Топография широких связок матки

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 2

По бокам от матки листки брюшины образуют широкие связки, расположенные во фронтальной плоскости. В их свободных краях проходят маточные трубы. У их основания от шейки матки к боковым стенкам таза отходят фиброзно-мышечные пучки главной (кардинальной) связки матки. Передний листок широкой связки покрывает круглую связку матки, идущую от угла матки к внутреннему отверстию пахового канала. К заднему листку широкой связки матки при помощи брыжейки фиксирован яичник. Часть широкой связки между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника называется брыжейкой маточной трубы. Маточный конец яичника связан с телом матки посредством собственной связки яичника. Трубный конец яичника фиксирован подвешивающей связкой яичника к брюшине боковых стенок таза. Между листками брюшины этой связки лежат сосуды яичника, а медиальнее под париетальным листком брюшины контурирует мочеточник, что создает реальную опасность его ранения при операциях на придатках матки. Под собственной связкой яичника располагаются анастомозы между яичниковой и маточной артериями.

Топография маточной артерии

Маточные артерии берут свое начало от внутренних подвздошных артерий. Книзу от места своего образования маточная артерия спускается по боковой стенке таза под брюшиной кнаружи от мочеточника. Затем она вступает в основание широкой связки матки, направляется к средней линии и на 2 см кнаружи от матки на уровне ее внутреннего зева перекрещивается с мочеточником, который располагается под маточной артерией. От места перекреста с мочеточником маточная артерия идет к надвлагалищной части матки и здесь отдает нисходящую влагалищную артерию. После этого маточная артерия продолжается вверх по боковому краю, отступя от него на 0, 5-2 см. на своем протяжении она отдает от 2 до 14 ветвей к стенкам матки. На границе верхней и средней частей тела матки она анастомозирует с яичниковой артерией.

Оперативные доступы к матке и придаткам

Для выполнения гинекологических брюшностеночных операций больные укладываются в наклонном положении 30-45° с приподнятым тазом и опущенным головным концом операционного стола – положение Тренделенбурга. Не применяется при наличии в брюшной полости излившейся крови, гноя содержимого кист и других патологических жидкостей; и у больных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы и легких.

1. Нижняя срединная лапаротомия обеспечивает хороший доступ к органам малого таза. Часто применяется при необходимости ревизии брюшной полости и повторных чревосечениях.

2. Поперечный надлобковый разрез Пфанненштиля производится по надлобковой кожной складке, отступя 3-4 см от лобкового симфиза, в поперечном направлении и слегка дугообразно до прямых мышц живота, а далее рассекают ткани как при срединной лапаротомии. Достоинствами данного метода являются: хороший косметический эффект, практически исключается интраоперационный контакт с петлями кишечника, профилактика послеоперационных грыж. Недостатки: не всегда обеспечивает достаточную широту операционного поля, особенно при подходе к глубоким отделам малого таза.

3. Интерилиакальный доступ по Черни выполняется, отступив на 3-6 см выше лобкового симфиза поперечным рассечением кожи подкожно-жировой клетчатки, апоневроза, прямых (пирамидальных) мышц и брюшины. Преимущества данного доступа заключаются в том, что при хорошем косметическом эффекте он обеспечивает достаточно широкий доступ к оперируемым органам, позволяет успешно манипулировать как в нижних, так и в верхних отделах брюшной полости. Не применяется при обширных спаечных процессах и в качестве повторного чревосечения.

4. Влагалищный доступ применяется лишь при хорошей подвижности матки, достаточной ширине и растяжимости влагалища. Осуществляется путем рассечения передней или задней стенки влагалища.

5. Лапароскопические доступы к органам малого таза.

Надвлагалищная ампутация матки без придатков

Показания: доброкачественные опухоли матки у молодых женщин с неизмененными придатками, перфорация матки при аборте.

Оперативным доступом входят в полость малого таза, матку захватывают за дно щипцами Мюзо и выводят в рану. Накладывают зажимы на маточные трубы, круглые связки матки и собственные связки яичников; которые пересекают между зажимами и перевязывают. Оба листка широкой связки матки рассекают до ребер матки. Вскрывают маточно-пузырную складку брюшины и осторожно отделяют мочевой пузырь, пересекая пузырно-маточные связки. На маточные сосуды накладывают зажимы, пересекают и перевязывают их. Отсечение матки ведется таким образом, чтобы из оставшейся шейки матки образовался конус, вершиной направленный к просвету цервикального канала. Просвет цервикального канала обрабатывается йодом, и кетгутовыми швами соединяются передняя и задняя части культи шейки. По окончании ампутации непрерывным кетгутовым швом, начиная с правой стороны, осуществляется перитонизация, оставляя трубу и яичник свободно лежащими в брюшной полости.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками

Показания: изменения придатков в результате эндометриоза, воспалительного процесса или доброкачественного новообразования.

