Блокаторы Na-каналов (мембраностабилизирующие ЛС)

Делятся на 3 подгруппы:

1) Подгруппа IA

Ø Хинидин

Изомер хинина (алкалоид коры хинного дерева). Действуя на КМЦ, хинин блокирует Na-каналы и поэтому замедляет процессы деполяризации. Кроме того, он блокирует К-каналы и поэтому замедляет реполяризацию.

Фазы ПД волокон Пуркинье:

Фаза 0 – быстрый вход ионов Na (быстрая деполяризация)

Фаза 1 – выход ионов К (ранняя реполяризация)

Фаза 2 – выход ионов К, вход ионов Са и отчасти Na (плато)

Фаза 3 – выход ионов К (поздняя реполяризация)

Фаза 4 – выход К (убывает) и вход Na (нарастает) (спонтанная медленная деполяризация)

Хинидин блокирует Na-каналы и замедляет быструю деполяризацию (фаза 0) – снижается возбудимость и проводимость, и спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4) – снижается автоматизм волокон Пуркинье. Замедляя фазу 3, он увеличивает длительность ПД.

Итог: увеличение длительности ПД и снижение возбудимости даёт увеличение рефрактерного периода – периода невозбудимости между двумя распространяющимися импульсами. Это может быть полезным при тахиаритмиях, связанных с циркуляцией возбуждения по замкнутым цепям КМЦ (мерцательная аритмия).

Также хинидин расширяет периферические сосуды (α -адреноблокирующее действие). В связи с уменьшением сердечного выброса и снижением ОПСС он снижает АД.

Показания: внутрь при постоянной и пароксизмальных формах мерцательной аритмии П, Ж и надЖ формах пароксизмальной тахикардии, Ж и П экстрасистолах.

Побочное действие: снижение СС, снижение АД, нарушения АВ-проводимости, цинхонизм (звон в ушах, нарушения зрения, дезориентация), тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции, тромбоцитопения.

Ø Прокаинамид (новокаинамид)

В отличие от хинидина меньше влияет на сократимость миокарда, не обладает α -адреноблокирующим действием.

Показания: внутрь, в экстренных случаях в/в или в/м в основном при Ж (реже – при надЖ) тахиаритмиях для прекращения трепетания или мерцания предсердий.

Побочное действие: АГ (связана с его ганглиоблокирующими свойствами), гиперемия лица и/или шеи, нарушения АВ-проводимости, тошнота, рвота, головная боль, бессонница. При длительном применении – анемия, лейкопения, агранулоцитоз, синдром системной красной волчанки (начальные проявления – кожные сыпи, боль в суставах).

Ø Дизопирамид (ритмилен)

Показания: внутрь при П и особенно при Ж тахиаритмиях.

Побочные эффекты: выраженное угнетающее воздействие на сократимость миокарда, М-холиноблокирующее действие (мидриаз, сухость во рту, затруднённое мочеиспускание).

Противопоказан при глаукоме, гипертрофии предстательной железы, АВ-блокаде 2-3 степени

2) Подгруппа IB

В отличие от 1 подгруппы меньше влияют на проводимость, не блокируют К-каналы («чистые» блокаторы Na-каналов), не увеличивают, а уменьшают длительность ПД (соответственно уменьшается рефрактерный период)

Ø Лидокаин (ксикаин)

Местный анестетик и одновременно эффективное противоаритмическое средство. В связи с низкой биодоступностью препарат вводят внутривенно. Действие лидокаина кратковременно (t_1/2 1, 5-2 ч ), поэтому обычно растворы лидокаина вводят внутривенно капельно.

В отличие от препаратов подгруппы IA лидокаин не увеличивает, а уменьшает длительность потенциала действия волокон Пуркинье. Это связано с тем, что, блокируя Nа⁺-каналы в фазу «плато» (фаза 2), лидокаин укорачивает эту фазу; фаза 3 (реполяризация) начинается раньше.

Показания: Ж тахиаритмии и экстрасистолии.

Является препаратом выбора для устранения Ж аритмий, связанных с ИМ. Нецелесообразно его длительное введение в этом случае (возможно ослабление СС, нарушение АВ-проводимости).

Побочное действие: умеренное угнетение АВ-проводимости (противопоказан при АВ-блокаде 2-3 степени), повышенная возбудимость, головокружение, тремор.

Ø Мексилетин

Аналог лидокаина, принимают внутрь.

Ø Фенитоин (дифенин)

Противоэпилептическое ЛС, обладающее также противоаритмическими свойствами, сходными со свойствами лидокаина.

Особенно эффективен при аритмиях, вызванными сердечными гликозидами.

3) Подгруппа IC

Пропафенон, флекаинид

Значительно замедляют скорость быстрой деполяризации (фаза 0), замедляют спонтанную медленную деполяризацию (фаза 4) и мало влияют на реполяризацию (фаза 3) волокон Пуркинье.

