Операции при наружных грыжах живота. Общие принципы операции грыжесечения

Грыжесечение— хирургическая операция, при которой производится удаление грыжевого мешка с пластическим закры­тием грыжевых ворот.

Цель операции грыжесечения — вправить грыжевое содер­жимое в брюшную полость, удалить грыжевой мешок и восста­новить правильные анатомические взаимоотношения, выполнив пластическое укрепление брюшной стенки в области грыжевых порог для предупреждения рецидива грыжи.

Как любая операция, грыжесечение состоит из оперативно- ю доступа и оперативного приема. Выбор оперативного доступа зависит от анатомической области локализации грыжевого выпя­чивания.

Оперативный прием при плановой операции включает стандартные моменты: выделение грыжевого мешка до шейки, вскрытие его, ревизия полости грыжевого мешка, прошивание его у шейки, перевязка и отсечение. Заключительный момент опера­тивного приема — пластика грыжевых ворот.

Выбор способа пластики также связан с анатомической об­ластью локализации грыжи и состоянием местных тканей в об­ласти грыжевых ворот.

Классификация способов пластики:

1. Натяжные способы (традиционные):

— фасциально-апоневротическая (способ Мартынова);

— мышечная (способ Бассини);

— мышечно-апоневротическая (способ Жирара - Спасоку­коцкого).

2. Ненатяжные способы пластики (аллопластика):

— способ Лихтенштейна;

— обтурационная герниопластика;

— методика «plug and patch» («пробка и заплата»);

— использование PHS (Prolene Hernia System).

3. Эндоскопическая пластика.

При пластике собственными тканями основным принципом является создание дубликатуры из листков апорневроза брюшной стенки в области локализации грыжевых ворот.

Инструментарий. Скальпели, ножницы, желобоватый зонд, тупые и острые крючки, пинцеты, иглодержатели с набором хирургических игл, кровоостанавливающие зажимы, шовный ма­териал (шелк, кетгут), марлевые салфетки, шарики.

Натяжные (традиционные) способы операции при паховых грыжах

Операция при паховой грыже по способу Бассини (рис.

114).

Оперативный доступ. Косой разрез длиной 10-12 см на 1-2 см выше и параллельно паховой (пупартовой) связке. Рассека­ют кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию. В нижнемедиальном углу раны находят наружное отверстие пахо­вого канала, вводят в него желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота на длину 5—6 см. Края разреза апоневроза захватывают несколькими кровоостанавлива­ющими зажимами и отслаивают от подлежащих тканей тупфером в обе стороны. Нижний лоскут апоневроза должен быть отслоен настолько, чтобы была видна паховая связка.

Оперативный прием. Рассекают заднюю стенку пахового канала— поперечную фасцию. Выделяют до шейки грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, пере­вязывают, отсекают. Приступают к пластике задней стенки пахо­вого канала. Сомкнутыми пинцетами тупо выделяют семенной канатик, подводят под него марлевую полоску (держалку) и при­поднимают его кверху. Затем под семенным канатиком узловыми шелковыми швами подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на подшитые к паховой связке мышцы и узловыми шелковыми швами сшивают над ним края рассеченного апонев­роза наружной косой мышцы. Последний шов на апоневрозе у внутреннего угла раны накладывают таким образом, чтобы вновь образованное наружное отверстие пахового канала пропускало кончик мизинца. Узловые кетгутовые швы накладывают на под­ножную жировую клетчатку, шелковые швы — на кожу.

Рис. 114. Оперативный доступ при паховых грыжах. Опертивный прием — пластика пахового канала по Бассини: а — швы на за­днюю и б — переднюю стенки пахового канала

 

Операция при паховой грыже по способу Жирара — Спа­сокукоцкого.

Оперативный доступ. Косой разрез мягких тканей до апо- 11евроза наружной косой мышцы живота длиной 10—12 см проводят параллельно и на I—2 см выше паховой (пупартовой) связки. Через наружное отверстие пахового канала вводят желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы на протя­жении 6-8 см. Края разреза апоневроза захватывают несколькими кровоостанавливающими зажимами, приподнимают и отслаивают тупфером от подлежащих тканей. Нижний лоскут апоневроза от­слаивают до тех пор, пока не появится паховая связка (рис. 115).

