Модели психотерапевтического взаимодействия

Поскольку терапевтический анализ как направление в психотерапии является сочетанием общих принципов психотерапевтической деятельности с аналитическими формами и способами ее осуществления, было бы полез­но рассмотреть существующие модели психологической помощи на предмет возможности их использования в данной форме терапевтической практики. В этом пара­графе я не ставлю цель рассмотреть все существующие модели и способы их классификации, а хочу прояснить, как конкретно описываемое направление соотносится с уже устоявшимися стандартами оказания психотерапев­тической помощи, принятыми в различных профессио­нальных группах.

Выделение и сопоставление моделей психотерапевти­ческой деятельности на основе их принадлежности груп­пам профессионалов не случайно. На мой взгляд, такой подход обеспечит наиболее продуктивное понимание аксиологических (ценностных) и праксиологических (связанных с содержанием деятельности) аспектов той психосоциальной практики, которая называется психоте­рапией. В конце концов, именно психотерапевты лучше других знают, что конкретно они делают в общении с клиентами, и способны рефлексировать теоретические и методические основания своего труда. В противном слу­чае психотерапевтическая деятельность утрачивает раци­ональные корни и вырождается до уровня своих истори­чески первичных форм — магии и знахарства.

Феноменология психотерапии чрезвычайно многообраз­на. Современные реалии бытия благоприятны для развития

[27]

этой формы социальной практики. Бурный рост объема психотерапевтической помощи в бывших социалистичес­ких странах является естественной реакцией противостоя­ния сложившейся системе социальных взаимодействий в обществе, в котором, как пишет известный психотерапевт А-Ф.Бондаренко, обычная позиция личности — жертва.

Естественно, растет и число специалистов в области психотерапии. Традиционно профессиональными субъ­ектами в этой области являются врачи (прежде всего пси­хиатры), а также психологи и священники. И хотя между ними не существует больших расхождений в понимании целей и задач психологической помощи, модели психоте­рапевтической деятельности у этих трех профессиональ­ных групп существенно отличаются.

Религиозно окрашенные формы психологической по­мощи в нашем обществе обособлены от других психоте­рапевтических направлений. Парадигма святоотеческой психотерапии предполагает специфический взгляд на причины возникновения личностных проблем и психиче­ских заболеваний, их природу и сущность, описываемые посредством таких понятий, как грех, вина, наказание, искупление, покаяние и т.д. Пастырская помощь, в свою очередь, опирается прежде всего на систему нравствен­ных и религиозных идей, далекую как от психологичес­ких теорий, так и от психиатрических представлений о психическом здоровье, норме и патологии.

Традиция духовной помощи, сложившаяся в церкви, предусматривает наставления, связанные с таинством ис­поведи, пастырское окормление. Исповедь в православ­ной или католической традиции является таинством, по­скольку здесь происходит нравственное преображение личности, " второе крещение". Изложение грехов перед исповедником в православии называется " поновлением". В процессе исповеди между духовником и исповедую­щимся устанавливается известного рода гармония. Это бывает, когда духовник, подобно психотерапевту, живо входит в переживания кающегося, причем проявляет не только строгость судьи, но и попечительность, сострада­тельность любящего отца.

[28]

Пастырское окормление в православной традиции представлено " духовным отцовством". Это длительные, устойчивые и значимые отношения, которые могут быть описаны в категориях благословения (укрепление реши­мости) или совести. Суть православного пастырского " окормления" митрополит Антоний (Храповицкий) на­звал даром сострадающей любви.

Однако резких, непримиримых противоречий между религиозными и внеконфессисональными моделями пси­хологической помощи не существует. Можно считать, что именно из пастырства психотерапия заимствовала целый ряд своих этических принципов: идею служения, нравст­венное воздействие словом, сокровенность встречи, ис­кренность и сопереживание страждущему, необходимые советы по моральной поддержке — все то, что называет­ся духовным врачеванием.

Тем не менее, религиозно-пастырская модель психоло­гической помощи практически не оказала влияния на тео­ретические основы большинства современных психотера­певтических школ и используемые в них психотехнические приемы. Этические принципы и базовые коммуникатив­ные установки (эмпатия, безоценочность и т.п.) остаются главной точкой пересечения пастырской помощи и психо­терапии. Что же касается основополагающих гносеологиче­ских и эпистемологических (связанных с познанием) сто­рон терапевтической деятельности, то даже в работах самых известных священников-психотерапевтов, таких, как Пауль Тиллих и Ролло Мэй, эти аспекты фактически свободны от религиозных идей и церковных правил.

