Топографическая анатомия брюшной полости. Топография брюшинного мешка и органов верхнего этажа брюшной полости

Брюшной полостью называется часть полости живота, по­крытая париетальной брюшиной. У мужчин она замкнута, а у жен­щин сообщается с полостью матки через отверстия маточных труб.

Висцеральный листок брюшины покрывает органы, рас­положенные в брюшной полости. Органы могут быть покрыты брюшиной со всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) и экстраперитонеально (с одной стороны или лежат внебрюшинно). Органы, покрытые брюшиной интра­перитонеально, обладают значительной подвижностью, которая увеличивается за счет брыжейки или связок. Смещаемость мезо- перитонеальных органов незначительна (рис. 123).

Особенностью брюшины является то, что мезотелий (пер­вый слой брюшины) образует гладкую поверхность, обеспечи­вающую скольжение органов при их перистальтике и изменении объема. В полости брюшины при нормальных условиях находится минимальное количество прозрачной серозной жидкости, которая увлажняет поверхность брюшины и заполняет щели между ор­ганами и стенками. Перемещения органов по отношению друг к другу и к брюшной стенке совершаются легко и без трения благо­даря тому, что все соприкасающиеся поверхности гладкие и влаж­ные. Между передней стенкой живота и внутренними органами имеется прокладка-сальник. «

В области диафрагмы брюшина истончается в месте «на­сасывающих люков». Просвет люков изменяется во время дыха­тельных движений диафрагмы, что и обеспечивает их насасываю­щее действие. «Насасывающие люки» имеются также в брюшине прямокишечно-пузырного углубления у мужчин и прямокишечно- маточного углубления у женщин.

Рис. 123. Топография брюшинного мешка: 1 — малый саль­ник; 2— брыжейка поперечно-ободочной кишки; 3— подже­лудочная железа; 4— тонкая кишка; 5— прямая кишка; б— прямокишечно-пузырное углубление; 7— печень; 8— желудок; 9 — сальниковая сумка; 10 — желудочно-ободочная связка; 11 — поперечно-ободочная кишка; 12 — корень брыжейки тонкой кишки; 13 — тонкая кишка; 14 — большой сальник; 15 — парие­тальная брюшина; 16 — мочевой пузырь

Различают транссудирующие, всасывающие и индиффе­рентные к полостной жидкости участки брюшины. Транссуди­рующие участки — тонкий кишечник и широкие связки матки. Всасывающие отделы париетальной брюшины — диафрагма и подвздошные ямки.

Брюшная полость брыжейкой поперечной ободочной киш­ки делится на два этажа: верхний и нижний, которые сообщают­ся между собой спереди через предсальниковую щель и с боков — через правый и левый боковые каналы. Кроме того, выделяют брюшинный этаж малого таза

Верхний этаж брюшной полости расположен между диа­фрагмой и брыжейкой поперечной ободочной кишки. В нем по­крытые интраперитонеально лежат желудок, селезенка и ме- зоперитонеально — печень, желчный пузырь и верхняя часть двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа относится к верхнему этажу брюшной полости, хотя лежит забрюшинно, а часть головки расположена ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки. Перечисленные органы, их связки и брыжей­ка поперечной ободочной кишки ограничивают в верхнем этаже брюшной полости обособленные пространства, щели и сумки.

Сумки верхнего этажа. Пространство между диафрагмой и печенью разделено серповидной связкой на два отдела: левый и правый.

Правая печеночная сумка, или bursa hepatica dextra, — это щель между правой долей печени и диафрагмой. Сверху она ограничена диафрагмой, снизу — правой долей печени, сзади — правой частью венечной связки и слева — серповидной связкой печени. В ней выделяют правое поддиафрагмальное пространство и подпеченочное.

Правое поддиафрагмальное пространство расположено наиболее глубоко между задней поверхностью правой доли пече­ни, диафрагмой и венечной связкой. Именно в поддиафрагмаль- ном пространстве как в самом глубоком месте печеночной сумки может задерживаться жидкость, излившаяся в брюшную полость. Поддиафрагмальное пространство в большинстве случаев непо­средственно переходит в правый боковой канал нижнего этажа брюшной полости. Поэтому воспалительный экссудат из правой подвздошной ямки беспрепятственно может перемещаться в сто­рону поддиафрагмального пространства и приводить к образова­нию осумкованного гнойника, называемого подциафрагмальным абсцессом. Он чаще всего развивается как осложнение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, деструктивного ап­пендицита, холецистита.

