Классификация патологии шейки матки Я.В. Бохмана (1989)

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 13Следующая ⇒

I. Воспалительные заболевания шейки матки (истинная эрозия, цервицит, эндоцервицит, острые и хронические септической и специфической этиологии).

II. Фоновые процессы.

1. Псевдоэрозия (различные варианты с травматическими повреждениями – эрозированный эктропион и деформация шейки матки).

2. Лейкоплакия.

3. Эритроплакия.

4. Полипы.

5. Плоские кондиломы.

III. Предраковый процесс – дисплазии (слабая, умеренная, тяжелая или I-III степени).

IV. Преинвазивный рак (интраэпителиальный рак).

V. Микроинвазивный рак.

VI. Инвазивный рак (плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий, аденокарцинома, диморфный железисто-плоскоклеточный, низкодифференцированный).

Эрозированный эктропион – псевдоэрозия в сочетании с рубцовой деформацией шейки матки. Патология развивается вследствие разрывов шейки матки после родов, абортов или различных вмешательств, связанных с расширением цервикального канала и травматизацией шейки матки. Обычно разрываются боковые стенки шейки матки с повреждением циркулярных мышц. Стенки шейки матки выворачиваются, обнажается слизистая цервикального канала, которая внешне очень напоминает псевдоэрозию. Фактически при зтом нарушается граница между многослойным плоским эпителием шейки матки (функционирующим в экосреде влагалища) и цилиндрическим(функционирующим в среде цервикального канала со специфической «слизистой пробкой» в нем – границей между полостью матки с цилиндрическим эпителием на стенках и влагалищем с многослойным плоским эпителием на стенках).

Полипы шейки матки – это разрастание на шейке матки (чаще в стенках цервикального канала) в виде ножки с соединительно-тканным остовом (стержнем), покрытым многослойным плоским или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще. Различают:

- простые (сформировавшиеся железистые или железисто-фиброзные

образования без пролиферативных изменений)

- аденоматозные (образования с пролиферативной активностью железистых

структур с перестроечными процессами очагового или диффузного

характера).

Если поверхность полипа покрыта многослойным плоским эпителием, то она имеет гладкий вид с открытыми протоками желез и древовидноветвящимися сосудами. При перекрытии цилиндрическим эпителием характерна сосочковая поверхность, сходная с эктопией.

Гистологически полипы разделяются на следующие виды: железистые, железисто-фиброзные, чисто фиброзные, ангиоматозные и эпидермизирующиеся. Нередко в полипах находят воспалительные изменения, проявляющиеся, инфильтратами из различных форм лейкоцитов и плазматических клеток. При нарушении кровообращения в полипах развиваются отеки, плоскоклеточная метаплазия, кровоизлияния и очаги некроза. Нередко они сочетаются с различными формами патологии шейки матки (лейкоплакия, псевдоэрозия) и заболеваниями других генитальных органов (аднекситы, кольпиты, полипы эндометрия и др.). Полипы с пролиферативными процессами считаются прогрессивными, особенно при появлении резервно клеточной гиперактивности.

Рецидивы полипов шейки матки наблюдаются до 10% и более, обусловлены чаще гормональными нарушениями и сопутствующими воспалительными процессами.

Полипы с дисплазией относятся к предраковым заболеваниям.

Дисплазия шейки матки – это морфологический термин под которым подразумевается структурная перестройка базальных и парабазальных клеток многослойного плоского эпителия шейки и влагалища.

В Зависимости от степени интенсивности пролиферации, наличия атипии различают: легкую(нерезкую) и тяжелую(выраженную) формы дисплазии.

Тяжелую дисплазию относят к предракам. Дисплазия не имеет типичных клинических признаков, и возникает на фоне псевдоэрозии, эктропиона, лейкоплакии, остроконечных кандилом, эндоцервиците.

Клинические проявления заключаются: бели, боль, нарушение месячных, зависят от сопутствующих псевдоэрозии заболеваний. Основной метод диагностики кольпоскопия. При расширенной кольпоскопии псевдоэрозия выглядит светло – розовой, зоны дисплазии – желтыми, атипические зоны – белыми. В области подозрительного участка производят прицельную биопсию, биоптат помещают в 10% р-р формалина, на шейку накладывают ctg шов для предупреждения деформации.

В зависимости от результата гистологии решается вопрос о лечении.

Лечение проводится параллельно с сопутствующими заболеваниями.

Проводится более радикальные методы лечения: деатермоэксцизия или ампутация ш/м.

