Г. Совместный осмотр с зав. отделения РХИК Баимбетовым Б.К. вр: 08:00

Жалобы: на момент осмотра не предъявляет.

Status praesens: Общее состояние при осмотре средней степени тяжести. Положение активное. Сознание ясное. В пространстве, времени ориентируется. В контакт вступает. Лицо симметричное. Тремора нет. Нормостенического телосложения. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, высыпаний нет. Костно-мышечная система без видимой деформации. Система органов дыхания. Грудная клетка обычной формы, симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно над легкими дыхание – везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Сердечно – сосудистая система. При пальпации верхушечный толчок в V межреберье по среднеключичной линии. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, верхняя – III ребро, левая – на 2, 0 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Ритм правильный, ЧСС 72 в минуту. АД: 120/80 мм. рт. ст. Пищеварительная система. Живот обычной формы при пальпации мягкий безболезненный. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Со слов пациента стул оформленный, регулярный. Система мочевыделительная. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Status localis: Место пункции без особенностей. Признаков изъязвления, кровотечения нет. Место пункции обработано, асс.повязка.

Рекомендовано:

• Наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства.

Леч. Врач: Анартаев С.М.

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 983/327
Ф.И.О.	Калинина Алиса Юрьевна
ДАТА РОЖДЕНИЯ	25 года, 19.02.1991 г.р.
АДРЕС	г. Алматы, Алмалинский р-н., ул. Макатаева, дом 192, кв. 32.
МЕСТО РОБОТЫ	Инвалид II – гр.
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	27 апреля 2016 г.
ДАТА ВЫПИСКИ	05 мая 2016 г.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:	Врожденная ангиодисплазия. Артериовенозная мальформация височной области слева. Состояние после РЭО АВМ височной области слева от 05 -11.2015г. Поверхностный гастрит.

Жалобы при поступлении на наличие образования в области левой височной области, наличие расширенных вен в области левого уха, периодические головные боли, слабость.

ANAMNESIS MORBI: Считает себя больной в течении двух лет. В связи с прогрессированием заболевания, проявляющееся вышеуказанными жалобами, обратилась в АО «ННЦХ им. А.Н. Сызганова» 01.01.2015 г. Осмотрена врачом ангиохирургом, к.м.н. Демеуовым Т.Н. В ноябре 2015 года в условиях ННЦХ им. А.Н.Сызганова выполнена второй этап РЭО АВМ височной области слева – со слов отмечает положительный эффект. Пациентка госпитализирована в ННЦХ им. А.Н. Сызганова на очередной этап РЭО АВМ.

ANAMNESIS VITAE: Болезнь Боткина, кожно-венерические, специфические заболевания отрицает. Аллергических реакций на лекарственные препараты, в том числе йодсодержащие, не отмечает. Гемотрансфузия не проводилась.

STATUS PRESENS OBJECTIVUS: Общее состояние при поступлении средней степени тяжести. Нормального телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые, за исключением локального статуса. Периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны костно-суставной системы видимой патологии нет. Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД 120/80 мм. рт. ст. пульс 77 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические оправления не нарушены.

STATUS LOCALIS: В височной области слева отмечается, варикозно – измененные вены. При пальпации отмечается систолический шум. Пульсация магистральных артерий верхних и нижних конечностей отчетливая на всех уровнях.

Данные клинического обследования при поступлении:

Группа крои и резус фактор: О(I) первая, Rh(+) положительный.

ОАК от 28/04/16 г.: эрит-4, 90*10/¹² л, Нв-132 г/л, лейкоциты - 8, 7*10⁹л, Т-319 * 10⁹, п/я – 2%, с/я-61%, э-1%, м-7%, л-28%, СОЭ – 7 мм/ч.

ОАМ от 28/04/16г.: относительная плотность – 1010, цвет – с/ж, белок – не обнаружен, глюкоза – отр., эпителий плоский – 0-1 в п/зр, лейкоциты – 0-1 в п/з.

Б/Х от 28/04/16 г.: белок - 63, 0 г/л, креатинин-62 ммоль/л, мочевина-2, 9 ммоль/л., глюкоза-4, 4, кальций-1, 3, калий-4, 3, натрий-138, АЛТ-9 U/L, АСТ-12 U/L, билирубин – 15, 6 ммоль/л., холестерин – 3, 9 ммоль/л.

Коагулограмма от 28.04.2016 г.: ПТИ – 91%, фибриноген – 2, 2 г/л., ТВ – 18 с.

ИФА на маркеры гепатитов В, С от 11/04/16 г.: HBSAg – отр., HCV – отр.

ИФА на ВИЧ от 05/04/16 г. №4: отр.

Микрореакция от 25.04.2016 г.: отр.

ЭКГ от 25.04.2016 г.: Синусовая брадикардия. ЧСС 76 уд. в мин. Нормальное положение ЭОС.

ФГ от 04/04/16 г.: патологии нет.

ЭФГДС от 12/04/16 г.: Поверхностный гастрит. Эрозия пищевода. Рефлюкс-эзофагит, в стадии обострения, на фоне недостаточности кардии.

