Методика семейной терапии, ориентированной на ребенка

Основные направления и задачи семейной терапии

В настоящее время семейная терапия представляет собой достаточно гибкий подход и может включать в себя индивидуальные встречи с членами семьи, работу с отдельными семейными подсистемами (супружеской, детско-родительской, триадой «родители и проблемный ребенок» и т. д.), нуклеарной семьей или многопоколенной. В ходе терапии делается акцент на совместные встречи и планируется создание условий для изменения во всей семейной системе.

Что касается теоретических ориентации, то среди множества концепций определяющими являются психодинамика и теория систем (А. В. Черников, 1997). В классификации школ семейной психотерапии выделяют три теоретические позиции:

Терапевты, придерживающиеся позиции А, рассматривают семейную терапию как один из методов в их терапевтическом репертуаре. Они проводят работу с семьями, фокусируясь на индивидуальном пациенте. Семья рассматривается как стресс-фактор, с которым их пациент должен справиться.

Терапевты, придерживающиеся позиции Z, используют исключительно системную семейную ориентацию. Они рассматривают семейную терапию не как метод, а как фундаментально новый подход к проблеме психического здоровья. Терапевтическая деятельность оценивается с позиций влияния на всю семью в целом. Вместо индивида в ситуации стресса терапевт в этой позиции видит его как «носителя симптома», отражающего дисфункцию всей семьи. Терапевты в такой системе ориентированы не на прошлые события, а на настоящие взаимодействия клиента. Вместо того чтобы поощрять членов семьи открывать их неприятные чувства друг другу, терапевт будет стремиться разрешить проблемы во взаимоотношениях, которые вызывают эти неприятные чувства.

Терапевты, придерживающиеся позиции М, находятся посередине — они склонны смешивать психодинамические и системные понятия.

Психотерапевтические подходы можно классифицировать, исходя из их ориентации на семейную историю, на структуру или процесс семьи, на переживание (Левант, 1980).

Роль терапевта в первой парадигме состоит в том, чтобы облегчить процесс открытия семейных зависимостей, достичь инсайта в осознании их несообразности и помочь освободиться от них.

Парадигма структура/процесс делает акцент на текущих особенностях взаимодействия в семье и взаимоотношениях этих паттернов с симптомами или проблемами идентифицированного пациента. Как правило, это краткосрочная, триадическая терапия, сфокусированная на проблеме. Терапевт играет роль эксперта. Его задачей является диагностирование дисфункциональных элементов системы и планирование серии вмешательств, которые предлагают семье альтернативы, часто носящие парадоксальный характер.

Подходы, ориентированные на переживание, включают гештальтистскую, эмпирическую и клиент-центрированную школы семейной терапии. Эти направления больше заинтересованы в повышении качества жизни индивидуальностей в семье, чем в преодолении симптомов или изменении семейной системы. Подход к терапии в этих системах основан на интенсификации аффективного опыта членов семьи, способствующего их личностному росту и самоактуализации. Роль терапевта состоит в фасилитации, отражении семейного взаимодействия и присоединении к семейному процессу так же, как и отдельной личности.

Однако многие психотерапевты используют в своей практике разнообразие подходов. В частности, В. Сатир сочетает гуманистический, системный и коммуникативный подходы и дополняет их также историческим анализом семьи (метод семейной генограммы).

В системной семейной терапии используется шестиуровневая модель диагностики семейной системы, позволяющая выдвигать частные гипотезы с позиций каждого из членов семьи.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы семьи в контексте социальных связей (занятия в школе, работа членов семьи, жилищные условия, доходы, отношения с друзьями, соседями и т. д.). Это область социальной работы или социальной психиатрии.

Уровень 2. Проблемы в семейной системе. На этом уровне рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействиях и структурных особенностях семейной организации. Здесь уместна семейная психотерапия.

Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Они охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиций теории обучения, например, низкая самооценка, неразвитость социальных навыков, отставание в учебе. Основными видами помощи здесь являются поведенческая и когнитивная терапия.

Уровень 4. Эмоциональные конфликты с аспектами бессознательного. Для данного уровня наиболее распространенным диагнозом является невроз, невротический конфликт. Эмоциональные расстройства имеют как осознаваемую, так и неосознаваемую основу. Это область психоанализа.

Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства. На данном уровне формируются длительные и глубинные свойства личности и отклонения в ее развитии. Это касается темперамента, характера, нарушений и специфических аномалий развития. Гипотезы этого уровня в меньшей степени оптимистичны и требуют длительной психотерапии.

Уровень 6. Биологические нарушения. Помощь на этом уровне является медикаментозной.

В отечественной психотерапии достаточно хорошо известна концепция семьи как источника психической травматизации личности,

которая связывает личность с нарушением функционирования семьи (Э. Г. Эйдемиллер, 1990). При этом психические травмы семейной этиологии обусловливают состояния глобальной семейной неудовлетворенности, семейной тревоги, непосильного физического и нервно-психического напряжения и состояние вины.

Автор рассматривает основные нарушения сфер жизнедеятельности семьи, которые являются источником психической травматизации личности: нарушение личностных предпосылок нормального функционирования семьи, представлений членов семьи о личностях друг друга и семье в целом, нарушение межличностных коммуникаций и механизмов интеграции в семье, нарушение структурно-ролевого аспекта жизнедеятельности семьи.

Интегративная модель семейной терапии предложена А. В. Черниковым (1997). Она объединяет в себе пять групп идей о семейной системе. Эта модель показывает, что на семейную систему можно взглянуть с точки зрения ее структуры, коммуникаций, стадий развития жизненного цикла семьи, семейной истории и функций в ней проблемного поведения и симптомов. С помощью этой модели можно проанализировать, как семейная система пришла в данную точку своего развития, увидеть логику проблем и дисфункций семьи, их взаимосвязь с другими ее параметрами.

Большой популярностью пользуется сегодня позитивная семейная терапия Н. Пезешкиана (1977), базирующаяся на транскультурном подходе. Понятие позитивного в ней означает, что психотерапевт ориентирован не на устранение возникших расстройств и нарушений, а старается в первую очередь мобилизовать имеющиеся у пациента способности и потенциал для самопомощи. В традиционной терапии между терапевтом и пациентом находится проблема, болезнь, а в позитивной существует еще одна переменная — способности самого человека и его семьи. Это краткосрочная терапия, которая следует установке: «Не тот здоров, у кого нет проблем, а тот, кто способен их преодолевать».

Исходя из модели этиологии психических и психосоматических заболеваний, обосновывается модель психотерапевтического процесса. Речь идет о многосторонних терапевтических отношениях, в которые включены терапевт, пациент и окружающий его мир. По своей сути это психосоциотерапия. Она включает пять основных ступеней:

1. Стадия наблюдения/дистанцирования.

2. Стадия инвентаризации.

3. Стадия ситуативного поощрения.

4. Стадия вербализации.

5. Стадия расширения целей.

На каждой из стадий используется ряд специально подобранных историй, концепций и притч, которые могут применяться в зависимости от ситуаций. Они являются вспомогательными и облегчают работу фантазии пациента. Способность помогать самому себе развивается поэтапно, при этом постоянно используются система ситуативных, парадоксальных и других видов поощрений, рефлексия и медитации на темы притч и историй.

Позитивная семейная терапия концентрируется на конкретных темах. Темы для обсуждения предлагаются членами группы либо терапевтом. Важным структурным принципом психотерапии являются три стадии взаимодействия: привязанность — дифференциация — отделение.

Многообразие методологических подходов в семейной терапии и тенденция к их интеграции в реальной практике ставят перед специалистом проблему профессионального самоопределения и формирования собственной малой концепции, опирающейся на обобщенную теорию.

