Абсцессы селезенки. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

⇐ ПредыдущаяСтр 38 из 98Следующая ⇒

Абсцесс селезенки. Наиболее частыми причинами его развития являются сепсис, нагноение зоны инфаркта, непаразитарной кисты, гематомы, реже — переход инфекции контактным путем с соседних органов.

Клиническая картина и диагностика. Абсцессы бывают одиночные и множественные. Клинически они проявляются тупыми болями в левом подреберье, усиливающимися при движении больного, признаками синдрома системной реакции на воспаление (повышение температуры до фебрильных значений, тахикардия, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, значительное ускорение СОЭ и др.). При массивных и множественных абсцессах можно прощупать увеличенную болезненную селезенку; при локализации гнойника в нижнем полюсе органа иногда можно определить симптом флюктуации, при расположении абсцесса в верхнем полюсе довольно часто наблюдают сочувственный выпот в левой плевральной полости.

Осложнениями абсцесса селезенки являются прорыв его в свободную брюшную полость с развитием распространенного гнойного перитонита или в просвет полого органа (желудок, толстая кишка), реже — в почечную лоханку.

Среди инструментальных методов исследования наиболее информативны ультразвуковое исследование, компьютерная томография.

Лечение. Наиболее часто выполняют спленэктомию. При солитарных гнойниках, а также при общем тяжелом состоянии больного в настоящее время используют чрескожную пункцию и дренирование абсцесса под контролем ультразвукового исследования.

Инфаркт селезенки. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Инфаркт селезенки. Причиной развития инфаркта служат тромбоз или эмболия сосудов этого органа. Инфаркт селезенки развивается при бактериальном септическом эндокардите, стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, портальной гипертензии, брюшном тифе.

Клиническая картина и диагностика. Заболевание начинается внезапно с интенсивных резких болей в левом подреберье, сопровождающихся лихорадкой, тахикардией, рвотой, парезом кишечника. Выраженность клинической картины зависит от обширности инфаркта. Мелкие инфаркты могут протекать с минимальными клиническими проявлениями или бессимптомно. В большинстве случаев наступает самоизлечение с организацией и рубцеванием зоны инфаркта. Реже наблюдаются инфицирование и гнойное расплавление пораженной зоны с образованием абсцесса селезенки, иногда в зоне инфаркта развивается ложная киста.

Лечение. Неотложная помощь заключается в устранении интенсивной боли в проекции пораженного органа, проведении лечебно-диагностических мероприятий и выполнении ряда терапевтических процедур. Препараты с рассасывающим и противосвертывающим действием показаны при появлении первых признаков патологии.

Обширный инфаркт селезенки требует проведения хирургического лечения. Хирурги удаляют часть пораженного органа или иссекают его полностью. В настоящее время большой популярностью пользуются лапароскопические операции, они являются менее травматичными и относительно хорошо переносятся больными. Специальный ультразвуковой скальпель иссекает поврежденные ткани с предельной точностью. После удаления пораженной селезенки ее функции начинают выполнять костный мозг и печень. Пациенты после операции должны придерживаться диетического питания, заниматься ЛФК, носить эластичный бандаж.

99. Средостение: определение понятия, топография, хирургические доступы к различным отделам средостения.

Средостение — комплекс органов и нервно-сосудистых образований,

заключенных между правой и левой медиастинальными плеврами и окруженных значительным количеством жировой клетчатки. Средостение ограничено:

– спереди: грудиной, частично реберными хрящами и позадигрудинной фасцией

– сзади: передней поверхностью грудного отдела позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией

– с боков: средостенной плеврой

– снизу: диафрагмой

– сверху: условной горизонтальной плоскостью, проходящей через верхний край рукоятки грудины

Средостение подразделяют на верхнее и нижнее. Верхнее средостение от нижнего отграничено условной горизонтальной плоскостью, проведённой через угол грудины и межпозвоночный диск между Th4-Th5.

В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, вилочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки.

В заднем отделе верхнего средостения располагается верхняя часть пищевода, симпатические стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток.

Нижнее средостение передней и задней стенками перикарда в свою очередь делят на переднее, среднее и заднее. В переднем средостении между перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчатка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутрилерикардиальные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лимфатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.

Хирургические доступы

Существует три вида торакотомии: переднебоковая, заднебоковая и боковая.