Подпеченочное пространство является нижним отделом i фавой печеночной сумки и расположено между нижней поверхно­стью правой доли печени, поперечной ободочной кишкой и ее бры­жейкой, справа от ворот печени и печеночно-двенадцатиперстной связки. В подпеченочном пространстве выделяют передний и за­дний отделы. В передний отдел этого пространства обращена почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря, верхнена­ружная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края печени, представляет собой наиме­нее доступную часть подпеченочного пространства — углубление, называемое почечно-печеночным карманом. Абсцессы, возникаю­щие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, чаще располагаются в переднем отделе, распространение же периаппендикулярного абсцесса происходит преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства.

Левое поддиафрагмалъное пространство состоит из широ­ко сообщающихся сумок: левой печеночной и преджелудочной.

Левая печеночная сумка представляет собой щель между ле­вой долей печени и диафрагмой, ограничена справа серповидной связкой печени, сзади— левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Эта сумка имеет гораздо меньшую ширину и глубину, чем правая печеночная сумка, и обычно не вы­деляется как особая часть поддиафрагмального пространства.

Преджелудочная сумка ограничена сзади малым саль­ником и желудком, сверху— левой долей печени, диафрагмой, спереди— передней брюшной стенкой, справа— серповидной и круглой связками печени, слева преджелудочная сумка выра­женной границы не имеет. В наружнозаднем отделе левого под­диафрагмального пространства расположена селезенка со связ­ками: желудочно-селезеночной и диафрагмально-селезеночной. ()т левого бокового канала она отделена левой диафрагмально- ободочной связкой. Эта связка нередко бывает широкой, она охватывает нижний полюс селезенки и называется подвешиваю­щей связкой селезенки. Таким образом, ложе селезенки хорошо отграничено от левого бокового канала, это слепой карман (saccus caecus lienalis). Левое поддиафрагмальное пространство играет значительно меньшую роль, чем правое, как место образования абсцессов. Редко развивающиеся в этом пространстве гнойные процессы имеют тенденцию распространяться между левой до­лей печени и желудком вниз к поперечно-ободочной кишке или влево к слепому мешку селезенки. Сообщение между правой печеночной и преджелудочной сумками осуществляется посред­ством узкой щели между печенью и пилорической частью желуд­ка, впереди малого сальника.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет собой зна­чительных размеров замкнутое щелевидное пространство брюш­ной полости, наиболее изолированное и глубокое.

Переднюю стенку сальниковой сумки образуют малый сальник, задняя стенка желудка и желудочно-ободочная связ­ка (начальная часть большого сальника). Малый сальник— это три связки, переходящие одна в другую: печеночно-двенадцати- перстная, печеночно-желудочная и диафрагмально-желудочная. Нижнюю стенку сальниковой сумки образует поперечная ободоч­ная кишка и ее брыжейка. Сверху сальниковая сумка ограничена хвостатой долей печени и диафрагмой, заднюю стенку образует париетальная брюшина, покрывающая спереди поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену, верхний полюс левой поч­ки с надпочечником, слева ограничена селезенкой с желудочно- селезеночной связкой, а правая стенка не выражена.

В сальниковой сумке выделяют углубления, или заворо­ты: верхний— расположенный позади хвостатой доли пече­ни и достигающий диафрагмы, нижний — в области брыжейки поперечно-ободочной кишки и селезеночный.

Вход в сальниковую сумку возможен только через сальнико­вое отверстие, ограниченное спереди — печеночно-двенадцати- пертной связкой, сзади — печеночно-почечной связкой, в толще которой лежит нижняя полая вена, сверху — хвостатой долей пе­чени, снизу — почечно-двенадцатиперстной связкой.

Сальниковое отверстие пропускает один-два пальца, но в случае образования спаек может быть закрыто и тогда сальни­ковая сумка представляет собой полностью изолированное про­странство. В сальниковой сумке может скапливаться содержимое желудка при прободении язвы, на его задней стенке могут разви-
нигься гнойные процессы как результат воспалительных заболева­ний поджелудочной железы.

Существует три оперативных доступа в сальниковую сумку для осмотра, ревизии органов и операций на них (рис. 124):

1. Через желудочно-ободочную связку, что наиболее пред­почтительно, так как она может быть рассечена широко. Применя­ется для осмотра задней стенки желудка и поджелудочной железы мри воспалении и травме.