После лечения женщина находится на тщательном диспансерном наблюдении.

Гиперплазия слизистой цервикального канала (гиперплазия эндоцервикса).

Этиология изменение гормонального баланса, использование гормональных контрацептивов.

Клиника характерных признаков не имеет, возможно наличие слиз.выделений.

Диагностика цервикоскопия, гистероскопия для уточнения Ds диагностическое раздельное выскабливание с последующей гистологией. Оно не редко является терапевтической процедурой, способствующей предупреждению рецедивов.

Лечение восстановление функции яичников.

Клиническая картина и диагностика заболеваний шейки матки являются определяющими в выборе метода лечения.

Характерных жалоб для патологии шейки матки фактически нет. Могут отмечаться жалобы, свойственные сопутствующим заболеваниям (воспалительным, эндокринным).

Поэтому в диагностике патологии шейки матки особое значение имеют данные осмотра и результаты вспомогательных методов исследования: бактериологические, гормональные, иммунологические, цитологические, кольпоскопические и морфологические (гистологические, гистохимические, электронно-микроскопические).

Эрозия шейки матки – собирательный клинический термин, широко используется в практической работе акушеров-гинекологов для обозначения различных гиперпластических и дистрофических изменений, наступающих первично или вторично после истинной эрозии с дефектом многослойного плоского эпителия. Эрозия наблюдается у 15-20% всех женщин и разделяется на истинную эрозию и псевдоэрозию, разновидностью последней является врожденная эрозия шейки матки.

Врожденная эрозия шейки матки представляет собой эктопию цилиндрического эпителия в область влагалищной части шейки матки. Граница между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием проходит в области наружного зева канала шейки матки. Смещение этой границы за пределы наружного зева и составляет сущность врожденной эрозии шейки матки. Предполагается, что она имеет место у всех девочек в период внутриутробного развития, но исчезает по мере завершения дифференцировки цилиндрического и многослойного плоского эпителия. Однако эти изменения практически не регистрируются, а выявляются в детском, юношеском и раннем постпубертатном периодах. Такое отставание дифференцировки эпителия не считается патологическим и практически не требует лечения. Врожденная эрозия имеет округлую неправильной формы ярко-красного цвета поверхность без патологической секреции и симптомов воспалительной реакции (гиперемия, отечность, изъязвления). Она самостоятельно без лечения исчезает, обычно еще до периода половой зрелости. В случаях её пролонгирования и присоединившихся осложнений (воспалительные процессы, кондиломы) показано проведение соответствующей терапии.

Истинная эрозия шейки матки характеризуется повреждением и десквамацией многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки вокруг наружного зева.

Обычно одновременно с процессами десквамации совершаются процессы регенерации и поэтому при кольпоскопических исследованиях патология выявляется часто в фазе псевдоэрозии. Повторные неблагоприятные воздействия вновь могут приводить к повреждению уже регенерировавшего эпителиального слоя, вследствие чего определяются чередующиеся участки с поврежденным и регенерировавшим эпителием.

Причиной истинной эрозии шейки матки являются обычно воспалительные процессы вышерасположенных структур (эндоцервицит, эндометрит, аднексит), а также она может возникнуть при термических, химических и механических воздействиях, под влиянием других факторов.

Лечение истинной эрозии шейки матки состоит в устранении этиологических факторов, своевременной терапии воспалительных процессов. В течение 1-2 недель истинная эрозия устраняется, при дальнейшем сохранении истинная эрозия превращается в псевдоэрозию.

Псевдоэрозия (эндоцервикоз) шейки матки – замещение многослойного плоского эпителия цилиндрическим кнаружи от переходной между ними зоны при определенных (различных) предшествующих патологических процессах. При отсутствии последних явление называется эктопией (простой эктопией). Дефект многослойного плоского эпителия покрывается цилиндрическим эпителием из цервикального канала – это первая стадия заживления истинной эрозии. Цилиндрический эпителий разрастается в глубину и образует железы выделяющие секрет. Псевдоэрозия может существовать месяц и годы, пока не устранены причины (воспалительные заболевания и гипофункция яичников). В тоже время псевдоэрозия сама поддерживает воспалительный процесс, так как микроорганизмы долго сохраняются в эрозированных железах. На второй стадии заживления со здоровых участков многослойный плоский эпителий подрастая под цилиндрический, который в последующим отторгнется, но часть эрозированных желез, может остаться под многослойным плоским эпителием и превратиться в ретенционные кисты (наботовы кисты) от 3-5 мм до 1-2 см и более.