Я думаю, что для терапевтического анализа с его четко выраженной ориентациейна глубинно-психологические теории и аналитические методы работы, возможности синтеза с религиозно окрашенными формами терапии минимальны. Для работы с определенными категориями клиентов скорее подойдут юнгианские способы осмысле­ния человеческой духовности и ее архетипических основ. Хотя синкретизм юнговских идей и свойственное анали­тической психологии беспристрастное понимание рели­гиозных феноменов как специфических форм групповой

[29]

и индивидуальной психической реальности могут стать препятствием для ортодоксально мыслящих христиан, особенно православных.

Рассмотрим теперь модели психотерапевтической дея­тельности, свойственные психологам и психиатрам. Во-первых, есть существенные различия в понимании пси­хотерапевтического взаимодействия между представителя­ми различных отраслей психологии. Клинические, со­циальные и педагогические психологи, как правило, акцентируют внимание на разных аспектах психотерапев­тической работы. Могут различаться преставления о целях и задачах терапии, или же внутри сходного круга задач вы­бираются неодинаковые приоритеты.

Психологическая модель психотерапевтической помо­щи обычно и описывается как собственно психотерапия. Различия в формах и методах обусловлены выбором со­ответствующего направления (психоанализ, гештальт, роджерианство), при этом существуют устойчивые пред­почтения: клинические психологи ориентированы пре­имущественно на когнитивное направление, телесные техники и психоанализ; социальные — на индирективные подходы и трансактный анализ; патопсихологи естествен­но тяготеют к поведенческой терапии; у психологов, ра­ботающих с детьми, большой популярностью пользуются различные школы семейной терапии. Довольно большая часть клинических психологов предпочитает психиатри­ческую модель психотерапии с выраженной психоанали­тической направленностью.

На мой взгляд, больше всего различаются между собой модели терапии у психологов и психиатров. Будучи сама психологом, я попробую эксплицировать и описать свой­ственные психиатрам* представления и установки в сфере

* Излагаемые далее представления почерпнуты главным образом из практики общения с членами Крымской республиканской Ассоциа­ции психиатров, психотерапевтов и психологов. Беседы с этими ува­жаемыми коллегами и чтение их работ оказали неоценимую помощь в понимании того, что такое психотерапевтическая помощь и психо­терапия в целом. Особую благодарность и признательность я хочу выразить Г.М.Коробовой, А.А.Коробову и В.П.Самохвалову.

[30]

психотерапии. Я хорошо понимаю, что это будет взгляд со стороны, точка зрения человека, имеющего весьма скром­ные знания о медицине и психиатрии, так что данное описание вряд ли совпадет с мнениями самих врачей. Тем не менее, учитывая наличие общности профессиональных интересов психиатров и психологов (психотерапевтичес­кая помощь), это может оказаться полезным.

В литературе эта проблема (где именно между психоло­гией и психиатрией располагается психотерапия) освеще­на достаточно подробно ⁸. В качестве характерного приме­ра можно процитировать названия статей, составляющих сборник по итогам общеевропейской дискуссии о пробле­ме научного статуса психотерапии [55]: " Психотерапия как наука, отличная от медицины" (Э.Вагнер); " Является ли психотерапия самостоятельной научной дисципли­ной? " (Э.ван Дойрцен-Смит, Д.Смит); " Место психоте­рапии между психиатрией и психологией" (А.Фильц), " Психотерапия — наука о субъективном" (А.Притц, Х-Тойфельхарт), " Самостоятельность психотерапии в на­уке и практике" (Р.Бухман, М.Шлегель, Й.Фетгер).