2. Через отверстие в брыжейке поперечно-ободочной киш­ки в бессосудистом месте можно осмотреть полость сальниковой сумки, наложить желудочно-кишечный анастомоз.

3. Через печеночно-желудочную связку доступ более удобен при опущении желудка. Применяют при операциях на чревной ар­терии.

Каналы и синусы ниж­нею этажа. Нижний этаж брюшной полости занимает пространство между брыжей­кой поперечной ободочной кишки и малым тазом. Восхо­дящая и нисходящая ободочные кишки, корень брыжейки тон­кой кишки делят нижний этаж брюшной полости на четыре отдела: правый и левый боко­вые каналы и правый и левый (брыжеечные синусы (рис. 125).

Правый боковой канал расположен между восходя­щей ободочной кишкой и пра­вой боковой стенкой живота. Вверху канал переходит в под- шафрагмальное пространство, в внизу — в правую подвздош­ную ямку, а затем в малый таз.

Рис. 124. Оперативные доступы в по­лость малого сальника для осмотра и выполнения оперативных приемов на задней стенке желудка и поджелу­дочной железе. Стрелками показаны доступы через: 1 — печеночно-желу­дочную связку; 2-желудочно-ободоч­ную связку; 3— брыжейку попереч­ной ободочной кишки

Левый боковой канал ограничен нисходящей ободоч­ной кишкой и левой боковой стенкой живота и переходит в
левую подвздошную область. Наиболее глубокими при горизон­тальном положении являются верхние отделы каналов.

Рис. 125. Дубликатуры брюшины в полости живота: 1 — lig. falciforme; 2— lig. hepatoduodenale; 3— lig. hepatogastricum; 4 — pylorus; 5 — colon; 6 — radix mesenterii; 7 — cardia ventriculi; 8— lig. gastrolienale; 9— lig. phrenicocolicum; 10— mesocolon transversum; 11— mesocolon sigmoideum

 

Правый брыжеечный синус справа ограничен восходящей ободочной кишкой, сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки. Этот синус в значительной степени отграничен от других отделов брюшной по­лости. При горизонтальном положении наиболее глубоким оказы­вается верхнеправый угол синуса.

Левый брыжеечный синус по величине больше правого. Сверху ограничен брыжейкой поперечной ободочной кишки, сле­ва— нисходящей ободочной кишкой и брыжейкой сигмовидной, справа брыжейкой тонкой кишки. Снизу синус не ограничен и непосредственно сообщается с полостью малого таза. При гори­зонтальном положении наиболее глубоким оказывается верхнеле- ный угол синуса. Оба брыжеечных синуса сообщаются между со­бой через щель между брыжейкой поперечной ободочной кишки и начальной частью тощей кишки. Воспалительный экссудат из брыжеечных синусов может распространяться в боковые каналы брюшной полости. Левый брыжеечный синус больше правого, и в связи с отсутствием анатомических ограничений в его нижних от­делах нагноительные процессы, развивающиеся в синусе, имеют тенденцию опускаться в полость малого таза значительно чаще, чем из правого брыжеечного синуса.

Наряду с тенденцией распространения воспалительных экссу­датов по всем щелям брюшной полости существуют анатомические предпосылки к образованию осумкованных перитонитов как в бо­ковых каналах, так и в брыжеечных синусах, особенно в правом, как более замкнутом. При операциях на органах брюшной полости, осо­ба 11 ю при перитонитах, важно отвести петли тонкой кишки вначале влево, затем вправо и удалить из брыжеечных синусов гной, кровь, чтобы предупредить формирование осумкованных гнойников.

Карманы брюшной полости. Брюшина, переходя с органа на орган, образует связки, рядом с которыми находятся углубле­ния, получившие названия карманов (recessus).

Recessus duodenojejunalis образуется у места перехода две­надцатиперстной кишки в тощую, recessus iliocaecalis superior образуется у места впадения подвздошной кишки в слепую в области верхнего нодвздошно-слепокишечного угла, recessus iliocaecalis inferior образуется в области нижнего подвздошно- гнепокишечного угла, recessus retrocaecalis находится за слепой кишкой, recessus intersigmoideus— воронкообразное углубление между брыжейкой сигмовидной кишки и париетальной брюши­ной, начало его обращено в левый боковой канал.

Карманы брюшины могут стать местом образования вну- гренних грыж. Карманы брюшины при внутренних грыжах мо­гут достигать очень больших размеров. Внутренние грыжи могут ущемляться и вызывать кишечную непроходимость.

