Проекционная анатомия сосудов и нервов области шеи

1. Общая сонная артерия (a. carotis communis). Голова повернута в противоположную сторону и отведена вверх:

— левая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к середине расстояния между ножками грудино- ключично-сосцевидной мышцы;

— правая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к грудино-ютючичному-сочленению.

2. Венозный угол Н. И. Пирогова проецируется между ножками грудино-ключично-сосцевиднои мышцы.

3. Венозный угол Н. И. Пирогова проецируется в углу, образованном задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцей и верхним краем ключицы.

4. Плечевое сплетение (plexus brachialis). Голова больного повернута в противоположную от хирурга сторону и отведена вверх. Проекция соответствует линии, соединяющей границу между средней и нижней третями заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы с серединой верхнего края ключицы.

5. Подключичная артерия (a. subclavia) проецируется по линии, проведенной на 1, 5-2 см выше середины ключицы и параллельно последней.

6. Место выхода ветвей шейного сплетения (plexus cervicalis) проецируется на середине заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

7. Наружная яремная вена (v. jugularis externa) проецируется от нижней челюсти к углу между ключицей и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

8. Добавочный нерв (п. accessorius) проецируется по линии, проведенной от границы между верхней и средней трети заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети переднего края трапециевидной мышцы.

Органы шеи. Органокомплекс шеи составляют гортань, трахея, гортанная часть глотки, пищевод, щитовидная железа с паращитовидными железами. Эти органы тесно связаны между собой анатомическим взаиморасположением, 4-й фасцией шеи, общими источниками кровоснабжения, путями венозного и лимфатического оттока и иннервацией.

Топографическая анатомия щитовидной железы. Щитовидная железа — самый большой эндокринный орган взрослого человека. Состоит из двух долей и перешейка. Менее постоянна пирамидальная доля. Обычное положение перешейка — на уровне 1-го и 2-го колец трахеи. Нижний полюс железы доходит до 6-го кольца трахеи. Капсула щитовидной железы состоит из двух листков. Наружный листок образован висцеральным листком 4-й фасции, внутренний листок дает отроги в ткань железы, делит ее на дольки и образует строму железы. Такое строение капсулы позволяет производить препаровку железы при ее резекции и делает возможной субфасциальную резекцию железы, при которой отслаивается наружный листок капсулы железы, удаляется часть железы, а оставшаяся культя закрывается капсулой.

Щитовидная железа прикрепляется к трахее, щитовидному и перстневидному хрящам гортани связками, образованными 4-й фасцией и рыхлой соединительной тканью. Медиальная связка железы натянута между перешейком и перстневидным хрящом и верхними кольцами трахеи. О ней надо помнить при операции верхней трахеостомии: чтобы сместить перешеек вниз для обнажения верхних колец, связку надо пересечь. Боковые связки фиксируют железу к щитовидному и перстневидному хрящам.

Кровоснабжение щитовидной железы. К железе подходит 4—5 артерий. Верхняя щитовидная артерия идет сверху вниз от наружной сонной артерии по передневнутренней поверхности соответствующей доли и в области перешейка анастомозирует с артерией контрлатеральной стороны. Нижняя щитовидная артерия начинается от щитошейного ствола подключичной артерии, поднимается вверх позади железы с образованием дуги, от которой отходят ветви к соседним органам, трахее, пищеводу. Дуга нижней щитовидной артерии располагается позади общей сонной артерии и кпереди от позвоночной. Артерии, подходя к железе с четырех сторон, образуют четыре сосудистые ножки. В 10-15 % случаев встречается непарная 5-я артерия щитовидной железы, которую называют безымянной (a. thyreoidea ima). Артерия начинается от дуги аорты и лежит на передней поверхности трахеи, поэтому создается определенная опасность ее повреждения при проведении нижней трахеостомии.

На задневнутренней поверхности железы нижняя щитовидная артерия вступает в сложные взаимоотношения с возвратной ветвью блуждающего нерва, продолжение которого называют нижним гортанным нервом. Ход нерва необходимо учитывать при выполнении резекции железы, так как его повреждение неминуемо влечет нарушение функции голосообразования. Справа возвратная ветвь отходит в месте пересечения подключичной артерии блуждающим нервом, она огибает сзади артерию и ложится между задневнутренней поверхностью щитовидной железы и боковой стенкой трахеи. Слева возвратная ветвь отходит от блуждающего нерва в средостение на уровне дуги аорты. На шее возвратная ветвь лежит в пищеводно-трахеальной бороздке и также предлежит к задневнутренней поверхности щитовидной железы. При перевязке сосудов щитовидной железы нерв может быть захвачен в зажимы, перевязан или даже пересечен. Важно знать варианты взаимоотношений возвратного нерва и нижней щитовидной артерии. Они могут быть следующими: 1) нерв спереди от артерии; 2) нерв позади артерии; 3) нерв перекрещивается с артерией; 4) нерв образует кольцо вокруг артерии; 5) нерв спиралью охватывает артерию и 6) нерв делится ниже артерии. Описаны и аномальные варианты хода возвратных нервов, в частности к ним относится проникновение нерва в ткань железы, что особенно опасно. Считается, что единственная возможность избежать ранения возвратного нерва — предварительно его выделить до начала манипуляций на щитовидной железе.

Вены щитовидной железы образуют сплетение на передней поверхности капсулы. На задней поверхности железы венозного сплетения нет. От сплетения формируются венозные стволы, идущие вместе с артериями, они впадают во внутренние яремные вены, что может затруднить гемостаз при выделении щитовидной железы.

Большое значение в хирургии щитовидной железы имеют паращитовидные железы из-за их тесного анатомического взаимоотношения и большого физиологического значения в минеральном обмене. Паращитовидных желез обычно четыре. Различают верхние и нижние паращитовидные железы. Форма желез овальная. Размеры овала: длина 3-7 мм, ширина 1, 5-2 мм, толщина 1-5 мм. Чаще всего паращитовидные железы располагаются на задневнутренней поверхности щитовидной железы, между наружным и внутренним листками капсулы, и заключены в собственную капсулу. При резекции щитовидной железы их необходимо дифференцировать и оставить. Трудность состоит в том, что довольно часто их положение вариабельно: они могут смещаться выше и ниже щитовидной железы, располагаться на боковых поверхностях гортани и трахеи.

Топографическая анатомия шейного отдела пищевода. Пищевод на шее начинается на уровне тела 6-го шейного позвонка, на расстоянии 15 см от линии зубов у взрослого человека. Это соответствует уровню нижнего края перстневидного хряща. Лежит позади трахеи и, что очень важно, смещен влево от средней линии. Поэтому слева пищевод предлежит к щитовидной железе и на его переднебоковой поверхности леяотт возвратная ветвь блуждающего нерва, а сзади — симпатический ствол. Опухоли пищевода могут приводить к нарушению функции этих нервов. Этому может предшествовать появление таких симптомов, как осиплость голоса, расширение зрачка. В месте перехода глотки в пищевод имеется первое анатомическое сужение — глоточное, здесь встречаются пульсионные дивертикулы пищевода — дивертикулы Ценкера. Особенность анатомического положения пищевода на шее определяет оперативный доступ — это разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Особенности шеи у детей раннего возраста:

1. Шея относительно короткая и широкая.

2. Относительно большой слой подкожной жировой клетчатки.

3. Фасции тонкие и рыхлые, что снижает их защитную роль и способствует быстрому распространению флегмон.

4. Бифуркация общей сонной артерии выше, чем у взрослых, находится на уровне 2-го шейного позвонка.

5. Большое количество лимфатических узлов на шее, частое развитие лимфаденитов и аденофлегмон.

6. Гортань относительно большая и расположена выше, имеет воронкообразную форму, голосовая щель узкая.

7. Хорошо выражен подслизистый слой гортани и трахеи с наличием венозного сплетения, что способствует развитию отека при воспалении и аллергических реакциях с угрозой асфиксии.

8. Начало трахеи выше, на уровне 3-го и 4-го позвонков.

9. Щитовидная железа расположена относительно выше, перешеек на уровне перстневидного хряща и 1 -го кольца трахеи, поэтому до 3-4 лет возможна только нижняя трахеостомия.

10. Хорошо развито непарное сплетение щитовидной железы.

Подключичная артерия и вена расположены относительно ниже и кнаружи, проецируются на середину ключицы, поэтому при пункционной катетеризации подключичной вены отдается предпочтение точке Вильсона (под ключицей, на середине ключицы).

Операции в области шеи.

Вагосимпатическая блокада.

Пункционная катетеризация подключичной вены. Трахеостомия

Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому. Вагосимпатическая блокада — хирургическая манипуляция, при которой производится введение новокаина в область шеи, в место близкого расположения блуждающего нерва и симпатического ствола, между 4-й и 5-й фасциями (рис. 88).

Рис. 88. Вагосимпатическая блокада по А. В. Вишневскому

Показания. Профилактика и лечение плевро-пульмонального шока при травмах области груди и органов грудной полости.

Положение больного. Больной лежит на спине со свисающей рукой на стороне блокады, под плечи подложен валик, голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой.

Доступ. Точка в месте пересечения заднего края грудино- юпочично-сосцевидной мышцы и наружной яремной вены.

Техника. Указательный палец левой руки ставят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сдвигают мышцу кнутри, тем самым, отодвигая основной сосудисто-нервный пучок шеи кнутри и предохраняя его от возможного повреждения иглой. У верхушки пальца делают кожную анестезию раствором 0, 25 % новокаина. Новокаин вводят в место пересечения наружной яремной вены и заднего края грудино-юпочично-сосковой мышцы, при этом хирург отодвигает мышцу кнутри, предохраняя от повреждения главный сосудисто-нервный пучок. Далее игла направляется кверху и кнутри. По ходу малыми порциями вводится раствор новокаина. Шприц периодически снимают с целью контроля (кровь при повреждении сосудов). Доведя иглу до позвоночника, ощущают, как она упирается в него. Отодвинув иглу на 5 мм назад (под 5-ю фасцию вводить новокаин нельзя! ), вводят основную порцию новокаина в количестве 40-60 мл, которая распространяется между 4-й и 5-й фасциями. Для контроля правильности выполнения блокады ее можно повторить на распрепарированном трупе, что позволяет отработать глубину проникновения в ткани и направление иглы.

Технические ошибки и осложнения:

1. Острая остановка сердца при производстве блокады слева или одновременно с двух сторон.

2. Повреждение сосудисто-нервного пучка, образование гематомы.

3. Продолжительные боли в области шеи при введении новокаина за 5-ю фасцию.

Чрескожная пункция и катетеризация подключичной вены. Пункция подключичной вены — хирургическая манипуляция, при которой производится чрезкожный прокол подключичной вены и введение в ее просвет катетера для проведения продолжительной инфузионной терапии.

Впервые методика пункции подключичной вены из подключичного доступа была описана в 1952 г. Aubaniac, обратившим внимание на топографическую анатомию подключичной вены и то, что эта крупная вена хорошо связана с окружающими тканями, препятствующими ее спадению при коллапсе.

Топографо-анатомичеекое обоснование пункции и катетеризации подключичной вены: 1. Подключичная вена является продолжением подмышечной вены и относится к магистральным венам. Поэтому вена отличается постоянством расположения.

2. Подключичная вена проходит между передневерхней поверхностью первого ребра и задней поверхностью ключицы, стенки ее фиксированы к надкостнице этих образований отрогами пятой фасции. В связи с этим подключичная вена не спазмируется, стенки ее никогда не спадаются, что обеспечивает возможность выполнения пункции и катетеризации во время выраженной ги- поволемии (шок, массивная кровопотеря). 3. Высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина. 4. У нижнего края средней трети ключицы подключичные артерия и вена разделены передней лестничной мышцей. Артерия удалена от вены, что позволяет избежать ошибочного попадания в артерию вместо вены. 5. Вместе с тем артерия отделяет вену от стволов плечевого сплетения. 6. Выше ключицы вена располагается ближе к куполу плевры, ниже ключицы — отделена от плевры первым ребром.

Показания. Травматический, геморрагический, ожоговый шок и необходимость многосуточной и интенсивной инфузионной терапии; необходимость парентерального питания, включающего в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов; недоступность периферических вен; продолжительные операции с большой кровопотерей; диагностические и контрольные исследования (контроль за ЦВД, давлением в полостях сердца, многократное взятие крови для анализа и пр.).

Инструменты и оснащение. Стерильные иглы для пункци- онной катетеризации вены; внутривенный катетер с канюлей и заглушкой, леска-проводник длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера.

Обезболивание. Местная анестезия с использованием 0, 25 % раствора новокаина, у беспокойных больных и детей — наркоз.

Положение больного. Больной лежит на спине, с опущенным головным концом, руки расположены вдоль туловища, голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой.

Положение оператора— со стороны пункции подключичной вены.

OfiepamueHbiu доступ. Пункционная катетеризация подключичной вены может быть произведена из надключичного и подключичного доступа (рис. 89).

Подключичные доступы:

1) точка Аубаньяка (Аи- baniac), находящаяся на 1 см ниже ключицы на границе внутренней и сред-ней третей ключицы;

2) точка Вилсона (Wilson), расположенная по среднеключич- ной линии;

3) точка Джилса (Jiles), расположенная на 2 см кнаружи от грудины.

При пункции из подключичного доступа конец иглы устанавливают в точке пункции на коже, шприц с иглой поворачивают по направлению к голове. Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы острие иглы указывало на небольшой треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Если эти ориентиры четко не определяются, иглу следует 1 шправить в сторону яремной вырезки, для чего в последнюю помещают для ориентира указательный палец. Иглу продвигают позади ключицы, вдоль заднего ее края, держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плоскости тела. Во время введения в шприце поддерживают небольшое разрежение для определения момента попадания в вену, о чем свидетельствует наполнение шприца кровью.

Рис. 89. Точки пункции подключичной вены: 1 — подключичная точка Aubaniak; 2 — надключичная точка Yoffa

Техника. Для введения катетера применяют методику Seldinger. При этом катетер вводят в вену по леске-проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленного перекрытия ее канюли пальцем) леску-проводник вводят на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно-поступательными движениями полиэтиленовый катетер проводят на глубину 5-10 см до верхней полой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором ге
парина. Больному предлагают кратковременно задержать дыхание и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневмоторакса производят рентгенографию.

При пункции подключичной вены надключичным способом используют точку Йоффа (Yoffa), расположенную в углу, образованном наружным краем латеральной головки m. sternocleido- mastoideus и верхним краем ключицы (см. рис. 89). Иглу при вколе направляют под углом 45° к сагиттальной и под углом 15° к фронтальной плоскостям. Продвигая иглу, прокалывают собственную фасцию шеи и проникают в просвет подключичной вены. Глубина прокола при этом обычно составляет 1—1, 5 см. Голова больного повернута в сторону, противоположную пунктируемой.

При надключичном доступе можно использовать также точку Киликана (Cilican), расположенную в яремной вырезке на уровне верхнего края грудинного конца ключицы. Направление иглы составляет угол в 45° к сагиттальной и горизонтальной плоскостям и 15-20° — к фронтальной. Игла при проколе попадает в венозный угол Пирогова. Положение головы больного при этом доступе прямое. Это особенно удобно при выполнении пункции во время наркоза и операции.

Технические ошибки и осложнения:

1. Прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пневмоторакса или гемоторакса, подкожной эмфиземы, гидроторакса, вследствие внутриплевральной инфузии.

2. Прокол подключичной артерии, образование паравазаль- ной гематомы, гематомы средостения.

3. При пункции слева — повреждение грудного лимфатического протока.

4. Повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции.

5. Воздушная эмболия.

6. Сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесосудистому его расположению.

Трахеостомия

Трахеостомия— хирургическая операция, при которой производится рассечение стенки трахеи и введение в ее просвет i рахеостомической трубки. Относительно перешейка щитовидной железы выделяют нижнюю и верхнюю трахеостомии.

Показания. Тяжелые травмы области шеи и лица, черепно- мозговая травма, инородные тела гортани, дифтеретический круп, аллергические отеки гортани, столбняк.

Рис. 90.Набор специальных инструментов для трахеостомии: а— острый крючок для фиксации гортани Кушинга; б— трахеорасширитель Труссо; в— трахеостомическая канюля Люэра, состоящая из двух трубок (г, д): е, ж— лопаточки для перешейка щитовидной железы(е— Кушинга, ж— Кохера)

а б еж

Инструментарий. Скальпели, кровостанавливающие зажимы, зубчатые и тупые крючки, желобоватый зонд Кохера, набор специальных инструментов для трахеостомии (острозубые крючки для фиксации трахеи, трахеорасширитель Труссо или Бельфлера, набор трахеостомических трубок Люэра; рис. 90).

Нижняя трахеостомия. Техника. Больной лежит на спине. Под плечи подкладывают валик. Голову располагают строго по средней линии. Хирург стоит справа. Производят продольный разрез кожи с подкожной жировой клетчаткой длиной 6-7 см строго по средней линии от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки.

Тупыми зубчатыми крючками широко разводят края раны. Видны лежащие в листках третьей фасции грудино-щитовидная и грудино-подъязычная мышцы с продольным направлением волокон. По желобоватому зонду рассекают «белую линию» шеи и края грудино-подъязычных и грудино-щитовидных мышц разводят тупыми крючками в стороны. Пинцетами тупо сдвигают жировую клетчатку и листки четвертой фасции с колец трахеи. Перешеек щитовидной железы осторожно оттягивают кверху зеркальцем для перешейка или тупым крючком Фарабефа. Если в жировой клетчатке встречаются крупные артерия и вены (arcus venosi juguli, a. thyreoidea ima), их перевязывают. Кольца трахеи фиксируют двумя острыми однозубыми крючками. Остроконечным скальпелем перфорируют стенку трахеи, вводя скальпель на глубину не более 0, 6 см, рассекают третье (или третье и четвертое) кольцо трахеи. В отверстие трахеи вводят трахеорасширитель Труссо (или Бельфлера) и, раздвинув края разреза трахеи, трахеотомическую трубку (вначале щиток трубки расположен параллельно оси трахеи, затем его плавно переводят в положение перпендикулярно оси трахеи и, наконец, продвигают трубку в трахею, щиток при этом располагается во фронтальной плоскости) (рис. 91).

Во избежание разрыва и перелома колец трахеи края разреза трахеи можно разводить не расширителями Труссо, а с помощью однозубых крючков. Трахеостомическую трубку фиксируют на шее марлевыми тесемками или пришивают к коже за ушки на щитке.

Верхняя трахеостомия. При верхней трахеостомии разрез длиной 5-6 см проводят по средней линии шеи от середины высоты щитовидного хряща книзу. После рассечения кожи и подкожной клетчатки с поверхностной фасцией находят «белую линию» шеи (сросшиеся листки фасций), которую разрезают по зонду. Длинные мышцы гортани разводят в стороны и обнажают перстневидный хрящ с перстневидно-щитовидной мышцей, образующей характерную фигуру бабочки.

Рис. 91.Трахеостомия: а— положение больного на столе; б— оперативный доступ; в. г— разрез колец трахеи; д— введение трахеорасширителя; е — введение трахеостомической трубки в просвет трахеи

Тотчас ниже перстневидного хряща рассекают поперечно фасцию, идущую от перешейка щитовидной железы к щитовидному хрящу. Тупо сдвигают перешеек книзу и оттягивают его крючком, обнажая первые два-три кольца трахеи. Фиксируя трахею острыми одиозубыми крючками, рассекают в продольном направлении одно или два кольца трахеи. Края разреза расширяют трахеорасширителем; в трахею вводят трубку.

Технические ошибки и осложнения при производстве тра- хеостомии:

1. Кровотечение и аспирация крови в дыхательные пути.

2. Введение трахеостомической трубки мимо трахеи в пара- трахеальное пространство или в подслизистый слой.

3. Несоответствие разреза трахеи и трубки (маленького размера трубка), развитие воздушной эмфиземы.

Тестовые задания (выбрать правильный ответ)

1. Капсулу подчелюстной слюнной железы образует фасция

шеи:

1) первая;

2) вторая;

3) третья;

4) четвертая.

2. Фасциальный футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы образует фасция шеи:

1) первая;

2) вторая;

3) третья;

4) четвертая.

3. Наружная граница третьей фасции определяется по краю мышцы:

1) длинная мышца шеи;

2) грудино-юпочично-сосцевидная мышца;

3) лопаточно-подъязычная мышца;

4) грудино-подъязычная.

4. Влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи образует фасция:

1) первая;

2) вторая;

3) третья;

4) четвертая.

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