С одной стороны, связь между психотерапией и меди­циной (в особенности психиатрией) настолько глубока и очевидна, что отнесение психотерапевтической практики " к ведомству" патопсихологии, клинической психологии и психиатрии вполне естественно. Тем не менее, в пси­хиатрии есть устойчивое мнение о том, что последняя имеет с психотерапией мало общего. Эта точка зрения опирается на нежелание многих психиатров объяснять душевные болезни в терминах духа (как это делал, к при­меру, Юнг) и лечить их с помощью речевого воздействия (talking cure). Одна из авторов вышеупомянутого сборни­ка пишет:

" Развитие психотерапии в основном происходило за преде­лами академической психиатрии и зачастую пренебрежитель­но рассматривалось психиатрами как поворот назад, к фило­софии природы. Психиатры, которые, подобно Юнгу и Блейлеру, практиковали и психотерапию, руководствовались побуждениями, полученными вне психиатрии. Мне неизвес­тен ни один психотерапевтический подход, который бы осно-

[31]

вывался на психиатрической теории — и это совсем не уди­вительно: психиатрия располагает каузальными или функци­ональными объяснениями для расстройств нервной системы, а также выведенными из них (или хотя бы связанными с ни­ми) физикалистскими методами лечения" [55, с.45].

В то же время академические психологи, рассматривая психотерапию как один из аспектов медицины, полагали, что, в силу наличия интенционалистских моделей и личностно обусловленных детерминант психотерапевтичес­кого дискурса, она не вписывается в систему строгого психологического знания. В истории психологии извес­тен факт игнорирования фрейдовской теории как субъек­тивистского и вообще " метапсихологического" подхода.

Известный психиатр и психотерапевт-психоаналитик Александр Фильц выводит специфику психотерапии из особенностей ее предмета, каковым, по его мнению, яв­ляется страдание (pathos). Его рассуждения сводятся к следующему:

• психология (называемая также " нормальная психоло­гия" ) есть наука о нормальной (здоровой) психической и душевной жизни;

• психиатрия, предмет которой несводим к " тотальной патологии" или " чистой не норме", занимается изуче­нием болезненного в нормальном. Именно это называет­ся в медицине нозологической формой или основной диагностической категорией;

• психотерапия описывает и концептуализирует отдель­ные факты болезненного и нормального на основе опыта лечения, непосредственно вытекающего из меж­человеческих отношений. Она имеет дело со страдани­ем (" патос" ), которое, в отличие от " нозоса", указыва­ет на отношение страждущего к своему расстройству. Предмет психотерапии — страдание — это нормальное среди болезненного.

Исходя из этого, А.Фильц так описывает цели терапев­тической помощи внутри самой психотерапевтической среды:

[32]

" Патос — это целостная экзистенция с расстройством и в расстройстве, в то время как нозос отображает лишь одно из возможных расстройств экзистенции. Страдать можно и от неболезненных обстоятельств, скажем, от ограничения сво­боды или " плохих" отношений.

Патос — это выживание нормального и преодоление рас­стройства вопреки болезни, со стороны здоровых частиц чело­века. Нозос же — это преодоление здорового больным со сторо­ны болезненных процессов. И последнее — больное само по себе не страдает; это здоровое страдает от больного.

Отсюда следующая гипотеза: главным делом и сферой пси­хотерапии является в какой-то степени обратная сторона пред­мета психиатрии. Последняя идет от здорового к болезненно­му, а психотерапия — наоборот. Поэтому предмет психотерапии кристаллизуется как нормальное (здоровое) сре­ди болезненного" (55, с. 290, подчеркнуто мной — Н.К.).

Это определение представляется весьма продуктивным не только " на уровне здравого смысла", как считает его автор. Оно хорошо и точно " разводит" психиатрию и психотерапию не столько на уровне методов и целей (что, на мой взгляд, недостижимо), сколько на основе понима­ния основной интенции субъекта профессиональной де­ятельности, понимания им смысла последней.

На практике психиатрическая модель психотерапии от­личается рядом характерных особенностей. В понимании и особенно описании проблем психиатры, как правило, совершенно игнорируют личность и отталкиваются толь­ко от поведения. Столь естественный для психолога во­прос о мотивах повисает в воздухе. Иногда в разговоре с очень квалифицированным специалистом возникает впе­чатление, что для понимания и объяснения поведения пациентов (которые все-таки люди! ) достаточно только этологии (науки о поведении). А как же психика, созна­ние? — Ну хорошо, пусть это будет этология человека (хотя, по-моему, чаще используется выражение " поведе­ние высших приматов" ).