· Переднебоковая торакотомия

Широкий доступ к корням легких. Больного укладывают на здоровый бок или на спину. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра, по парастернальной линии. Далее разрез проводят вниз до IV ребра и, окаймляя сосок, продолжают по IV межреберью до задней подмышечной линии. После этого в дорсальной части раны пересекают волокна передней зубчатой мышцы и частично широчайшей мышцы спины. Скальпелем рассекают межрёберные мышцы, внутригрудную фасцию и пристеночную плевру. Преимущества переднебоковой торакотомии - малая травматичность и удобное положение для выделения главного бронха.

· Заднебоковая торакотомия

Мобилизация нижнего отдела трахеи и ее бифуркации. Больного укладывают на живот. Разрез начинают на уровне остистого отростка Th 3-4 и продолжают по паравертебральной линии до угла лопатки. Обогнув угол лопатки снизу, продолжают разрез по VI межреберью до передней подмышечной линии. После этого поднадкостнично производят резекцию VI ребра и пересечение у шейки V и VII ребер. Последовательно разрезают все ткани до рёбер. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Задний доступ травматичен.

· Боковая торакотомия

Положение больного на здоровом боку. Грудную полость вскрывают по VI межреберью от паравертебральной до средне-ключичной линии. Преимущества боковой торакотомии заключаются в возможности подойти к любому анатомическому образованию грудной полости и выполнить различные по объему операции. Недостатки - необходимость положения больного на здоровом боку способствует к за теканию бронхиального содержимого оперируемой стороны в бронхи здорового легкого.

· Продольная стернотомия

Операция выполняется в случае онкологических заболеваний органов переднего средостения. Положение больного на спине. Проводят срединный разрез мягких тканей по ходу грудины, начиная на 2-3 см выше ее рукоятки и продолжают на 3-4 см ниже мечевидного отростка. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота. Грудину

рассекают стернотомом по средней линии.

· При гнойных медиастинитах выполняется медиастинотомия:

~ Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому (верхний отдел переднего средостения)

Поперечным разрезом над вырезкой грудины проводят послойное рассечение.

~ Парастернальный медиастинотомия по Маделунгу (переднее средостение)

Парастернальным разрезом послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и большую грудную мышцу. Резецируют хрящи III-V ребер.

~ Внеплевральная дорсальная медиастинотомия по Насилову (При локализации процесса в верхнем отделе заднего средостения применяют левосторонний доступ, в нижнем отделе – правосторонний)

По наружному краю длинных мышц спины справа проводят вертикальный разрез длиной 15-20 см. Мышцы отводят к позвоночнику, перевязывают межрёберные артерии и поднадкостнично резецируют 3-5 рёбер на протяжении 5-7 см. Тупо пальцем проникают в заднее средостение между мешком плевры, отслоенным кнаружи, и телом позвонка с внутренней стороны.

При поражении задних отделов верхнего средостения – доступ параллельно и кпереди левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При поражении нижних отделов заднего средостения – срединная лапаротомия в сочетании с диафрагмотомией.

При обширном поражении заднего средостения – торакотомия.

100. Острые медиастиниты. Этиопатогенез. Клиника, диагностика, хирургическая тактика.

Медиастинит — воспаление клетчатки средостения.

Этиопатогенез

По причинам:

~ Посттравматический медиастинит (75% – повреждения пищевода: механические, химические, термические. Часто – гематомы средостения при закрытой травме груди)

~ Послеоперационный медиастинит (при несостоятельности швов пищевода, пищеводно-кишечных анастомозов, при случайном ятрогенном повреждении пищевода во время операций на легких, аорте, при выполнении ваготомии и т.п. Передний медиастинит может развиться после стернотомии и кардиохирургических вмешательств).

~ Одонтогенный медиастинит

~ Тонзиллогенный медиастинит

~ Аденогенный медиастинит – причиной является шейная аденофлегмона, возникающая вследствие инфицирования лимфатических узлов шеи

Клетчатка средостения в течение 6-12 ч после ее инфицирования реагирует обширным отеком – серозный медиастинит. Отек, распространяясь на шею, в область подсвязочного пространства, надгортанника и черпаловидных хрящей, приводит к осиплости голоса, нарушениям дыхания и глотания. Отек клетчатки средостения приводит к нарастающей боли в межлопаточной области и за грудиной, частому поверхностному дыханию и гипоксии. Действуя на интерорецепторы дуги аорты и корней легких, отек клетчатки вызывает затруднение притока крови к правым отделам сердца, повышение ЦВД, снижение ударного объема и пульсового АД, тахикардию. На фоне субфебрильной температуры тела отмечают гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный метаболический ацидоз.

