Шизофрения. Параноидная форма.

Билет № 1

1. Астенический синдром - («Астеническая триада») - Повышенная психическая и физическая истощаемость, висцеро-вегетативные расстройства, нарушения сна.

Клинические формы (стадии): гиперстеническая гипостеническая раздражительной слабости

Клинические варианты: астено-динамический астено-депрессивный тревожно-астенический астено-ипохондрический истеро-астенический астено-сенситивный

По этиологии: психогенные астении соматогенные астении адаптационные астении

В практической жизни человека нередко встречаются явления " утомления", которые компенсируются отдыхом, сном и т.д., и " переутомления" - хронического утомления. Астения в отличие от физиологической усталости не исчезает даже после продолжительного отдыха, ее проявления крайне многообразны и развиваются по патогенетическим закономерностям. Она проявляется в повышенной возбудимости, раздражительности, в повышенной истощаемости, в расстройствах сна и висцеро-вегетативных нарушениях. Больные жалуются на упадок сил, общее снижение активности, неустойчивость настроения, ослабление внимания, ощущение слабости, разбитости, резкое снижение работоспособности^ Характерны явления гиперестезии, неспособность к длительному перенапряжению, " отвращение к умственной деятельности", нарушения в интимной сфере. У одних больных ведущими являются повышенная возбудимость, раздражительность и эмоциональная лабильность, у других - быстрая утомляемость, усталость, психическая истощаемость. Астения - наиболее распространенный психопатологический синдром, его отдельные проявления входят во многие другие синдромы.

Шизофрения. Параноидная форма.

Шизофрения (от древнегреч. schizo – расщепление, phren – душа) – эндогенное хроническое прогредиентное психическое заболевание неустановленной этиологии с непрерывным или приступообразным течением, характеризующееся диссоциативностью психических функций с утратой единства между мышлением, чувствами и волей, разнообразными так называемыми продуктивными психопатологическими расстройствами в форме бреда, галлюцинаций, аффективных, кататонических нарушений и др., быстро или медленно формирующимся характерным дефектом личности, что являет собой дефицитарную или, другими словами, негативную симптоматику в виде специфического слабоумия (снижение психической активности, нарастание эмоциональной тупости, аутизма), приводящую к стойким нарушениям социальной адаптации и трудоспособности, при внешней сохранности формальных способностей интеллекта (памяти, приобретенных знаний и др.)

Краткая историческая справка

В 1764 г. немецкий психиатр Vogel в одном из синдромов – паранойе («заблудившийся рассудок»), усмотрев среди психопатологических расстройств сочетание галлюцинаций и мании преследования, достаточно тонко и точно подметил клинические особенности одной из форм шизофрении – параноидной.

Описание другой формы шизофрении (простой) дал французский психиатр Б. Морель в 1857 г. Он трактовал ее как нозологически самостоятельное заболевание, которое назвал «раннее слабоумие» и указал на связь начала психоза с периодом полового созревания. Е. Геккер (1871) тот же принцип положил в основу «юношеского помешательства» – гебефрении. В 1874 г. К. Кальбаум выделил кататонию. В 1888 г. В. Маньян описал в качестве нозологической единицы хронический галлюцинаторно-бредовой психоз, названный им хроническим бредом с системным развитием.

В.Х. Кандинский, описавший в 1882 г. идеофрению, во многом очень сходную с современной трактовкой шизофрении. В 1891 г. С.С. Корсаков дал блестящее описание расстройств, характеризующихся разнообразной симптоматологией в виде нарушений восприятия, мышления, эмоций и моторики, назвав их общей остропротекающей диснойей (извращенное мышление).

Э. Крепелин объединил в качестве форм одного заболевания, выделив кататоническую, гебефреническую, параноидную и простую формы в 1896 г. окончательно определил как самостоятельную единицу, «раннее слабоумие» (dementia praecox – раннее слабоумие Крепелина), взяв за объединяющие признаки возрастной фактор и исход заболевания.

