Аортальные пороки сердца. Клиника, диагностика, лечение.

⇐ ПредыдущаяСтр 67 из 98Следующая ⇒

Причинами возникновения аортальных пороков сердца (15—20 % всех приобретенных пороков сердца) могут быть ревматизм, бактериальный эндокардит, атеросклероз.

Наиболее часто встречаются ревматические поражения клапанов аорты, у мужчин в 3—5 раз чаще, чем у женщин. Створки клапана аорты подвергаютсяобызвествлению, нередко массивному, с переходом кальциноза на фиброзное кольцо клапана, стенку аорты, миокард левого желудочка, переднюю створку левого предсердно-желудочкового клапана.

Различают стеноз, недостаточность и комбинированные поражения, когда имеются одновременно стенозирование и недостаточность клапана аорты.

Аортальный стеноз

Аортальный стеноз-срастание створок клапана между собой, кальциноз и деформация створок, приводящие к сужению устья аорты, уменьшению выброса крови в нее, нарастающей перегрузке и гипертрофии левого желудочка. При резком аортальном стенозе и нормальной сократительной функции левого желудочка давление в последнем может достигать 300 мм рт.ст Критическим аортальный стеноз считают при уменьшении эффективного отверстия аортальноrо клапана менее 0, 5 см²/м² и при повышении среднего градиента давления между левым желудочком и аортой более 50 мм рт.cт.

Клиническая картина и диагностика. Длительное время больные с аортальным стенозом жалоб не предъявляют. Это объясняется тем, что гемодинамические нарушения компенсируются мощным левым желудочком. При срывe компенсаторных механизмов сократимость левого желудочка снижается и появляются клинические симптомы. Больные жалуются на одышку, боли в области сердца, сердцебиение, синкопальные состояния. После появления симптомов большинство больных с аортальным стенозом умирают в течение 3 лет.Одышка может носить пароксизмальный характер (приступы сердечной астмы) и завершаться развитием отека легких. Это происходит при нарушениях ритма сердца. При aортальных пороках смерть наступает иногда внезапно на фоне кажущегося благополучия.

При аускультации выслушивают систолический шум над устьем aорты, распространяющийся на сосуды шеи. На ЭКГ выявляют признаки гипертрофии левого желудочка. При рентгенологическом исследовании отмечают характерные для стеноза признаки: аортальную конфигурацию сердца за счет увеличения левого желудочка, иногда наблюдают постстенотическое расширение восходящей aорты.

При ЭхоКГ выявляют признаки сращения створок аортального клапана оценивают характер поражения створок (фиброз, кальциноз), измеряют эффективную площадь аортального клапана, средний градиент на нем, оценивают сократимость миокарда левого желудочка. Коронарографию в случаях аортального стеноза проводят мужчинам старше 40 лет и женщинам в постменопаузе, а также при подозрении на наличии ИБС-наследственная предрасположенность, сочетание факторов риска.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение показано больным с критическим аортальным стенозом. Выполняют протезирование аортального клапана в условиях ИК. Как правило, используют механические протезы ( одно-или двухстворчатые). Пациентам старше 65 лет или молодым женщинам фертильного возраста имлантируют биологические протезы, применение которых позволяет отказаться от пиёма антикоагулянтов типа варфарина или фениндиона. При аортальном стенозе и аневризме восходящей аорты( расширение восходящей аорты более 5 см ) выполняют протезирование восходящей аорты клапансодержащим протезом

( операция Бенталла-Де Боно ).

В критических случаях-острой сердечной недостаточности и критическом аортальном стенозе-применяют эндопротезирование аортального клапана: через общую бедренную артерию под рентгенологическим контролем в устье аорты вводят баллон с биологическим или синтетическим протезом аортального клапана. Баллон раздувают под давлением около 5 атм., происходит разрыв створок клапана, протез клапана фиксируют к стенке аорты особыми крючками, затем баллон сдувают.

Aортальная недостаточность

Aортальная недостаточность-нарушение замыкательной функции аортального клапана вследствие рубцовой деформации створок или расширения фиброзного кольца основания аорты. В связи с недостаточностью клапана значительная часть крови в фазу диастолы возвращается из aорты в левый желудочек. Это приводит к уменьшению минутного объема кровообращения, коронарной недостаточности и объемной перегрузке левого желудочка. Недостаточность аортального клапана приводит к прогрессирующей дистрофии миокарда и быстрой декомпенсации.

Причины аортальной недостаточности: ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз, синдром Марфана, кистозный медианекроз ( болезнь Эрдгейма).

Причина сдвигов в гемодинамике при недостаточности аортального клапана-регургитация части ударного объёма из аорты через дефект клапана в левый желудочек. Регургитирующий объём может быть различным- от 1 до 10 л/мин. При регургитации увеличивается конечно-диастолическое давление в левом желудочке, что приводит к растяжению последнего, а при растяжении мышечного волокна происходит увеличение развиваемого им усилия (закон Франка-Старлинга).

Повышение интенсивности работы- пусковой механизм для развития гипертрофии, которая обеспечивает длительное и устойчивое приспособление сердца к работе с повышенной нагрузкой. Масса миокарда левого желудочка увеличивается, иногда достигая 1-1, 5 кг. При гипертрофии нормализуется повышенное напряжение стенки левого желудочка.

