Хронические лимфо - и миелолейкозы.

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 14Следующая ⇒

В течении хронического миелолейкоза (ХМЛ) выделяют 3 фазы: хроническую, акселерации (переходную), терминальную или фазу бластной трансформации (бластный криз).

Диагностические критерии хронической фазы ХМЛ.

- Сочетанное или изолированное увеличение размеров селезенки и/или печени.

- Содержание лейкоцитов в периферической крови более 80× 10⁹/л.

- Сдвиг в лейкоцитарной формуле влево с общим количеством миелобластов и промиелоцитов более 4%.

- Общее количество бластов и промиелоцитов в костном мозге более 8%.

- В стернальном пунктате: костный мозг богат клеточными элементами, много миело- и мегакариоцитов. Красный росток сужен, белый расширен. Соотношение лейко/эритро достигает 10: 1, 20: 1 и более в результате увеличения гранулоцитов. Обычно увеличено количество базофилов и эозинофилов.

Неблагоприятными признаками для прогнозирования выживаемости больных в хронической фазе ХМЛ являются:

- размеры селезенки ≥ 5 см из-под края реберной дуги;

- процент бластных клеток в крови ≥ 3% и/или костном мозге ≥ 5%;

- уровень гемоглобина ≤ 100 г/л;

- процент эозинофилов в крови ≥ 4%.

Признаки прогрессирования заболевания (фазы акселерации)

( H. Kantarjian et al):

-резистентное к терапии увеличение количества лейкоцитов;

-рефрактерная анемия или тромбоцитопения < 100× 10⁹/л, не связанная с терапией;

-медленное, но неуклонное увеличение селезенки в процессе терапии (более, чем на 10см);

-обнаружение дополнительных хромосомных аномалий (трисомия 8 пары, изохромосома 17, дополнительная Ph-хромосома);

-количество базофилов в крови ≥ 20%;

-наличие в периферической крови, костном мозге бластных клеток до 10-29%;

-сумма бластов и промиелоцитов ≥ 30% в периферической крови и/или костном мозге.

Диагноз бластного криза устанавливается при наличии в периферической крови или в костном мозге бластных клеток более 30% или при появлении экстрамедуллярных очагов кроветворения (кроме печени и селезенки).

Классификация хронического лимфолейкоза (ХЛЛ): начальная стадия, развернутая стадия, терминальная стадия.

Формы болезни: быстропрогрессирующая, «застывшая»

Классификация стадий по К. Rai.

Низкий риск:

0 - лимфоцитоз: более 15 Х 10⁹/л в крови, более 40% в костном мозге. (Продолжительность жизни как в популяции);

Промежуточный риск:

I - лимфоцитоз + увеличение лимфатических узлов (продолжительность жизни 9 лет);

II - лимфоцитоз + увеличение печени и/или селезенки независимо от увеличения лимфатических узлов (л/у) (продолжительность жизни 6 лет);

Высокий риск:

III - лимфоцитоз + анемия (гемоглобин < 110 г/л) независимо от увеличения л/у и органов (продолжительность жизни 1, 5 года).

IV - лимфоцитоз + тромбоцитопения менее 100 Х 10⁹/л, независимо от наличия анемии, увеличения л/у и органов. (Медиана выживаемости 1, 5 года).

Классификация стадий по J. Binet.

Стадия А – содержание Hb более 100 г/л, тромбоцитов более 100 х 10⁹/л, увеличение лимфатических узлов в 1-2 областях (продолжительность жизни как в популяции).

Стадия В – Hb более 100 г/л, тромбоцитов более 100х10⁹/л, увеличение лимфатических узлов в 3 и более областях (медиана выживаемости 7 лет).

Стадия С - Hb менее 100 г/л, тромбоцитов менее 100х10⁹/л при любом количестве зон с увеличенными лимфатическими узлами и независимо от увеличения органов (медиана выживаемости 2 года).

Критерии диагностики ХЛЛ.

Абсолютный лимфоцитоз в крови более 5 х 10⁹/л. Стернальная пункция – не менее 30% лимфоцитов в пунктате костного мозга (метод верификации диагноза).

Иммунологическое подтверждение наличия клонового В-клеточного характера лимфоцитов.

Увеличение селезенки и печени - необязательный признак.

Вспомогательный диагностический признак лимфатической опухолевой пролиферации - клетки Боткина-Гумпрехта в мазке крови (клетки лейколиза представляют собой артефакт: в жидкой крови их нет, они образуются в процессе приготовления мазка)

Иммунофенотипирование, опухолевых клеток при ХЛЛ: СD – 5, 19, 23.