В 1911 г. цюрихский психихатр Е. Блейлер опубликовал свое исследование о психопатологии и клинике раннего слабоумия и предложил название «схизофрения». Данное понятие, преобразованное позже в «шизофрению» получило быстрое распространение в мировой литературе. Он выделил 4 основных признака (четыре «А»): нарушение ассоциаций и аффектов, аутизм и амбивалентность. Эти критерии в некоторой степени перекрываются с негативными симптомами – алогичностью, аффективной тупостью, ангедонией, асоциальностью, абулией и апатией (шесть «А»). Хотя эти симптомы можно считать и основными при шизофрении, однако, они недостаточно отражены в современных классификациях (МКБ-10 и DSM-IV).

Общая психопатология

По клиническим признакам E. Bleuler (1911) впервые распределил симптомы шизофрении на обязательные и дополнительные. К первым, наблюдающимся при всех формах шизофрении, он отнес расстройства ассоциативной деятельности, аутизм, эмоциональное отупение, т. е., главным образом, симптомы выпадения, или негативные; ко вторым, продуктивным, – бредовые идеи, галлюцинации, гебефренические и кататонические симптомы.

Этим разделением симптомов шизофрении было положено начало их квалификации соответственно ранжированию. Наиболее диагностически значимыми являются: звучание собственных мыслей, слуховые псевдогаллюцинации и истинные в форме диалогов, противоречивого, взаимоисключающего и комментирующего характера, соматические ощущения воздействия извне, внешнее воздействие на мысли, чувства, побуждения, поступки, симптом открытости, шперрунги, бредовые восприятия (реальное восприятие чего-либо кажется больному сделанным, иррациональным, имеющим к нему особое отношение).

Специфической для шизофрении симптоматики не существует! Можно лишь назвать синдромы, которые не встречаются – судорожные, психоорганические, амнестические, помрачения сознания (делириозный, аментивный, сумеречного помрачения).

Таким образом, для шизофрении характерны три группы симптомов:

-комплекс негативных симптомов (структурные расстройства мышления (разорванность, резонерство, разноплановость); симптомы качественного искажения эмоций( эмоц тупость); расстройство воли, ,

-комплекс продуктивных симптомов (гаалюц-бредовые, кататонические, гебефреническая симптоматика, аффективно-бредовые расстройства)

- диссоциация личности(аутизм, снижение энерг потенц),

поражающие в той или иной степени все сферы психической деятельности.

Негативные расстройства (апатико-абулический синдром) 1. Структурные расстройства мышления (разорванность (вплоть до «словесного салата»), резонёрство, соскальзывание, разноплановость) 2. Симптомы качественного искажения эмоций (эмоциональное снижение вплоть до эмоциональной тупости, «эмоциональная амбивалентность») 3.Расстройства воли («интрапсихическая атаксия», амбивалентность, амбитендентность, гипобулия вплоть до абулии, негативизм) 4.Расстройства личности (аутизм, снижение энергетического потенциала.)

Позитивные расстройства (продуктивные) 1.Галлюцинаторно-бредовые расстройства 2.Кататонические явления 3.Гебефреническая симптоматика 4.Аффективно-бредовые расстройства.

Общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении:

G1. На протяжении большей части психотического эпизода длительностью не менее одного месяца (или в течение какого-либо времени в большинстве дней) должен отмечаться минимум один из признаков, перечисленных в перечне (1), или минимум два признака из перечня (2).

1) Минимум один из следующих признаков:

а) «эхо» мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей;

б) бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к движению тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;

в) галлюцинаторные «голоса», представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждение его между собой, или другие типы галлюцинаторных «голосов», исходящих из какой-либо части тела;

г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые куль-турально неадекватны и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами).

2) или минимум два признака из числа следующих:

а) хронические галлюцинации любого вида, если они имеют место ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и полуоформленным) без отчетливого аффективного содержания;

б) неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи;

в) кататоническое поведение, такое как возбуждение, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор;

г) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, речевое обеднение и сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций (должно быть очевидным, что они не обусловлены депрессией или нейролептической терапией.

Критерии исключения: 1) Если случай отвечает также критериям маниакального или депрессивного эпизода, вышеперечисленные критерии должны выявляться ДО развития расстройства настроения.

2) Расстройство не может быть приписано органическому заболеванию мозга или алкогольной или наркотической интоксикации, зависимости или состоянию отмены.

Типы течения шизофрении:

- непрерывно-прогридиентный,

- приступообразно-прогредиентный,

-периодический (рекуррентный).

Параноидная форма.

Возникает поздней других форм, чаще после 23 лет. Это наиболее встречающаяся форма, клиническая картина которой отличается наличием насыщенных бредово-галлюцинаторных переживаний. В большинстве случаев наблюдается медленное постепенное развитие заболевания, начинающееся с изменения личности, либо с заострения преморбидных личностных особенностей.

В начальном периоде, до появления явно психотических расстройств, у больных может наблюдаться неврозоподобная или психопатоподобная симптоматика. Неврозоподобная имеет довольно широкий спектр, от псевдоневрастенических до истериоформных и навязчивых, и находится в явной зависимости от преморбидного характера больных, а также от непосредственно предшествовавших заболеванию внешних патогенных факторов. Психопатоподобные расстройства наблюдаются в виде неадекватной возбудимости, агрессивности, враждебности к близким, лживости, сексуальной расторможенности, склонности к алкоголизации, употреблению наркотических веществ, бродяжничеству и т. д.

В классическом варианте поэтапного развития параноидной шизофрении, на смену неврозоподобной (психопатоподобной) симптоматике приходит паранойяльный синдром, далее – собственно параноидный, сопровождающийся бредом отношения и воздействия, псевдогаллюцинациями, автоматизмами (синдром Кандинского-Клерамбо) и с возможным появлением нестойкой кататонической симптоматики, затем – парафренный синдром. По мере развития болезни появляются и усиливаются негативные симптомы, укладывающиеся в картину все нарастающего специфического шизофренического слабоумия (dementia praecox). Финалом протекания данной формы является состояние «руинирования», характеризующееся шизофазией на фоне глубокой апато-абулии, причем опять же с возможными элементами кататонии. Необходимо подчеркнуть, что представленная динамика параноидной шизофрении условна и схематична, так как она нередко в своем развитии останавливается на любом из вышеперечисленных этапов, либо какой-то из этапов может «выпасть».

Билет № 2

1. Истерический синдром. Для него характерны чрезвычайно пестрая, полиморфная и изменчивая симптоматика. (Конверсионные расстройства (психические, вегетативные, чувствительные, двигательные), диссоциативные расстройства (психогенная амнезия, психогенные сумеречные нарушения), истероидные особенности личности) Истерия - " великая симулянтка", поскольку истерические расстройства могут имитировать самые различные соматические и неврологические заболевания. Наблюдается она чаще у лиц с истерическим складом характера, в основе ее лежит механизм " Приятности или желательности симптома. К истерическим синдромам относят конверсионные растройства, подразделяющиеся в свою очередь на психические (эмоционально-аффективные, фобические, ипохондрические), сенсорные, (истерическая глухота, слепота, нарушения чувствительности), вегетативно-висцеральные (истерические расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта) и моторные (истерические припадки, параличи, парезы, астазия-абазия, гиперкинезы) нарушения. Диссоциативные расстройства включают различные проявления психогенных сумеречных состояний а также психогенную амнезию. Всем истерическим проявлениям в поведении свойственна резко выраженная эмотивность, образность, " театральность" и " игра на публику"; яркие, бурные аффективные реакции по сути поверхностны, неглубоки. Чаще истерические расстройства обнаруживаются в эмоциогенно значимых ситуациях.

Общая психопатология

Таким образом, для шизофрении характерны три группы симптомов:

- диссоциация личности(аутизм, снижение энерг потенц),

поражающие в той или иной степени все сферы психической деятельности.

Общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении:

1) Минимум один из следующих признаков:

а) «эхо» мысли, вкладывание или отнятие мыслей, или открытость мыслей;

2) или минимум два признака из числа следующих:

б) неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи;

Типы течения шизофрении:

- непрерывно-прогридиентный,

- приступообразно-прогредиентный,

-периодический (рекуррентный).

Кататоническая форма.