Специфическая особенность психотерапевтического дискурса психиатров — стремление не использовать для понимания человеческих проблем слов и понятий, опи­сывающих человеческую духовность. Так, в монографии

[33]

В.П.Самохвалова " Эволюционная психиатрия" ⁹, имею­щей подзаголовок " История души и эволюция безумия", само слово " душа" встречается лишь единожды — в на­звании книги.

И вместе с тем стремление исследовать природу выс­ших форм личностной активности у психиатров-психоте­рапевтов очень велико. Правда, при этом очень часто ве­дущим объяснительным принципом может выступать простая аналогия (О.В.Хренников, 2000), а то и просто пассажи из повести Венедикта Ерофеева " Москва-Пе­тушки" (О.А.Гильбурд, 1994, статья " Духовный смысл русского алкоголизма" ).

Для наглядности существующие различия в моделях можно обобщить следующим образом:

	Идея (цель)	Объект воздействия	Формы действия	Результат
Религиозная	Служение, забота, " окормление"	Душа	Церковные таинства и и обряды	Спасение души
Психоло­гическая	Помощь	Личность	Межличностное общение	Развитие и личностный рост
Психиат­рическая	Лечение	Поведение и психика	Модифициру­ющее влияние	Нормаль­ность

 

Впрочем, все это — не более чем взгляд постороннего. Возможно, наши (психологические) теории и дискурсив­ные практики выглядят для психиатров не менее странны­ми. Важно другое. Междисциплинарная кооперация в сфе­ре психотерапии имеет большое будущее, и существующие профессиональные модели психотерапевтической помощи способны взаимно дополнять и обогащать друг друга. Это, по всей видимости, должно стать одним из ведущих на­правлений развития теории и практики психотерапии.

Глава 2.Теория и техники терапевтического анализа

Структурирование отношений

Описание теории и практики терапевтического анали­за уместно начать с обсуждения различий между собст­венно психоанализом и предлагаемым подходом. По­скольку терапевтический анализ — не что иное как видоизмененная (сокращенная и упрощенная) психоана­литическая процедура, которая применяется в условиях групповой работы или как форма краткосрочной тера­пии, то различия, хотя и весьма существенные, касаются прежде всего способов аналитической работы, а не ее со­держания и теоретических основ. Кроме того, цели и за­дачи терапевтического анализа формулируются несколь­ко иначе, чем в классическом (фрейдовском) варианте психоаналитического лечения, они менее глобальны и более конкретны. Поэтому начальный этап анализа — те­рапевтический альянс, договор аналитика и клиента — имеет свою специфику.

Понятие терапевтического альянса в психоанализе ис­пользуется для обозначения рационального, нетрансферентного отношения пациента к процессу лечения и фи­гуре аналитика. Формы сотрудничества и взаимные обязательства оговариваются перед началом психоанали­тического лечения, которое, как это знает пациент, будет длительным. Психоаналитик предупреждает о труднос­тях, которые могут встретиться в анализе и объясняет, как будет происходить его завершение. Пациент, начав­ший курс психоанализа, готов к обстоятельному и по­дробному обсуждению любых, даже самых интимных мо­ментов своей жизни и знает, что аналитическая работа не должна прерываться в одностороннем порядке, по его желанию, прихоти или капризу. По крайней мере, он об этом предупрежден.

[35]

В наших условиях терапевтический договор заключается, как правило, вокруг одной актуальной проблемы (реже двух или трех, взаимосвязанных между собой). Клиента, например, тревожит его робость в социальных контактах или иррациональные страхи по поводу здоровья и благопо­лучия близких. Или прагматический вопрос: как сделать, чтобы муж регулярно приносил домой зарплату? К глубин­ному анализу бессознательных аспектов своей жизни кли­ент не готов и не чувствует необходимости обсуждать соб­ственные побуждения и мотивы. По большей части он стремится ограничить терапевтическое вмешательство. Женщина, которая жалуется на низкую успеваемость сына и хотела бы получить совет на эту тему, не предполагает, что анализ коснется нарушений внутрисемейной коммуни­кации и затронет болезненную, тщательно скрываемую проблему ее эмоциональной и сексуальной неудовлетво­ренности в супружеских отношениях. Студент, обсуждаю­щий на занятиях по психотерапии ссору с приятелем, спо­хватывается уже после того, как амбивалентная природа их " мужской дружбы" проинтерпретирована сокурсниками в рамках классической фрейдовской теории влечений.