Рис. 115. Пластика передней стенки пахового канала по Жирару - Спасокукоцкому: а — подшивание верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы вместе с внутренней косой и попереч­ной мышцами к паховой связке; б— подшивание нижнего ло­скута апоневроза наружной косой мышцы поверх первой линии швов

 

Оперативный прием. Рассекают внутреннюю семенную фасцию (у мужчин, у женщин — оболочку круглой связки матки) и приступают к выделению грыжевого мешка. Применяя метод гидравлической препаровки — введение 0, 25 % новокаина между элементами семенного канатика и стенкой грыжевого мешка, вы­деляют мешок до шейки. Мешок вскрывают, ревизуют, прошива­ют у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике пе­редней стенки пахового канала (см. рис. 115). Начиная с наружной стороны раны апоневроз наружной косой мышцы одномоментно вместе с нижними краями внутренней косой и поперечной мышц узловыми швами подшивают к паховой связке (можно при этом применить швы по Кимбаровскому). При затягивании этих швов край верхнего лоскута апоневроза подворачивается под края вну­тренней косой и поперечной мышц и приходит в непосредствен- нос соприкосновение с паховой связкой; это создает благопри­ятные условия для регенерации (сращение однородных тканей). 11ри этом способе передняя стенка пахового канала дополнитель­но укрепляется пластом внутренней косой и поперечной мышц, которые подтягиваются к паховой стенке. Вновь образованное на­ружное отверстие пахового канала не должно сдавливать семен­ной канатик. Поэтому последний шов у медиального края раны накладывают таким образом, чтобы в отверстие входил кончик мизинца. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы на­кладывают на верхний и подшивают к нему несколькими узловы­ми швами для создания дубликатуры из листков апоневроза на­ружной косой мышцы живота. Кетгутовые узлы накладывают на подкожную жировую клетчатку, шелковые швы — на кожу.

Пластика пахового канала по Мартынову. Основные эта­пы операции выполняются, как и при грыжесечении по способу Жирара - Спасокукоцкого. Но при пластике пахового канала по Мартынову, в отличие от способа Жирара— Спасокукоцкого, к паховой связке подшивают только внутренний край рассеченно­го апоневроза наружной косой мышцы живота, не захватывая в шов края внутренней косой и поперечной мышц. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы накладывают на верхний и подшивают к нему несколькими узловыми швами для создания дубликатуры из листков апоневроза наружной косой мышцы жи­вота. Способ рекомендуется для применения у детей.

Операция при паховой грыже у детей по способу Ру — К'раснобаева. При операции грыжесечения у детей раннего воз­раста пользуются наиболее щадящим простым способом без вскрытия пахового канала: с ушиванием апоневроза наружной ко­сой мышцы без рассечения (рис. 116).

Оперативный доступ. Разрез кожи длиной 4-6 см прово­дят параллельно и выше паховой связки. У маленьких детей вви­ду большой смещаемости кожи линию разреза проводят на 1 см выше, чем у взрослых. Внутренний (нижний) край разреза должен доходить до уровня наружного пахового кольца. После рассече­ния подкожно-жировой клетчатки обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное паховое кольцо. Должны быть хорошо видны ножки пахового кольца и место перехода апоневроза на­ружной косой мышцы в паховую связку. Сомкнутыми анатомиче­скими пинцетами выделяют семенной канатик. Край наружного пахового кольца захватывают кровоостанавливающим зажимом и подтягивают кверху. Семенной канатик зондом или сомкнутым пинцетом отслаивают от внутренней поверхности апоневроза на­ружной косой мышцы в пределах пахового канала.

Рис. 116. Операция при паховой грыже у детей по Ру — Красно- баеву

 

Оперативный прием. Тупым крючком оттягивают кнаружи край пахового кольца, рассекают внутреннюю семенную фасцию, выделяют грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, проши­вают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике пахового канала. Продолжая подтягивать кверху край наружного пахового кольца, накладывают несколько узловых шелковых швов через ножки апоневроза, образующие паховое кольцо. Затем про­шивают 2-3 шелковыми швами апоневроз наружной косой мыш­цы над проекцией семенного канатика и у паховой складки. При затягивании первого шва наступает сужение наружного пахового кольца, остальные швы при завязывании уменьшают просвет па­хового канала за счет образования складки из апоневроза наруж­ной косой мышцы и подтягивания ее к паховой связке. Наклады­вают швы на подкожную жировую клетчатку и кожу.