Таким образом, эти вещества выраженно угнетают возбудимость и проводимость, мало влияя на длительность потенциала действия.

За счет снижения возбудимости увеличивают рефрактерный период волокон Пуркинье и волокон рабочего миокарда. Угнетают атриовентрикулярную проводимость.

Препараты эффективны при суправентрикулярных аритмиях, при желудочковых экстрасистолах и тахиаритмиях, но обладают выраженными аритмогенными свойствами (могут вызывать аритмии у 10-15% больных), снижают сократимость миокарда. Поэтому их применяют только при неэффективности других противоаритмических средств. Назначают внутрь и внутривенно.

β -адреноблокаторы

Из β -адреноблокаторов в качестве противоаритмических средств используют пропранолол, метопролол, атенолол и др.

β -адреноблокаторы, блокируя β -адренорецепторы, устраняют стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и в связи с этим снижают:

1) автоматизм синоатриального узла,

2) автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла,

3) автоматизм волокон Пуркинье.

Применяют β -адреноблокаторы в основном при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии. Кроме того, эти препараты могут быть эффективны при желудочковых экстрасистолах, связанных с повышением автоматизма.

Побочные эффекты β -адреноблокаторов: сердечная недостаточность, брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, повышенная утомляемость, повышение тонуса бронхов (противопоказаны при бронхиальной астме), сужение периферических сосудов, усиление действия гипогликемических средств (устранение гипергликемического действия адреналина).

Блокаторы К-каналов (средства, увеличивающие длительность ПД)

Ø Амиодарон (кордарон)

Йодсодержащее соединение (сходен по строению с тиреоидными гормонами). Высокоэффективен при разных формах тахиаритмий и экстрасистолии, в том числе устойчивых к другим противоаритмическим средствам. В частности, амиодарон высокоэффективен для перевода (конверсии) мерцания и трепетания предсердий в синусовый ритм и для предупреждения фибрилляции желудочков. Препарат назначают внутрь, реже — внутривенно капельно.

Амиодарон блокирует К⁺-каналы и замедляет реполяризацию в волокнах проводящей системы сердца и в волокнах рабочего миокарда. В связи с этим увеличивается длительность потенциала действия и рефрактерного периода.

Кроме того, амиодарон оказывает некоторое угнетающее влияние на Na⁺-каналы и Са²⁺-каналы, а также обладает неконкурентными β -адреноблокирующими свойствами.

Амиодарон обладает неконкурентными а-адреноблокирующими свойствами и расширяет кровеносные сосуды.

В связи с блокадой Са²⁺-каналов и β -адренорецепторов амиодарон ослабляет и урежает сокращения сердца (уменьшает потребность сердца в кислороде), а в связи с блокадой α -адренорецепторов расширяет коронарные и периферические сосуды, умеренно снижает артериальное давление. Поэтому амиодарон эффективен при стенокардии, для профилактики обострений коронарной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда.

При длительном систематическом применении амиодарона отмечают светло-коричневые отложения (промеланин и липофусцин) по периметру роговицы (обычно не нарушают зрения), а также отложения в коже, в связи с чем кожа приобретает серо-голубой оттенок и становится высокочувствительной к ультрафиолетовым лучам (фотосенсибилизация).

Ø Соталол (бетапейс)

β -адреноблокатор, который в то же время увеличивает длительность потенциала действия, т.е. относится к II и III классам противоаритмических средств. Применяется при желудочковых и наджелудочковых тахиаритмиях (в частности, при мерцании и трепетании предсердий для восстановления синусового ритма сокращений предсердий), а также при экстрасистолии. Лишен многих побочных эффектов, характерных для амиодарона, но проявляет побочное действие, свойственное β -адреноблокаторам.

Ø Бретилий (орнид)

Увеличивает длительность потенциала действия в основном в кардиомиоцитах желудочков и применяется при желудочковых тахиаритмиях (можно вводить внутривенно для купирования аритмий). Обладает также симпатолитическими свойствами.

Средства, увеличивающие длительность потенциала действия и соответственно рефрактерного периода в предсердиях, эффективны для перевода (конверсии) мерцательной аритмии предсердий в синусовый ритм.

Синтезированы соединения, которые избирательно блокируют К⁺-каналы и увеличивают длительность потенциала действия и ЭРП, не влияя на другие свойства кардиомиоцитов — «чистые» препараты III класса ибутилид и дофетилад. Эти препараты оказывают избирательное антифибрилляторное действие. Их применяют для конверсии мерцательной аритмии предсердий в синусовый ритм и для профилактики фибрилляции предсердий в последующем.