Трепанобиопсия (диффузная лимфатическая гиперплазия) и флоуцитометрия (определение протеина ZAP-70) позволяют определить В-клеточную инфильтрацию и провести дифферениальную диагностику с лимфомами.

Примеры формулировки диагноза:

1. Хронический миелолейкоз, фаза акселерации.

2. Хронический лимфолейкоз, типичный клинический вариант. Высокий риск: III ст. по K.Rai, стадия С по J. Binet.

ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ.

Критерии диагностики истинной полицитемии (ИП) (ВОЗ), изложенные в Классификации опухолей (World Health Organisation Classification of Tumors, 2001).

К категории А отнесены следующие:

А1 — увеличение массы циркулирующих эритроцитов (МЦЭ) на 25 % по сравнению со средней нормой или увеличение уровня гемоглобина (НЬ) более 185 г/л у мужчин и 165 г/л у женщин;

А2 — отсутствие причин для вторичного эритроцитоза (включая фамильный эритроцитоз, гипоксию, высокое сродство гемоглобина к кислороду, врожденные мутации эритропоэтинового рецептора, повышенную продукцию эритропоэтина опухолями);

A3 — наличие спленомегалии;

А4 — наличие клональных хромосомных аберраций (исключая обнаружение Ph-хромосомы или слитного гена BCR/ABL);

А5 — рост эритроидных колоний in vitro без добавления эритропоэтина.

К категории В относятся:

В1 — увеличение количества тромбоцитов более 400 • 10⁹/л;

В2 — количество лейкоцитов более 12 • 10⁹/л;

В3 — обнаружение панмиелоза с увеличением пролиферации эритробластов и мегакариоцитов в трепанате костного мозга;

В4 — низкий уровень эндогенного эритропоэтина в сыворотке крови.

Диагноз ИП считается достоверным, если имеется сочетание признаков А1+А2+ любой другой из категории А или А1+А2 + любые 2 из категории В.

Примеры формулировки диагноза:

1. Истинная полицитемия, I стадия.

2. Истинная полицитемия, II Б стадия (с миелоидной метаплазией селезёнки). Симптоматическая артериальная гипертензия III ст. Степень артериальной гипертензии III. Гипертрофия миокарда левого желудочка, риск 4 (очень высокий риск). ИБС: стабильная стенокардия напряжения, II ФК, ХСН IIА ст. (III ФК).

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА.

Клинико-анатомическая классификация основана на данных рентгенологического исследования скелета и морфологическом анализе пунктатов и трепанатов костей, данных МРТ и КТ. Выделяют диффузно-очаговую форму, диффузную, множественно-очаговую, и редкие формы (склерозирующая), преимущественно висцеральная). Стадии множественной миеломы (ММ) представлены в таблице.

Таблица

Стадии ММ

Стадия	Критерии	Опухолевая масса кг/м²(10¹²клеток~1кг опухолевой массы)
I	Совокупность следующих признаков: Уровень Hb > 100 г/л Нормальный уровень Ca сыворотки Отсутствие остеолиза или солитарный костный очаг Низкий уровень М-компонента Ig J < 50 г/л Ig A < 30 г/л Белок BJ в моче < 4 г/сут.	До 0, 6 (низкая)
II	Показатели средние между I и II стадией	0, 6 – 1, 2 (средняя)
III	Один или более последующих признаков: Уровень Hb < 85 г/л Уровень Ca сыворотки выше нормы Выраженный остеодеструктивный процесс Высокий уровень М-компонента: IgG > 70 г/л IgA > 50 г/л Белок BJ в моче > 12 г/сут.	Более 1, 2 (высокая)

Примечание. Дополнительные стадии А и Б. А – нормальная функция почек. Б – функция почек нарушена. Hb – гемоглобин, белок BJ – белок Бенс Джонса.

Практически важным является определение фаз заболевания: хронической (развернутой) или острой (терминальной). Терминальная стадия характеризуется рефрактерностью к ранее эффективной терапии (вторичная резистентность), нарастающей миелодепрессией, прорастанием опухоли в мягкие ткани, внекостномозговыми метастазами, развитием плазмоклеточной лейкемии, иногда периферическим эритрокариоцитозом или миелией.

Диагноз ММ основывается на 3 основных критериях (О.М. Ветякова, Е.А. Демина, 2007):

1.Плазмоклеточная инфильтрация костного мозга – плазмоцитов более 10% в стернальном пунктате.