Название происходит от древнегреч. kata – вдоль, tonos – напряжение. В прошлом развернутая кататоническая форма была наиболее часто встречающейся среди других форм шизофрении, но с 50-х годов в развитых странах она стала встречаться намного реже. Характеризуется ранним началом. Ведущими психопатологическими проявлениями являются двигательно-волевые расстройства, при этом наблюдаются субступорозные и ступорозные состояния (люцидный, онейроидный), которые могут чередоваться с импульсивными поступками и кататоническим возбуждением, однако болезнь может проявляться и лишь одним из этих синдромов. Нередко наблюдается сложное сочетание симптомов ступора и возбуждения. Кататонические расстройства в случае острого приступообразного течения заболевания обычно сочетаются с онейроидом.

Кататоническая форма чаще возникает в молодом возрасте, в периоде юности, но может начаться и значительно позже. Начинается заболевание либо медленно, поступательно, либо остро каким-то аффективным (депрессивным или маниакальным) синдромом, которому нередко предшествует неврозоподобное состояние. Нарушения в аффективной сфере весьма своеобразны, так, начальные депрессии при кататонической форме болезни сопровождаются моторной заторможенностью, монотонностью речи, амимичностью и ипохондричностью; маниакальные - веселостью с оттенком дурашливости и шаловливости, двигательным и речевым возбуждением с манерностью и элементами резонерства. Как при тех, так и при других аффективных синдромах уже заметны черты чувственной неадекватности, кроме того, нередко развитию того или другого кататонического синдрома предшествуют состояние тревоги, слуховые галлюцинации и бредовые идеи преследования.

Нарастание кататонического возбуждения происходит сравнительно быстро. Хаотические движения сопровождаются речевым возбуждением с разорванностью и бессвязностью речи. Все это может сочетаться с мутизмом или речь состоит из стереотипного повторения одних и тех же слов (персеверация) или фраз (вербигерация). Встречаются «эхо-симптомы»: повторение чужих слов (эхолалия), мимики окружающих, как бы передразнивание выражения их лица (эхомимия), их движений и действий (эхопраксия). Могут быть аутоэхосимптомы (по E. Stransky), когда наблюдается механическое многократное повторение больным слов и фраз собственной речи и собственных движений. К ним относятся аутоэхолалии и аутоэхопраксии. Автоматическая подчинямость часто сочетается с негативизмом. Больные оказывают бессмысленное упорное сопротивление персоналу при уходе за ними (попытки одеть, умыть и т. п.), делают противоположное тому, что им говорят, бегают, ползают, гримасничают, громко кричат. Кататоническое возбуждение сводится к стереотипно повторяющимся бесцельным действиям и немотивированной импульсивной агрессии - бьют и крушат все вокруг. Часто срывают с себя одежду, рвут ее. Могут наносить себе повреждения. На происходящее вокруг чаще никак не реагируют. Налицо атактические замыкания и эмоциональное притупление.

Длительность кататонического возбуждения – от нескольких часов до многих дней, если его не прерывают нейролептиками. Через некоторое время, по мере редукции аффективной «окраски» картины болезни, нарастает двигательная заторможенность и оно сменяется субступорозным, либо ступорозным состояниями, которые, кстати, могут развиться и без стадии возбуждения.

Кататонический ступор – обездвиженность с утратой контакта с окружающими и с полным молчанием (мутизмом) может сочетаться либо с крайним напряжением всех мышц (ригидный ступор) или с повышенным пластическим тонусом – восковидной гибкостью (каталептический ступор), когда руки, ноги, голова застывают надолго в той позе, порой в самой неудобной и неестественной, которую больным кто-нибудь придал. Попытка вывести их из этого положения вызывает сопротивление, преодолеть которое, как правило, не удается. Ступор может быть полным, когда больной полностью обездвижен, и частичным. При частичном ступоре больной самостоятельно встает, идет, причем обычно передвигается неизменно по какой-либо одной стороне палаты, коридора, может тут же застыть в самой неудобной позе. Наблюдается «симптом последнего слова» (по Клейсту) – произнесение слова при удалении спрашивающего. Характерен симптом Павлова, выражающийся тем, что, несмотря на мутизм, больной может однословно ответить врачу, но только если вопрос задан ему едва слышно, шопотом. Тонус мышц может быть также низким (вялый ступор), или больные, лежа в одной позе (часто в позе «эмбриона»), оказывают резкое сопротивление любым пассивным движениям (негативистический ступор). В состоянии ступора больные не едят, могут сопротивляться кормлению, и кормить их приходится с рук, либо питание осуществляется через зонд. Мочатся и испражняются под себя. Сознание во время ступора может полностью сохраняться (при люцидной кататонии), и в последующем, когда ступор проходит, больные подробно рассказывают обо всем происходившем вокруг.

Онейроидная же кататония, встречающаяся в настоящее время значительно чаще выше описанной люцидной, имеет свои особенности, выражающиеся, прежде всего, своеобразным качеством помрачением сознания - грезоподобным. Это состояние представляет собой сочетание чувственно-образных ярких представлений с фрагментарным отражением в сознании реальной действительности. Понятно, что здесь, кроме кататонической симптоматики, должна иметь место и онейроидная. Отсюда, сознание больных заполнено яркими представлениями, отличающимися большой изменчивостью, пластичностью и особой субъективной достоверностью. При этом больные испытывают обилие грезоподобных, сноподобных псевдогаллюцинаторных переживаний, они загружены ими настолько, что все это придает им характерный внешний вид. У такого рода больных отмечается так называемый «зачарованный взгляд», мимика лица отображает содержание всего того, что они испытывает на данный момент. Переключить их внимание на события реально происходящего довольно сложно, а если и удается, то очень ненадолго. Запамятования событий либо не происходит, либо оно неполное, такие больные по выходе из психоза неплохо рассказывают о своих грезоподобных переживаниях.

Кроме вариантов люцидной и онейроидной кататонии, возможен еще и вариант кататонической шизофрении, который дебютирует резко выраженной депрессией (иногда с бредом самообвинения и суицидными мыслями). Такие случаи кататонической формы дают ряд хороших (первых) ремиссий, однако и здесь со временем все же постепенно нарастает собственно-шизофреническая дефицитарная симптоматика. Особенностью динамики данного варианта болезни является полное отсутствие состояний кататонического возбуждения. Надо сказать, что данный вариант признается далеко не всеми авторами, поскольку по их аргументации здесь имеет место депрессивный ступор, а не собственно кататонический, что безусловно, далеко не одно и то же. Впрочем, если придерживаться этой аналогии, то и онейроидная кататония имеет как совершенно иные механизмы ее формирования, так и существенные клинические отличия, в отличие от люцидного варианта.

Таким образом, механизмы формирования различных вариантов кататонического синдрома явно не идентичны, а потому течение и исходы кататонической шизофрении бывают разнообразными. Возможны как глубокие и длительные ремиссии, так и прогностически неблагоприятные состояния.

Билет № 3

1. Обсессивный синдром (состояние навязчивости) - состояние, при котором чувства, мысли, страх, воспоминания, влечения, двигательные акты возникают у больного помимо его желания, но при сознании их болезненности и критическом отношении к ним. Несмотря на понимание того, что навязчивости лишены смысла, нелепы, больной бессилен в противоборстве с ними и если преодолевает их, то ценой изнуряющих страданий и переключения на иные навязчивые акты.

Классификация обсессий:

по содержанию навязчивых переживаний: а) идеаторные обсессии - навязчивые мысли, воспоминания, представления, сомнения; б) навязчивые влечения (мании) (при наличии «борьбы мотивов») - клепто-(воровство), пиро-(поджигательство), дромо-(бродяжничество), суицидо-, дипсо- ( пьянство ), мифо- (враньё) и т. д. мании; в) навязчивые страхи (фобии, более 300) - агора-(открытых пространств), клаустро-(замкнутых помещений), мизо- (загрязнения), нозо-, гипсо-(высоты), фобо-, моно-(одиночества), петбо- (общества), антропо-, танато- (смерти), тафе- (погребения заживо), сито- (приёма пищи), окси- (острых предметов), трискайде- (числа «13»), панто- (всего) и т. д. фобии; г) навязчивые действия - не сочетающиеся с фобиями, сочетающиеся с фобиями (ритуалы);

по реакции личности на переживания: а) отвлечённые - не сопровождаются аффективным напряжением; б) образные - сопровождаются аффективным напряжением; в) контрастные - развиваются в обстановке, исключающей возможность их выполнения.

Навязчивости необходимо отличать от явлений психического автоматизма и бредовых расстройств. Если навязчивости с явлениями психического автоматизма сближает их насильственный характер, то у навязчивостей отсутствует признак " сделанности". Навязчивости с бредом сближает общий для них признак " заблуждения, но отношение больного к навязчивости критическое, а бред - некорригируемое убежище.

Варианты синдрома. Навязчивые состояния подразделяют на навязчивости, содержание которых вызывает тягостный аффект, и навязчивости с аффективно нейтральным содержанием.

Навязчивости, сопровождающиеся тягостным аффектом.

- Навязчивые сомнения. Назойливо, вопреки логике и разуму, возникающая неуверенность в правильности совершаемых или совершенных действий, например правильно ли написан тот или иной документ, выключены ли электроприборы, заперта ли дверь, несмотря на неоднократную проверку совершенного действия.

- Навязчивые воспоминания-назойливое воспоминание какоголибо печального, неприятного или постыдного для больного события, несмотря на старания не думать о нем.

- Навязчивые представления - появление неправдоподобных представлений и принятие их за действительность, несмотря на их абсурдность. Например, убежденность больного, что похороненный родственник был живым, причем больной мучительно представляет и переживает страдания " мнимоумершего" в могиле и т. д.

- Навязчивые влечения. Влечение к совершению того или иного жестокого или крайне опасного действия, сопровождаемое чувством ужаса, страха, смятения и невозможностью освободиться от таких влечений и эмоции. Больного охватывает желание броситься под проходящий поезд или толкнуть под него близкого человека, убить крайне жестоким образом своего ребёнка, жену, причем это сопровождается мучительными опасениями, что это произойдет(контрастные влечения).

- Навязчивые страхи (фобии)- навязчивая и бессмысленная боязнь высоты, больших улиц, открытых или ограниченных пространств, скоплений народа, страх заболеть неизлечимым заболеванием, или внезапно умереть. Могут возникать самые разнообразные фобии, иногда глобальные(панфобия). Возможен навязчивый страх возникновения страхов (фобофобия). Критическое отношение к фобии на короткое время может исчезнуть. Нередко навязчивые страхи сопровождаются ритуалами - однообразными действиями, как правило, имеющими значение заклинаний. Ритуалы совершаются с целью защиты от того или иного несчастья, несмотря на критическое отношение к производимому действию. Например, больной обходит стороной арку(если пройти под ней, то с близкими случится беда), перед началом какого-либо важного дела больной должен дважды щелкнуть пальцами или произнести " заветное" слово(для того, чтобы исключить неудачу)7

- Навязчивое чувство антипатии, а также хульные и кощунственные мысли - ничем не оправданная, пугающая самого больного антипатия к близкому человеку; циничные, недостойные мысли и представления в отношении уважаемых людей; у религиозных лиц в отношении святых или служителей культа.

- Навязчивые опасения в отношении выполнения привычных действий, боязнь растеряться при публичном выступлении, произнести не то слово, боязнь бессонницы и выполнение привычных физиологических актов.

- Навязчивые действия - движения, совершаемые против желания больного, несмотря на усилия сдержать их. Одни из навязчивых действий занимают мысли больного до тех пор, пока они не будут реализованы, другие не замечаются. Для того чтобы воздержаться от навязчивых действий, больной должен неотступно следить за собой, это для него тягостно. Навязчивые действия мучительны для больного, особенно тогда, когда они привлекают внимание окружающих.

Навязчивости аффективно нейтрального содержания-навязчивое мудрствование, навязчивое припоминание забытых терминов, формулировок, а также навязчивый счет.

Навязчивости в структуре отдельных болезней. Навязчивые состояния возможны у лиц, страдающих психопатией психастенического круга, неврозом навязчивых состояний, у больных шизофренией, эпидемическим энцефалитом и другими заболеваниями.

Шизофрения. Простая форма.

Краткая историческая справка

Общая психопатология

12 3 4 5 6 7 Следующая ⇒