Закономерности течения, прогноз.
F40 - F49. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства
F40 Фобические тревожные расстройства.
Навязчивый, иррациональный страх перед определенными предметами, видами деятельности или ситуациями и непреодолимое желание избегать встречи с ними. Люди, страдающие фобией, имеют столь непреодолимое желание избегать пугающих их объектов или ситуаций, что это не может не мешать в их ежедневных делах.
F40.0 Агорафобия
Диагностические критерии:
● тревога должна быть ограничена только (или преимущественно) хотя бы двумя из
следующих ситуаций:
- толпа,
- общественные местах,
- передвижение вне дома и путешествие в одиночестве;
● психологические или вегетативные симптомы должны быть первичным
выражением тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким как бред или навязчивые мысли;
F40.00 без панического расстройства;
F40.1 Социальные фобии
Диагностические критерии:
● часто начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций;
● одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин;
● могут быть изолированными (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом) или диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга;
● социальные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики;
● могут проявляться жалобами на покраснение лица, тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспусканию, при этом пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой;
● симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак. В крайних случаях может привести к почти полной социальной самоизоляции.
F40.2 Специфические (изолированные) фобии
Диагностические критерии:
● Это фобии, ограниченные строго определенными ситуациями:
высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определенным заболеваниям (венерические болезни, СПИД), страх нахождения рядом с собаками. Попадание в ситуацию может вызвать панику как при агорафобии или социальной фобии;
● обычно появляются в детстве или молодом возрасте и не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии.
Диагноз требует присутствия всех нижеперечисленных признаков:
● психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги;
● тревога должна ограничиваться определенным фобическим объектом или ситуацией;
● фобическая ситуация избегается, когда только это возможно.
• F41 Другие тревожные расстройства
Общие указания:
- проявления тревоги – главные симптомы, но не ограничиваются
определенной ситуацией;
- депрессивные и обсессивные симптомы и элементы фобической
F41.0 Паническое расстройство(эпизодическая
пароксизмальная тревожность)
Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны. В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся. Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки.
F41.1 Генерализованное тревожное
расстройство
Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах.Течение различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронификации.
F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное
расстройство
Эта смешанная категория должна использоваться, когда присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз.
F42 Обсессивно-компульсивное расстройство
Основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия. Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессивное или непристойное содержание или просто потому, что они воспринимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно и при отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип.
• F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка)
Они могут принимать форму идей, психических образов или импульсов к действиям. Они очень различны по содержанию, но почти всегда неприятны для субъекта.
F42.1 Преимущественно компульсивное действие(навязчивые ритуалы)
Большинство навязчивых действий (компульсий) касается соблюдения чистоты (особенно мытья рук), непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью. В основе внешнего поведения лежит страх, обычно опасности для больного или опасности, вызываемой больным, а ритуальное действие является бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность. Компульсивные ритуальные действия менее тесно связаны с депрессией, нежели обсессивные мысли, и более легко поддаются поведенческой терапии.
F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия
F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации
Эта категория отличается от других тем, что включает расстройства, которые определяются не только на основе симптоматологии и течения, но и на основании наличия одного или другого из двух причинных факторов: исключительно сильного стрессового жизненного события, вызывающего острую стрессовую реакцию, или значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации.
F43.0 Острая реакция на стресс
Транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно проходит в течение часов или дней. В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способности.
F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство
Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека. Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразное, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в стойкое изменение личности после переживания катострофы
F43.2 Расстройство приспособительных реакций (кратковременная или пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации)
Состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию.Начало обычно в течение месяца после стрессового события или изменения жизни, а продолжительность симптоматики обычно не превышает 6 месяцев
F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства.
• Общие признаки, которые характеризуют диссоциативные и конверсионные расстройства, заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознании идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролировании движений тела, с другой. Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к ремиттированию спустя несколько недель или месяцев, особенно, если их возникновение было связано с травматическим жизненным событием. Могут развиваться иногда более постепенно и более хронические расстройства, особенно параличи и анестезии, если начало связано с неразрешимыми проблемами или расстроенными межперсональными взаимосвязями.
F44.0 Диссоциативная амнезия
Основной признак - потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциальной и селективной.Чаще всего заболевают в молодом возрасте, причем самые крайние проявления обычно имеют место у мужчин, подверженных стрессу сражений. У пожилых неорганические диссоциативные состояния являются редкими.
F44.1 Диссоциативная фуга
Диссоциативная фуга имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, во время которых больной поддерживает уход за собой.