Понятно, что о степени глубины аналитического вме­шательства клиента следует предупреждать заранее. Рав­но как и о том, что представляет собой аналитическая ра­бота и на чем она основана. Как правило, после этого многие люди колеблются в нерешительности, но обычно побеждает желание разобраться в себе и получить по­мощь. Успешному формированию рабочего альянса спо­собствует акцентирование внимания на конкретной психологической теории, которую предполагает исполь­зовать терапевт, общие разъяснения того, какую роль в формировании конкретного поведения личности играет бессознательное — как скрытые, плохо осознаваемые или не признаваемые желания и мотивы, так и более глубин­ные образования сложной символической природы. Уме­стно сказать клиенту о том, что после недвусмысленно выраженного запрета обсуждать те или иные аспекты его внутреннего опыта анализ будет прерван, и терапевтиче­ская работа продолжится только с его разрешения.

[36]

Таким образом, перед нами противоречие: как можно сочетать глубинный анализ с поверхностной мотивацией запроса на терапию? Наиболее очевидный способ его преодолеть — объяснить клиенту, что разумнее пережить и испытать представляющиеся болезненными аспекты личностного функционирования, чем посредством вытес­нения ограничивать пространство своих возможностей. Дж.Сандлер ¹⁰ пишет о необходимости соблазнять клиен­та в психоаналитическое лечение [123]. Однако такое соблазнение усиливает перенос и зачастую способствует глубокой регрессии, что больше подходит для классичес­кой психоаналитической терапии, нежели для ее сокра­щенных вариантов.

И все же несколько точных, неожиданных интерпрета­ций, предложенных в самом начале работы, хорошо вы­полняют роль соблазна. Трудно удержаться от возможно­сти поговорить о себе самом с человеком, который так сильно заинтересован и так хорошо понимает " тонкие движения души". Доброжелательное внимание к подроб­ностям жизни клиента, профессиональное аналитическое выслушивание, интеллектуальная респектабельность интерпретативных техник — все это способствует установ­лению прочного терапевтического альянса.

Мой опыт практической работы показывает, что реше­ние начать анализ зависит от того, насколько успешно и быстро вскрывается бессознательная основа подлинной экзистенциальной жалобы клиента. Терапевтический анализ, в отличие от неаналитических форм терапии, ос­новное внимание уделяет не столько различию между тем, на что жалуется клиент и тем, что в действительно­сти является для него проблемой (помехой или препятст­вием в процессе приносящего удовлетворение и радость личностного функционирования), сколько изучению глу­бинных бессознательных причин этой проблемы. Приве­ду несколько примеров.

Клиентка А. обратилась за помощью в связи с предпола­гаемой изменой мужа. Довольно быстро в процессе работы с ней стало понятно, что женщина втайне считает себя плохой и полагает, что муж поэтому вправе ей изменять.

[37]

Иными словами, она чувствует себя виноватой в неверно­сти мужа, во-первых, и в том, что не может " исправиться", и винит мужа, упрекая его в измене, во-вторых. Однако выяснение бессознательных истоков ее всепоглощающего чувства вины заняло гораздо больше времени. В конце концов выяснилось, что бессознательная вина госпожи А. возникает в ситуациях, когда она теряет контроль над про­исходящим (в особенности это касалось межличностных отношений). Типично анальная проблематика (чувство ви­ны в связи с потерей контроля и тайным удовольствием от этой ситуации) представлена в ощущении " замаранности, грязи", которое навязчиво сопровождает клиентку в эпизо­дах, связанных с выяснением отношений. Характерно, что ее профессия (в которой госпожа А. очень успешна), обес­печивающая самоуважение и высокий социальный статус, связана с рекламой и торговлей дорогой косметикой и пар­фюмерией — " средствами чистоты".