2. Моноклональная Ig-патия (сывороточный миеломный компонент и/или белок Бенс-Джонса в моче).

3. Выявление нарушений функций органов или систем, связанных с миеломой (одного или более):

Са (calcium) – гиперкальциемия (содержание кальция в сыворотке крови на 0, 25 ммоль/л выше верхней границы нормы или более 2, 75 ммоль/л),

R (renal insufficiency) – почечная недостаточность (уровень креатинина в сыворотке крови выше 173 мкмоль/л),

А (anaemia) – анемия (содержание гемоглобина на 2 г/дл ниже нижней границы нормы или менее 10 г/дл),

В (bone lesions) – очаги лизиса в костях или остеопороз.

Диагноз множественной миеломы устанавливают только при наличии не менее 2х из этих трех основных критериев, присутствие первого критерия обязательно.

Пример формулировки диагноза:

Множественная миелома, диффузно-узловая форма, II ст. Б Миеломная нефропатия (парапротеинемический нефроз). ХБП III ст.

Геморрагические диатезы.

Гемофилия А и В.

Диагностические подходы.

> < Гемофилия > < должна > < быть > < заподозрена > < во > < всех > < случаях, > < когда > < имеется > < гематомный > < тип > < кровоточивости > < с > < поражением > < опорно-двигательного > < аппарата, > < а > < также > < при > < упорных > < поздних > < кровотечениях > < после > < травм > < и > < хирургических > < вмешательств.>

< Для > < гемофилии > < характерно > < изолированное > < нарушение > < внутреннего > < механизма > < процесса > < свертывания > < крови, > < проявляющееся > < замедлением > < общего > < времени > < гемокоагуляции > < и > < значительным > < удлинением > < АПТВ > < (активированное > < парциальное > < тромбопластиновое > < время) > < при > < нормальных > < показателях > < протромбинового > < и > < тромбинового > < времени, > < а > < также > < времени > < кровотечения > < и > < всех > < видов > < агрегации > < тромбоцитов. > < Отсутствие > < заметного > < удлинения > < времени > < кровотечения > < и > < нарушения > < ристомицин > < - > < агрегации > < тромбоцитов > < помогает > < отличить > < легкие > < формы > < гемофилии > < А > < от > < болезни > < Виллебранда.>

< При > < тяжелых > < формах > < гемофилии > < и > < в > < части > < случаев > < болезни > < средней > < тяжести > < обнаруживается > < выраженное > < удлинение > < общего > < времени > < свертывания > < плазмы, > < снижение > < потребления > < протромбина.>

< > < Установление > < вида > < гемофилии > < производят > < с > < помощью > < коррекционных > < проб, > < применяя > < один > < из > < следующих > < тестов: > < 1) > < тест > < генерации > < тромбопластина > < по > < Биггс—Дугласу—Макфарлану; > < 2) > < тест > < образования > < тромбина; > < 3) > < коррекционные > < пробы > < на > < базе > < антикоагуляционного > < теста.

> < Завершают > < диагностику > < количественным > < определением > < дефицитного > < фактора, > < что > < имеет > < значение > < для > < правильной > < оценки > < тяжести > < заболевания > < и > < проведения > < заместительной > < терапии.>

Комплексная оценка опорно-двигательного аппарата: рентгенография суставов, артроскопия, определение состава и свойств синовиальной жидкости.

Идиопатическая > < тромбоцитопеническая > < пурпура.

Диагностические подходы:

1) положительные результаты проб на ломкость микрососудов (положительный симптом щипка и жгута);

< Симптом > < жгута > < в > < большинстве > < случаев > < положительный > < в > < период > < кровотечений > < и > < отрицательный > < в > < период > < ремиссий, > < но, > < однако, нередко отсутствует даже в разгар геморрагических > < явлений, > < особенно > < если превалируют кровотечения > < из > < слизистых > < оболочек. > < Более > < постоянен > < симптом > < щипка, > < который > < можно > < считать > < положительным > < при > < появлении > < массивного > < подкожного > < кровоизлияния, > < возникающего > < на > < месте > < щипка > < спустя > < несколько > < минут > < и > < продолжающего > < увеличиваться > < в > < течение > < нескольких > < суток.>

2) удлинение времени и объема кровотечения по Дьюку, параметры свертывания крови остаются нормальными, кроме ретракции кровяного сгустка, которая снижается при значительной тромбоцитопении;

3) уменьшение > < количества > < тромбоцитов > < в > < периферической > < крови;

4) в > < > < костном > < > < мозге > < > < гиперплазия > < > < мегакариоцитарного > < > < ростка. > < > < Выявляются > < " омоложение" > < ростка > < за > < счет > < мегакариобластов. > < " Молодые" > < недеятельные > < формы, > < без > < отшнуровки > < тромбоцитов, > < составляют > < около > < 70% > < всех > < гигантских > < клеток;

5) морфологическое исследование селезенки обнаруживает гиперплазию лимфоидной ткани;

6) печень и селезенка не увеличены.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха).

