Рациональная антибактериальная терапия в педиатрии.

Стр 1 из 3Следующая ⇒

Рациональная антибактериальная терапия в педиатрии.

Сферы применения антибактериальных препаратов:

- сельское хозяйство,

- амбулаторные больные

- лечение хронических больных

- лечебные учреждения

Антимикробные препараты (АМП): отличительные черты:

• Мишень действия («рецептор») – микроорганизм или паразит

• Избирательность действия в отношении микроорганизмов

• Снижение активности с течением времени (резистентность)

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПО МЕХАНИЗМУ ПОРАЖЕНИЯ МИКРОБНОЙ КЛЕТКИ

• нарушающие синтез клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорины, ванкомицин)

• повреждающие клеточные мембраны (полимиксин)

• подавляющие синтеза белка в рибосомах (макролиды, линкозамины, левомицетин, фузидин, аминогликозиды)

• нарушающие метаболизм фолиевых кислот (рифампицин, сульфаниламиды, триметоприм)

• нарушающие синтез ДНК (нитрофураны, метронидазол, 5-НОК)

• ингибирующие ДНК-ферменты в хромосомах (хинолоны, фторхинолоны - ципрофлоксацин и др.)

По типу действия:

Бактерицидные – вызывают необратимое нарушение жизнедеятельности МО с его последующей гибелью (бета-лактамы, аминогликозиды, фторхинолоны, гликопептиды, липопептиды, нитроимидазолы)

Бактериостатические – вызывают приостановление или прекращение размножения МО (тетрациклины, макролиды, линкозамиды, оксазолидиноны, амфениколы)

Антибиотики

- К β -лактамным антибиотикам (β -лактамам), которые объединяет наличие в структуре β -лактамного кольца, относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы, обладающие бактерицидным действием.

- Сходство химической структуры предопределяет одинаковый механизм действия всех β -лактамов (нарушение синтеза клеточной стенки бактерий), а также перекрестную аллергию к ним у некоторых пациентов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСНОВНЫХ ГРУПП АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПО ХИМИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЕ

Бета-лактамные антибиотики

• Пенициллины природные: бензилпенициллин (калиевая, натриевая и новокаиновая соли), бензатин бензилпенициллин, феноксиметилпеницилин

• Полусинтетические пенициллины

• резистентные к пенициллиназе: оксациллин

• аминопенициллины: ампициллин, амоксициллин

• карбоксипенициллины: карбенициллин, тикарциллин,

• уреидопенициллины: пиперациллин, азлоциллин

• Пенициллины с ингибиторами b-лактамаз: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат

• Цефалоспорины

• I поколения: цефазолин, цефалексин, цефадроксил

• II поколения: цефуроксим, цефуроксим-аксетил, цефаклор

• III поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефексим

• IV поколения: цефипим

• Цефалоспорины с ингибиторами b -лактамаз: цефоперазон/ сульбактам

• Карбапенемы: имипенем, меропенем, эртапенем

Антибиотики других групп:

• Аминогликозиды

I поколения: канамицин, стрептомицин, неомицин

II поколения: гентамицин, тобрамицин, нетилмицин

III поколения: амикацин

• Тетрациклины: тетрациклин, доксициклин

• Макролиды

I поколения: эритромицин

II поколения (новые макролиды, в т.ч. азалиды): кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, спирамицин, джозамицин, мидекамицин***

• Кетолиды: телитромицин

• Линкозамиды: линкомицин, клиндамицин

• Гликопептиды: ванкомицин, тейкопланин

• Оксазолидиноны: линезолид

• Полимиксины: полимиксин В, полимиксин М

• Другие антибиотики: хлорамфеникол, рифампицин, фузидин

Синтетические антибактериальные препараты:

• Сульфаниламиды, ко-тримоксазол: триметоприм/сульфаметаксозол

• Хинолоны (I поколение): налидиксовая кислота, пипемидовая кислота

• Фторхинолоны (II-IV поколение): ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин, новые респираторные фторхинолоны

• Нитрофураны: фуразолидон, нитрофурантоин, фурадонин, нифурател

• Нитроимидазолы: метронидазол, тинидазол

• Производные 8-окихинолина: нитроксолин (5-НОК)

• Производные хиноксалина: диоксидин

• Фосфомицин: фосфомицин

• Противотуберкулезные средства: рифампицин, ПАСК, изониазид, стрептомицин и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПО ПРИНЦИПУ ИНГИБИРОВАНИЯ МИКРОРГАНИЗМОВ

БАКТЕРИЦИДНЫЕ	БАКТЕРИОСТАТИЧЕСКИЕ
n все бета-лактамы, n аминогликозиды, n ванкомицин, n метронидазол, n новые макролиды в max дозах	n тетрациклины, n хлорамфеникол, n рифампицин, n фузидин, n сульфаниламиды, n линкозамиды, n линезолид, n нитрофураны, n эритромицин и др. макролиды n ко-тримоксазол

ХАРАКТЕРИСТИКА БАКТЕРИАЛЬНОЙ ФЛОРЫ ПРИ ОКРАСКЕ ПО ГРАММУ

Грамположительная*	Грамотрицательная
кокки: стафилококки, стрептококки, пневмококки (диплококки), анаэробные пептококки и пептострептококки, энтерококки	кокки: менингококк, гонококк
	коккобактерии: гемофильные бактерии
палочки: коринебактерии (палочка Леффлера), клостридии, листерия, сибиреязвенная бацилла * кроме бактериальной флоры грампозитивными являются дрожжевые и плесневые грибы (кандиды, аспергиллы и др.)	палочки: энтеробактерии (кишечная палочка, сальмонелла, шигелла, протей, клебсиелла, цитробактер и др.), иерсинии, неферменти-рующие бактерии (синегнойная палочка и др. псевдомонады, энтеробактер, серрация и др.), кампилобактерии, бордетеллы (коклюшная и паракоклюшная), бруцеллы анаэробные палочки неправильной формы: бактероиды