При кокковой флоре (переднем послеоперационном медиастините) стадия серозного воспаления может длиться несколько суток, но при распространении гнойного процесса со стороны шеи на клетчатку заднего средостения уже через 8 ч появляются морфологические признаки флегмонозного воспаления. Эндогенная интоксикация при обусловливают токсины из гнойного очага, эндотоксины и биологически активные вещества нарушают микроциркуляцию, грубые нарушения метаболизма приводят к функциональной несостоятельности печени, почек и в последующем — к СПОН.

Гнойный медиастинит в фазе генерализации – декомпенсированный метаболический ацидоз и подавление всех звеньев иммунитета. Нарушения центральной гемодинамики сопровождаются респираторным дистресс-синдромом и прогрессированием дыхательной недостаточности.

Через 3-4 сут гнойный процесс распространяется на плевральные и полость перикарда, интоксикация достигает крайней степени. Регистрируют признаки тяжелого хирургического сепсиса. Если больные переживают фазу генерализации (в результате дренирования гнойного очага и антибактериальной терапии), через 7-8 сут на первый план выступают проявления вторичных очагов инфекции: эмпиемы плевры, гнойного перикардита, абсцессов легкого, септикопиемии. Характерно возникновение пищеводно-трахеальных -бронхиальных, медиастинально-плевральных и медиастинально- плевро-бронхиальных свищей. Гнойное расплавление диафрагмы –> поддиафрагмальные абсцессы и перитонит. Постоянная гипертермия, интенсивный распад белков, жиров и углеводов на фоне энергетических потерь –> СПОН.

Клиника

В случаях распространения гнойного процесса из очага, расположенного вне средостения, клинические признаки первичного гнойного очага маскируют проявления медиастинита.

Клинические признаки самого медиастинита различны при поражении заднего и переднего средостения.

• Более яркая клиническая картина характерна для переднего медиастинита: болезненность при перкуссии грудины, пастозность и гиперемия мягких тканей в области яремной вырезки и грудины, гнойное отделяемое из раны после стернотомии.

• Для заднего медиастинита характерны болевые ощущения по ходу позвоночника, усиливающиеся при выпрямлении головы, склоненной к груди, эмфизема мягких тканей шеи.

Все клинические признаки переднего и заднего медиастинита проявляются в поздней стадии гнойного процесса, что не могут быть основой ранней диагностики.

Неспецифические признаки тяжелой гнойной интоксикации – тахикардия, гипертермия, одышка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появляются раньше, чем локальные симптомы – анатомические особенности средостения

ДИАГНОСТИКА

обзорном полипозиционном рентгенологическом исследовании, компьютерной томографии, а для переднего медиастинита, кроме того, УЗИ.

~ Обзорное полипозиционное рентгенологическое исследование грудной полости

o расширение и уплотнение тени средостения

o полость с горизонтальным уровнем жидкости – абсцесс средостения

o множественные мелкие газовые просветления на фоне уплотненной и расширенной тени средостения – флегмона средостения

o при разрывах пищевода дополнительную информацию получают при контрастном исследовании пищевода с взвесью бария

~ КТ – лучший метод!

o расширение средостения

o неоднородность структуры клетчатки средостения за счет участков неправильный формы с нечеткими контурами мягкотканной или жидкостной плотности, с газовыми включениями

o позволяет различить стадии инфильтрата (диффузного, отграниченного) и гнойного расплавления — флегмону, абсцесс

o характер изменений в клетчаточных пространствах средостения, изменения органов средостения, плевральных полостей, легких, мягких тканей грудной стенки и костного каркаса.

~ В некоторых случаях информативно УЗИ переднего средостения

Хирургическая тактика – начинать лечение как можно раньше, даже при сомнениях в предположительном диагнозе!

Необходимо поддерживать нормальное дыхание, применять массивную антибиотикотерапию, показано раннее хирургическое вмешательство. При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспечивают интубацией трахеи или трахеотомией.