Топографическая анатомия желудка. Желудок является го- иовным органом пищеварительной системы и представляет собой мистичное мешковидное расширение пищеварительного тракта, расположенное между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой.

Голотопия. Желудок проецируется на переднюю брюшную стенку в левом подреберье и собственной надчревной области.

Отделы. Входное отверстие желудка называется кардиаль- ным, а выходое— пилорическим. Перпендикуляр, опущенный с пищевода к большой кривизне, делит желудок на кардиальный от­дел, состоящий из дна и тела, и пилорический отдел, состоящий из преддверия и пилорического канала. В желудке выделяют боль­шую и малую кривизну, переднюю и заднюю поверхности.

Синтопия. Выделяют понятие «синтопические поля желуд­ка». Это места, где желудок соприкасается с соседними органами. Синтопические поля желудка необходимо учитывать при сочетан- ных ранениях, пенетрации язв и прорастании опухолей желудка. На передней стенке желудка выделяют три синтопических поля: печеночное, диафрагмальное и свободное, которое соприкасается с передней стенкой живота. Это поле называют еще желудочным треугольником. Этот участок обычно используют для гастрото- мий и гастростомий. Размеры желудочного треугольника зависят от наполнения желудка. На задней стенке желудка выделяют пять синтопических полей: селезеночное, почечное, надпочечниковое, поджелудочное и кишечно-ободочное.

Положение. В брюшной полости желудок занимает централь­ное положение в верхнем этаже. Большая часть желудка находит­ся в левом поддиафрагмальном пространстве, ограничивая сзади преджелудочную сумку, а спереди — сальниковую. Положение же­лудка соответствует степени наклонения продольной оси желудка. Шевкуненко в соответствии с расположением оси желудка выделил три вида положений: вертикальное (форма крючка), горизонтальное (форма рога), косопродольное. Считается, что положение желудка находится в прямой зависимости от типа телосложения.

Отношение к брюшине. Желудок занимает интраперитоне- альное положение. В местах перехода листков брюшины на малой и большой кривизне образуются связки желудка. Связки желудка делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные связки:

1) желудочно-ободочная (часть большого сальника);

2) желудочно-селезеночная, в ней проходят короткие желу­дочные сосуды, позади связки расположены селезеночные сосуды;

3) желудочно-диафрагмальная;

4) диафрагмально-пищеводная, в ней проходит пищеводная ветвь от левой желудочной артерии;

5) печеночно-желудочная, в ней по малой кривизне идет ле­вая желудочная артерия и вена;

6) печеночно-привратниковая — продолжение печеночно- /кслудочной связки. Имеет форму узкой полосы, натянутой между воротами печени и привратником, составляет промежуточную часть между печеноч но-желудочной и печеночно-двенадцатиперстной г ии псам и и служит правой границей при рассечении связок желудка.

Глубокие связки:

1) желудоч но-поджелудочная (при переходе брюшины с верх- I icro края поджелудочной железы на заднюю поверхность желудка);

2) при вратниково-поджелудочная (между пилорическим ot­ic юм желудка и правой частью тела поджелудочной железы);

3) боковые диафрагмально-пиицеводные.

Кровоснабжение желудка. Желудок окружен кольцом

широкоанастомозирующих сосудов, отдающих внутристеноч- пые ветви и образующих густую сеть в подслизистой оболочке (рис. 126). Источник кровоснабжения—- чревный ствол, от кото­рого отходит левая желудочная артерия, идущая непосредственно и малой кривизне желудка. От общей печеночной артерии отходит правая желудочная артерия, которая анастомозирует с левой на малой кривизне желудка, образуя артеральную дугу малой кри­визны. Левая и правая желудочно-сальниковые артерии формиру­ют дугу большой кривизны, также имеются короткие желудочные артерии.

Иннервация желудка. Желудок имеет сложный нервный ап­парат. Основные источники иннервации— блуждающие нервы, чревное сплетение и его производные: желудочное, печеночное, селезеночное, верхнее брыжеечное сплетения. Блуждающие не­рвы, разветвляясь на пищеводе, образуют пищеводное сплетение, I де ветви обоих нервов перемешиваются и многократно соединя­ются. Переходя с пищевода на желудок, ветви пищеводного спле- I сипя концентрируются в несколько стволов: левый переходит па переднюю поверхность желудка, а правый— на заднюю по­верхность желудка, отдавая ветви к печени, солнечному сплете­нию, почке и другим органам. От левого блуждающего нерва к пилорическому отделу желудка отходит длинная ветвь Лятарже. блуждающие нервы являются сложной проводниковой системой, юющей к желудку и другим органам нервные волокна различных функциональных назначений. Между левым и правым нервами имеется большое количество связей в грудной и брюшной поло­стях, здесь происходит обмен волокнами. Поэтому нельзя гово­рить об исключительной иннервации левым блуждающим нервом передней стенки желудка, а правым — задней. Правый блуждаю­щий нерв идет чаще в виде единого ствола, а левый формирует от одной до четырех ветвей, чаще бывает две.

Рис. 126. Кровоснабжение желудка и двенадцатиперстной киш­ки. Артерии: 1 — пищеводная; 2 диафрагмаяьная; 3 — чрев­ный ствол; 4 левая желудочная; 5 — селезеночная; б — левая желудочно-сальниковая; 7 — верхняя брыжеечная; 8— нижняя панкреатодуоденальная; 9 — правая желудочно-сальниковая; 10— верхняя панкреатодуоденальная; 12— желудочно- двенадцатиперстная; 13 — правая желудочная; 14 — общая пе­ченочная; 11 — аорта

 

Лимфатические узлы жщ> дка. Регионарные лимфатиче­ские узлы желудка расположены вдоль малой и большой кривизны, а также вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеноч­ной и чревной артерий. По А. В. Мельникову (1960) лимфоотток из желудка происходит по четырем основным коллекторам (бас­сейнам), каждый из которых включает 4 этапа.

I коллектор лимфооттока собирает лимфу от пилороан- грального отдела желудка, прилежащего к большой кривизне. 11срвым этапом являются лимфатические узлы, расположенные в толще желудочно-ободочной связки по большой кривизне, вбли- 1И привратника, вторым этапом — лимфатические узлы по краю головки поджелудочной железы под и за привратником, третий > тап — лимфатические узлы, расположенные в толще брыжей­ки тонкой кишки, и четвертый — забрюшинные парааортальные лимфатические узлы.

Во 7/ коллектор лимфооттока оттекает лимфа от части пилоро-антрального отдела, прилежащей к малой кривизне, и отчасти от тела желудка. Первым этапом являются ретропилори- ческие лимфатические узлы, вторым — лимфатические узлы в малом сальнике в диетальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатиперстной кишки, сразу же за приврат­ником, третьим этапом— лимфатические узлы, расположен­ные в толще печен очно-желудочной связки. Четвертым этапом А В. Мельников считал лимфатические узлы в воротах печени.

III коллектор собирает лимфу от тела желудка и малой кривизны, прилегающих отделов передней и задней стенок, кар­тин, медиальной части свода и абдоминального отдела пищево- да. Первый этап—- лимфатические узлы, расположенные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клетчатке малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называются паракардиальными; при раке кардии они поражаются метастазами в первую очередь. Лимфатические узлы по ходу левых желудочных сосудов, в тол­ще желудочно-поджелудочной связки, являются вторым этапом. I ретий этап — лимфатические узлы по верхнему краю поджелу- ючной железы и в области ее хвоста. Четвертый этап — лимфа- I ические узлы в параэзофагеальной клетчатке выше и ниже диа­фрагмы.

В IVколлектор оттекает лимфа от вертикальной части боль­шой кривизны желудка, прилегающих передней и задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, рас­положенные в верхне-левом отделе желудочно-ободочной связки, являются первым этапом. Второй этап— лимфатические узлы по ходу коротких артерий желудка, третий этап — лимфатические узлы в воротах селезенки. Четвертым этапом А. В. Мельников считал поражение селезенки.

Знание анатомии регионарных лимфатических узлов всех коллекторов имеет чрезвычайно важное значение для правильного оперирования желудка с соблюдением онкологических принципов.

Топографическая анатомия двенадцатиперстной киш­ки. Двенадцатиперстная кишка (duodenum)— начальный отдел тонкой кишки. Спереди ее прикрывает правая доля печени и бры­жейка поперечной ободочной кишки, сама она охватывает головку поджелудочной железы, таким образом, двенадцатиперстная киш­ка лежит глубоко и нигде к передней брюшной стенке непосред­ственно не примыкает. В двенадцатиперстной кишке выделяют четыре части. Она состоит из верхней горизонтальной, нисходя­щей, нижней горизонтальной и восходящей частей. Знание синто- пии двенадцатиперстной кишки помогает объяснить направление пенетрации язвы, прорастание опухоли и распространение флег­моны при забрюшинном разрыве органа.

Верхняя часть двенадцатиперстной кишки длиной 4-5 см располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки и идет вправо и назад по правой по­верхности позвоночника, переходя в нисходящую часть. Это наиболее подвижный отдел кишки, покрытый со всех сторон брюшиной. Все остальные отделы кишки покрыты брюшиной только спереди. В начальном отделе двенадцатиперстной кишки определяется расширение, которое называется луковицей две­надцатиперстной кишки. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки сверху^; соприкасается с квадратной долей печени, спере­ди — с желчным пузырем, сзади — с воротной веной, желудочно- двенадцатиперстной артерией, общим желчным протоком. Снизу и изнутри к кишке прилежит головка поджелудочной железы.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки длиной 10- i 2 см находится между flexura duodeni superior и flexura duodeni inferior. Эта часть двенадцатиперстной кишки малоподвижна и покрыта брюшиной только спереди. Нисходящая часть двенад­цатиперстной кишки спереди граничит с правой долей печени, брыжейкой поперечно-ободочной кишки, сзади — с воротами правой почки, почечной ножкой, нижней полой веной. Снаружи прилежит восходящая часть и печеночный изгиб ободочной киш­ки, изнутри— головка поджелудочной железы. В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы. Они прободают заднеме- шальную стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки в среднем ее отделе и открываются на большом (фатеровом) сосоч­ке двенадцатиперстной кишки. Выше него может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открыва­ется добавочный проток поджелудочной железы.

От нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки начинает- 1'и ее горизонтальная часть длиной от 2 до 6 см, покрытая спе­реди брюшиной. Горизонтальная (нижняя) часть лежит на уров­не III и IV поясничных позвонков, ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, частично за корнем брыжейки тонкой кишки. I ориюнтальная часть двенадцатиперстной кишки переходит в восходящую длиной 6-10 см. Восходящая часть заканчивается тснадцатиперстно-тощекишечным изгибом, покрытым брюши­ной спереди и с боков. К этим отделам двенадцатиперстной кишки примыкают следующие органы: сверху — головка и тело подже- иу ючной железы, спереди — поперечно-ободочная кишка, петли гонких кишок, корень брыжейки тонких кишок и верхние брыже­ечные сосуды. Сзади — правая поясничная мышца, нижняя полая нема, аорта, левая почечная вена.

Свяжи двенадцатиперстной кишки. Печеночно-двенадцати- перстная связка находится между воротами печени и начальным Hi (слом верхней части двенадцатиперстной кишки. Она фиксиру- г I начальный отдел кишки и ограничивает сальниковое отверстие < переди. В связке располагаются: общий желчный проток справа, | обственная печеночная артерия слева, а между ними и сзади — поротная вена. Двенадцатиперстно-почечная связка в виде склад- Mi брюшины натянута между наружным краем нисходящей части шенадцатиперстной кишки и правой почкой, где она переходит в париетальную брюшину, расположенную кпереди от почки. Она 01 раничивает сальниковое отверстие снизу. Большую роль в фик- i.iiшп двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба играет связка I рейтца (lig. duodenojejunalis).

В верхней части двенадцатиперстная кишка покрыта со ■ ч ех сторон брюшиной. Нисходящая и горизонтальная части рас- ио южены забрюшинно, восходящая часть занимает интраперито- нсальное положение.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки (см. рис. 126) I а'у шествляется из системы чревного ствола и верхней брыжеечной иргернн. Верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии имеют передние и задние ветви. В результате анастомоза между ними образуются передние и задние артериальные дуги, которые идут между вогнутой полуокружностью двенадцати­перстной кишки и головкой поджелудочной железы, что делает невозможным разделение их при операции и заставляет удалять их единым блоком — панкреатодуоденальная резекция, выпол­няемая, например, при раке фатерова соска или опухоли головки поджелудочной железы.

Большие железы пищеварительного тракта

Топографическая анатомия печени. Печень относится к большим железам пищеварительного тракта. Печень отличается четырьмя морфофункциональными особенностями: 1) является самым крупным органом; 2) имеет три системы кровообращения: артериальную, венозную и портальную; 3) через нее проходят все вещества, попадающие в желудочно-кишечный тракт; 4) служит огромным депо крови; 5) участвует во всех видах обмена веществ, синтезирует альбумины, глобулины, факторы свертывающей си­стемы крови, играет важную роль в углеводном и жировом обмене и детоксикации организма, играет большую роль в лимфопродук- ции и лимфообращении.