Виды антибактериальной терапии

Эмпирическая - применение АБП до получения сведений о возбудителе и его

чувствительности к данным препаратам

Этиотропная – антибиотикотерапия с учетом идентифицированного возбудителя и его антибиотикограммы

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕПРАПИИ

- наличие инфекционного процесса бактериальной этиологии (эмпирическая или целенаправленная антибиотикотерапия с учетом предполагаемого или идентифицированного возбудителя и его антибиотикограммы)

- учёт мониторинга антибиотикорезистентности флоры в регионе и в конкретном стационаре

- учёт особенностей течения заболевания (тяжесть заболевания, наличие осложнений, рецидивов, вероятность mixt инфекции, инфекционного процесса, вызванного оппортунистическим возбудителем, является показанием для назначения высокоактивных препаратов, чаще широкого спектра действия (цефалоспоринов III – IV поколений, карбапенемов, фторхинолонов) или их комбинаций)

- учёт индивидуальных характеристик ребенка (неблагоприятный преморбидный фон больного, ИДС, наличие очагов хронической инфекции, сопутствующей патологии, возрастные особенности: период новорожденности и первые месяцы жизни, и др.). При назначении антибиотиков учитываются также аллергический фон ребенка, непереносимость препаратов в анамнезе, и т.п.)

- преимущество отдается нетоксичным, безопасным для ребенка препаратам

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕПРАПИИ

Выбор антибактериального препарата производится с учётом особенностей его фармакокинетики:

1. хорошее проникновение в ткани (в мокроту, в костную ткань, в придаточные пазухи, что значимо при лечении пневмоний, бронхитов, синуситов, остеомиелитов и др.) и создание высокой стабильной концентрации в очаге

2. хорошая всасываемость из желудочно-кишечного тракта при пероральном приеме в случае необходимости резорбтивного действия препарата для лечения заболеваний внекишечной локализации

3. низкая (или отсутствие) всасываемость из желудочно-кишечного тракта при лечении кишечных инфекций или профилактической санации кишечника

4. выведение почками при лечении инфекций мочевыводящих путей

5. желательно длительный период полувыведения, что поддерживает постоянную ингибирующую концентрацию в очаге воспаления и снижает кратность введения препарата

6. устойчивость в кислой среде при лечении гнойного воспаления

7. хорошее проникновение через гематоэнцефалический барьер при лечении нейроинфекций

Схемы ступенчатой терапии

n в первые 2-3 суток – в/в, затем в/м, затем (при необходимости) per os

n в первые 1-3 суток – в/м, затем per os (оптимально для амбул. лечения)

n в первые 2-3 суток – в/в, затем per os (при отсутствии лекарственной формы антибиотика для внутримышечного введения, )

Обязательным при проведении ступенчатой терапии является соблюдение принципа назначения одного и того же препарата, т.е. используется одна субстанция в разных лекарственных формах (исключение - парентеральное введение цефтриаксона заменяется пероральным приемом цефиксима).

ПРИМЕРНАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ КУРСОВ АНТИБИОТИКОВ

о. цистит * при лечении цистита фосфомицином – курс 1 день (однократный прием) о. отит	3 дня
ОКИ (средне-тяжелая форма), в т.ч. шигеллез	5-7дней
хроническая (рецидивирующая) инфекция МВП (цистит, уретрит) острый бронхит иерсиниоз язвенная болезнь паразитарные (лямблиоз) и большинство локальных микозов	7дней
домашняя неосложненная пневмония (3 дня после нормализации t) стрептококковый тонзиллит, фарингит средний отит хламидийная и микоплазменная пневмония туляремия	7-10дней
многие раневые и хирургические инфекции тяжелая (генерализованная) кишечная инфекция	10дней
брюшной тиф, паратифы	10дней после нормализации температуры
нозокомиальная пневмония менингит листериоз острый пиелонефрит синусит	10-(14) дней
бактериальный эндокардит	28-42дня
бруцеллез	6недель
хронический пиелонефрит хламидийная инфекция стафилококковая пневмония сепсис лайм-боррелиоз перикардит артрит, острый остеомиелит	2-3недели

У детей с иммунодефицитом

- Во всех рассматриваемых случаях требуется индивидуальный подход в назначении препаратов конкретному ребенку.

- С другой стороны, существуют особенности антибактериальной чувствительности некоторых возбудителей инфекционных процессов.

- При высокой резистентности возбудителя или трудной доступности лекарственного средства к инфекционному агенту, может назначаться два и более препарата.

- Преимущество отдается антибактериальным препаратам, обладающим синергизмом действия, т. е. усилением действия при их совместном приеме. (при энтерококковой инфекции может использоваться комбинация ампициллина с гентамицином, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проводится антибактериальная тройная или квадротерапия: кларитромицин с амоксициллином, амоксициллин с нифурателом, метронидазол с амоксициллином и тетрациклином.)

- Преимущество отдается антибактериальным препаратам, обладающим синергизмом действия, т.е. усилением действия при их совместном приеме. (при энтерококковой инфекции может использоваться комбинация ампициллина с гентамицином, при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки проводится антибактериальная тройная или квадротерапия: кларитромицин с амоксициллином, амоксициллин с нифурателом, метронидазол с амоксициллином и тетрациклином.)

Улучшение состояния пациента после проведения эмпирической терапии, отрицательные результаты бактериологических посевов из очагов воспаления проведенные через трое суток от начала лечения – прекратить лечение.