Лечение хронической венозной недостаточности после тромбозов глубоких вен

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 7Следующая ⇒

Отдаленными последствиями ТГВ являются морфологические и функциональные изменения венозной системы нижних конечностей. Они заключаются в разрушении клапанных структур в глубоких венах, утолщении и ригидности их стенок, формировании внутрипросветных включений в результате реканализации или полной хронической облитерации тромбированной вены, что приводит к затруднению оттока крови из нижней конечности. Формирование коллатеральных путей оттока крови по поверхностным венам приводит к их расширению и вторичной варикозной трансформации. Развившиеся патологические изменения служат основой формирования симптомокомплекса, известного как посттромботическая болезнь (ПТБ) нижних конечностей.

Ведущим клиническим признаком ПТБ служит отек (как правило, постоянный) нижней конечности, реже встречается варикозное расширение подкожных вен. Пациенты предъявляют жалобы на боли, тяжесть, утомляемость в нижней конечности к концу дня. Отсутствие адекватного лечения приводит к прогрессированию патологических изменений венозной системы, развитию трофических расстройств и нередко плохо заживающих трофических язв.

Всем больным, перенесшим ТГВ нижних конечностей, показано постоянное ношение компрессионного трикотажа начиная с первых дней заболевания. Необходимо использовать гольфы (при дистальной локализации тромбоза) или чулки (при проксимальном ТГВ) 2—3-го компрессионного класса. Продолжительность использования трикотажа составляет не менее 3 лет. Решение о необходимости дальнейшего применения компрессии или изменении ее режима принимают индивидуально с учетом особенностей поражения венозной системы, имеющейся клинической симптоматики, наличия сопутствующих заболеваний, факторов риска ВТЭО, приверженности пациента врачебным рекомендациям. Полная отмена компрессии целесообразна только при незначительных по протяженности изменениях в глубоком венозном русле и отсутствии клинических признаков заболевания.

Одновременно с компрессионным лечением целесообразно проводить фармакотерапию флеботонизирующими препаратами в рекомендованных производителем дозах. Широкое применение нашла терапия детралексом (микронизированная фракция флавоноидов) в виде курсового лечения по 2 капсулы в сутки по 2—3 месяца 2 раза в год.

Все пациенты с ПТБ, вне зависимости от характера патологических изменений в венозной системе, клинического статуса и получаемого лечения должны ежегодно проходить диспансерное обследование. Профилактика и лечение ПТБ верхних конечностей могут осуществляться по аналогичным принципам - с использованием компрессионных рукавов.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Выполнение несложных мер профилактики у больных, подверженных риску ВТЭО, позволяет надежно предотвратить развитие ТГВ и связанных с ним последствий.

Оценка степени риска венозных тромбоэмболических осложнений

Отнесение пациента к группе c низким, умеренным или средним риском проводят с учетом клинического диагноза, планируемого или уже проводимого лечения, соматического статуса больного и имеющихся у него факторов риска ВТЭО (табл. 1).

Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота). Профилактическая эффективность ацетилсалициловой кислоты недостаточно хорошо документирована и по имеющимся данным заметно ниже, чем у антикоагулянтов. Поэтому в качестве единственного способа профилактики ее использовать не следует.

Антикоагулянты обладают хорошо доказанной профилактической эффективностью (позволяют уменьшить риск венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии примерно наполовину) и должны применяться у всех больных с повышенным риском венозного тромбоза, не имеющих противопоказаний. Следует использовать подкожное введение профилактических доз НФГ, НМГ или фондапаринукса, а в некоторых случаях — прием внутрь АВК.

Механические способы профилактики ТГВ следует использовать, когда применение антикоагулянтов невозможно из-за высокого риска кровотечений. У больных с особенно высоким риском ТГВ есть основания сочетать их с антикоагулянтами. Следует использовать эластичные чулки, обеспечивающие оптимальное распределение давления на нижние конечности (медицинский трикотаж с дозированной компрессией), либо эластическое бинтование, а также два инструментальных способа (перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей, а в некоторых случаях – венозный насос для стопы). Раннее прекращение постельного режима является одним из условий успешной профилактики венозного тромбоза и должно практиковаться во всех случаях, когда это возможно. Однако у больных с повышенным риском венозного тромбоза подобный подход не должен быть единственным способом профилактики, поскольку не обеспечивает достаточной защиты.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических больных

У хирургических больных медикаментозная профилактика может быть начата за некоторое время до операции или вскоре после нее. Рекомендуемый подход зависит от выбранного препарата и характера оперативного лечения. Чем меньше время между началом действия антикоагулянта и окончанием операции, тем больше эффективность профилактики и риск кровотечений. Начинать использовать НМГ или НФГ после операции можно не ранее, чем будет обеспечен стабильный гемостаз. Механическую профилактику следует начать до операции, продолжать во время и после нее вплоть до восстановления двигательной активности.