Гаютопия. Печень взрослого человека расположена в пра­вом подреберье, собственно надчревной области, и частично — в левом подреберье. Проекция печени на переднюю брюшную стенку имеет вид треугольника и может быть построена по трем точкам: верхняя точка — справа на уровне 5-го реберного хряща по среднеключичной линии, нижняя точка — 10-й межреберный промежуток по среднеподмышечной линии, слева — на уровне 6-го реберного хряща по парастернальной линии. Нижняя грани­ца печени совпадает с реберной дугой. Сзади печень проецируется на грудную стенку, справа от 10-11-го грудных позвонков.

Положение печени. Печень по отношению к фронталь­ной плоскости может находиться: 1) при дорсопетальном поло- женин, диафрагмальная поверхность печени запрокинута назад и передний ее край может располагаться выше реберной дуги; 2) при вентропетальном положении, диафрагмальная поверхность обращена вперед, а висцеральная — назад. При вентропетальном положении затруднен хирургический доступ к нижней поверхно­сти печени, а при дорсопетальном положении — к верхней.

Печень может занимать правостороннее положение, тогда ее правая доля сильно развита, а размеры левой доли уменьшены. ()рган занимает почти вертикальное положение, иногда распола- I аясь только в правой половине брюшной полости. Левосторонее положение печени характеризуется расположением органа в гори- юнтальной плоскости и с хорошо развитой левой долей, которая в некоторых случаях может заходить за селезенку.

Синтопия печени. Диафрагмальная поверхность правой юли печени граничит с плевральной полостью, левой доли — с перикардом, от которых отделена диафрагмой. Висцеральная по­верхность печени соприкасается с различными органами, от ко- юрых на поверхности печени образуются вдавления. Левая доля печени граничит с нижним концом пищевода и желудком. К ква- iрат ной доле прилежит пилорическая часть желудка. Правая доля печени в области прилежания шейки желчного пузыря граничит с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. 11равее соприкасается с поперечно-ободочной кишкой и печеноч­ной кривизной ободочной кишки. Кзади от этого вдавления по­верхность правой доли печени граничит с правой почкой и над­почечником. Синтопию печени необходимо учитывать при оценке возможных вариантов комбинированных повреждений органов брюшной и грудной полостей.

Ворота печени — это анатомическое образование, которое составляют поперечная и левая продольная борозды висцераль­ной поверхности печени. Здесь в печень входят сосуды и нервы и выходят желчные протоки и лимфатические сосуды. В воротах печени сосуды и протоки доступны хирургической обработке, так как они находятся поверхностно, вне паренхимы органа. Практи­ческое значение имеет форма ворот: открытая, закрытая и проме­жуточная. При открытой форме ворот печени поперечная борозда сообщается с левой сагиттальной и добавочными бороздами, тем самым создаются благоприятные условия для доступа к долевым и сегментарным протокам. При закрытой форме ворот печени нет сообщения с левой сагиттальной бороздой, нет добавочных бо­розд, размеры ворот уменьшены, поэтому выделить сегментарные сосуды и протоки в воротах печени без рассечения ее перенхимы невозможно.

Ворота печени могут располагаться посередине между кра­ями печени или смещаться к заднему или переднему ее краю. В случае смещения ворот кзади создаются более трудные условия для оперативного доступа к сосудам и протокам портальной си­стемы при выполнении резекций печени и операций на желчных путях.

Отношение к брюшине — мезоперитонеальное, т. е. печень покрыта брюшиной с трех сторон. Не покрыта брюшиной у пече­ни задняя поверхность, её называют внебрюшинное поле печени или pars m.ida.

Связочный аппарат печени принято делить на истинные связки и брюшинные связки. Истинные связки: 1) венечная, прочно фиксирующая задневерхнюю поверхность печени к диа­фрагме, по краям переходящую в треугольные связки; 2) серпо­видную, расположенную в сагиттальной плоскости на границе правой и левой долей и переходящую в крутлую связку, которая направляется к пупку и содержит частично облитерированную пупочную вену. От висцеральной поверхности печени вниз к ор­ганам направляются брюшинные связки: печеночно-желудочная и печеночно-дуоденальная. Наиболее важной считается печеночно- дуоденальная связка (связка жизни), так как в ней проходят общий желчный проток (справа), общая печеночная артерия (слева) и во­ротная вена, лежит между ними и кзади. Пережатие печеночно- двенадцатиперстной связки пальцами или специальным инстру­ментом используется для временной остановки кровотечения из печени.