Блокаторы Са-каналов

В клеточных мембранах выделяют рецептор-зависимые Са²⁺-каналы (связаны со специфическими рецепторами) и потенциал-зависимые Са²⁺-каналы, которые открываются при распространении по клеточной мембране потенциала действия (при деполяризации клеточной мембраны). Блокаторы кальциевых каналов блокируют потенциал-зависимые кальциевые каналы. Кроме того, препараты этой группы оказывают слабое бронхолитическое, токолитическое, антиагрегантное и противоатеросклеротическое действие.

По химической структуре среди блокаторов кальциевых каналов выделяют:

Ø фенилалкиламины— верапамил, галлопамил

Действуют преимущественно на сердце и в меньшей степени на артериальные сосуды.

Ø бензотиазепины —дилтиазем

Ø дигидропиридины- нифедипин, амлодипин, израдипин, фелодипин, нитрендипин, низолдипин, никардипин

Действуют преимущественно на артериальные сосуды и в меньшей степени на сердце.

В качестве противоаритмических средств применяют в основном фенилалкиламины (верапамил), реже дилтиазем. Дигидропиридины как антиаритмические ЛС не используются.

В синоатриальном и атриовентрикулярном узлах (но не в волокнах Пуркинье) процессы деполяризации (фазы 0 и 4 потенциала действия) определяются входом ионов Са²⁺. Поэтому верапамил действует в основном на синоатриальный и атриовентрикулярный узлы и не оказывает существенного влияния на волокна Пуркинье.

Верапамил снижает автоматизм синоатриального узла (замедляет фазу 4) и поэтому урежает сокращения сердца.

Верапамил снижает проводимость и автоматизм атриовентрикулярного узла (замедляет фазы 0 и 4).

Верапамил ослабляет сокращения сердца, расширяет коронарные и периферические артериальные сосуды; артериальное давление снижается.

Применяют верапамил (внутрь или внутривенно) при наджелудочковых тахиаритмиях, в частности, при суправентрикулярных тахиаритмиях, связанных с reentry в атриовентрикулярном узле. До появления аденозина верапамил считали препаратом выбора для купирования и профилактики суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. При мерцании или трепетании предсердий верапамил, затрудняя атриовентрикулярную проводимость, нормализует сокращения желудочков.

Побочные эффекты верапамила: брадикардия, снижение сократимости миокарда, затруднение атриовентрикулярной проводимости, артериальная гипотензия, головокружение, констатация, периферические отеки, в частности, отеки лодыжек (связаны с избирательным расширением артериол и прекапилляров; в области артериовенозных шунтов расширяются артерии, но не вены; недостаточен венозный отток).

Препараты калия

Угнетающее влияние на сердце (снижают автоматизм, проводимость, сократимость).

Показания: тахиаритмии и экстрасистолии, связанные с недостатком К (при действии диуретиков, выводящих К из организма) или вызванных сердечными гликозидами (ионы К вытесняют их из связи с Na, K-АТФазой).

Вводятся в/в. Примеры: панангин, аспаркам.

Сердечные гликозиды

Затрудняют АВ-проводимость и препятствуют избыточному поступлению импульсов от П к Ж.

Показания: главным образом при надЖ тахиаритмиях (мерцательная аритмия П, трепетание П, пароксизмальная тахикардия).

Назначают внутрь, в тяжелых случаях – в/в, медленно, в растворе глюкозы. Пример: дигоксин.

Аденозин

Высвобождается в сердце при ишемии и действует на аденозиновые рецепторы, сопряженные через G-белки с аденилатциклазой.

Возбуждение А1 рецепторов → аденилатциклаза угнетается, активируются К-каналы

Возбуждение А2 рецепторов → аденилатциклаза активируется

Эффекты через А1 рецепторы:

- угнетение АВ-проводимости

- повышение тонуса бронхов

Эффекты через А2 рецепторы:

- расширение коронарных сосудов

- стимуляция ноцицепторов сердца

- снижение агрегации тромбоцитов

Препарат является средством выбора для купирования тахиаритмий. Вводят в/в быстро (в течение 3-5 с), побочные эффекты (покраснение лица, ощущения сдавления в груди, гипотензия, нарушение АВ-проводимости, бронхоспазм) быстро проходят, т.к. длительность его действия - около 15 с.

Антиаритмическое действие связано в основном с действием на А1 рецепторы (затруднение АВ-проводимости).

Магния сульфат

Вводят в/в.

Может быть эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами (они ингибируют Na, K-АТФазу, которая является Mg-зависимой).

Вариант 8

А) Выписать рецепты, указать фарм.группу и показание к назначению

1. 0.1% р-р атропина сульфата в ампулах по 1 мл. Назначить по 1 мг

Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0.1% - 1 ml

D.t.d. № 6 in amp.

S. Вводить подкожно 1 мл 2 раза в день

Фарм.группа: М-холиноблокатор

Показания: ЯБ желудка и 12п. к-ки

⇐ Предыдущая 1 234 Следующая ⇒