По клиническому течению различают:

Кожная или простая форма, характеризующаяся мелкоточечными симметрично расположенными петехиями, преимущественно на нижних конечностях, ягодицах, реже на туловище. Высыпания мономорфны, в момент появления имеют отчетливую воспалительную основу, нередко сливаются друг с другом, оставляют после себя длительно сохраняющуюся пигментацию.

Суставная форма, проявляющаяся артралгиями, припухлостью и нарушением функции суставов, полностью обратимых.

Абдоминальная форма, проявляется кровоизлияниями в слизистую оболочку кишки, брыжейку; возникают сильные боли в животе постоянные или схваткообразные, может быть рвота, в кале определяется кровь, ложные позывы с частым стулом или с его задержкой.

Почечная форма, протекающая либо по типу острого гломерулонефрита, либо в виде нефротического синдрома с отеками и высокой протеинурией, нередко с развитием хронической болезни почек.

Быстропротекающая или церебральная форма при кровоизлияниях в оболочки головного мозга или жизненно важные области (легкие).

Диагностика. Традиционные параметры коагулограммы не выявляют при геморрагическом васкулите (ГВ) сколько-нибудь закономерных сдвигов. Гиперфибриногенемия и нарастание в плазме белков острой фазы воспаления выявляются в периоды обострения болезни. Содержание в плазме физиологических антикоагулянтов при ГВ, в отличие от тяжелого ДВС-синдрома, существенно не изменяется, но нередко обнаруживаются спонтанная гиперагрегация тромбоцитов, повышение уровня ревматоидного фактора. Значительно нарастают содержание и активность в плазме фактора Виллебранда, что говорит о доминирующей роли в патогенезе болезни поражения сосудистого эндотелия.

Наследственная > < геморрагическая > < телеангиэк> < тазия

< Диагностика > < болезни > < Рандю-Ослера > < базиру> < ется > < на > < выявлении > < телеангиэктазов > < на > < коже > < и > < сли> < зистых > < оболочках > < и > < артериовенозных > < шунтов. > < > < Анамнестическое > < исследова> < ние > < позволяет > < часто > < выявлять > < характерные > < сим> < птомы > < болезни > < у > < кровных > < родственников > < пробан> < да > < в > < нескольких > < поколениях, > < хотя > < возможны > < и > < спонтанные > < формы > < болезни.>

< Дифференциация > < должна > < быть > < проведена > < с > < вторичными > < ангиэктазами, > < имеющими > < вид > < сосу> < дистых > < паучков > < или > < сеток. > < Последние > < могут > < быть > < связаны > < с > < беременностью, > < циррозом > < печени, > < при> < емом > < эстрогенов > < и > < глюкокортикоидов, > < потребле> < нием > < алкоголя.>

< Исследование > < системы > < гемостаза > < необходимо > < для > < выявления > < форм, > < характеризующихся > < соче> < танием > < телеангиэктазии > < с > < дефицитом > < фактора > < Виллебранда > < (синдром > < Квика), > < а > < также > < с > < тромбо> < цитопатиями > < и > < мезенхимальными > < дисплазиями.>

< Возможны > < вторичные > < реактивные > < изменения > < гемостаза, > < обусловленные > < кровопотерей, > < анеми> < зацией > < или > < полиглобулией.>

< Исследование > < оксигенации > < крови, > < функции > < внешнего > < дыхания, > < рентгенография > < легких > < и > < ис> < пользование > < других > < инструментальных > < методик > < необходимо > < для > < выявления > < артериовенозных > < шунтов. Постоянный контроль за общим анализом крови, определение уровня сывороточного железа

Примеры формулировки диагноза:

1. Геморрагический васкулит, смешанная форма (кожные проявления, суставной синдром), рецидивирующее течение, тяжёлая форма.

2. Первичная иммунная тромбоцитопения впервые диагностированная.

3. Гемофилия А, тяжёлая форма. Гемартроз левого коленного сустава. ФК III.

Глава IV. нефрология

⇐ Предыдущая 5 6 7 8 91011 12 13 14 Следующая ⇒