Операция при врожденной паховой грыже. Упражнение мо­жет быть выполнено на трупах новорожденных, так как до 5-ме­сячного возраста у 25 % детей влагалищный отросток брюшины не облитерирован.

Оперативный доступ. Разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 4-6 см проводят параллельно и на 1-2 см выше паховой связки. Тупым (тупфером) и острым (ножницами) путем отделяют жировую клетчатку от апоневроза наружной косой мыш­цы. Должны быть видны паховая связка и наружное отверстие махового канала. Сомкнутыми пинцетами выделяют семенной ка­натик вместе с расположенным на его передней поверхности неза- росшим влагалищным отростком брюшины. Задняя поверхность влагалищного отростка рыхло спаяна с элементами семенного канатика. Переднюю стенку влагалищного отростка захватывают пинцетом или кровоостанавливающим зажимом и рассекают на протяжении 1—1, 5 см в продольном направлении. Края разреза за­хватывают зажимами и в поперечном направлении рассекают за­днюю стенку влагалищного отростка. Тупфером осторожно (тон­кая стенка! ) отслаивают заднюю стенку влагалищного отростка от элементов семенного канатика в проксимальном направлении до внутреннего отверстия пахового канала. Отслоенный влагалищ­ный отросток, являющийся грыжевым мешком, как можно выше (проксимальней) прошивают шелковой лигатурой, перевязывают с обеих сторон и отсекают. Затем оставшуюся дистальную часть влагалищного отростка рассекают до нижнего полюса яичка. Края разреза влагалищного отростка можно сшить позади яичка по гину операции Винкельмана. В дальнейшем производят пластику передней стенки пахового канала по методу Ру - Краснобаева или Мартынову.

У взрослых при операции по поводу врожденной грыжи апоневроз наружной косой мышцы рассекают обязательно и про­изводят пластику передней стенки пахового канала по способу Жирара - Спасокукоцкого или другим способом.

Операции при паховых грыжах с использованием ненатяжных способов пластики пахового канала

Операция при паховой грыже по способу Лихтенштей- titi (ненатяжная пластика пахового канала с помощью сет­ки). Оперативный доступ на 2 см выше и параллельно паховой складке. Длина стандартного разреза — от 5 до 8 см, в зависи­мости от величины подкожной клетчатки. Оперативный доступ должен давать свободный обзор внутреннего пахового кольца и обеспечивать свободное, без проблем ориентирование в паховом канале. Необходимо помнить, что основа всех рецидивов — пло­хое ориентирование в элементах пахового канала и затруднения II фиксации сетки. После того, как рассечена фасция, можно тупо освободить апоневроз наружной косой мышцы живота. Апонев­роз наружной косой мышцы живота рассекается вдоль волокон, на 2-3 см выше паховой связки. Длина разреза должна обеспечивать свободную работу в паховом канале. Рассекать наружное паховое кольцо необязательно. После вскрытия апоневроз наружной косой мышцы живота отделяется от внутренней косой мышцы вверх и от семенного канатика, до паховой связки. После этого выделя­ется семенной канатик. Он тупо обходится зажимом и берется на марлевую держалку. Семенной канатик осторожно выделяется из окружающих тканей и окончательно определяется вид грыжи (прямая или косая). В дальнейшем этап выделения грыжевого мешка различается в зависимости от вида грыжи.