Клиентка Б., молодая девушка, испытывала множество различных страхов по поводу своего будущего. Она де­монстрировала неуверенность в себе, неспособность при­нять мало-мальски серьезное жизненное решение, посто­янно откладывала любые ситуации, связанные с необходимостью сделать выбор и нести ответственность за него. Уже самое начало анализа показало, что пробле­мы госпожи Б. не связаны с ее незрелостью, а обусловле­ны страхом зависимости. Перспектива зависеть от на­чальника, принимать помощь родителей и даже любимого человека (он был состоятельным и предлагал Б. материальную помощь) повергала ее в панику. Анали­тическая работа лишь постепенно выявила глубинную тревогу — страх преследования со стороны людей, кото­рых Б. сильно идеализировала. В ее жизненном опыте был случай, когда идеализируемый и любимый поначалу приятель превратился в жестокого и беспощадного мучи­теля. После этого госпожа Б. стала панически бояться близких отношений с людьми, которые были объектами ее идеализирующего восхищения, так как воспринимала близость с ними как предвестие тяжелой и унизительной зависимости.

[38]

Иногда природу глубинной бессознательной проблемы клиента и ее связь с со скрытыми опасениями и страхами можно распознать с помощью сновидений ¹¹, сопровожда­ющих начало анализа. Весьма продуктивна в этом смысле точка зрения Д.Анзье, рассматривавшего сновидение как пелликулу, тонкую пленку — аналог поверхностного эго, оберегающую психику спящего от потрясений и травм, сопровождающих " дневные отпечатки". Пленка сновиде­ния — это защитный экран, благодаря которому внешние раздражители и внутренние инстинктивные побуждения становятся явлениями одноуровневого порядка. " Одна из функций сновидения, — пишет Анзье, — состоит в том, чтобы попытаться восстановить поверхностное эго, и не только из-за опасности разрушений, которой оно подвер­гается во время сна, но в основном потому, что оно до не­которой степени изрешечено дырами от различных воз­действий в часы бодрствования" [63, с.204]. Сновидения в период начала анализа " латают дыры", образованные бес­сознательным страхом перед тем, что может быть обнару­жено в ходе терапевтической работы.

Клиент В., жаловавшийся на одиночество и непонима­ние, рассказал о навязчиво повторявшемся сюжете снови­дения, в котором он бродил по улицам незнакомого горо­да с большим мечом или топором (иногда это был автомат или другое смертоносное оружие) и убивал людей, пре­имущественно молодых девушек, которые нравились ему или любили его. Иногда во сне его самого убивала девуш­ка, к которой он испытывал, по его собственному выра­жению, " щемящее чувство любви и ощущение обреченно­сти". Иногда сновидение прерывалось в момент кульминации любовного чувства и надвигающейся траге­дии. Он много размышлял над этими снами, искал лите­ратурные параллели (" Баллада Редингской тюрьмы" ). Вскрытый в процессе анализа злокачественный нарцис­сизм (неспособность отдавать либидо объектам в силу то­го, что его при этом приходится отнимать от собственно­го Я) не был для аналитика неожиданным поворотом в терапии. Сновидение выразительно сообщало, что для господина В. любить — это убивать и/или быть убитым.

[39]

Сами клиенты неоднократно подчеркивали, что интерес к терапии становился стабильно высоким в тот момент, когда аналитические интерпретации производили эффект не столько эмоциональный, сколько когнитивный: воз­можность и желание узнать о себе нечто принципиально новое и неожиданное были сильнее, чем осторожность и неуверенность, сопряженные со страхом разрушения вооб­ражаемого нарциссического представления о собственной личности. В терапевтическом анализе проблема " Можно ли доверять аналитику, который уже столько знает обо мне и узнает куда больше? " должна быть переформулирована следующим образом: " Можно ли довериться когнитивным возможностям клиента и его способности понять и ис­пользовать себе во благо весь тот массив знаний, который будет произведен в ходе анализа? " Вопрос о доверии ана­литику трансформируется в вопрос о доверии клиенту, его познавательным стремлениям и интересу к глубинным ос­новам собственной личности. Иными словами, основное правило терапевтического альянса для пациента звучит примерно так: лучшая реакция на любое аналитическое воздействие — это попытаться понять, причем не только саму интерпретацию, но и основания для нее.

Этот принцип я обычно излагаю клиентам в самом на­чале работы и по мере необходимости возвращаюсь к не­му снова и снова. В групповой работе всегда можно под­ключить момент соревнования, а клиента стоит поощрять время от времени говорить о своей проблеме " с позиции аналитика" или даже " супервизора". Интересно, что в роли супервизора своего собственного случая клиент очень эффективно отреагирует множественные последст­вия анализа, проходящего в присутствии третьих лиц. В учебных группах этот прием просто неоценим.