Консультация ЛОР врача от 24.04.16г.: здорова.

Консультация гинеколога от 07.04.16 г.: здорова.

Консультация стоматолога от 07.04.16 г.: здорова.

Г. Операция: Ангиография сонных артерии слева. Рентгенэндоваскулярная окклюзия АВМ околоушной области слева.

Ход вмешательства

После обработки операционного поля под МИА (Sol. Novocaini 0, 5 % - 30 мл.) пунктирована и катетеризирована общая бедренная артерия справа по Селдингеру(в артерий установлен инродьюсер 6F). Катетер типа JR 5F поочередно проведен и установлен в устья наружной и внутренней сонных артерий слева, выполнена ангиография из вышеуказанных артерий выявляет: в позднюю артериальную фазу, в лицевой области а точнее околоушной области округлой формы образования размерами 5, 3× 3, 2см см наличие массивные ангиоматозные образования, с длительной задержкой контрастного вещества в полостях, и наличием зон гиперваскурилизации источником питания является ветви лицевой артерий и задняя ушная артерия. Катетером JR 5F суперселективно катетеризированы афферентные ветви перечисленных артерий слева, выполнена рентгенэндоваскулярная окклюзия эмболами “ВioSphere Medical” -900-1200 мМ №2(4мл). Контрольная ангиография – интенсивность контарстирования артериальных ангиоматозных узлов в области лица снижена. Катетер и интродьюсер удалены. Артерия пережата на 40 минут. На место пункции наложена асептическая повязка. Осложнений во время операций не было.

Послеоперационный период протекал без осложнений. В последующем отечность умеренно спала. В области пункции признаков воспаления и ложной аневризмы нет. В динамике состояние улучшилось.

В отделении пациентка получала: с целью примедикации выполнено Премедикация (промедол 2% №1, димедрол 1% №1, брюзепам 20мг 2, 0 в/м №1). (Анальгин 2, 0 мл., + Димедрол 1% - 1, 0мл в/м. при болях - №1). Глюкоза 5% - 200мл + Аскорбиновая кислота 5% - 6мл №5.

Контрольные анализы: ОАК от 30/04/16г.: эрит-4, 2*10/¹² л, Нв-118 г/л, лейкоциты - 8, 7*10⁹л, Т-233* 10⁹, п/я – 1, с/я – 57, э-1, м-5, л-37, СОЭ – 7 мм/ч.

ОАМ от 30/04/16 г.: относительная плотность – 1010, цвет – с/ж, белок – отр., глюкоза – отр., эпителий плоский – 1-4 в п/зр., лейкоциты – 2-4 в п/з., эр. – 3-6 в п/зр.

Б/Х от 30/04/16г.: белок – 54, 9 г/л, креатинин-75 ммоль/л, мочевина – 3, 4 ммоль/л., кальций – 1, 25 ммоль/л., натрий – 135 ммоль/л., калий – 4, 7 ммоль/л., АЛТ-10 U/L, АСТ-14, 0 U/L, бил. – 10, 7 ммоль/л., холестерин – 3, ммоль/л.

Коагулограмма от 30.04.2016 г.: ПТИ – 98%, МНО – 1, 11%, АЧТВ – 29, фибриноген – 2, 3 г/л., ТВ – 22 с.

Пациенка осмотрена зав. отд. Phd, Баимбетовым А.К. рекомендовано выписать для дальнейшего наблюдения у сосудистого хирурга по месту жительства.

Рекомендации:

I. Контрольный осмотр эндоваскулярного хирурга через 4 месяца.

II. Наблюдение сосудистого хирурга по месту жительства.

III. Ограничение физической нагрузки.

IV. Освидетельствование во МСЭК.

Зав. отд. Phd.: Баимбетов А.К.

Лечащий врач: Анартаев С.М.

Қ азақ стан Республикасы Денсаулық сақ тау министрилігі. Министерство здравоохранения Республики Казахстан	АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова». г.Алматы, ул. Желтоксан, 62, тел: 8 (727) 279 95 22, вн-170	Қ азақ стан Республикасы Денсаулық сақ тау министрінің 2010 жылы 23карашадағ ы шілдедегі № 907 бұ йрығ ымен бекітілген №. 003/у нысанды медициналық қ ужаттама
Ұ ымның атауы Наименование организации	Медицинская документация Форма 003/у Утвержденная приказом и.о. Министра здравоохранения Республики казахстан «23» ноября 2010годам № 907
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО № 983/327
Ф.И.О.	Калинина Алиса Юрьевна
ДАТА РОЖДЕНИЯ	25 года, 19.02.1991 г.р.
АДРЕС	г. Алматы, Алмалинский р-н., ул. Макатаева, дом 192, кв. 32.
МЕСТО РОБОТЫ	Инвалид II – гр.
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ	27 апреля 2016 г.
ДАТА ВЫПИСКИ	05 мая 2016 г.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:	Врожденная ангиодисплазия. Артериовенозная мальформация височной области слева. Состояние после РЭО АВМ височной области слева от 05 -11.2015г. Поверхностный гастрит.