F44.2 Диссоциативный ступор
Поведение больного отвечает критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют его физической обусловленности. Как и при других диссоциативных расстройствах, дополнительно обнаруживается психогенная обусловленность в форме недавних стрессовых событий или выраженных межперсональных или социальных проблем.
F44.3 Транс и одержимость
Расстройства, при которых имеется временная потеря как чувства личностной идентичности, так и полного осознавания окружающего. В некоторых случаях отдельные поступки управляются другой личностью, духом, божеством или " силой".
F44.4 - F44.7 Диссоциативные расстройства
При этих расстройствах имеются потеря или затруднения движений или утрата ощущений (обычно кожной чувствительности).
• F45/ Соматоформные расстройства
Главной особенностью является повторное предъявление соматической симптоматики одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на повторные отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не имеют соматической природы.
F45.0 Соматизированное расстройство
Основными чертами являются многочисленные, повторные, часто меняющиеся физические симптомы, имеющие место по крайней мере в течение двух лет.Течение расстройства хроническое и неустойчивое и часто ассоциируется с нарушением социального, межличностного и семейного поведения.
F45.2 Ипохондрическое расстройство
Важнейшей чертой является устойчивая озабоченность пациента возможностью иметь у себя тяжелое, прогрессирующее заболевание или несколько заболеваний. Пациент предъявляет устойчивые соматические жалобы или проявляет устойчивое беспокойство по поводу их возникновения. Нормальные, обычные ощущения и признаки часто воспринимаются больным как ненормальные, беспокоящие; он сосредоточивает свое внимание обычно только на одном-двух органах или системах организма
/F45.3/ Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы
Симптоматика, предъявляемая пациентом подобна той, которая возникает при повреждении органа или системы органов, преимущественно или полностью иннервируемых и контролируемых вегетативной нервной системой, т.е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и мочеполовой систем.
82. НЕВРАСТЕНИЯ — наиболее распространенная форма неврозов; выраженное ослабление нервной системы в результате перенапряжения раздражительного или тормозного процесса либо их подвижности.
Клиническая картина — состояние раздражительной слабости: сочетание повышенной раздражительности и возбудимости с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Раздражительная слабость проявляется в чрезмерной силе и быстром истощении эмоциональных реакций. Больной начинает замечать у себя несдержанность, ранее ему не свойственную. По случайному и малозначительному поводу у него возникает бурная реакция раздражения или возбуждения. Вспышки возбуждения обычно непродолжительны, но могут часто повторяться. Повышенная возбудимость нередко выражается в слезливости или нетерпеливости, суетливости. Больной не может ждать, старается все сделать скорее, невзирая на утомление. От раздражения больной легко переходит к слезам, он не может преодолеть неприятное чувство недовольства всем окружающим, утрачивает способность контролировать внешнее проявление своих эмоций. Резко расстраивается активное внимание, затруднено длительное сосредоточение, что приводит к рассеянности, жалобам на плохое запоминание. Нередки жалобы на неприятное чувство пустоты в голове и неспособность думать вообще. Настроение очень неустойчивое, с оттенком тоскливости. В случаях выраженной неврастении больные вялы, безвольны, жалуются на лень, ипохондричны, сосредоточены на своих болезненных ощущениях, теряют интерес не только к работе, но и к развлечениям.
Расстраивается засыпание, сон не освежающий, поверхностный, с тревожными сновидениями, больные жалуются на сонливость днем и бессонницу ночью. Иногда снижается или пропадает аппетит, появляются отрыжка, запоры, изжога, метеоризм, урчание, чувство тяжести в желудке и другие диспепсические расстройства. Очень часты при неврастении жалобы на стягивающие головные боли («каска неврастеника»). Мужчины нередко жалуются на расстройства половой функции (снижение
полового влечения, преждевременная эякуляция).
Вегетативные расстройства, обусловливающие многочисленные жалобы больных, могут произвести впечатление соматического заболевания. Нередки жалобы на сердцебиение, чувство замирания сердца, перебои, сжимающие и щемящие боли в области сердца, одышку и т. д. Выраженность висцеральных симптомов иногда настолько велика, что некоторые авторы выделяют так называемые органные неврозы (невроз сердца, желудка, кишечника, половая неврастения и т. д.). Вегетативные нарушения при неврастении проявляются вазомоторной лабильностью, выраженным дермографизмом, потливостью, подергиваниями в отдельных мышечных группах, наклонностью к артериальной гипотонии или гипертонии и др. При неврастении возможны «потеря нити мысли», «временное замирание мозговой деятельности». В отличие от эпилепсии при неврастении они развиваются всегда на фоне нервного перенапряжения, они кратковременны и бесследно исчезают.
