Протоколы лечения зрелоклеточных В-линейных острых лимфобластных лейкозов (BFM 90)

Этап лечения	Основные препараты	Способ введения	Доза	Дни введения
Предфаза	Циклофосфан	в/в	200 мг/м2	1-5-й дни
(1-я неделя)	Преднизолон	в/в	60 мг/м2	1-5-й дни
Индукция	Винкристин	в/в	2 мг	1-й день
ремиссии Блок А	Метотрексат	в/в	3000 мг/м2 для больных	1-й день
(2, 8, 14-я недели)			моложе 50 лет, 500 мг/м2 для больных старше 50 лет
	Ифосфамид	в/в	800 мг/м2	1-5-й дни
	Тенипозид	в/в	100 мг/м2	4-5-й дни
	Цитарабин	в/в	150 мг/м2	4-5-й дни
	Дексаметазон	в/в	10 мг/м2	1-5-й дни
	Метотрексат	интра-	15 мг	1, 5-й дни
		текально
		(и/т)
	Цитарабин	и/т	40 мг	1, 5-й дни
	Дексаметазон	и/т	4 мг	1, 5-й дни
Блок В	Винкристин	в/в	2 мг	1-й день
(5, 11, 17-я недели)	Метотрексат	в/в	3000 мг/м2 для больных	1-й день
			моложе 50 лет, 500 мг/м2
			старше 50 лет
	Циклофосфа-	в/в	200 мг/м2	1-5-й дни
	мид
	Доксорубицин	в/в	25 мг/м2	4-5-й дни
	Дексаметазон	в/в	10 мг/м2	1-5-й дни
	Метотрексат	интра-	15мг	1, 5-й дни
		текально
	Цитарабин	и/т	40 мг	1, 5н< дни
	Дексаметазон	и/т	4 мг	1, 5-й дни

Основная тенденция современных протоколов – это различные варианты интенсификации химиотерапии.

Введение ряда цитостатических препаратов таких как L-аспаргиназа, винкристин, этопозид, в индукционные программы не изменяет процент полученных ремиссий и не способствует увеличению продолжительности жизни.

Группы лекарственных средств, применяемых при лечении острых лейкозов.

Цитостатики: 1) нуклеозидные аналоги – флюдарабин.

2) антрациклины – даунорубицин.

3) платиновые производные – карбоплатин.

Нецитостатики: 1) трансретиноевая кислота.

2) лизофиллин.

3) моноклональные антитела.

4) трансплантация стволовых клеток, периферической

крови.

Трансплантация костного мозга при ОНЛЛ может быть применена у 5-10% у больных ОМЛ (возраст менее 40 лет, хороший соматический статус), как этап в лечении больных.

 

Ситуационная задача.

 

из истории болезни №: 1254(инф)

Ф.И.О.: С М., год рождения 1975 г.
Находился в стационаре (3 т.о.) с 20.05.2009 по 16.06.2009

Жалобы при поступлении: На одышку, головокружение, сердцебиение при обычной физической нагрузке. На тошноту. На периодические носовые кровотечения. На повышение температуры тела до 38°С. На слабость, утомляемость. Анамнез заболевания: Проявления анемического синдрома с марта 2009 года в виде одышки, головокружения. Обращалась к терапевту, инфекционисту, эндокринологу. По поводу гипергликемии получала диабетон. В апреле выявлена анемия лёгкой степени. Дано направление в гематологическое отделение, но ввиду отсутствия мест и наличия диагностических сомнений (у больной ХВГС) — госпитализирована в инфекционное отделение ГУЗ ККБ №2. В гемограмме лейкоцитоз, бластемия > 10%, переведена в гематологическое отделение.

Анамнез жизни: Вирусный гепатит " С" с 2007. Lues в 1999 году, лечилась. Туберкулез - отрицает. Операции: не было. Травмы: перелом костей левой голени. Прочие заболевания: сахарный диабет? Аллергические реакции: не отмечает. Трансфузионный анамнез: гемотрансфузий не было. Не беременела, mensus в срок. Курит. На учете в центре занятости. Статус на момент поступления в стационар: Состояние средней степени тяжести за счёт сочетания анемического и интоксикационного синдромов. Телосложение по гиперстеническому типу. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком, единичные экхимозы, отеков нет. Периферические л/у: увеличенных не пальпируется. Грудные железы без дополнительных образований. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 120 уд/мин, АД 130 и 80 мм.рт.ст. Печень пальпируется по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная. Селезёнка не пальпируется. Стул - склонность к запорам. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

 

Обследование: (19.05.09)

 

Группа крови-A(II) Rh(+); ЭДС-отр; RW—oтp; сахар крови-4, 6.ммоль/л; ВИЧ - отр; HbsAg-отр, аНСV(25.05.09) – отр.