При косой паховой грыже рассекается внутренняя семен­ная фасция и производится осторожное освобождение грыжевого мешка от элементов семенного канатика. Мешок выделяется из семенного канатика (тупо и остро), при этом стараются не вскры­вать мешок. Иногда выделение грыжевого мешка является очень трудным, что связано с множественными спайками вокруг него. В этом случае целесообразно вскрыть грыжевой мешок и выделять его на пальце, ориентируясь на его просвет. При очень больших сложностях в выделении грыжевого мешка его можно пересечь у шейки, оставив сам мешок в элементах канатика. После того, как грыжевой мешок выделен до шейки, на область шейки наклады­вается кисетный шов, который затем завязывается, а культя мешка погружается в предбрюшинную клетчатку. Если грыжевой мешок предварительно вскрывался, то кисетный шов удобнее наклады­вать изнутри, под контролем зрения.

При прямой паховой грыже важно вначале полностью отде­лить семенной канатик с его оболочками от грыжевого мешка. По­сле этого, если грыжевой мешок не очень большой, его инвагини- руют в брюшную полость и над ним непрерывным швом сшивают поперечную фасцию. Если грыжевой мешок большой и попереч­ная фасция разрушена, то можно произвести иссечение мешка общепринятым способом. После обработки грыжевого мешка и ушивания его шейки приступают к пластике пахового канала с по­мощью проленовой сетки.

Перед проведением пластики необходимо убедиться, что стандартной сетки размерами 8x12 см хватит для укрытия пахо­вого промежутка. Крайне редко, при полном разрушении задней стенки, дефект может быть столь велик, что стандартная сетка только с использованием натяжения тканей может его укрыть. Не­обходимо помнить, что натяжение тканей при этом виде пластики недопустимо! Для таких случаев необходимо использовать сетку больших размеров, например 15x15 см. Этап реконструкции на­чинается с моделирования сетки, лучше это делать по шаблону.

После этого сетка укладывается на заднюю стенку пахового капала, позади семенного канатика (рис. 117). Первым швом подши- мают сетку к надкостнице лонной кости. Для подшивания сетки ис- I юльзуют полипропиленовую нить условными размерами 2/0, 0 (же­лательно использовать специальную иглу с кривизной 5/8). К лонной кости подшивают сетку П-образным узловым швом. Следующий пап — подшивание сетки к паховой связке. Начиная от медиально­го края связки подшивают сетку непрерывным швом. Третий этап подшивания — к внутренней косой мышце. Здесь используют узло­вой шов, чтобы избежать захвата подвздошно-пахового нерва. Сетка подшивается как можно выше, там, где внутренняя косая мышца имеет сухожильную часть. С медиальной стороны сетку можно под­шить к влагалищу прямой мышцы живота.

Рис. 117. Пластика пахового канала ненатяжным способом по Лихтенштейну с использованием полипропиленовой сетки

 

После завершения этапа реконструкции пахового кана­ла операционная рана послойно ушивается. Первоначально на­кладывается непрерывный шов полипропиленом на апоневроз наружной косой мышцы живота. При этом наружное отверстие пахового канала должно свободно пропускать семенной канатик. Отдельными узловыми швами сшивают поверхностную фасцию. Затем накладывается непрерывный косметический шов на кожу.

Способ «пробки и заплатки» — «plug and patch». Rutkow и Robbins сделали популярной технику «пробки и заплатки» при лечении косых и прямых паховых грыж. При данной операции грыжевой мешок отделяется от внутреннего пахового кольца и отсекается или вправляется через внутреннее паховое кольцо. Нетугой обтуратор конической формы, изготовленный из поли­пропиленовой сетки (фабричного производства или скатанный вручную) вводится во внутреннее паховое кольцо и фиксируется несколькими узловыми швами. Он имеет форму воланчика для игры в бадминтон. Затем плоская сетка рассекается вокруг струк­тур семенного канатика и используется для укрепления дна па­хового канала, как и при пластике по Lichtenstein. Внешний вид места операции по Rutkow и Robbins после ее окончания такой же, как и при операции по Lichtenstein, описанной выше.

Способ с использованием PHS (Prolene Hernia System). В 1995 г. фирмой «Ethicon» была разработана и внедрена в клиниче­скую практику методика паховой герниопластики с применением протеза PHS (Prolene Hernia System). Эндопротез, представляет собой две пластины полипропиленовой сетки, соединенные по­липропиленовым цилиндром. PHS создана для пластики паховых грыж без натяжения тканей. Данное изделие объединяет в одном простом в использовании устройстве три компонента наиболее распространенных сеток, используемых в настоящее время при герниопластике открытым способом. Этими тремя компонентами являются: внутренний лоскут, подобный тому, что используется при бесшовной пластике по Gilbert, наружный лоскут, подобный тому, что используется при пластике по Lichtenstein, соединитель­ный цилиндр между двумя вышеупомянутыми частями.