После выведения придатков из спаек матка выводится из брюшной полости и отводится влево. На подвешивающую связку яичника накладываются два зажима параллельно нижнему краю яичника. Подвешивающая связка яичника пересекается и лигируется, затем пересекаются оба листка широкой связки до места прикрепления собственной связки яичника к углу матки. В дальнейшем операция продолжается так же, как и при обычной надвлагалищной ампутации матки. Перитонизации при этой операции подвергается и культя подвешивающей связки яичника.

Операции при внематочной беременности

Причинами внематочной беременности являются: хронические воспалительные процессы, инфантильные маточные трубы, опухоли, нарушение перистальтики маточных труб и др.

Чаще встречается трубная форма внематочной беременности.

Диагностика: пункция Дугласова пространства через задний свод влагалища.

Доступ: нижняя срединная лапаротомия или по Пфанненштилю. Поскольку в брюшной полости может наблюдаться скопление крови в результате разрыва маточной трубы, нужно, в первую очередь, остановить кровотечение и осушить брюшную полость. Измененная маточная труба выводится в рану. Параллельно ходу трубы на ее брыжейку накладывают зажимы, выше которых труба пересекается. Образовавшиеся культи брыжейки трубы лигируются кетгутовыми нитями. Перитонизация осуществляется с помощью круглой связки матки.

ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧКЕ

Яички закладываются в забрюшинном пространстве на 3 месяце внутриутробного развития плода. С 6 месяца оно начинает опускаться, увлекая за собой все слои передней брюшной стенки, за счет которой образуются оболочки яичка:

- кожа мошонки (соответствует коже);

- мясистая оболочка – tunica dartos (соответствует подкожно-жировой клетчатке);

- поверхностная фасция (соответствует поверхностной фасции);

- фасция мышцы, подвешивающей яичко – fascia cremasterica или Купера (соответствует апоневрозу наружной косой мышцы живота);

- мышца, поднимающая яичко – m. cremaster (соответствует внутренней косой и поперечной мышцам живота);

- общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика – tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici (соответствует поперечной фасции живота);

- собственная влагалищная оболочка яичка - tunica vaginalis propria testis, состоящая из двух листков – париетального и висцерального, между которыми находится полость (соответствует париетальному листку брюшины).

Между листками собственной влагалищной оболочки яичка может наблюдаться скопление жидкости, частыми причинами которого могут служить травма или воспалительный процесс. В случае незаращения влагалищного отростка брюшины сохраняется сообщение между полостями брюшины и влагалищного отростка, и это обстоятельство может привести к сообщающейся водянке яичка. Если влагалищный отросток облитерируется только в проксимальном отделе, может сформироваться водянка яичка и семенного канатика. Если облитерация происходит в проксимальном и дистальном отделах, а между ними остается полость, то формируется киста семенного канатика.

Операции при водянке яичка

1. Операция Винкельмана.

Осуществляют доступ по передней поверхности мошонки длиной 5-6 см, рассекают все слои до влагалищной оболочки яичка. При скоплении большого количества жидкости предварительно пунктируют полость влагалищной оболочки яичка. Затем серозную оболочку рассекают в продольном направлении, выворачивают вокруг яичка и семенного канатика и сшивают кетгутовыми нитями. После этого яичко погружают в мошонку, а рану послойно ушивают, на одни сутки оставляют резиновый выпускник.

Операция Бергмана.

Показана в тех случаях, когда серозная оболочка сильно растянута или склерозирована. Тем же доступом после проведения пункции и рассечения париетального листка влагалищной оболочки производят ее иссечение с последующим соединением краев с оболочками семенного канатика.

Операции при крипторхизме

Крипторхизм (монорхизм) – задержка яичек(ка) на различных уровнях в процессе его опущения в мошонку.

Уровни задержки:

- забрюшинное клетчаточное пространство – за 2-3 месяца может злокачественно перерождаться (аденокарцинома). Данное яичко необходимо удалить. После этого производят аутотрансплантацию яичек (Кирпатовский, Москва) на сосудистой ножке на переднюю поверхность бедра (переднюю брюшную стенку);

- паховый канал – яичко может атрофироваться, могут возникать аутоиммунные процессы, злокачественное перерождение.

Крипторхизм необходимо дифференцировать с дистопией яичка. Если яичко, расположенное в паховом канале, подтягивается при прикосновении, то это крипторхизм. Дистопии могут быть различными: у основании полового члена, на передне-медиальной поверхности бедра; локализоваться с противоположной стороны; в проекции пахового канала.

⇐ Предыдущая 12