Общая хирургия, сосудистая хирургия, гинекология, урология, грудная хирургия.

Больные с низким риском ВТЭО. Следует максимально быстро активизировать пациентов. Целесообразно использовать компрессионный (профилактический) трикотаж либо эластическое бинтование нижних конечностей интраоперационно и в послеоперационном периоде.

Больные с умеренным риском ВТЭО. Необходимо использовать НФГ, НМГ либо фондапаринукс в профилактических дозах и в сроки, рекомендуемые производителем для больных с умеренным риском (см. табл. 1). Целесообразно использовать компрессионный (профилактический) трикотаж либо эластическое бинтование нижних конечностей интраоперационно и в послеоперационном периоде.

Больные с высоким риском ВТЭО. Необходимо использовать НФГ, НМГ либо фондапаринукс в профилактических дозах и в сроки, рекомендуемые производителем для больных с высоким риском (см. табл. 1), а также одновременно применять компрессию (компрессионный трикотаж и/или перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей).

При высоком риске кровотечений (или активном кровотечении) начинать предупреждение ВТЭО следует только с использования механических способов профилактики (компрессионный трикотаж или перемежающаяся пневматическая компрессия). После устранения опасности кровотечения необходимо начать вводить антикоагулянты.

Продолжительность профилактических мероприятий. Профилактика ВТЭО должна проводиться у больных с низким риском до полной активизации, у пациентов умеренным и высоким риском — как минимум до выписки. У больных, перенесших крупные операции по поводу онкологических заболеваний, а также у пациентов с ВТЭО в анамнезе целесообразно продлить введение НМГ, по меньшей мере до 4 нед.

Ортопедическая хирургия

Принципы профилактики ВТЭО у больных с низким и умеренным риском ВТЭО такие же, как и в общей хирургии. Крупные ортопедические операции (протезирование тазобедренного и коленного суставов, операция при переломе бедренной кости) сопряжены с очень высоким риском ВТЭО.

Особенности профилактики ВТЭО при плановом протезировании тазобедренного или коленного суставов. В клинической практике следует использовать следующие варианты профилактики:

1. НМГ в профилактической дозе, рекомендуемой для больных высокого риска. Первое введение — за 12 ч до операции или через 12—24 ч после нее или введение половины дозы через 4—6 ч после операции с началом использования полной профилактической дозы на следующий день. Особенности применения каждого конкретного препарата изложены в рекомендациях производителя.

2. Фондапаринукс подкожно в дозе 2, 5 мг. Первое введение через 6—24 ч после операции, затем 1 раз в сутки.

3. АВК (варфарин) для больных с длительной неподвижностью. Прием первой дозы до операции или после нее вечером того же дня, целевое МНО 2, 5 (2, 0—3, 0).

Начинать вводить НМГ или фондапаринукс после операции можно не ранее чем будет обеспечен первичный гемостаз. НМГ и, возможно, фондапаринукс, эффективнее АВК, но их применение сопряжено с несколько большей частотой послеоперационных кровотечений и гематом, что скорее всего связано с более быстрым началом действия антикоагулянтов для парентерального введения. Решение о выборе одного из указанных вариантов профилактики ВТЭО должно основываться на соображениях стоимости, возможности регулярно контролировать МНО, планируемой продолжительности профилактики.

При высоком риске кровотечений (или активном кровотечении) начинать профилактику ВТЭО следует только с использования механических способов профилактики (перемежающаяся пневматическая компрессия или венозный насос для стопы).

После устранения опасности кровотечения необходимо начать использовать антикоагулянты, изолированно или в сочетании с механическими способами профилактики. Когда опасность кровотечения уменьшится, необходимо начать использовать антикоагулянты, которые можно сочетать с механическими способами профилактики.

Длительность профилактики ВТЭО должна составлять как минимум 10 сут (до полной активизации), однако оптимально продолжить ее вплоть до 35 сут после операции (особенно у пожилых больных, при ВТЭО в анамнезе, ожирении, раке, задержке расширения двигательного режима). Целесообразность продления профилактики наиболее очевидна после протезирования тазобедренного сустава.