Prolene (полипропилен) Hernia System изготовлена из высоко­пористого полипропилена для оптимального врастания тканей. Эта законченная цельная система может использоваться для лечения паховых грыж любого типа. После выделения грыжевого мешка по направлению к внутреннему паховому кольцу, грыжевой мешок ли- гируется и вправляется через внутреннее паховое кольцо в соответ­ствии со стандартной хирургической техникой. Внутренний лоскут складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправ­ляется в предбрюшинном пространстве под поперечной фасцией. I |, илиндр располагается во внутреннем паховом кольце, создавая тем самым защиту по типу обтуратора дополнительно к действию вну- i рсннего лоскута, предотвращая формирование рецидивных грыж. 11аружному лоскуту придается форма, обеспечивающее свободное прохождение структур семенного канатика. Структуры семенного канатика по выходу из внутреннего пахового канала располагаются поверх наружного лоскута имплантата, там, где он покрывает дно I гахового канала. До сшивания наружной косой мышцы наружный лоскут имплантата по желанию хирурга сшивается вокруг дна пахо­вого канала. Затем сшиваются волокна наружной косой мышцы над структурами семенного канатика и наружным лоскутом имплантата.

Как и при других операциях без натяжения тканей по пово­ду паховых грыж, операции с использованием Prolene (полипро­пилен) Hernia System могут выполняться под регионарной или местной анестезией.

Способ пластики пахового канала с применением двух­слойного протеза. Пластики пахового канала с применением двухслойного протеза имеет своей целью улучшение результатов оперативного лечения сложных форм паховых грыж (рецидив­ных, гигантских пахово-мошоночных, комбинированных паховых и бедренных грыж).

Осуществляют типичный доступ к паховому каналу и произ­водят обработку грыжевого мешка как описано выше. Поперечную фасцию рассекают на всем протяжении пахового канала от вну­треннего его отверстия до наружного края прямой мышцы живота, после чего производят ревизию бедренного канала. Передний и за­дний листки протеза моделируют по форме задней стенки пахового канала. Передний листок протеза в латеральной его части рассека­ют продольно на протяжении 4—5 см, в медиальной части разреза формируют отверстие диаметром 0, 5 см для семенного канатика. 11ижний край внутреннего листка протеза прошивают отдельными полипропиленовыми швами к связке Купера от наружной поверх- i юсти апоневротического влагалища прямой мышцы живота до бе­дренных сосудов, таким образом, закрывают внутреннее отверстия бедренного канала. Нити берут на держалки. Медиальный и верх­ний края внутреннего листка протеза также прошивают отдельны­ми швами. Швы проводят через влагалище прямой мышцы живота.

поперечную и внутреннюю косую мышцы живота. Швы завязы­вают. Передний листок протеза фиксируют отдельными швами к паховой связке, апоневротическому влагалищу прямой мышцы жи­вота, сухожилию внутренней косой мышцы живота, внутренней ко­сой мышце живота. Внешнюю границу внутреннего пахового коль­ца формируют сшиванием «хвостов» протеза. Апоневроз наружной косой мышцы ушивают непрерывным швом. Ушивают подкожно- жировую клетчатку и кожу. Двойная фиксация трансплантата, т. е. осуществление двух линий фиксации его нижнего края к лонной и паховой связкам обеспечивает более эффективное противодействие к повышению внутрибрюшного давления в послеоперационном пе­риоде, что обеспечивает возможность проведения операции у боль­ных с гигантскими пахово-мошоночными грыжами.

Операции при бедренных грыжах

Операция при бедренной грыже по способу Бассини (бе­дренный способ). Оперативный доступ. Разрез длиной 10-12 см проводят параллельно и на 1 см ниже паховой связки. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию. Следует иметьввиду, чтоутучныхлицподкожная жировая клетчатка разделе­на пластинками поверхностной фасции на два, а иногдаи натри слоя. По разведении краев раны в ее медиальной половине находят hiatus saphenus и конечный отдел большой подкожной вены бедра (v. saphena magna) у места ее впадения в бедренную вену (рис. 118).

Сомкнутыми пинцетами тупо разделяют наружную продырявлен­ную пластинку (lamina cribrosa externa) кнутри от большой подкожной вены (v. saphena magna). В ране становится видна бедренная вена.

Оперативный прием. Рассекают поперечную фасцию и выделя­ют до шейки грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, про­шивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пластике бедренного канала. Тупым крючком оттягивают кверху верхний рог широкой фасции бедра, являющийся передней стенкой бедрен­ного канала, после чего в глубине раны становится видна паховая связка. Кзади (глубже) от паховой связки находят лобковую кость, покрытую плотной и довольно толстой гребешковой (куперовой) связкой. Далее, в целях ликвидации внутреннего отверстия бедрен­ного канала, 2-3 шелковыми узловыми швами паховую связку под­шивают к гребешковой связке. На подкожную клетчатку наклады­вают кетгутовые швы, на кожу — шелковые швы.

Рис. 118. Операция при бедренной грыже по Бассини (бедренный способ): а — оперативный доступ; б — пластика бедренного ка­нала — подшивание паховой связки к лонной; 1 — паховая связ­ка; 2 — лонная связка; 3 — бедренная вена; 4 -— большая под­кожная вена бедра

 

Операция при бедренной грыже по способу Руджи (па­ховый способ). Оперативный доступ. Косой разрез в паховой об­ласти. Разрез мягких тканей до апоневроза наружной косой мыш­цы живота длиной 10-12 см производят параллельно и на 1-2 см выше паховой связки. Края раны разводят острыми крючками. В нижнемедиальном углу раны находят наружное отверстие пахо­вого канала и выходящие из него семенной канатик у мужчин или круглую связку матки у женщин. По ходу семенного канатика че­рез наружное отверстие пахового канала вводят желобоватый зонд и рассекают по нему апоневроз наружной косой мышцы на протя­жении 5-6 см, вскрывая паховый канал. Края разреза апоневроза захватывают с обеих сторон 2—3 кровоостанавливающими зажи­мами. Края разреза апоневроза наружной косой мышцы поочеред­но приподнимают на зажимах и тупфером отслаивают от подле­жащих тканей настолько, чтобы снизу была видна паховая связка, а сверху — внутренняя косая и поперечные мышцы живота.

Оперативный прием. Тупым крючком оттягивают кверху се­менной канатик (или круглую связку матки) вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота, после чего становится видна поперечная фасция, являющаяся задней стенкой пахового канала. 11оперечную фасцию рассекают по желобоватому зонду. Осторож- I ю, тупо раздвигая предбрюшинную жировую клетчатку, обнажают лобковую кость и находят внутреннее отверстие бедренного канала и шейку грыжевого мешка. Ретроградно от шейки к дну выделяют I рыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, проши вают у шейки,
перевязывают, отсекают. Приступают к пластике бедренного кана­ла. Небольшой иглой накладывают 2—3 шелковых узловых шва, под­шивая паховую связку к надкостнице лобковой кости в промежутке между бедренной веной и лакунарной связкой. Затем накладывают несколько узловых кетгутовых швов на поперечную фасцию. Семен­ной канатик укладывают на место. Производят пластику передней стенки пахового канала по Жерару - Спасокукоцкому для профилак­тики образования паховой грыжи. Рану зашивают послойно наглухо.

Ряд способов укрепления передней стенки пахового канала показан на рис. 119.

 

 

Рис. 119. Пластика пахового канала на сагиттальном разрезе: 1 — апоневроз наружной косой мышцы; 2— паховая связка; 3 — вну­тренняя косая мышца; 4 — поперечная мышца; 5 — поперечная фасция; 6•— семенной канатик; а — е — способы укрепления стен­ки пахового канала (а — Ру; 6 — Боброва; в — Жирара - Спасоку­коцкого; г — Мартынова; д — Кимбаровского; е — Бассини)

Операции при пупочных грыжах

При пупочных грыжах чаще применяют три способа пла­стики: Лексера, Мэйо и Сапежко.

