Клиническая вероятность тромбоза глубоких вен

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 7Следующая ⇒

Как уже было показано, отдельные формы тромбозов глубоких вен, особенно изолированные тромбозы мышечных синусов голени, изолированный тромбоз вен малого таза, могут протекать без значимой клинической симптоматики. Поэтому диагностика ТГВ только на основании клиники бывает крайне затруднительной. Для клинической диагностики необходимо использовать индекс Wells (табл. 3), отражающий вероятность наличия у пациента ТГВ нижних конечностей. По сумме набранных баллов больных разделяют на группы с низкой, средней и высокой вероятностью наличия венозного тромбоза.

Таблица 3. Индекс Wells для клинического определения вероятности тромбоза глубоких вен.

Признак	Балл
Активное или паллиативное лечение по поводу раковой опухоли в настоящее время или в предшествующие 6 месяцев,	+1
Плегия или глубокий парез, либо недавняя иммобилизация нижней(их) конечности(ей) с помощью гипса	+1
Постельный режим ≥ 3 сут или «большая» операция ≤ 4 мес, которая проходила под общей или регионарной анестезией	+1
Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен	+1
Отек всей ноги	+1
Отек икроножной мышцы больной конечности с разницей более 3 см при измерении максимальной окружности верхней трети голени по сравнению со здоровой конечностью	+1
Отек мягких тканей конечности, при вдавливании пальцем отека остается «ямка» («мягкий» отек)	+1
Расширенные коллатеральные поверхностные вены (не варикоз)	+1
ТГВ или ТЭЛА в анамнезе	+1
Большая вероятность отличного от ТГВ диагноза (напр. деформация, отеки сердечной или почечной этиологии и т.д)	+1
Вероятность наличия ТГВ нижних конечностей: — низкая (около 3%) — средняя (около 17%) — высокая (более 75%)	Сумма баллов 1-2 более 3

Поскольку клинические данные не позволяют с уверенностью судить о наличии или отсутствии ТГВ, диагностический поиск должен включать последующее лабораторное и инструментальное обследование.

Лабораторная диагностика

Определение уровня D-димера в крови. Повышенный уровень D-димера в крови свидетельствует об активно протекающих процессах тромбообразования, но не позволяет судить о локализации тромба. Наибольшую чувствительность (более 90%) обеспечивают количественные методы, основанные на иммуноферментном (ELISA) или иммунофлюоресцентном (ELFA) анализе. Высокой чувствительностью обладают также количественные экспресс-методы, основанные на фотометрическом определении агглютинации частиц латекса. Качественные и полуколичественные методы, основанные на визуальном определении агглютинации частиц латекса или эритроцитов, обладают меньшей чувствительностью (85—90%).

Однако наряду с высокой чувствительностью, тест имеет низкую специфичность. Образование фибрина и соответственно высокий уровень D-димера возможны при многих других состояниях, не связанных с ТГВ - при опухолях, воспалении, инфекционном процессе, некрозе, после перенесенных оперативных вмешательств и во время беременности, а также у пожилых людей и пациентов, уже находящихся в стационаре. Таким образом, нормальный уровень D-димера исключает диагноз ТГВ. Повышенный уровень D-димера может быть как проявлением ТГВ, так и проявлением других заболеваний.

В связи с изложенными особенностями рекомендуется следующий алгоритм использования данного показателя для диагностики ТГВ:

— больным без каких-либо клинических признаков, позволяющих предположить наличие ТГВ, проводить определение уровня D-димера с целью скрининга не следует;

— больным с клинической симптоматикой и анамнезом, не оставляющими сомнений в наличии ТГВ, проводить определение уровня D-димера также не следует;

— больным с клиническими признаками, позволяющими заподозрить ТГВ, при отсутствии возможности выполнить в ближайшие часы компрессионное ультразвуковое ангиосканирование следует определить уровень D-димера. Повышение показателя свидетельствует о необходимости проведения ультразвукового исследования. Если лечебное учреждение не располагает ультразвуковой аппаратурой, пациент должен быть направлен в другую клинику с соответствующими возможностями.

- в случаях, когда уровень D-димера в крови не повышен, диагноз ТГВ можно отвергнуть с высокой степенью вероятности.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование (УЗДАС с компрессией) является основным методом исследования приподозрении на венозный тромбоз. В обязательныйобъем исследования входит осмотр подкожных иглубоких вен обеих нижних конечностей, так как существует вероятность контралатерального тромбоза, который часто протекает бессимптомно. При наличии у пациента симптоматики ТЭЛА и отсутствииультразвуковых признаков ТГВ магистральных венконечностей, таза и нижней полой вены следует осмотреть гонадные, печеночные и почечныевены.

УЗДАС-признаками тромбоза являются:

— невозможность сжать вену при давлении ультразвуковым датчиком на ткани в проекции сосудадо полного исчезновения просвета;

— наличие в просвете вены однородных, дающих ровные контуры структур (плотных тромботических масс);

— отсутствие кровотока по сосуду при проведении исследования в допплеровском или цветовом режиме (окклюзивный тромб);

— сохранение просвета сосуда между тромботическими массами и венозной стенкой, что хорошо видно в поперечной проекции при проведении функциональных проб в цветовом режиме (неокклюзивный тромб);

— наличие в просвете вены однородных структур, не связанных со стенкой вены, фиксированных только у основания, т.е. располагающихся свободно в кровотоке (флотирующий тромб);

— усиление кровотока по подкожным венам в сравнении с другой конечностью (коллатеральный кровоток).

Активный поиск ТГВ с помощью ультразвукового ангиосканирования необходим при повышении уровня D-димера в предоперационном периоде у пациентов группы высокого риска, а также у онкологических больных и при подтвержденной тромбофилии. У этих же больных целесообразно провести ультразвуковое ангиосканирование со скрининговой целью после операции.