Завершение терапии

Поскольку терапевтический анализ заведомо ориенти­рован на гораздо более короткие сроки, нежели класси­ческие варианты глубинной психотерапии, то вопрос об окончании терапии — один из самых острых. Когда мож-

[40]

но считать ее завершенной? Как достичь по этому пово­ду единства взглядов аналитика и клиента? Насколько со­вершенной (во всех смысловых нюансах этого слова) должна быть терапевтическая работа, чтобы считаться за­конченной? Что делать, если клиент уходит в середине анализа? Или хочет продолжать работу, но у него нет на это денег? Как реагировать, если через какое-то время после успешной терапии клиент приходит снова?

Эти и им подобные вопросы в истории психоанализа затрагивались не раз. В 1936 г. окончание анализа было центральной проблемой на XIV Международном психо­аналитическом конгрессе в Мариенбаде. В ее обсуждении участвовали такие видные специалисты, как Э.Гловер, Х.Дейч, Г.Нунберг, Г.Сакс, Дж.Стрейчи, О.Фенихель. Начиная с основополагающей работы Фрейда " Конеч­ный и бесконечный анализ" (1937) и до настоящего вре­мени продолжается дискуссия о том, каковы критерии завершения аналитической терапии. При всем разнооб­разии существующих мнений психоаналитики едины в том, что анализ никогда не ориентируется на возмож­ность быстрого чудодейственного исцеления и не создает у пациента иллюзий такого рода.

Данное положение, с моей точки зрения, имеет статус атрибутивной характеристики для любого варианта психотерапевтической деятельности: если оно не выпол­няется, это не аналитическая терапия. Не случайно ведь гештальтисты, роджерианцы, адепты эриксоновского гипноза и разные прочие НЛП-сты всячески рекламиру­ют себя в прямо противоположном качестве (" если толь­ко Вы найдете ее (точку сдвига восприятия — Н.К. ), Вы будете свободны за секунды, это не потребует больше­го" — Дж.Энрайт; техника " взмах" в НЛП и так далее).

Терапевтический анализ относится к системе дискур­сивных практик психоанализа, и данное требование для него обязательно. Как и все краткосрочные формы пси­ходинамической психотерапии, он не работает быстро — он работает с меньшим объемом материала, ставит менее обширные задачи, занимается частными (фокальными) проблемами, и только. Аналитические техники и приемы

[41]

работы могут использоваться и в единичных встречах с клиентом — они все равно требуют времени и пригодны скорее для диагностических целей, а не для быстрого ре­шения проблем.

Профессиональная идентичность типа " самый быстрый самолет" — верный признак психической инфляции тера­певта. Ее формирование свидетельствует о неосознаваемом стремлении к власти и могуществу, а нереалистические ожидания клиентов будут всячески подпитывать оное. И психоаналитики, и юнгианцы в процессе профессиональ­ной подготовки осуществляют профилактику указанной возможности. АТуггенбюль-Крейг [12] говорит о характер­ной для психотерапии и сходных сфер деятельности — вра­чебной и пастырской помощи, социальной работы — ситу­ации расщепления архетипа, в рамках которой отношения ее участников соответствуют взаимно противоположным тенденциям. Клиент чувствует себя беспомощным и сла­бым, терапевт — могущественным и эффективным; эти по­лярные категории искусственно раздуваются и препятству­ют нормальной психотерапевтической работе.

Тонкое понимание сложной динамики представлений аналитика и пациента о целях терапии, ее содержании и длительности демонстрирует Дональд Вудс Винникотт. Он пишет:

" Мне нравится заниматься психоанализом, и я всегда жду завершения анализа. Анализ ради анализа для меня лишен смысла. Я провожу психоанализ потому, что это то, что нуж­но пациенту, и его нужно доводить до конца. Если пациенту психоанализ не нужен, я делаю что-нибудь другое. При про­ведении психоанализа спрашивают: как много можно сде­лать? В моей клинической практике девиз такой: что собой представляет то малое, что нужно сделать? " [11, с. 13].