Операция по способу Лексера. Оперативный доступ. 11роизводят дугообазный разрез кожи и подкожножировой клет­чатки в поперечном направлении выше или ниже пупка. Лоскут, образованный кожей и подкожно-жировой клетчаткой, отпрепаро- нывают кверху или книзу вместе с пупком и обнажают пупочное кольцо, выделяют грыжевой мешок. Мешок вскрывают, ревизуют, прошивают у шейки, перевязывают, отсекают. Приступают к пла­стике грыжевых ворот.

Оперативный прием (рис. 120). Край пупочного кольца удерживают хирургическим пинцетом. Вокруг пупочного кольца, отступив от его краев на 0, 5 см, толстым шелком накладывают ки­сетный шов. Брюшину во избежание прокола иглой вместе с пред- брюшинной клетчаткой оттесняют вглубь каким-либо тупым ин­струментом (зонд Кохера, сомкнутые ножницы Купера и др.). При затягивании кисетного шва пупочное кольцо должно быть полно­стью устранено. Поверх кисетного шва накладывают 3—4 узловых шелковых шва. На подкожно-жировую клетчатку накладывают узловые кетгутовые швы, на кожу — шелковые.

Рис. 120. Пластика пупочного кольца по Лексеру

 

Операция по способу Мэйо (рис. 121) более надежна, чем по способу Лексера, так как предусматривает не только закрытие пупочного кольца, но и удвоение (дупликатуру) апоневротиче- ского слоя брюшной стенки в области операции. Поэтому способ применяют при грыжах большего размера.

Рис. 121. Пластика по Мэйо при пупочной грыже: а — первый и б — второй ряды швов

 

Оперативный доступ. Производят дугообазный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в поперечном направлении ниже пупка. Лоскут, образованный кожей и подкожно-жировой клетчат­кой, отпрепаровывают кверху вместе с пупком и обнажают гры­жевые ворота. Пупочное кольцо увеличивают, надсекая его края вправо и влево на 1 см. Выделяют грыжевой мешок, который ис­секают, а края брюшины ушивают непрерывным швом кетгутом в поперечном направлении.

Оперативный прием. Первый ряд швов: дефект апоневроза зашивают 3—4 П-образными швами. При затягивании швов проис­ходит удвоение брюшной стенки, так как нижний край апоневро­за подтягивается под верхний и фиксируется в этом положении. Второй ряд швов: свободный верхний край апоневроза подшива­ют узловыми швами к апоневрозу в области белой линии живота. Послойно зашивают подкожно-жировую клетчатку и кожу.

Операция при пупочной грыже и грыже белой линии живота по способу Сапежко. Оперативный доступ. Разрез кожи производят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направ­лении. Края кожи отпрепаровывают в боковом направлении до апоневроза, выделяют грыжевой мешок. Грыжевые ворота рассе­кают кверху и книзу. Грыжевой мешок иссекают, брюшину ушива­ют непрерывным швом кетгутом.

Оперативный прием. Лоскут апоневроза с одной стороны подшивают рядом узловых швов шелком к задней стенке влага­лища прямой мышцы живота противоположной стороны. Остав­шийся второй край укладывают сверху первой линии швов и фиксируют рядом узловых швов шелком. В результате образуется дубликатура из апоневротической ткани по типу пол пальто. На­кладывают швы на кожу (рис. 122).

 