Фиксирующий аппарат печени. В правильном анатоми­ческом положении печень удерживают: 1) внебрюшинное поле (часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной); 2) нижняя полая вена, лежащая на задней поверхности печени и при­нимающая в себя печеночные вены. Выше печени вена фиксирова­на в отверстии диафрагмы, ниже прочно связана с позвоночником; 3) внутрибрюшное давление, тонус мышц передней брюшной стенки и присасывающее действие диафрагмы; 4) связки печени.

Кровоснабжение печени. Кровь к печени приносят два со­суда: печеночная артерия и воротная вена, соответственно 25 и 75 %. Артериальное снабжение печени происходит из общей пе­ченочной артерии, которая после отхождения от нее желудочно- двенадцатиперстной называется собственной печеночной артери­ей и делится на правую и левую печеночные артерии.

Воротная вена, v. porta, формируется позади головки под­желудочной железы. Это первый отдел вены, который называется pars pancreatica. Второй отдел воротной вены находится позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки и на­вивается pars retroduodenalis. Третий отдел вены располагается в голще печеночно-двенадцатиперстной связки над верхней го­ризонтальной частью двенадцатиперстной кишки и называется pars supraduodenaiis. Воротная вена собирает кровь от непарных органов брюшной полости: кишечника, селезенки, желудка, фор­мируется из трех крупных стволов: селезеночной вены, верхней брыжеечной и нижней брыжеечной вен.

В воротах печени печеночная артерия, воротная вена и желч- ный проток образуют портальную триаду — триаду Глиссона.

Иены печени, vv. hepatic i, собираются из центральных доль- ковых вен и, в конечном счете, формируют три крупных ствола, правую, левую и среднюю печеночные вены, которые выходят из гкани печени на задней поверхности у верхнего края (кавальные ворота печени) и впадают в нижнюю полую вену на уровне пере­хода ее через диафрагму.

Структура печени, сегментарное деление. Принятое в клас- i ической анатомии деление печени на правую, левую, хвостатую и квадратную доли малоприемлемо для хирургии, так как внеш­ние г раницы долей не соответствуют внутренней архитектонике сосудистой и желчной систем. В основе современного деления пе- чсии на сегменты лежит принцип совпадения хода ветвей первого порядка трех систем печени: портальной, артериальной и желч- иой, а также расположения главных венозных стволов печени. Во­ротная вена, печеночная артерия и желчные протоки называются портальной системой (портальная триада, триада Глиссона). Ход вс i вей элементов портальной системы внутри печени относитель­но совпадает. Печеночные вены называются кавальной системой. Ход сосудов и желчных протоков портальной системы печени не совпадает с направлением сосудов кавальной системы. Поэтому в настоящее время больше распространено деление печени по портальному признаку. Деление печени по портальной системе имеет для хирурга большее значение, так как именно с выделения и перевязки сосудисто-секреторных элементов в воротах печени начинается резекция этого органа. Однако при выполнении резек­ции на основе деления печени по портальной системе необходи­мо учитывать и ход печеночных вен (кавальную систему), чтобы не нарушить венозный отток. В клинической практике большое распространение получила схема сегментарного деления печени по Куино, 1957 (рис. 127). По этой схеме печень делится на две доли, пять секторов и восемь сегментов. Сегменты располагаются по радиусам вокруг ворот. Долей, сектором и сегментом называ­ется участок печени, имеющий обособленные кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение. Доли, секторы и сегменты печени отделяют друг от друга четыре основные щели.

 

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. I. Топография и составные части
2. S: Заполнение кариозной полости материалом сроком на 1-14 суток является
3. S: При зондировании кариозной полости определяют
4. Административно-правовой статус органов местного самоуправления.
5. Анатомия брюшины в полости мужского и женского таза.
6. Анатомия, методы обследования, терминология
7. Артерии стопы, топография, ветви, области кровоснабжения
8. Биоиндикационная чувствительность органов
9. Болезни мочеполовых органов у самцов.
10. Бюджетные права органов государственной власти РФ
11. Виды налоговых правонарушений и ответственность за их совершение. Процедура обжалования решений налоговых органов
12. Виды органов государственного управления