Особенности профилактики ВТЭО при операции по поводу перелома бедренной кости. Для профилактики ВТЭО следует использовать фондапаринукс, НМГ, НФГ или АВК. У пациентов с переломом бедра риск ТГВ нижних конечностей весьма высок, и зачастую операцию откладывают на некоторое время. В этих случаях целесообразно начать профилактику с использованием НМГ или НФГ сразу после госпитализации. При высоком риске кровотечений (или активном кровотечении) начинать профилактику ВТЭО следует только с использования механических способов профилактики. После устранения опасности кровотечения необходимо начать использовать антикоагулянты, изолированно или в сочетании с механическими способами профилактики. Длительность профилактики должна составлять как минимум 35 сут после операции (особенно у больных с дополнительными факторами риска ВТЭО). Наиболее хорошо установлена эффективность фондапаринукса.

Особенности профилактики ВТЭО при плановых операциях на позвоночнике. У больных без дополнительных факторов риска ВТЭО подход может быть таким же, как в общей хирургии у больных с низким риском. При наличии дополнительных факторов риска ВТЭО (пожилой возраст, рак, наличие неврологического дефицита, ВТЭО, хирургический доступ через переднюю брюшную стенку) рекомендуется профилактика с использованием НФГ или НМГ с началом их введения после операции, перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей или компрессионного трикотажа. У больных с многочисленными факторами риска следует сочетать медикаментозные и механические способы профилактики.

Травматология

Профилактика венозного тромбоза показана всем больным с тяжелой и сочетанной травмой. Если нет противопоказаний (опасность кровотечения), оптимальным является применение НМГ в профилактической дозировке, рекомендованной производителем для больных с высоким риском ВТЭО, или их сочетание с механическими способами профилактики. В большинстве случаев введение НМГ можно начать в первые 36 ч после травмы, после того как будет достигнут первичный гемостаз.

У больных с неполным повреждением спинного мозга и спинальной гематомой, по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии, начало введения НМГ должно быть отсрочено на 1—3 сут. Начало подбора дозы АВК у таких больных желательно отсрочить как минимум на 1 нед после травмы.

У больных с травмой ног ниже колена целесообразность профилактики не ясна. Решение о ее целесообразности и длительности должно приниматься в индивидуальном порядке с учетом других факторов риска ВТЭО.

Широкое использование компрессионной ультрасонографии для поиска бессимптомного ТГВ нижних конечностей не рекомендуется. Этот подход возможен у больных с высоким риском ВТЭО (повреждение спинного мозга, перелом нижней конечности или костей таза, крупная травма головы), которые не получают профилактики или она не оптимальна.

При высоком риске кровотечений (или активном кровотечении) следует использовать в первую очередь перемежающуюся пневматическую компрессию нижних конечностей. Возможно применение эластичных чулок. После устранения опасности кровотечения необходимо начать использовать антикоагулянты, изолированно или в сочетании с механическими способами профилактики.

Повреждение головы без открытого или внутричерепного кровотечения, разрыв или контузия внутренних органов (легкие, печень, селезенка или почки), забрюшинная гематома при переломе костей таза или полное повреждение спинного мозга сами по себе не являются противопоказанием к профилактическому применению НМГ, если нет продолжающегося кровотечения. Профилактику не следует откладывать из-за планируемого хирургического вмешательства, и она не должна прекращаться перед большинством инвазивных процедур.

Продолжительность профилактических мероприятий. Профилактику ВТЭО следует продолжать как минимум до выписки. При этом у больных с ограниченной мобильностью, проходящих длительную реабилитацию в стационарных условиях, целесообразно продлить применение профилактических доз НМГ. Если период пребывания в стационаре, включая реабилитацию, затягивается, можно перейти на прием АВК с целевым МНО 2, 5 (2, 0—3, 0) и соблюдением условий, обеспечивающих безопасную смену препаратов в процессе лечения (см. Приложение). Рекомендуемая длительность профилактики у больных с повреждением спинного мозга составляет как минимум 3 мес или до окончания фазы реабилитации в стационаре.

Ожоговые отделения

Подавляющее большинство пациентов относятся к группе умеренного и высокого риска ВТЭО. Профилактику у них следует проводить с использованием НМГ или НФГ. Начать введение этих препаратов надо, как только это станет безопасным. У больных с высоким риском кровотечений показаны механические способы профилактики (перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей и/или эластичные чулки), пока не станет возможным начать использование антикоагулянтов.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 Следующая ⇒