И все же терапевтический анализ предполагает сравни­тельно короткий период взаимодействия с клиентом. Проблема критериев, с помощью которых можно распоз­нать приближение завершающей стадии, осложняется еще и тем, что в классическом психоанализе цель была явно клинической, врачебной. Сейчас же большая часть

[42]

клиентов обращается не за лечением, а за помощью в разрешении личных и психологических проблем, а при этом очевидные признаки успеха терапии (исчезновение симптомов, облегчение боли, восстановление нормально­го функционирования органов) видоизменяются. Кроме того, в личностно (а не клинически) ориентированной психотерапии практически все критерии субъективны. А следовательно — непроверяемы* (с точки зрения научно обоснованных верификационных правил и процедур).

Фрейд считал, что решающими для успеха или неуда­чи аналитической терапии являются три фактора: глуби­на и тяжесть травматических воздействий, врожденные характеристики Ид (конституциональная сила влечений) и изменения в Я. Если применительно к травме терапев­тическая стратегия остается неизменной (и вполне оче­видна), то два последних обстоятельства требуют отдель­ного рассмотрения.

В работе " Конечный и бесконечный анализ" ** конеч­ная цель терапии определяется так:

" Можно ли посредством аналитической терапии полно­стью и окончательно устранить конфликт между влечениями и Я, то есть патогенные требования инстинкта? Во избежа­ние недоразумений будет нелишним остановиться на том, что имеется в виду под " патогенными требованиями ин­стинктов". Разумеется, это не значит, что они исчезнут и ни­когда больше не заявят о себе. В целом это невозможно и да­же было бы нежелательно.Нет, мы имеем в виду нечто иное, что можно обозначить как " приручение влечений": это озна­чает, что последние приводятся в полную гармонию с Я и функционируют с учетом его требований" [52, с. II].

У современных аналитиков это формулировка вызовет разве что умиление. Конечно же, освобождать клиента от

* Уж сколько раз твердили мируоб этом К-Поппср, Г.Ю.Айзснк и ижс с ними.

** На данный момент есть три русских перевода этой статьи — А.М.Боковикова, М.Д.Култаевой и А.Ф.Ускова. Цитаты даются по изданию " Психоанализ в развитии" [52], но формулировки отредактированы с учетом всех трех вариантов.

[43]

инстинктов не стоит. Мы, другие викторианцы ¹², стре­мимся лишь к согласованию собственных страстей и их согласию с требованиями рассудка. Разумеется, оконча­тельную резолюцию накладывает Супер-эго, разноречи­вые или чересчур жесткие требования которого гораздо чаще становятся теперь причиной проблем, нежели функции Эго (конечно, о психозах тут речи нет).

Так что критерием завершения анализа стоит считать не только (и не столько) оптимальное функционирование сознательного Я клиента, но и системную характеристи­ку его личности, которую можно называть по-разному — самоподдержкой (self-support), бессознательным самоува­жением (implicit self-esteem), творческой автономией в сфере объектных отношений и так далее. Речь идет о спо­собности клиента самостоятельно замечать проблемы, понимать их и справляться с ними.

Как известно, Фрейд очень скептически относился к возможности аналитической профилактики возможных будущих конфликтов. В " Конечном и бесконечном ана­лизе" он пишет, что в целях профилактики неизбежно придется провоцировать новые проблемы, а аналитик не должен брать на себя ответственность за те действия, право совершать которые предоставлено судьбе. Рассуж­дая о возможных негативных последствиях такой уста­новки, он замечает:

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. F. МОДЕЛИ ОБУСЛАВЛИВАНИЯ АДДИКЦИИ
2. I. Сила толерантного взаимодействия
3. IDEF1X - методология моделирования данных, основанная на семантике, т.е. на трактовке данных в контексте их взаимосвязи с другими данными.
4. OLAP-технология и многомерные модели данных
5. VI Моделирование рынка и составление прогноза выпуска автомобилей
6. АВТОРСКИЕ МОДЕЛИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
7. АВТОРСКИЕ МОДЕЛИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ, ИЛИ КАК ОБРЕСТИ СВОЕ ЛИЦО
8. Алгоритм построения математической модели.
9. Анализ объекта моделирования
10. Анализ психотерапевтического дискурса
11. Анализ результатов моделирования
12. Атомно-молекулярное взаимодействие поверхностей. Оценка химического, молекулярного и электростатического взаимодействия и сопротивления движению.