Техника семейной системной терапии по Э. Г. Эйдемиллеру

1. Объединение психотерапевта с семьей, присоединение его к предъявляемой семьей структуре ролей:

• установление конструктивной дистанции - свободное расположение членов семьи;

• присоединение через синхронизацию дыхания к тому члену семьи, который заявляет проблемы;

• прямое и непрямое отражение поз, мимики, жестов участников психотерапии;

• использование психотерапевтом в своей речи предикатов, отражающих репрезентативную систему заявителя проблемы и других членов семьи;

• сохранение семейного статус-кво, то есть той структуры ролей, которую семья демонстрирует психотерапевту.

2. Формулирование терапевтического запроса:

• инициатор обращения, как правило, формулирует манипулятив-ный запрос: «Мой ребенок плохо учится. Он непослушный. Сделайте так, чтобы он был другим». Такое объяснение позволяет инициатору дистанцироваться от бессознательного или осознаваемого чувства вины, снять с себя ответственность за происходящее в семье и перенести ее на ребенка или психотерапевта;

• приемы метамоделирования и психотерапевтической метафоры позволяют перевести запрос с поверхностного манипуля-тивного уровня на уровень осознания матерью и отцом своей неэффективности в роли родителей;

• это дает им возможность постепенно перейти к осознанию своей неэффективности в роли супругов;

• параллельно с формулированием запроса исследуются ресурсные состояния семьи как системы и отдельных ее членов. «Был ли в вашей семье момент, когда вы чувствовали себя комфортно? Как вы этого добивались? »;

• на этапе формулирования терапевтического запроса важно исследовать цели, поставленные каждым членом семьи, переведя изучение семьи из плоскости анализа прошлого в ситуацию «здесь и теперь». Экскурсы в прошлое осуществляются лишь в поисках ресурсных состояний членов семьи;

• выявление простых когнитивных сценариев, избираемых членами семьи, можно осуществлять по методике Э. Г. Эйдемил-лера и Э. Г. Юстицкого (1990) «Наивная семейная психология», которая усложняет и придает этим сценариям динамичный альтернативный характер.

3. Реконструкция семейных отношений:

• работа психотерапевта способствует установлению границ между подсистемами, усилению одних и ослаблению других. Если раньше супруги смешивали супружеские и родительские отношения, что приводило к неудовлетворенности супружескими отношениями и симптому ребенка, то теперь разделение указанных подсистем в процессе терапии способствует повышению их компетентности как супругов и родителей;

• на протяжении семейной терапии используются следующие приемы: сбалансированность в исследовании негативного и позитивного опыта семьи, использование двухуровневой обратной связи, семейная психодрама, семейная скульптура).

4. Завершение психотерапии и отсоединение:

• о завершении психотерапии свидетельствует достижение поставленных целей;

• соблюдение оговоренного временного контекста (минимальное время для реконструкции семейных отношений составляет 6 часов, 3 сессии, максимальное — 16 часов, 8 сессий);

• экологическая проверка — создание членами семьи образа своего будущего.

На последнем занятии в ряде случаев членам семьи предлагается представить себя в отрезке будущего: как они будут взаимодействовать, что у них получится, что не получится. Обсуждение этой работы позволит определить наиболее эффективные пути использования ресурсных состояний. На этом этапе эффективно использование невербальной процедуры «Совместное рисование семейного счастья».

Пример использования интегративной модели семейной терапии по А. В. Черникову

Повод обращения. Кто направил

В психологическую консультацию обратилась женщина 32 лет с семилетним сыном Васей. На момент встречи с психологом он заканчивал первую четверть первого класса. Последние три недели его регулярно рвало у ворот школы. Кроме того, с 1 сентября он страдал частыми позывами в туалет и мог надолго застревать там перед выходом в школу. Врач не нашел у него никаких биологических оснований для этих симптомов и направил к невропатологу, а тот — в психологическую консультацию (испробованные средства решения проблемы).

Рвота у мальчика возникает только в школе и только в присутствии мамы. В выходные дни и когда он не учился из-за того, что ходил к врачу, рвоты не было (исключение из проблемной ситуации).

Вася является единственным ребенком. Родители развелись около трех лет назад, и мама с сыном проживают одни в двухкомнатной квартире. Мама — один из директоров коммерческой фирмы и много работает. По утрам она отвозит Васю на машине в школу. Оттуда его забирает бабушка, а вечером мама по пути с работы привозит сына домой.

Структура семьи

На рисунке семьи Вася изображает себя между мамой и бабушкой. Дедушка находится на краю группы, рядом с мамой Васи. Отец на рисунке отсутствует.

Взаимодействие членов семьи

У мамы довольно близкие отношения с сыном. Они спят в одной комнате, иногда даже в одной кровати. Мама очень беспокоится о его здоровье. Особенно ее тревожат проблемы, связанные с желудком. В четырехлетнем возрасте Вася болел дизентерией и чуть не погиб. После этого он не ходил в детсад (где заразился) и сидел дома с мамой и бабушкой. Поэтому симптом рвоты вызывает у мамы особенно сильную реакцию. Вася несколько упрямый, медлительный и болезненно относящийся ко всяким переменам мальчик. Например, когда мама говорит о возможном переезде на новую квартиру, он спрашивает ее: «А мы возьмем туда наш дом и наши стены? ». Он сильно ревнует маму к ее друзьям. На приеме у психолога Вася держит себя довольно уверенно и самостоятельно.

Мама говорит, что Вася пошел в школу подготовленным, умел читать и писать. Учительница хорошо о нем отзывается, и в общении с одноклассниками у него особых проблем нет. Тем не менее в школу он пошел с явной неохотой.

Мама борется с его медлительностью, пытается приучить к большей самостоятельности. «Я не хочу, чтобы он был таким же захребетником и альфонсом, как мой муж, и жил за чужой счет». (Отношение к проблемам сына является аналогией проблем с бывшим мужем.) На понукания мамы Вася отвечает еще большей задержкой в туалете перед выходом в школу. На уроки хронически опаздывает.

События накануне возникновения симптома

В день, предшествующий появлению рвоты, учительница отчитывала другого мальчика за опоздание на урок (возможная модель взаимодействия с мамой). Вася очень сильно переживал и рассказал об этом маме. Он вообще относится ко всему очень ответственно и старается делать все как следует. Однако на следующий день он особенно долго оставался в туалете, и мама привезла его в школу уже ко второму уроку.

Перед входом в школу его сильно вырвало, что очень напугало маму. Она сразу отвезла его к бабушке. Та уложила Васю в постель, позволила смотреть мультики и всячески старалась поднять ему настроение. Сочетание повышенной тревоги и заботы мамы и бабушки подкрепили симптоматическое поведение, и с этого дня у Васи регулярно возникала рвота при входе в школу, образовался порочный круг с симптоматическим поведением.

С точки зрения стадий жизненного цикла семья переживает кризис поступления ребенка в школу. Неготовность ребенка к школе может быть связана со многими факторами: отставанием уровня интеллектуального развития, неразвитостью социальных навыков и др. Существует, однако, ряд причин этого кризиса, которые вытекают из особенностей семейной системы. Выход ребенка в школу ведет к усилению его связей с людьми и организациями вне семьи. Соответственно это может переживаться как увеличение эмоциональной дистанции между ребенком и родителями. Чтобы благополучно перейти на следующую стадию своего развития, семья должна определенным образом приспособиться к решению новых задач и изменению взаимоотношений между ее членами.

В нашем случае проблема обострилась силовой борьбой между матерью и сыном вокруг его медлительности и зависимости от матери. Особую остроту этой борьбе придал негативный опыт супружеских взаимоотношений и то, что мать видела в сыне недостатки своего мужа.

Функции симптоматического поведения

Симптомы (рвота, частое сидение в туалете) являются сигналом, коммуникативным «посланием» матери, отражающим негативное восприятие ребенком необходимости отделения от нее и приобретения

большей самостоятельности, хотя интеллектуальные ресурсы и социальные навыки у него для этого имеются. Ребенок не может заявить об этом открыто, более того, он переживает из-за своих опозданий в школу. Поведение Васи оказывает сильное воздействие на близких и является непроизвольной реакцией Если в качестве единицы анализа взять диаду (мать и Васю), то симптоматическое поведение может быть понято как средство Васиного контроля за поведением мамы. Когда его тошнит, она прекращает его торопить и оставляет дома. Если единицей анализа выступают три и более элемента (например, Вася, мама и их взаимоотношения или Вася, мама и бабушка), то симптомы Васи могут быть приняты как средство стабилизации семейной структуры и взаимоотношений, предшествующих поступлению ребенка в школу.

Симптомы Васи получили некоторое подкрепление благодаря реакции близких, однако паттерн избегания школы еще не принял характер хронического.

Терапия

Так как семья обратилась в момент острого кризиса и циркулярная последовательность взаимодействия еще не стала слишком ригидной, то психологическая помощь семье была краткосрочной. Во-первых, психотерапевт постарался уменьшить тревогу матери и обсудил с ней обследование Васи у врача, который направил семью в психологическую консультацию. Особенно подчеркивался эффект подкрепления симптомов ее тревогой и оставлением мальчика дома.

Во-вторых, терапевт постарался создать у ребенка позитивную мотивацию к необходимым изменениям в его жизни. Он тщательно обсудил с Васей его удачи в школе и расспросил, какие мультфильмы ему нравятся. Далее он рассказал ему историю про маленького львенка, героя его любимых мультфильмов, который очень не любил ходить в школу, пока не подружился с другими зверями, и постепенно ему понравилось обсуждать с ними разные истории и читать книжки. Потом терапевт попросил Васю порисовать в другой комнате и дал маме специальное задание. Маме предписывалось поговорить с Васей и сказать ему, что, так как он сильный мальчик, то может справиться с рвотой сам Мама хочет ему в этом помочь. Поскольку сыну придется нелегко в борьбе с этой проблемой, то она купит ему ту игрушку, которую он выберет. Далее терапевт попросил маму в следующий раз, если мальчика вырвет, оставить сына в школе, предварительно попросив учительницу контролировать ситуацию. О разговоре с учительницей Васе знать не нужно. Помощь учительницы должна способствовать прежде всего уменьшению тревоги у матери. Назначив встречу через неделю после каникул, терапевт попрощался с семьей.

Следующий прием был очень коротким. Мама доложила, что рвота полностью прекратилась. В первый день после каникул у Васи еще были небольшие позывы, но на второй день они совершенно исчезли. Интересно, что в качестве «награды за совершенный подвиг» Вася выбрал мягкую игрушку — львенка. (Можно вспомнить о значении мягкой игрушки как символа замены близких отношений и о львенке, как его любимом герое, объекте идентификации.) Кроме исчезновения рвоты, резко снизилось время, проводимое им в туалете.

Из этого примера видно, что, как свидетельствует системная теория, симптомы людей не возникают в вакууме. Фобии родителей идут рука об руку с проблемами детей и часто служат для них закрепляющим фактором. Чтобы симптом вызывал у родителей крайнюю реакцию, он должен задевать у них наиболее чувствительное место.

Итак, семейная терапия, ориентированная на ребенка, является важным средством решения его проблем. Она основана на гуманистическом подходе, так как устраняет не столько последствия, сколько сами причины детских проблем.

⇐ Предыдущая 13 14 15 16 17 181920 21 22 Следующая ⇒