При изолированной аортальной недостаточности увеличивается ударный объём, в ответ на растяжение рефлекторных зон в области дуги аорты, каротидного синуса сосудистая система для вмещения последнего реагирует снижением ОПСС.

Кинческая картина и диагностика. Течение аортальной недостаточности в основной массе случаев доброкачественное, благоприятное: больные не предъявляют жалоб совсем или симптоматика слабовыражена. Прогноз аортальной недостаточности зависит от величины peгургитирующего объёма, этиологии порока и состояния компенсаторных механизмов, в первую очередь, от состояния сократительной функции левого желудочка.

При осмотре больных обнаруживают paзлитой приподымающий верхушечный толчок сердца, который смещен вниз и влево в шестом-седьмом межреберье пo передней подмышечной линии. При недостаточности клапана аорты наблюдают усиленную пульсацию артерий на шее, хорошо заметна каротидная пульсаци (пляска каротид), систолическое давление повышено, характерно снижение диастолического давления (нередко до нуля) и, соответственно, значительное увеличение пульсового давления, Над сердцем выслушивают и регистрируют на фонокардиограмме диастолический шум, который следует сразу за II тоном и может занимать всю диастолу. Этот шум, обычно убывающий, распространяется вдольлевого края грудины, образован струей крови, возвращающейся из аорты в полость левого желудочка во время диастолы.

Рентreнолoически выявляют увеличение размеров сердца за счет левого желудочка, восходящей аорты и ее дуги. Талия сердца хорошо выражена, сердце приобретает аортальную конфигурацию. Рентгенографическое исследование позволяет увидеть массивное отложение солей кальция в проекции клапана аорты.

ЭхоКГ помогает определить степень расширения аорты и левого желудочка, преобладание процессов гипертрофии или дилатации миокарда, оценить его сократимость, диагностировать обызвествление клапана и его распространение на соседние структуры сердца. При дуплексном исследовании (сочетании двухмерной ЭхоКГ с цветовым доплеровским исследованием) проводится количественная оценка степени недостаточности аортального клапана.

В повседневной практике часто используют четырёхстепенное подразделение аортальной регургитации:

· I степень-струя регургитации не выходит за пределы половины длины передней створки митрального клапана;

· II степень-струя аортальной регургитации достигает или длинней конца передней створки митрального клапана;

· III степень-струя достигает половины длины ЛЖ сердца;

· IV степень-струя достигает верхушки ЛЖ сердца, в таком случае, если струя регургитации выходит за пределы середины ЛЖ, регургитация, скорее всего, должна относиться к тяжёлой.

Катетеризацию полостей сердца и ангиографию применяют для уточнения степени стеноза или недостаточности и оценки состояния сократимости миокарда, выявления зон акинезии левого желудочка. По показаниям ( стенокардия в анамнезе) выполняют коронарографию для выявления сопутствующих нарушений проходимости коронарных артерий.

При аортальных пороках прогрессирующая гипертрофия миокарда ЛЖ приводит к относительной коронарной недостаточности, стенокардии, очаговым рубцовым изменениям миокарда и смерти от острой левожелудочковой недостаточности.

Хирургическое лечение. Оперативное лечение проводят в основном во II и III стадии заболевания. В случае недостаточности клапана аорты следует помнить, что клинические симптомы у этой группы больных появляются при развитии дисфункции левого желудочка, которая после операции чаще всего не уменьшается, поэтому при установлении диагноза аортальной недостаточности и отсутствии симптомов, пациенты должны находиться под пристальным наблюдением кардиологов. ЭxoКГ cледует проводить не реже 1 раза в 6 месяцев.

Выраженная острая аортальная недостаточность при травме или инфекционном эндокардите является показанием к экстренной операции.

Хирургическое лечение в случаях хронической недостаточности аортального клапана показано:

· больным с аортальной регургитацией III степени и выраженной клинической картиной;

· больным без выраженных клинических проявлений, но с регуpгитацией III степени, снижением фракции выброса левого желудочка более 50%, выраженной дилатацией левого желудочка (увеличением конечно-диастолического размера левого желудочка более 70 мм или конечно-cистолического размера-более 50 мм).

Следует отметить, что оптимальное время для операции-период появления жалоб, т.е. период начала дисфункции левого желудочка.

Операцию проводят в условиях искусственного кровообращения, холодовой и фармакологической защиты миокарда. При аортальной недостаточности выполняют протезирование аортальноrо клапана, измененные створки иссекают, к фиброзному кольцу клапана под устьями венечных артерий подшивают протез. В настоящее время используют дисковые искусственные клапаны (одно- и двухстворчатые), биологические протезы из аллoгенных ( трупных) и ксеногенных (свиного или бычьего перикарда, корня аорты) материалов. Имплантированные протезы полностью устраняют имеющиеся нарушения внутрисердечной гемодинамики и способствуют нормализации работы сердца, уменьшению его размеров.

⇐ Предыдущая 62 63 64 65 666768 69 70 71 Следующая ⇒