При распространении тромбоза на илиокавальный сегмент в случае невозможности определения его проксимальной границы и характера по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования показано выполнение рентгеноконтрастной ретроградной илиокавографии. Во время ангиографии возможен ряд лечебных манипуляций: имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия и др.

В сомнительных случаях при исчерпании диагностических возможностей вышеизложенных методов можно прибегнуть к МРТ глубоких вен (прямая визуализация тромба) или МРТ с конрастированием (визуализация просвета вен с усилением кровотока контрастом). Еще одним информативным вариантом диагностики является КТ-ангиография.

Лечебная тактика

Основой лечения ТГВ является назначение адекватной антикоагулянтной терапии. Антикоагулянтная терапия при обоснованном подозрении на ТГВ должна быть начата до инструментальной верификации диагноза. Подходы к использованию антикоагулянтов при ТГВ нижних и верхних конечностей одинаковы.

Режим. До инструментального обследования больным с ТГВ должен быть предписан строгий постельный режим для снижения риска ТЭЛА. После обследования пациенты с окклюзивными и пристеночными формами венозного тромбоза сразу могут быть активизированы.

Эластическая компрессия. Пациентам с ТГВ показано ношение специализированного компрессионного трикотажа 2-3-го класса. Когда отек нестабилен (т.е. объем конечности имеет значительную суточную динамику), допустимо использование эластичных бинтов длинной растяжимости. Эластическая компрессия противопоказана при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, когда регионарное систолическое давление на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт.ст., дерматите и экземе различного происхождения.

Антикоагулянтная терапия показана всем больным с ТГВ при отсутствии противопоказаний. Лечение следует начинать с парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов (доказанной эффективностью обладают НФГ, НМГ и фондапаринукс). Предпочтительно использование НМГ или фондапаринукса. Продолжительность терапии парентеральными антикоагулянтами должна составлять не менее 5 дней. В тех случаях, когда АВК (варфарин) назначают не с первого дня лечения, длительность совместного применения варфарина и парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов должна составлять как минимум 5 дней. Парентеральное введение лечебных доз антикоагулянтов может быть прекращено при достижении терапевтических значений МНО (2, 0 и выше) в двух последовательных определениях с интервалом 1 сут. Дозы антикоагулянтов для парентерального введения и алгоритм перехода на длительный прием АВК внутрь приведены в Приложении.

Общая продолжительность лечения антикоагулянтами зависит от наличия и характера факторов, предрасполагающих к рецидиву заболевания, наличия ВТЭО в анамнезе, распространенности поражения (табл. 4). Она должна составлять не менее 3—6 мес. В большинстве случаев (при отсутствии признаков генерализованной инфекции) использование антибиотиков при лечении ТГВ нецелесообразно.

Улучшение микроциркуляции. При лечении тромбозов глубоких вен, протекающих с выраженным отеком нижней конечности целесообразно в составе комплексной терапии использовать пентоксифиллин. Такая терапия ускоряет разрешение отека конечности и формирование коллатеральных путей оттока. Для улучшения микроциркуляции можно назначить пентоксифиллин 100 мг на 100, 0 физиологического раствора внутривенно 1 раз в сутки в течение первой недели острого периода. Далее назначить пероральное применение 600 мг/сутки в 2-3 приема на срок 2 месяца. Также полезно в течение первых двух месяцев после острого тромбоза назначить препараты, обладающие флеботонизирующим действием (детралекс). Использование этих препаратов ускоряет реабилитацию пациентов после острого тромбоза глубоких вен и снижает риск развития хронической венозной недостаточности впоследствии.

Таблица 4. Длительность лечения антикоагулянтами после эпизода ТГВ.

Основной предрасполагающий фактор и характер ТГВ нижних конечностей	Длительность терапии антикоагулянтами
Обратимый фактор риска (травма, операция, острое нехирургическое заболевание)	3 мес (ТГВ голени) 6 мес (проксималный ТГВ)
Впервые возникший (идиопатический)	От 6 мес до неопределенно долгого лечения у больных с проксимальным ТГВ и низким риском кровотечений
Рецидивирующий	Неопределенно долго (пожизненно)
Некоторые тромбофилии (антифосфолипидный синдром, дефицит протеинов С или S, гомозиготность по фактору V Лейдена, гомозиготы по варианту протромбина G20210A)	Неопределенно долго (пожизненно)
Имплантация кава-фильтра	На период стояния кава-фильтра (пожизненно)
Онкология	Как минимум до излечения от раковой опухоли

Хирургическое лечение. Задачами оперативного вмешательства при ТГВ являются предотвращение ТЭЛА и/или восстановление проходимости венозного русла. Выбор объема оперативного пособия следует основывать на локализации тромбоза, его распространенности, длительности заболевания, наличии сопутствующей патологии, тяжести состояния больного, имеющегося в распоряжении хирурга технического и инструментального обеспечения. Хирургическое лечение ТГВ не нашло широкого применения и используется в небольшом количестве клиник. В настоящее время проводятся следующие виды вмешательств при ТГВ:

- имплантация кава-фильтра

- пликация нижней полой вены

- эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен

- паллиативная тромбэктомия

- радикальная тромбэктомия

- регионарная тромболитическая терапия

- системная тромболитическая терапия

Показаниями для имплантации кава-фильтра или пликации нижней полой вены считают рецидивирующие ТЭЛА на фоне применения антикоагулянтов, а также эмбологенно опасный венозный тромбоз с наличием противопоказаний к антикоагулянтной терапии (активное кровотечение). Показания для остальных методов хирургического лечения ТГВ в настоящее время до конца не определены и продолжают обсуждаться.

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 Следующая ⇒