На основании клинических и патофизиологических исследований выделены 3 стадии (формы) неврастении. Начальная стадия характеризуется нарушением активного торможения, проявляется преимущественно раздражительностью и возбудимостью — так называемая гиперстеническая (ирритативная) неврастения. Во второй, промежуточной, стадии при появлении лабильности возбудительного процесса преобладает раздражительная слабость. В третьей стадии (гипостеническая неврастения) при развитии охранительного торможения преобладают слабость и истощаемость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение.
Течение неврастении зависит от типа нервной системы, клинической картины срыва, наличия или отсутствия конфликтной ситуации, общего состояния организма и лечения. При неблагоприятно сложившихся обстоятельствах, особенно у лиц со слабым типом нервной системы, неврастения может продолжаться многие годы. В ее развитии прослеживается сдвиг от возбудимости к слабости нервной деятельности. В практике чаще встречаются больные с первой (гиперстенической) формой. Легче всего неврастения возникает у астенических личностей.
Прогноз при неврастении обычно благоприятен. В 75% случаев наблюдается полное выздоровление или стойкое улучшение, в 6, 8% — ухудшение, в 14, 5% случаев наступают рецидивы. При затяжной неврастении (более 5—7 лет) появляются изменения, свойственные так называемому невротическому развитию. На него указывают недостаточная эффективность терапевтических мероприятий даже при разрешении психотравмирующей ситуации, генерализация невротических расстройств на фоне стойкого депрессивного настроения, появление ранее не свойственных больному черт характера, потеря связи болезненных переживаний с психогенией.
Неврастению как невроз следует дифференцировать с астеническими состояниями при шизофрении, маскированных эндогенных депрессиях, в начальных стадиях многих органических заболеваний нервной системы (прогрессивный паралич, сифилис мозга, церебральный атеросклероз, энцефалиты и менингоэнцефалиты и др.), а также с астеническими синдромами, возникающими в результате тяжелых соматических и инфекционных заболеваний, авитаминозов, черепно-мозговой травмы и др.
Астения при шизофрении сильно выражена, по мере развития болезни она все меньше зависит от внешних условий и деятельности больного, раздражительность становится все более неадекватной, вегетативные расстройства сменяются сенестопатиями. Астения довольно часто сочетается с обсессивными, ипохондрическими, аффективными и деперсонализационными расстройствами. Решающее значение для дифференциальной диагностики в этих случаях имеют признаки прогредиентности, свойственные шизофрении, появление негативных изменений, постепенное присоединение расстройств, относящихся к более глубоким уровням поражения.
Особые трудности возникают при отграничении невротической астении от амбулаторных, скрытых депрессий, так как в их клинической картине отсутствуют классические симптомы эндогенной депрессии, а на первый план выступают многочисленные нарушения, имитирующие соматическое заболевание с явлениями астении. При дифференциальной диагностике нужно помнить, что стойкость клинических проявлений, не поддающихся психотерапевтическому воздействию, даже нерезко выраженные суточные колебания настроения, сенесто-ипохондрические жалобы без соответствующего органического фона и, наконец, эффективность лечения антидепрессантами свидетельствуют в пользу маскированной депрессии.
В случаях органических заболеваний астенические состояния выступают в рамках той или иной нозологической формы и сочетаются со свойственными этим заболеваниям симптомами и типом течения. Так, в начальной стадии прогрессивного паралича (см.) наряду с астеническими жалобами обнаруживаются ряд неврологических знаков и первые признаки слабоумия: снижение критики, утрата прежних морально-этических установок и др. При церебральном атеросклерозе обращают на себя внимание слабодушие, расстройства памяти, головокружения, колебания артериального давления и т. д. При других органических заболеваниях тщательное обследование выявляет свойственные им неврологические нарушения, а также органически обусловленные изменения интеллекта, памяти и личности в целом. При отграничении неврастении от соматогенных астенических состояний учитывают указания на недавно перенесенные тяжелые соматические и инфекционные заболевания (грипп, пневмония, дизентерия и др.). Психотравмирующая ситуация в анамнезе, отсутствие неврологических органических симптомов и указаний на перенесенные соматические заболевания свидетельствуют в пользу неврастении. Однако такой диагноз сомнителен тогда, когда нет положительного эффекта от разрешения конфликтной ситуации, а правильное лечение не дало результата.