Полное заживление псевдоэрозии характеризуется отторжением цилиндрического эпителия и эррозированных желез, восстановлением многослойного плоского эпителия до наружного зева цервикального канала.

При длительном течении псевдоэрозии и сопутствующего воспаления могут появиться клетки с признаками атипии.

По динамики развития различают псевдоэрозии прогрессирующие, стационарные и заживающие (эпидермизирующиеся).

Лечение. Патологических (фоновых и предраковых) состояний шейки матки предусматривает:

· Устранение патологического процесса – коррекцию общих нарушений в организме женщины, обусловивших или способствующих его развитию;

· Сохранение специфических функций (менструальной, сексуальной, генеративной), особенно у молодых женщин;

· Профилактику рецидивов.

При неосложненных вариантах псевдоэрозии, лейкоплакии и эритроплакии тактика выбора органосохраняющей или радикальной терапии должна проводиться с учетом возраста женщины и анатомо – функционального состояния шейки матки. У молодых женщин при отсутствии травматических повреждений шейки матки возможно лечение без хирургических вмешательств с контролем за его эффективностью в динамике.

При полипах и кондиломах ш/м, наряду с общими патогенетическими воздействиями, показано их удаление хирургическим путем.

После постановки диагноза и выбора тактики в каждом случае лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки проводится поэтапно.

I. Предусматривает лечение заболеваний и коррекцию нарушений организма, которые могли вызвать и поддерживают существование патологии шейки матки (воспалительные процессы, гормональные и иммунные отклонения).

II. Должна быть проведена коррекция нарушений биоценоза (экосреды) влагалища как имевшей место ранее, так и обусловленной антибактериальной терапией воспалительных процессов.

III. Составляют хирургические вмешательства.

IV. Послеоперационное ведение и необходимая дополнительная корригирующая терапия имеющихся нарушений.

V. Это последующая диспансеризация, направленная на профилактику рецидивов и дальнейшее поддержание нормального гомеостаза.

При лечении используются фармакологические средства (противовоспалительные, иммунокоррегирующие, для устранения дисбактериальных состояний), вводимые парентерально, орально и трарнсвагинально. Рекомендуются нетрадиционные методы терапии

(физиотерапия, в том числе крио-, лазеровоздействия, рефлексотерапия). По показаниям проводится хирургическое вмешательство.

Консервативная терапия включает назначение антибактериальных (противовоспалительных), гормональных, иммунокорригирующих средств, а также комплекс нетрадиционных физиотерапевтических мероприятий.

Коррекция нарушенного биоценоза влагалища при проведении антибактериальной (общей и местной) является обязательной и составляет второй этап в лечении фоновых и предраковых состояний шейки матки. С этой целью назначают эубиотики (бактериальные биологические препараты), содержащие живые культуры микроорганизмов из флоры человека – бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт, бификол и др.

Гормональная и иммунокоррегирующая терапия показана при многих фоновых и предраковых состояниях шейки матки. Гормональные препараты назначаются с учетом показателей гормонального гомеостаза и возраста.

В молодом возрасте у женщин с параллельными нарушениями менструального цикла (наряду с патологией шейки матки) для их коррекции показаны циклическая гормональная терапия (при гипофункции яичников), эстроген-гестагенные соединения в контрацептивном режиме, предпочтительней многофазные(три-регол, триквилар). Лечение проводится курсами по 2-3 месяца под контролем тестов функциональной диагностики, кольпоцитологии, кольпоскопии.

Наряду с антибактериальной, гормональной и иммунокорригирующей терапией, при консервативном лечении патологии вульвы и шейки матки показаны седативные, антигистаминные средства.

Хирургические методы лечения патологии шейки матки довольно разнообразны. В настоящее время широкое распространение получили следующие виды хирургических вмешательств: собственно хирургическое, диатермохирургические методы, криодеструкция, лазерная деструкция и их сочетание.

Хирургическое лечение включает: реконструктивно – пластические методы; различые варианты ампутации шейки матки; экстирпацию матки (удаление матки с шейкой).

Диатермохирургические методы, наряду с собственно хирургическими, получили наиболее широкое распространение (диатермоэлектрокоагуляция – ДЭК, диатермоэлектроэксцизия – ДЭЭ).

ДЭЭ (конизация) - электрохирургическое конусовидное иссечение патологических участков шейки матки с вершиной конуса ко внутреннему зеву. В результате по всей поверхности культи шейки матки остается раневая поверхность, которая после отторжения струпа эпителизируется. Иссеченный конус шейки матки подвергается бактериологическому исследованию.