Наиболее важным компонентом лечения является хирургическое вмешательство. Выбирают наиболее подходящий доступ, производят радикальное иссечение измененных тканей с последующим открытым или закрытым дренированием, с промыванием раны растворами антибиотиков или антисептиков. Наряду с хирургическим вмешательством применяют весь арсенал средств интенсивной терапии – массивная антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и инфузионная терапии.

101. Опухоли и кисты средостения. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Опухоли и кисты средостения – новообразования различного гистогенеза, объединенные в общую группу из-за расположения в одной анатомической области

Классификация

Опухоли:

~ первичные – врожденные/приобретенные новообразования

~ вторичные опухоли – метастазы опухолей в лимфоузлы средостения

гистогенетическая классификация:

~ неврогенные: неврофиброма, невринома, невролеммома, ганглионеврома, невросакома, симпатобластома, параганглиома (феохромоцитома)

~ мезенхимальные: липома (липосаркома), фиброма (фибросаркома), лейомиома (лейомиосаркома), гемангиома, лимфангиома, ангиосаркома

~ лимфоидные: болезнь Ходжкина, лимфосаркома, ретикулосаркома

~ дисэмбриогенетические: внутригрудной зоб, тератома, хорионэпителиома, семинома

~ тимома: доброкачественная, злокачественная

Кисты:

~ истинные (врожденные) – целомические кисты перикарда, бронхогенные, энтерогенные кисты, кисты вилочковой железы

~ приобретенные – лимфатические, тимусные, паразитарные (эхинококковые)

Анатомическая локализация новообразований средостения:

~ верхнее средостение: тимомы, загрудинный зоб, лимфомы

~ переднее средостение: тимомы, мезенхимальные опухоли, лимфомы, тератомы

~ среднее средостение: кисты перикарда, бронхогенные кисты, лимфомы

~ заднее средостение: неврогенные опухоли, энтерогенные кисты

Клиника – в большинстве случаев не имеют специфической клиники и обнаруживаются случайно или проявляются из-за сдавления органов, выделения опухолями гормонов или развития инфекции. Признаки компрессии внутригрудных органов: боль в груди, кашель, одышка, затруднение дыхания и глотания, синдром верхней полой вены, неврологические симптомами (симптом Горнера, парез диафрагмального или возвратного нерва). При давлении опухоли на сердце возникает боль за грудиной, в левой половине грудной клетки, нарушения ритма. Опухоли заднего средостения, проникающие в спинномозговой канал, вызывают парезы и параличи конечностей, нарушение функции тазовых органов. Злокачественные опухоли имеют короткий бессимптомный период и растут быстро, часто вызывая симптомы компрессии жизненно важных органов. Часто отмечаются выпот в плевральных полостях, гипертермия. Лишь некоторые виды опухолей имеют специфические клинические признаки. Карциноидные опухоли средостения выделяют АКТТ –> синдром Кушинга. Ганглионеврома, нейробластома могут продуцировать норадреналин, реже адреналин, что сопровождается эпизодами гипертензии, как при феохромоцитоме, иногда продуцируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею. При тимоме могут быть аутоиммунные заболевания – миастения, иммунодефициты.

Диагностика:

· Анамнез, клиника. Лабораторные изменения: признаки анемии, тромбоцитоза, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево..

· Рентгенологические исследования (рентгеноскопия, флюорография, полипозиционная рентгенография) – локализация, форма и размеры опухоли

· КТ и МРТ – уточнить локализацию, ее взаимосвязь с окружающими органами, измерить относительную рентгеновскую плотность для диф диагностики солидных и жидкостных образований

· Торакоскопия – осмотреть плевральную полость, взять биопсию из лимфоузлов переднего или заднего средостения, а также из опухоли, располагающейся непосредственно под медиастинальной плеврой

· Трансторакальная аспирационная биопсия – при опухолях, расположенных близко к грудной стенке и хорошо видных при рентгеноскопии

· Медиастиноскопия — осмотр с лимфоузлов переднего средостения и бифуркационных лимфоузлов, позволяет взять биопсию

Лечение:

Показание к хирургическому лечению — доброкачественная или злокачественная опухоль или киста независимо от выраженности клинической симптоматики, локального или местно-распространенного характера (кроме лимфом). При злокачественных опухолях средостения хирургическое вмешательство можно сочетать с лучевой, химио-, иммунотерапией, симптоматическим лечением.