Лечение. При начальных признаках неврастении достаточно упорядочения режима труда, отдыха и сна. Больного при необходимости следует перевести на другую работу, устранить причину эмоционального напряжения. При гиперстенической форме (стадии) неврастении показаны общеукрепляющее лечение, регулярное питание, четкий режим дня, витаминотерапия. При раздражительности, вспыльчивости и несдержанности назначают настойку валерианы, ландыша, препараты брома, транквилизаторы, из физиотерапевтических процедур — теплые общие или солено-хвойные ванны, ножные ванны перед сном. При выраженной неврастении рекомендуются предоставление отдыха (до нескольких недель), санаторное лечение. При тяжелой гипостенической форме неврастении проводят лечение в стационаре: курс инсулинотерапии малыми дозами, общеукрепляющие средства, стимулирующие препараты (сиднокарб, лимонник, женьшень), стимулирующая физиотерапия, водолечение. Рекомендуется рациональная психотерапия. В случаях преобладания в клинической картине пониженного настроения, тревоги, беспокойства, нарушений сна показаны антидепрессанты и транквилизаторы с антидепрессивным действием (азафен, пиразидол, тазепам, седуксен). Доза подбирается индивидуально.
103 Корсаковский синдром. Диагностические критерии, терапия, прогноз
. Корсаковский синдром — это заболевание, включающее несколько симптомов: расстройство памяти на происходящие события, потерю ориентировки во времени, окружении, месте, а также ложные воспоминания. Корсаковский синдром получил свое название в честь психиатра С.С. Корсакова. Синонимом выступает амнестический синдром.
Заболевание возникает после перенесения тяжелых интоксикаций, в том числе алкогольной; при дефиците витамина В, после инфекционных болезней, при опухолях головного мозга, при нарушениях мозгового кровообращения, гипоксии разной этиологии, черепно-мозговых травм и других болезней. Существенную роль в развитии корсаковского синдрома отводят двустороннему поражению отдельных структур лимбической системы в головном мозге.
Обязательными симптомами корсаковского синдрома (психоза) являются: Фиксационная амнезия. При корсаковском симптоме все события настоящего и недавнего прошлого проходят мимо больного, не задерживаясь в его памяти. Как ни странно, на события молодости или детства память сохраняется. Так, например, больной может спокойно вспомнить своих бывших одноклассников. Память хранит всё, произошедшее до болезни. А вот дальше — белое полотно, на котором возникают искажения памяти (корсаковских парамнезий). Фиксационная амнезия иногда проявляется так сильно, что больной утрачивает способность обучаться, плохо переносит перестановки дома, появление новых лиц, а особенно — переезд на новое место. Такое травмирующее событие может даже привести больного к корсаковскому психозу;
Корсаковская амнестическая дезориентация. Касается не только времени и пространства, но и затрагивает основные жизненные навыки. Поэтому, скорее всего, заболевший окажется совсем беспомощным, не сможет жить без поддержки и заботы. В случае корсаковского синдрома также наблюдается выраженная анозогнозия (утрата критичности к состоянию);
Парамнезии. При корсаковском синдроме они бывают трёх видов: Конфабуляции — «мнимые воспоминания». Это пробелы в памяти при которых замещаются событиями, никогда не происходившими с пациентом. Наиболее часто при корсаковском синдроме возникают замещающие конфабуляции (похожие на окружающую больного реальность). Если же они принимают фантастический вид, можно говорить о развитии корсаковского психоза;
Криптомнезии. Память берёт информацию из кино- и телепередач, книг; Псевдореминесценции. На место пробелов памяти подставляются моменты из прошлого пациента. Добавочными признаками выступают: снижение воли, тревога, растерянность, эйфоричность, бездеятельность, а также эмоциональная лабильность. Пациенты могут быть либо безынициативны, либо суетливы. Динамика корсаковского синдрома может оказаться прогрессирующей (психоз Корсакова), регрессирующей, или стационарной (симптомы долгие годы остаются неизменными).
Лечение осуществляется в зависимости от основного заболевания и зачастую имеет симптоматический характер. Назначают средства, стимулирующие обменные процессы головного мозга, к которым относят ноотропы и витамины.
Корсаковский амнестический синдром развившийся после авитаминоза В1 лечат внутримышечными инъекциями витамина В1. Рекомендуют диету, богатую белками и бедной на углеводы. Прогноз зачастую благоприятный, однако вследствие возникновения стойкого нарушения психической деятельности возникают интеллектуально-мнестические расстройства понижающие возможность социальной реадаптации.
При постгипоксическом, а также при посттравматическом корсаковском синдроме реально выздоровление без проявлений интеллектуально-мнестических расстройств.
104. Дифференциальная диагностика алкогольных психозов. Их отличия от острого
Популярное:
