Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе.

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 5Следующая ⇒

Гипертонический криз – резкое обострение гипертонической болезни на короткий срок, характеризующееся дом нервно-сосудистых нарушений и последующими гуморальными реакциями.

Этиология.

1.острое или длительное эмоциональное перенапряжение

2.острый физический стресс

3. острая алкогольная нагрузка

4. интенсивная инсоляция

5. резкая отмена гипотонических препаратов

6. лечение ГК, НПВС, антидепрессантами

7. ЧМТ

8. дисфункция гипоталамуса, климакс.

Различают кризы двух типов. Кризы первого типа (связаны с выбросом в кровь адреналина) более характерны для ранних стадий болезни. Проявляются дрожью, сердцебиением, головной болью. Продолжительность их изменяется часами, а иногда и минутами. Повышение АД обычно невелико. После криза нередко отмечается полиурия.

Кризы второго типа (их еще называют гипертонической энцефалопатией) вызываются выбросом норадреналина и встречаются преимущественно в поздних стадиях гипертонической болезни. Проявляются тошнотой, рвотой, нарушениями зрения (мушки, пятна). Во время криза может развиться нарушение мозгового кровообращения, стенокардия, инфаркт миокарда, отек легких. Продолжается от нескольких часов до нескольких суток.

Лечение является патогенетическим. Принципы терапии:

- уменьшить объем циркулирующей крови

- снять вазоконстрикцию

- уменьшить сердечный выброс

- купировать тягостные симптомы криза.

При необходимости неотложной гипотензивной терапии применяют следующие средства:

- средства, оказывающие прямое спазмолитическое влияние на мышцы сосудов (миотропные средства): магния сульфат 25 % в/в или в/м по 10 – 20 мл; дибазол.

- средства, влияющие на водно-солевой обмен (салуретики): фуросемид.

- ганглиоблокаторы: бензогексоний в/м или п/к 0, 5 – 1 мл 2, 5 % раствора.

- нейролептики: аминазин.

- средства, понижающие тонус вазомоторных центров: клофелин п/к, в/м или в/в на физрастворе медленно по 0, 5 – 1 мл 0, 01 % раствора.

- средства, блокирующие пост- и пресинаптические альфа-адренорецепторы: тропафен п/к или в/м 0, 5 – 1 мл 1% или 2% раствора.

-осмотические диуретики: назначают при симптомах энцефалопатии, связанной с отеком мозга – манит в/в капельно из расчета 1 – 1, 5 г/кг в виде 15 % раствора. Суточная доза не более 140 – 180 грамм.

Тактика врача при кризе первого типа:

- анаприлина 0, 25 % раствор 1 мл (2, 5 мг в ампуле) в вену на физрастворе.

- фуросемида 1 % раствор до 8 мл (80 мг) в/в на физрастворе.

- дибазола 1 % раствор 5 мл в/в на физ. растворе.

- сибазона 0, 5 % раствор 2 мл в/в на физрастворе.

Тактика врача при кризе второго типа:

- аминазина 2, 5 % раствор 1 мл в/в медленно на физрастворе.

- фуросемида 1 % раствор до 8 мл (80 мг) в/в на физрастворе.

Тактика врача при смешанном типе:

-нифедипин 10 мг под язык,

-обзидан 30-40 мг под язык,

-дибазол 1% 5 мл,

-эуфиллин 2, 4% 10 мл,

-магнезия 25% 10мл,

-фуросемид 40 мг

5. Оказание неотложной помощи при ангинозном статусе.

Нозологическая форма ИБС, характеризуется болью или ее эквивалентами, возникающими в результате того, что потребность миокарда в О2 превышает его доставку.

Классификация.

1. Стенокардия напряжения.

а) впервые возникшая ( до 1 мес)

б) стабильная с. напряжения: 1 ФК - приступы при чрезмерных физ. нагрузках, 2 ФК - при ходьбе более 500 м, при подъеме более, чем на 1 этаж, 3 ФК - при ходьбе более 100 м, при подъеме на 1 этаж, 4 ФК - в покое.

в) прогрессирующая стенокардия напряжения.

2. Спонтанная (Принцметала, вариантная).

3. Нестабильная:

а) впервые возникшая стенокардия напряжения,

б) прогрессирующая стенокардия напряжения,

в) ранняя (первые 14 дней ИМ) постинфарктная стенокардия,

г) стенокардия, впервые возникшая в покое.

Этиология. Атеросклероз, спазм коронарных артерий, тромбоз, стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия.

Факторы риска: семейный анамнез, гиперХолестеринемия, АГ, СД, курение, пожилой возраст.

Клиника: 1 ) сдавление, чувство тяжести, жжение, за грудиной, в левой половине грудной клетке, отдает в руку, область лопатки, шею, нижнюю челюсть. Продолжительность от 2-5 мин. Исчезают после прекращения нагрузки, нитроглицерина. 2) боли могут возникать только в областях иррадиации. 3) эквиваленты с. - одышка или резкая слабость при нагрузке, исчезающие после отдыха. 4) Стенокардия Принцметала развивается в покое, чаще в ночное время, не связана с физическими нагрузками, вызвана спазмом коронарных артерий и сочетается с изменениями ЭКГ во время приступа. 5) нестабильная стенокардия -болевые приступы, появившиеся впервые или изменившие продолжительность, интенсивность, время возникновения.

Диагностика: 1. повышены общий Хс, ЛПНП, ЛПВП, 2. ЭКГ признаки предшествующей ишемии миокарда 3. ЭХО при физической нагрузке, 4. тест с физической нагрузкой, 5. коронарная ангиография.

Диф. диагноз: остеохондроз, ЯБ, ТЭЛА.

Неотложная помощь:

При боли сохраняющейся в покое

1. усадить больного с опущенными ногами, физический и эмоциональный покой;

2. нитроглицерин под язык 0, 5 мг трижды через 3 мин. При непереносимости - проба Вальсавы или массаж каротидного синуса с одной стороны не более 5 с.

3. оксигенотерапия.

4. при стенокардии напряжения - анаприлин под язык 20-40 мг.

5. при вариантной стенокардии - нифедипин 10 мг под язык.

6. коррекция АД и сердечного ритма.

7. при брадикардии - атропин 1 мг в/в.

8. при тахикардии - анаприлин 20-40 мг под язык или верапамил 40-80 мг.

9. при желудочковой экстрасистолии 3-5 градации - лидокаин в/в медленно 1-1, 5 мг/кг и каждые 5 мин по 0, 5 мг/кг до макс. дозы 3 мг/кг.

10. для снижения АД - повторно нитроглицерин 0, 5 мг под язык или клофелин 0, 15 под язык.

Если нет эффекта:

1) промедол (20мг-1мл 2% р-ра)+трамал 50-100 мг с 2, 5-5 мг дроперидола в/в медленно.

2) аспирин 0, 25 разжевать, гепарин 5000 ЕД в/в.

При нестаблиной стенокардии или подозрении на ИМ госпитализировать.

Оказание неотложной помощи при обмороке, коллапсе.

Обморок - острое пат. состояние, связанное с кратковременной ишемией и гипоксией ГМ, хар-ся кратковременной преходящей потерей сознания и вегето-сосуд. расстройствами.

Классификация.

1. Кардиальные а) развитие блокад и аритмий ( приступ Адама Стокса), б) аортальный стеноз, стеноз устья легочной артерии, выраженная легочная гипертензия, закупорка атриовентрикулярных отверстий, в) пороки синего типа ( тетрада Фалло).

2. Вазовагальные а) при раздражении каротидного синуса; б) при мочеиспускании, при продолжительном кашле (снижение венозного притока в условиях повышения внутригрудного давления); в) невралгия языкоглоточного нерва ( брадикардия—гипотензия—обморок), г) вазовагальные приступы в ответ на психологич. приступ (страх, вид крови).

3. Ортостатические - снижение АД при резком переходе в вертикальное положение, не сопровождающееся компенсаторным учащением ЧСС.

4. Цереброваскулярные - стеноз сонных артерий, вертебро-базилярная недостаточность. При нарушениях кровообращения в системе сонных арт. обычно наблюдается потеря зрения на стороне поражения сосудов или гемипарез на противоположной стороне. Синдром Сикстинской капеллы-при переразгибании шеи. Синдром подключичного обкрадывания-при стенозировании подключичной артерии проксимальнее отхождения позвоночной артерии, кровоток в ней становится ретроградным, обеспечивая кровоснабжение руки.

5. Полифакторные (беременность).

Клиника.

1. Стадия предвестников. Слабость, головокружение, тошнота, потемнение в глазах, звон в ушах, снижение АД, бледность, гипергидроз.

2. Стадия нарушение сознания. Снижение мышечного тонуса происходит медленно, больной опускается, потеря сознания, АД менее 95/55 мм рт. ст., дыхание поверхностное, мыщцы расслаблены.

3. Восстановительная стадия. От нескольких мин до часов. Симптомы поражения НС отсутствуют.

Диф. диагноз: внутреннее кровотечение, ТЭЛА, ИМ (при гориз. положении сохраняется симптом циркуляторной недостаточности), нарушения сердечного ритма, эпилепсия, гипогликемическая кома, истерия.

Лечение.

больного уложить, поднять ноги, освободить от стесняющей одежды.

1. средства, раздражающие нервные окончания: 10 % раствор аммиака рефлекторно возбуждает дыхательный центр.

2. аналептики: кордиамин п/к, в/м, в/в взрослым по 1 – 2 мл - возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры (особенно при пониженном тонусе последнего); камфора 20 % масляный раствор (п/к 1 – 5 мл) – стимулирует сосудодвигательный и дыхательный центры, усиливает обменные процессы в миокарде и повышает его чувствительность к влиянию симпатических нервов.

3. психомоторные стимуляторы: кофеин п/к по 1 мл 10 % и 20 % раствора – возбуждает сосудодвигательный и дыхательный центры, увеличивает сердечный выброс, ЧСС, при исходно сниженном АД – повышает его.

4. при вазовагальных обмороках, если после придания положения Тренделенбурга симптомы обморока не проходят, и брадикардия сохраняется – в/в вводят 0, 5 мг атропина сульфата.

5. патогенетическим лечением приступов Адамса-Стокса с полным поперечным блоком является имплантация искусственного водителя ритма.

Коллапс - острая сосудистая недостаточность, характеризуется резким снижением АД вследствие снижения сосудистого тонуса, уменьшения сердечного выброса или в результате острого уменьшения ОЦК. Сопровождается гипоксией всех органов, снижением обмена веществ.

Этиология. 1. Кардиогенный (снижение сердечного выброса).

2. Гиповолемический (снижение ОЦК).

3. Ангиогипотонический ( системная гипотония).

Патогенез. Снижение тонуса артериол - повышение емкости сосудистого русла – снижение ОЦК - снижение вениозного притока к сердцу - высвобождаются вазодилататоры ( АХ, гистамин, кинины, ПГ) - образование тканевых метаболитов (молочная кислота) – гипотензивное действие - гипоксия ГМ.

Клиника.

Развивается остро, слабость, головокружение, снижение зрения, шум в ушах. Сознание сохранено, больной безучастен. Кожа бледная, снижение температуры, снижение АД от 80/60 мм рт. ст. и ниже. Явления ОПН (олигурия, азотемия, тошнота). При усугублении коллапса затемняется сознание, нарушение сердечного ритма, расширение зрачков, исчезают рефлексы. Смерть может наступить от истощения энергетических ресурсов ГМ, в результате тканевой гипоксии.

Диф. диагноз: обморок, шок.

Лечение.

При коллапсе терапия зависит от его причины: при геморрагическом – остановка кровотечения, при отравлении – дезинтоксикация и антидотная терапия, при ортостатическом коллапсе – придание горизонтального положения и так далее. Основная задача патогенетической терапии – стимуляция кровообращения, дыхания и повышение АД.

- Больного укладывают в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями. Показана кислородная терапия.

- Этиологическая терапия:

геморрагический - остановка кровотечения, адекватная гемотрансфузия, введение плазмозаменителей.

Полиглюкин – препарат на основе декстрана, медленно проникает через сосудистые мембраны и долго циркулирует в сосудистом русле. Выделяется почками. Вводят в/в капельно, в тяжелых случаях – струйно ( от 400 до 2000 мл на одно вливание).

Реополиглюкин – препарат низкомолекулярного декстрана. Способствует снижению агрегации форменных элементов крови, уменьшает ее вязкость, восстанавливает кровоток в капиллярах. Вводится в/в капельно (400 – 1000, до 1500 мл).

Гемодез – препарат на основе поливинилпирролидона. Связывает токсины, циркулирующие в крови, и быстро выводит их через почки. Усиливает почечный кровоток, повышает клубочковую фильтрацию, увеличивает диурез. Возможно снижение АД. Вводится в/в капельно 300 – 500 мл однократно.

Солевые растворы – натрия хлорид, «Дисоль», «Трисоль», «Лактасол», «Хлосоль». Оказывают более слабое гемодинамическое действие (быстро выводятся из сосудистой системы), но препятствуют сгущению крови и развитию метаболического ацидоза, улучшают капиллярное кровообращение, усиливают диурез. Вводят в/в струйно в количествах, необходимых для восстановления объема потерянной организмом жидкости.

токсичекий - дезинтоксикация;

- Аналептики и психомоторные стимуляторы (кордиамин, камфора, кофеин).

· Адреналин и адреномиметические средства – показаны при выраженном токсическом, ортостатическом, рефлекторном коллапсе. При геморрагическом коллапсе – только после восстановления объема крови (адреналин, норадреналин, мезатон).

· Глюкокортикоиды – при коллапсе, не связанном с кровотечением. Преднизолон в/в струйно, далее – капельно 60 – 150 мг; суточная доза до 1200 мг).

· Коррекция метаболического ацидоза – введение раствора натрия гидрокарбоната.

· Также проводится оксигенотерапия, лечение нарушений сердечного ритма, проводимости. При возможности развития внутрисосудистой коагуляции – гепарин в/в капельно до 5000 ЕД каждые 4 часа.

⇐ Предыдущая 1 234 5 Следующая ⇒