 

Общий анализ мочи

Показатели	21.05.09	3.06.09
Цвет	С/Желт	С/Желт
Прозрачность	Прозр	Прозр
Реакция	Щел	Щел
Плотность
Белок	Нет	Нет
Сахар	Нет	Нет
Эпителий	5-7	Ед
Лейкоциты	1-2	Ед
Другие:	Эр 0-1	Эр 4-5

Биохимический анализ крови.

Показатели	21.05.09
Билирубин прямой непрямой	17, 5
АЛТ
ACT
Мочевина	4, 6
Креатинин
Тимоловая	2, 5
Общий белок	67, 5
ЛДГ
ЩФ
Мочевая кислота

Гемограмма

Показатели	21.05.09	2.06.09	10.06.09
Гемоглобин
Лейкоциты	28, 8	2, 3	12, 5
Эритроциты	2, 43	2, 51	2, 43
Тромбоциты
соэ
э
п
с
л
м
рет
Другие:	Бл-14 Миел-8 Юн-13 Аниз +	Аниз ++	Бл-2 П/м-1 Мисл-15 Ю-4 Аниз ++

САСС: 2-х кратно сгусток.

Гликемия (21.05.09) 7.30-7, 9; 16.00-4, 5; 20.00-5, 3.

Кал на я/гл (22.05.09) — отр.

Миелограмма (20.05.09). Костный мозг полноклеточный.

Бл	38, 5	1) Эритропоэз: нормобластический, сужен.
п/м
Миел	8, 5
Юн	4, 5
п/я	14, 5	2) Гранулопоэз: сохранен. Количество властных клеток увеличено до 38, 5%. Реакция на миелопероксидазу положительная в 17%. Задержка созревания с/я нейтрофилов.
с/я	5, 5
Эоз
Баз		3) Лимфопоэз: сохранен.
Л
Мон
баз.н		4) Мегакариоцитарный росток: 4 мегакариоцита на 50 полей зрения с отшнуровкой тромбоцитов.
п/х.н
окс.н	3, 5
другие	пл.кл-2%

 

ЭКГ (21.05.09) Заключение: Синусовая тахикардия, с ЧСС 100 уд/мин.

R-графия грудной клетки в трёх проекциях (26.05.09) Лёгочные поля без очаговых, инфильтративных теней. Корни структурны, не расширены. Тень средостения не смещена, не расширена. Синусы, диафрагма без особенностей.

УЗИ брюшной полости (20.05.09)

Печень: Контуры ровные, четкие. Эхоструктура однородная. Эхогенность несколько повышена. Правая доля 13, 8 см, левая доля 8, 0 см. Воротная вена 1, 0.

Желчный пузырь: Размерами 6, 0x2, 4 см. Стенка в норме. Содержимое однородное.

Поджелудочная железа: Контуры ровные, четкие. Головка 2, 4 см; тело 1, 8 см; хвост 2, 3 см. Структура однородная.

Селезёнка: Размеры 10, 8 х 4, 9 см. Абдоминальные лимфоузлы: Не лоцируются.

Почки: Контуры ровные. Левая почка: 10, 2x4, 6 см. Правая почка: 10, 1x4, 5 см. ЧЛС компактна с обеих сторон. Заключение: Диффузные изменения печени, поджелудочной железы.

Лечение:

Химиотерапия:

" 7+3" №1 (22.05.09 - 26.05.09). р-162, в-74, S-1, 8m2

1.Обработка полости рта р-р Бетадина(Betadini )1: 100

2.Обработка ЦВК.Рубомицин (Rubomycini)80 мг в/в капельно 1-3 дни XT.

Rp.:

3.Цефтриаксон (Ceftriaxoni) 2.0в/в 1р

4.Цитарабин (Cytarabini)180 мг в/в капельно х 2р 1-7 дни XT.

5.Амикацин (Amikacini)1, 5 в/в струйно х 1р.

6.Оксациллин (Oxacilini) 2, 0в/в х3р

 

Гемокомпонетпая терапия:

1.Трансфузии эр. массы А(П) Rh(+) №5.

2.Трансфузии тр. массы A(II) Rh(+) №46.

3.Этамзилат 12, 5% - 4 мл в/в капельно х 2р.

 

Антибактериальная терапия:

1. Сусп. Орунгал(Orungal) 0, 2 в сутки.

2. Таб. Бисептол(Biseptoli) 480 2т х 2р.

 

Другие виды лечения:

1. Физиологический раствор(NaCl) 0, 9% - 800, 0

2. Таб. Аллопуринол(Allopurinoli) 0, 1 х Зр.

3. Р-р Рингера(Ringeri) 400, 0 мл в/в капельно

Рекомендовано:

1. Диспансерный учет у краевого гематолога (ПККБ №2, ул. Интернациональная 56).

2. Наблюдение терапевта по месту жительства, инфекциониста.

3. Желателен прием гепатопротекторов Таб. Гептрал 0, 4 х 2р.

4. Избегать переохлаждения, не загорать.

5. Полноценная диета.

Вопросы к ситуационной задаче:

1) Перечислите основные синдромы в клинике заболевания.

2) Изменения в периферической крови, указывающие на патологический процесс.

3) Характерные признаки в костном мозге подтверждающие диагноз.

4) Сформулировать клинический диагноз к ситуационной задаче.

5) Выделите осложнения заболевания.

6) Прогноз для данного больного.

 

Примеры клинических анализов крови при острых лейкозах.

Пример №1

Показатели	Результат	Норма
Hb	91 г/л	м130-160 г/л ж120-150 г/л
СОЭ	42 мм/ч	м1-10 мм/ч ж2-15 мм/ч
ЦП	0, 9	0, 82-1, 05
Эритроциты	2, 83х1012 /л	м4-5, 1х1012 /л ж3, 7-4, 7х1012 /л
Ретикулоциты	0, 9%	0, 2-1, 2%
Тромбоциты	60 г/л	180-360 г/л
Лейкоциты	2, 1х109 /л	4, 0-9, 0х109 /л
Базофилы	1%	0-1%
Эозинофилы	1%	0-5%
Юные
Палочкоядерные	3%	1-6%
Сегментоядерные	26%	45-70%
Лимфоциты	9%	18-40%
Моноциты	2%	2-9%
Бласты	58%
Промиелоциты
Миелоциты
Метамиелоциты
Анизацитоз	++
Пойкилоцитоз	++

Вопрос: Патологические изменения в данном анализе крови.

Пример №2

Показатели	Результат	Норма
Hb	75 г/л	м130-160 г/л ж120-150 г/л
СОЭ	53 мм/ч	м1-10 мм/ч ж2-15 мм/ч
ЦП	0, 9	0, 82-1, 05
Эритроциты	1, 92х1012 /л	м4-5, 1х1012 /л ж3, 7-4, 7х1012 /л
Ретикулоциты	0, 2%	0, 2-1, 2%
Тромбоциты	45 г/л	180-360 г/л
Лейкоциты	1, 9х109 /л	4, 0-9, 0х109 /л
Базофилы	0%	0-1%
Эозинофилы	1%	0-5%
Юные
Палочкоядерные	3%	1-6%
Сегментоядерные	17%	45-70%
Лимфоциты	3%	18-40%
Моноциты	1%	2-9%
Бласты	76%
Промиелоциты
Миелоциты
Метамиелоциты
Анизацитоз	++
Пойкилоцитоз	++

 

Вопрос: Патологические изменения в данном анализе крови.

 

1234567Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. FAB-классификация острых лейкозов
2. G) осуществляется за счет привлечения дополнительных ресурсов
3. II. По формам привлечения капитала.
4. Анальгетические методы физиотерапевтического лечения ран
5. Виды мотивационных состояний: установки, интересы, желания, стремления, влечения
6. Виды ответственности сотрудника полиции за совершение противоправных действий, в соответствии с законодательством РФ. Порядок привлечения сотрудников ОВД к административной ответственности.
7. Вина как основание юридической ответственности. Понятие авиационного преступления. Юридические основания привлечения к уголовной ответственности
8. Внекостномозговые проявления при острых лейкозах
9. Глава 1. Теоретические подходы к исследованию самолечения
10. Дальнейшая тактика лечения зависит от причины возникновения ОЛ.
11. ДГПЖ СТАДИИ. КЛИНИКА. ВИДЫ ЛЕЧЕНИЯ
12. Детский организм имеет общие и местные особенности, которые могут изменять течение острых и хронических заболеваний.