Рис. 122. Пластика по Сапежко при пупочной грыже: а — первый

И б —- второй ряды швов

Особенности операции при скользящих грыжах. Скользя­щей называется грыжа, у которой одна из стенок грыжевого мешка образована полым органом, лежащим забрюшинно или подбрюшин- по. Она может быть одним из анатомических вариантов паховых и бедренных грыж. Механизм образования скользящей грыжи связан с соскальзыванием грыжевого мешка в широкие грыжевые ворота, мри этом листок пристеночной брюшины, из которого формирует­ся грыжевой мешок, увлекает (буквально тянет) за собой орган, ле­жащий забрюшинно. Обычно такими органами являются мочевой пузырь, слепая кишка и нисходящая кишка. Чаще других скользя­щей бывает прямая паховая грыжа. По внешнему виду скользящие I рыжи отличаются большими размерами, а во время операции выяв­ляется большое количество жировой клетчатки у шейки грыжевого мешка, это должно настораживать хирурга. Опасность скользящей I рыжи состоит в повреждении органа, участвующего в формирова­нии стенки грыжевого мешка. При подозрении на скользящую гры­жу вскрывают самую тонкую часть грыжевого мешка и уже изну­три окончательно устанавливают анатомические взаимоотношения стенок грыжевого мешка и грыжевого содержимого. В случае вы­явления скользящей грыжи ход операции будет следующим: 1) весь грыжевой мешок не удаляют, а производят резекцию свободной его части; 2) мешок у шейки не прошивают, а зашивают непрерывным швом; 3) соскальзывающий орган фиксируют в правильном анато­мическом положении. Заключительный момент операции— пла­стику грыжевых ворот — производят общепринятыми способами.

Особенности операции при ущемленной грыже. Ущем­ленной называется грыжа, при которой происходит ущемле­ние грыжевого содержимого в грыжевых воротах с нарушением
кровоснабжения грыжевого содержимого и развитием гангрены ущемленного органа. Ущемление грыжи следует отнести к жиз­ненно опасным осложнениям, требующим немедленных действий от лечащего врача. Операция отличается от планового грыжесече­ния следующими особенностями:

1. Оказание помощи носит экстренный характер.

2. После выполнения оперативного доступа, предлежащую часть грыжевого мешка вскрывают, не выделяя полностью гры­жевой мешок до рассечения ущемляющего кольца, чтобы не опу­стить в брюшную полость ущемленный орган.

3. Оценивается жизнеспособность органа и решается во­прос о его резекции или погружении в брюшную полость. При оценке жизнеспособнеости органа обращают внимание на внеш­ний вид, цвет, пульсацию сосудов, перистальтические сокращения его стенки, показатели гемоциркуляции, полученные современны­ми методами исследования.

Если в ходе операции, несмотря на проводимые мероприя­тия, кровообращение в ущемленном органе не восстановилось и было решено удалить некротизированный орган, то необходимо решить вопрос об оперативном доступе. Многие хирурги произ­водят прогрессивное расширение имеющегося доступа, т. е. гер- ниолапаротомию. Но для удобства оперирования лучше перейти на срединную лапаротомию. Кроме того, это позволит выполнить широкую ревизию органов брюшной полости и не пропустить так называемое W-образное, или ретроградное, ущемление, когда вследствие ущемления брыжейки некротизируется сегмент киш­ки, оставшийся в брюшной полости.

Как правило, при ущемленных грыжах чаще приходится решать вопрос о резекции кишки. В случае если стенка кишки оказалась нежизнеспособной, о чем свидетельствуют насыщен f ный темно-вишневый цвет, матовость брюшины, отсутствие со крашений кишечной стенки при раздражении, непульсирующие тромбированные сосуды, то хирург решает кишку резецировать с наложением межкишечного анастомоза. Принято считать, что ре­зекция некротизированного сегмента кишки должна выполняться в пределах абсолютно жизнеспособных тканей, поэтому от види­мой границы некроза отступают в проксимальном направлении 25-30 см, в дистальном направлении — 15-20 см.

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. B Проверьте стержень клапана на призмах при помощи
2. I. 14. Понятие о севообороте. Причины, вызывающие необходимость чередования культур.
3. I. 38. Состав, свойства и применение калийных удобрений.
4. I. 4. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРИКЛАДНАЯ КУЛЬТУРОЛОГИЯ
5. I. 49. Основные принципы разработки системы применения удобрений.
6. I. Кто мы, к кому обращено приглашение?
7. I. При каких условиях эта психологическая информация может стать психодиагностической?
8. I. Природа и культура. Проблемы антропо- и культурогенеза.
9. I. Пунктуация при однородных членах предложения
10. I. Разработка и принятие Конституции.
11. I. Смотрите на Него, приготовляющего для Себя престол.
12. I. Сохранять и укреплять здоровье детей, формировать у них привычку к здоровому образу жизни