Противопоказания к хирургическому лечению:

• выраженный синдром сдавления верхней полой вены (венозное давление выше 200 мм вод.ст.);

• генерализация злокачественного процесса, включая раковый плеврит, перикардит, метастазы в отдаленные органы и лимфатические узлы;

• прорастание пищевода, трахеи или главных бронхов с невозможностью их резекции;

• выраженная недостаточность кровообращения;

• печеночная и почечная недостаточность;

• тяжелые формы коронарной недостаточности;

• выраженная дыхательная недостаточность;

• нарушение мозгового кровообращения.

Основные виды хирургических операций

• Открытые оперативные вмешательства (при неинвазивных новообразованиях, метод выбора при инвазивных опухолях).

• Видеоторакоскопические операции (при доброкачественных опухолях и кистах).

• Мини-торакоскопия с видеоподдержкой (при кистах и небольших доброкачественных новообразованиях).

• Малые операции (пункции кист и аспирация их содержимого, введение склерозирующих растворов).

При образованиях верхнего переднего средостения метод выбора – срединная стернотомия, в нижнем переднем средостении – передняя или переднебоковая торакотомия. Подход к среднему средостению – боковая торакотомия, к заднему — боковая и задняя торакотомия.

Объем оперативного вмешательства может быть различным. Возможно радикальное удаление образования, расширенное (с окружающими тканями), комбинированное (с резекцией пораженных органов и структур) и условно-радикальное удаление (удаление видимой части инвазивной опухоли). В ряде случаев ограничиваются декомпрессией средостения (при невозможности радикального удаления, при высокочувствительных к химиолучевой терапии опухолях) или наложением межсосудистых анастомозов для уменьшения выраженности синдрома сдавления верхней полой вены.

102. Синдром верхней полой вены (кава-синдром). Причина, клиника, диагностика, лечение.

Определённые особенности имеет патогенез тромбозов в системе верхней полой вены. Как правило, они осложняют течение различных заболеваний или лечебных манипуляций, приводящих к повреждению венозной стенки и нарушениям кровотока. Ятрогенные тромбозы после пункции или катетеризации центральных вен связаны как с механической травмой сосудистой стенки, так и с химическим или бактериальным её повреждением. Следует помнить, что проксимальная часть инфузионных катетеров, установленных в подключичную или яремную вены, располагается обычно в верхней полой вене или даже в правом предсердии. Поэтому тромб, сформировавшийся на катетере, может стать источником эмболии лёгочных артерий (к счастью, обычно немассивной).

Наиболее частая причина нарушения проходимости вен средостения — внутригрудные неопластические процессы (как первичные, так и метастатические), обусловливающие развитие синдрома верхней полой вены. Примерно в половине случаев это центральный рак правого лёгкого, что объясняется непосредственной близостью полой вены и правого главного бронха. Периферический рак лёгкого (рак Пенкоста) в силу своей локализации, возможности прорастания париетальной плевры и сосудистого пучка может осложниться тромбозом подключичной вены.

Первичное тромботическое поражение подключичной вены известно как болезнь Педжета—Шреттера. Ей присущи молодой возраст пациентов, преобладание мужчин (болеют в 4 раза чаще женщин) с хорошо развитой мускулатурой плечевого пояса, одностороннее (чаще справа) поражение. Окружающие подключичную вену костные и сухожильно-мышечные образования, а также фиксация вены к I ребру создают условия для постоянной травматизации стенки сосуда и его сдавления во время движений руки. Причиной сужения промежутка между ключицей и I ребром может стать мышечная гиперплазия у спортсменов или лиц, занимающихся тяжёлым физическим трудом. Иногда источником болезни бывает добавочное шейное ребро. Постоянное перерастяжение стенки вены и её компрессия приводят к расстройству кровообращения в сосудах венозной стенки, надрывам интимы, соединительнотканной деформации стенки вены, формированию стеноза с последующим наложением тромботических масс.

Ещё одной из причин тромбоза венозных магистралей верхних конечностей может стать позиционное сдавление. Это происходит при длительном нефизиологическом положении руки (когда она закинута за голову) во время глубокого сна, вызванного приёмом седативных препаратов или алкоголя, во время наркоза при положении пациента на боку. Аналогичный эффект наблюдают в случаях, когда компрессия вен вызвана положением головы женщины на плече мужчины (так называемая «рука молодожёна»).

⇐ Предыдущая 33 34 35 36 373839 40 41 42 Следующая ⇒