ОСЛОЖНЕНИЯ ПОЛНОГО СВИЩА ПУПКА

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 9Следующая ⇒

Незаращенне желточного протока на всем протяжении ведет к образованию полного свища пупка. В таких случаях могут возникнуть осложнения, требующие срочного хирургического вмешательства: ущемления эвагинированного желточного протока или прилежащего отдела тонкой кишки. Подобное осложнение мы наблюдали у 6 детей.

Клиническая картина. Полный широкий (диаметром 1 —1, 5 см) свищ пупка имеет довольно типичное внешнее проявление. Диагноз обычно не вызывает сомнения сразу после отпадения остатка пуповины. Вместо обычной пупочной, ранки у новорожденного виден ярко-красный венчик («розетка») слизистой оболочки, выступающей над кожей на 0, 3— 1 см. В центре «розетки» имеется свищевое отверстие, из которого выделяются жидкий кал и газы. Вскоре вокруг пупка кожа мацерируется, а при высоком тонкокишечном свище появляется изъязвление. Родители отмечают, что при крике или натуживании ребенка из свища выпадает (эваги-нируется) кишка. Характер осложнений зависит от ширины свища и протяженности эвагинации. При незначительном выпадении (только желточного протока) над пупком периодически появляется «кишечная трубка», которая выступает на 1—3 см. В редких случаях вправление выпавшего отдела желточного протока становится невозможным. Эвагинированный участок отекает, окраска его слизистой оболочки становится темно-красной или синюшной. Появляется болезненность при пальпации и попытках вправления. Сравнительно быстро развивается некроз ущемленной части желточного протока, и возникают явления перитонита.

Широкий свищ может осложниться эвагинацией и ущемлением предлежащего отдела тонкой кишки. В таких случаях из свища выпадает слизистая оболочка кишки в виде двустволки. Кишечная петля при ущемлении в пупочном кольце становится цианотичной. отечной. Выделения газов и кала из просвета кишки нет. Развивается клиническая картина острой кишечной непроходимости.

Лечение. При эвагинации желточного протока или кишки с ущемлением показана.срочная операция — иссечение свища, резекция желточного протока или ущемленной петли тонкой кишки.

Предоперационная подготовка ограничена общехирургическими мероприятиями (промывание желудка, премедикация). В случаях позднего поступления и тяжелого общего состояния, высокой температуры тела, интоксикации и обезвоживания показана кратковременная интенсивная подготовка (внутривенное введение жидкости, назначение жаропонижающих средств). Хирургическое вмешательство проводят под общим обезболиванием.

Техника операции. Эвагинированную кишку обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом, закрывают марлевой салфеткой или резиновым колпачком. Затем производят окаймляющий разрез кожи, отступя на 2—3 мм от слизистой оболочки, и мобилизуют свищ до апоневроза.

Брюшную полость вскрывают вокруг желточного протока и затем расширяют рану по средней линии кверху и книзу (до 5—6 см). Потягивая за желточный проток (эвагинат), в рану выводят «заинтересованную» петлю тонкой кишки. При эвагинации и ущемлении желточного протока последний клиновидно резецируют, и рану кишки зашивают в поперечном направлении двухрядным швом. При ущемлении в желточном протоке эвагинированной петли кишки дезэвагинация обычно успеха не имеет.

В таких случаях производят резекцию тонкой кишки, отступя от места ущемления в обе стороны на 10—15 см. Непрерывность кишки восстанавливают анастомозом «конец в конец». В брюшную полость вводят раствор антибиотиков, и рану послойно зашивают, оставляя ниппельный дренаж для введения антибиотиков (при явлениях перитонита).

Послеоперационное лечение. Ребенку назначают парентеральное питание на 1—2 сут. Затем переходят на кормление сцеженным грудным молоком половинными дозами (через 2 ч), дополняя необходимое количество жидкости и белка парентеральным введением. К 7-му дню ребенок должен получать необходимое по его массе тела и возрасту количество молока (прикорма) и может быть приложен к груди матери. Старшим детям со 2-го дня после операции назначают жидкую пищу, а к 5—6-му дню их переводят на обычную послеоперационную диету и через 2 нед разрешают общий стол.

В течение первых 3—5 сут после операции осуществляют эпидураль-ную продленную анестезию. Антибиотики широкого спектра действия ребенок получает 7—8 дней, что обычно предупреждает возможные воспалительные осложнения в послеоперационной ране.

Кроме того, больному назначают физиотерапевтические процедуры (поле УВЧ, ультрафиолетовое облучение и др.). Швы снимают на 8— 10-й день, и на 3-й неделе больного выписывают домой. Старших детей освобождают от занятий в школе на 7—10 дней и от уроков физкультуры не менее чем на 2 мес.

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,

ВЫЗВАННЫЕ ДИВЕРТИКУЛОМ МЕККЕЛЯ

Неполное обратное развитие кишечной части желточного протока ведет к образованию дивертикула тонкой кишки, который носит имя автора, впервые его описавшего [Mekkei I., 1812]. Дивертикул отходит от свободного края тонкой кишки на расстоянии 20—100 см от илеоцекально-го клапана, имеет сравнительно широкое основание, суживается к вершине. Длина дивертикула обычно не превышает 2—6 см, реже доходит до 10—15 см; он, как правило, расположен свободно в брюшной полости, но в ряде случаев вершина дивертикула соединена фиброзным тя-жем с брыжейкой соседней кишечной петли или с париетальной брюшиной в области пупка. Изнутри просвет дивертикула выстлан слизи-

стой оболочкой, аналогичной таковой тонкой кишки, которая иногда имеет включения гетеротопированной слизистой оболочки, аналогичной желудочной или других отделов пищеварительного тракта. Приведенные анатомические особенности дивертикула Меккеля служат причиной тяжелых острых заболеваний брюшной полости.

Кишечная непроходимость

Среди, острых заболеваний, вызванных дивертикулом Меккеля, наиболее часто встречается кишечная непроходимость. Мы оперировали 130 детей с различными видами острой кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом Меккеля: заворот петли кишки вокруг фиксированного дивертикула, странгуляция тонкой кишки врожденным тяжем, инвагинации и др.

Клиническая картина кишечной непроходимости в значительной степени определяется ее видом. Наиболее тяжелое течение наблюдается при завороте. Заболевание начинается внезапными приступами острых болей в животе. -Интенсивность их настолько велика, что у ребенка быстро развивается коллаптоидное состояние. Он плохо реагирует на окружающее, бледен, во время приступа покрывается холодным потом. Пульс частый, слабого наполнения. Возникает многократная рвота. Промежутки между приступами болей короткие и почти не приносят облегчения. При осмотре живот отстает в дыхании, может быть несколько вздут в верхних отделах, болезнен при пальпации в области пупка. Стула нет, газы не отходят. Рентгенологическое обследование мало помогает топической диагностике. Видимые на рентгенограммах брюшной полости чаши Клойбера подтверждают наличие непроходимости, не уточняя ее характера.

Странгуляционная непроходимость, вызванная фиброзным врожденным тяжем или фиксированным длинным дивертикулом, также начинается приступами схваткообразных болей и рвотой. Однако при внимательном опросе детей можно установить, что ранее у части из них бывали различные по интенсивности приступы болей в области пупка, которые проходили самостоятельно. Течение странгуляционной непроходимости отличается прогрессивным ухудшением общего состояния. Болевые ощущения нарастают с каждым приступом, промежутки между которыми сокращаются. У детей младшего возраста появляются симптомы интоксикации и эксйкозз. Рвота принимает каловый характер. Стул вначале может быть нормальным, затем он не вызывается даже высокой клизмой. Газы не отходят. Живит асимметричен за счет раздутых петель тонкой кишки, видна перистальтика. Пальпация болезненна, вызывает усиление перистальтики. Рентгенологически можно выявить множественные широкие уровни жидкости в брюшной полости.

Инвагинация, возникшая вследствие наличия дивертикула Меккеля, бывает подвздошно-ободочной или тонкокишечной и чаще наблюдается

у детей первых лет жизни. Патогномоничных симптомов для инвагинации, вызванной дивертикулом Меккеля, нет, но внимательное изучение анамнеза (наличие в прошлом кишечных кровотечений, болевых приступов или других видов кишечного дискомфорта), а также не типичный для инвагинации возраст ребенка позволяют заподозрить истинную причину непроходимости. Среди полного здоровья у ребенка появляются острые приступы болей в животе, сопровождающиеся рвотой. Ребенок мечется в кровати, принимает вынужденное положение. Промежутки между схватками различны (15—40 мин). Стул обычно бывает вначале нормальным, но через 2—4 ч от начала заболевания в нем появляется измененная кровь со слизью (иногда только слизь, окруженная кровью). Температура тела нормальная, язык влажный, чистый, пульс учащенный, удовлетворительного наполнения. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, правильной формы, не вздут. Пальпация безболезненная. При внимательном ощупывании можно выявить наличие в животе колбасовид-ной опухоли, гладкой, подвижной, слегка болезненной. Имеет значение для уточнения диагноза пальцевое исследование через прямую кишку: при инвагинации выявляется некоторое ослабление тонуса сфинктера, ампула прямой кишки пуста, а при извлечении пальца выделяется измененная, темная кровь со слизью. Рентгенологическое обследование с введением в толстую кишку воздуха (проводят при сомнении в диагнозе непроходимости кишечника) в ряде случаев помогает уточнить диагноз.

Перекручивание дивертикула, переполненного калом или инородными телами, в редких случаях вызывает клиническую картину острой кишечной непроходимости. Течение этого заболевания отличается медленным нарастанием симптомов и нерезкой их выраженностью. Приступы болей локализуются правее и ниже пупка. Вскоре после начала заболевания появляется рвота, стул остается длительно нормальным, затем возникает его задержка, газы перестают отходить. Боли в животе периодически стихают на длительный период.

При осмотре в первые сутки заболевания общее состояние ребенка удовлетворительное. Язык влажен, слегка обложен белым налетом. Пульс учащенный, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, участвует в акте дыхания. При осторожной пальпации можно прощупать опухолевидное малоподвижное болезненное образование в области пупка, которое иногда не определяется вследствие возможного при этом заболевании напряжения брюшной стенки. Перкуторно выявляются тимпанит по всему животу и некоторая болезненность. Рентгенологическое обследование не помогает в установлении диагноза.

Дифференциальная диагностика. Острую кишечную непроходимость, вызванную дивертикулом Меккеля, крайне сложно дифференцировать от других видов механической непроходимости. Только внимательное изучение анамнеза и хорошее знание этого патологического состояния позволяют уточнить дооперационный диагноз (5 наших наблюдений). Однако это не имеет большого практического значения, так как любая острая кишечная непроходимость, независимо от фактора, ее вызывающего, подлежит неотложному хирургическому лечению.

Острый аппендицит был заподозрен у 17 наблюдаемых нами больных. Локализация болевых ощущений в правой половине брюшной полости, подострое течение непроходимости в начале заболевания у части детей вызывают некоторое сходство клинической картины этих заболеваний. Если учесть атипичность течения острого аппендицита у младших детей и трудности с пациентом, то становятся понятными сравнительно частые диагностические ошибки.

Лечение острой кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом Меккеля, хирургическое.

Предоперационная подготовка проводится в сжатые сроки (1 — 3 ч) и совмещается с необходимым обследованием. Детям, направленным в стационар в первые часы заболевания, производят промывание желудка и премедикацию. Если ребенок поступает в тяжелом состоянии (интоксикация, обезвоживание, гипертермия), то ему внутривенно вводят необходимое количество жидкости, назначают жаропонижающие, сердечные и обезболивающие средства. Перед операцией всем детям устанавливают систему для внутривенного капельного вливания.

Техника операции. Срединная лапаротомин. При тщательной ревизии брюшной полости устанавливают характер непроходимости, а затем рассекают имеющиеся спайки, ликвидируют заворот или проводят дезинвагинацию. После этого оценивают характер изменений кишечной стенки: странгуляционные борозды, а также цианоз или помутнение серозной оболочки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки являются показанием к резекции измененной петли (вместе с дивертикулом). Если ребенка оперируют в первые сутки после возникновения непроходимости, то резекция кишки обычно не требуется. Достаточно согреть ее (10—20 мин) изотоническим раствором натрия хлорида, повторно ввести в брыжейку 0, 25% раствор новокаина, и имевшие место изменения уменьшатся или полностью ликвидируются. Затем резецируют дивертикул Меккеля. При узком основании его удаляют по правилам, принятым для аппендэктомии. При широком основании (более 0, 7 см) дивертикул иссекают с клиновидной частью тонкой кишки, рану которой зашивают в косом или поперечном направлении двухрядными швами.

Послеоперационное лечение. В течение первых 1—2 дней ребенку проводят парентеральное питание, затем назначают жидкий стол (младшим детям — грудное молоко). К 7—8-му дню ребенка переводят на щадящую диету, сменяя ее обычным столом к концу 2-й недели.

Для профилактики и лечения пареза кишечника и послеоперационного обезболивания проводят продленную эпидуральную анестезию (4—5 дней). Промывание желудка показано при продолжающейся рвоте. В течение 5—7 дней назначают антибиотики, витаминотерапию. Обязательно следует проводить полный курс противоспаечной физиотерапии.

Острый дивертикулит

Воспаление дивертикула (острый дивертикулит) мы обнаружили у 152 детей в возрасте после года. При гистологическом исследовании удаленного дивертикула выявлено катаральное воспаление у 90 больных, флегмонозное — у 30, -гангренозное — у 20 (из них с перфорацией — у 12 человек).

Клиническая картина воспаления дивертикула Меккеля имеет много общего с острым аппендицитом. Однако все симптомы носят более интенсивный характер. Заболевание начинается с появления сравнительно сильных болей в животе, которые вскоре локализуются в области пупка или несколько ниже и правее. Ребенок становится вялым, отказывается от пиши. Температура тела, как правило, достигает высоких показателей (38, 5—39 °С). Отмечается тахикардия. В начале заболевания бывает рвота (съеденной пищей или желчью). Стул нормальный или отмечается его задержка. Живот участвует в акте дыхания. Пальпация болезненная у пупка или в правой подвздошной области. Отчетливо определяется напряжение прямых мышц живота, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Явления перитонита нарастают относительно быстро. Общее состояние через несколько часов от начала заболевания обычно расценивается как средней тяжести или тяжелое. В крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево.

Следует помнить о том, что воспаление дивертикула Меккеля сравнительно быстро, через 10—15 ч, может закончиться перфорацией его стенки. В таких случаях развивается клиническая картина перфоратив-ного перитонита.

По данным нашей клиники, острый дивертикулит может сочетаться с явлениями кишечной непроходимости. Это возникает в связи с быстрым развитием спаечного процесса вокруг воспаленного дивертикула или при его завороте. В таких случаях рентгенологическое обследование практически не помогает установлению топического диагноза. На обзорной рентгенограмме видны множественные горизонтальные уровни в петлях кишечника.

Дифференциальная диагностика, которую приходится проводить с острым аппендицитом, крайне сложна. Среди 152 оперированных по поводу дивертикулита детей правильный дооперационный диагноз был поставлен только у 18. Это были дети, у которых в прошлом наблюдалось кишечное кровотечение. Ошибки диагностики не имеют практического значения, так как оба заболевания требуют единой врачебной тактики — срочной операции. Важно распознать истинную причину заболевания во время хирургического вмешательства.

Лечение. Операцию проводят по неотложным показаниям с предположительным диагнозом «острый аппендицит». Предоперационной подготовки обычно не требуется. Только при позднем поступлении и нали-

чии тяжелого перфоративного перитонита проводят интенсивную кратковременную подготовку к хирургическому вмешательству,

Техника операции. Косым разрезом в правой подвздошной области по Волковичу — Дьяконову вскрывают брюшную полость. Осматривают червеобразный отросток. Если внешних воспалительных признаков не находят, то производят ревизию тонкой кишки. Воспаленный дивертикул удаляют. Операцию заканчивают аппендэктомией. В брюшную полость вводят антибиотики. Если у ребенка имелась перфорация дивертикула, то через отдельный прокол в правой подвздошной области в брюшную полость заводят тонкий дренаж (на 3—4 дня) для введения антибиотиков.

Послеоперационное лечение проводят по принципам, изложенным в разделе «Острый аппендицит».

Пептические язвы

Изъязвление дивертикула Меккеля возникает вследствие наличия островков гетеротопической слизистой оболочки желудочного типа или ткани поджелудочной железы. Пептические язвы дивертикула мы наблюдали у 38 детей разных возрастных групп.

Клиническая картина. Кровотечение в большинстве случаев начинается внезапно, среди полного здоровья. Родители отмечают, что у ребенка был стул «чистой кровью» или с небольшими примесями кала. Температура тела нормальная. Жалоб ребенок не предъявляет.

Для кровотечения, вызванного пептической язвой дивертикула Мекке-ля, характерно обильное выделение из прямой кишки темной крови, без сгустков. Примеси слизи не бывает. Тяжелое кровотечение сопровождается прогрессирующим ухудшением общего состояния. Ребенок бледнеет, нередко возникает коллапс, артериальное давление падает, пульс становится частым, слабого наполнения. Анализы крови показывают резкое уменьшение гемоглобина. В редких случаях заболевание протекает легко, сопровождается необильным кровотечением, которое возникает периодически, с большими промежутками и часто остается не замеченным родителями ребенка. Иногда больного неоднократно обследуют в стационаре, но причина кровянистых выделений из прямой кишки не получает правильной оценки, и только возникшее массивное кровотечение диктует необходимость пробной лапаротомии.

Язва дивертикула может осложниться перфорацией (подобные осложнения бывают иногда вызваны инородным телом). В таких случаях у ребенка внезапно возникает резкая разлитая боль в животе постоянного характера. Общее состояние ухудшается, появляется рвота, повышается температура тела. Развивается картина тяжелого перитонита. Рентгенологическое исследование в некоторых случаях помогает диагностике— на рентгенограммах может быть виден свободный газ в брюшной полости.

Дифференциальную диагностику при кровотечении из пептичес-кой язвы дивертикула проводят с инвагинацией кишок, абдоминальным синдромом болезни Шенлейна—Геноха, полипозом. кровоточащей геман-гиомой кишки. Эти заболевания также сопровождаются кишечным кровотечением. Достаточно отчетливая клиническая картина язвы дивертикула Меккеля обычно позволяет поставить правильный дооперационный диагноз (среди наблюдаемых нами 27 детей у 18 был поставлен правильный диагноз). Дифференцировать перитонит, вызванный перфорацией язвы дивертикула, от перфорационного перитонита другой этиологии крайне сложно. Окончательный диагноз обычно устанавливается во время операции...

Лечение кровоточащих язв дивертикула Меккеля возможно только хирургическим путем.

Предоперационная подготовка необходима в тяжелых случаях, при больших кровопотерях (переливают одногруппную кровь, назначают сердечные и гемостатические средства). Операцию начинают после улучшения общего состояния (через 1—1 1/2ч).

Техника операции при кровоточащей язве дивертикула Меккеля. Срединная лапаротомия. Проводят тщательную ревизию кишечника. Дивертикул обычно находят на расстоянии 20—100 см от илеоцекального клапана, Иногда он бывает запаян и распластан по поверхности кишки или брыжейки. В таких случаях определению уровня кровоточащего отдела кишки помогает наличие темного содержимого (крови) в ее просвете; выше язвы кишка свободна от крови. Дивертикул резецируют по общим правилам. Брюшную полость зашивают наглухо.

Техника операции при перфорации дивертикула Меккеля. Обычно вмешательство начинают вскрытием брюшной полости по Волковичу—Дьяконову, так как причиной перитонита считают перфорацию червеобразного отростка. При ревизии тонкой кишки устанавливают истинный диагноз. Измененный дивертикул клиновидно резецируют. Затем производят аппендэктомию. В брюшную полость через отдельный прокол заводят (на 3—4 дня) тонкий ниппельный дренаж (для введения антибиотиков). Раны зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение—обычное для ребенка, перенесшего резекцию тонкой кишки. Проводят курс лечения антибиотиками широкого спектра действия (7—8 дней), противоспаечную физиотерапию. По показаниям¹ назначают трансфузию крови, сердечные средства. Для предупреждения пареза кишечника показана продленная послеоперационная эпидуральная анестезия (4—5 дней).

Глава 14

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 Следующая ⇒