Проводят во II фазу менструального цикла. Отторжение струпа на 3-4 недели. Эпителизация через 1, 5-3 месяца.

Осложнения: кровотечение, стректура цервикального канала, эндометриоз.

Криодеструкция использование хлад.агента (жидкий азот, сухой лед).

Достоинства: безболезненность, бескровность, отсутствие рубца, отторжение струпа на 7 день. Полная эпителизация через 4-6 недель. Недостатки: выраженный отек и обильные водянистые выделения.

В послеоперационном периоде после хирургических методов лечения в течение 4-6 дней производится обработка влагалища и шейки матки растворами фурацилина и калия перманганата, мазей с антисептиками.

Классификация гиперпластических процессов в эндометрии по ВОЗ:

1. полипы эндометрия;

2. гиперплазия эндометрия;

3. атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз).

Гиперплазия эндометрия делится на железисто-кистозную и железистую. Различие между ними состоит в наличие кистозно расширенных желез эндометрия.

Аденоматоз характеризуется структурной перестройкой и более интенсивной пролиферацией желез.

К предраковым гиперпластическим процессам относятся:

1. аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте;

2. железистая гиперплазия эндометрия в сочетании с гипоталамическими и нейрообменно-эндокринными нарушениями в любом возрасте;

3. рецидивирующая после выскабливания железистая гиперплазия в любом возрасте, особенно в пре-и постменопаузальном периодах.

Этиология. Непосредственными причинами гиперплазии эндометрия являются расстройства овуляции (ановуляция, монофазный цикл), для которых характерна абсолютная или относительная гиперэстрогения.

Из сопутствующих заболеваний часто отмечают ожирение, гипертоническая болезнь, гипергликемия, миома матки, мастопатия, эндометриоз, расстройства функции печени.

Клиническая картина.Больные отмечают дисфункциональные (ановуляторные)

маточные кровотечения, возникающие, как правило после задержки менструации. Кровотечение обычно бывает продолжительным с умеренной кровопотерей или обильным, профузным. Некоторые больные отмечают межменструальные кровянистые выделения. А у некоторых процесс протекает бессимптомно. Гиперплазия эндометрия сопровождается бесплодием.

Диагностика. Диагностическое выскабливание эндометрия рекомендуется производить накануне ожидаемой менструации или в самом начале появления кровянистых выделений. При этом необходимо удалить всю слизистую оболочку, включая область дна матки и маточных трубных углов, где нередко располагаются очаги аденоматоза и полипы. С этой целью выскабливание эндометрия производят под контролем гистероскопии. Удаленный эндометрий направляют на гистологическое исследование с сопровождающим бланком, где в краткой форме излагают сведения о больной (возраст, жалобы, основные симптомы, характер менструального цикла, длительность заболевания, клинический диагноз), что помогает правильно оценить гистологические данные.

Ультразвуковое исследование позволяет определить гиперплазию эндометрия по характеру эхосигналов.

Также используют гистерографию.

Степень активности гиперпластического процесса можно определить при помощи радиоизотопного исследования матки.

Лечение. Производится с учетом возраста больной, причин гиперплазии и характера этой патологии, клинических проявлений, противопоказаний к тому или иному методу лечения, переносимости лечебных препаратов, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Основа гормонотерапии:

1. местное действие – торможение пролиферации эндометрия (достигается гестагенами);

2. центральное действие – торможение выброса гонадотропных гормонов (достигается КОК).

В пубертатном периоде назначают КОК с 5 по 25 день цикла в течение 3-4 месяца с целью профилактики рецидивов гиперплазии используют электростимуляцию рецепторов шейки матки и акупунктура.

В репродуктивном возрасте назначают КОК с 5 по 25 день цикла 3-4 мес., при рецедивирующей гиперплазии – 6-8 мес. При атипической гиперплазии применяют гестагены: 17-ОПК 500 мг 3 раза в неделю в течение 2 месяцев; затем 500 мг 2 раза в неделю на 2 месяца; далее 250 мг 2 рраза в неделю 2 месяца. Норколут по 5-10 мг с 5 по 25-й день цикла 6-8 мес., затем с 16 по 25 день цикла 3 месяца. Кломифен применяют до 35 лет с целью регуляции гонадотропной функции гипофиза и стимуляции овуляции, 50 мг с 5 по 9 цикла 3-4 месяца, сочетая с 17-ОПК с 17 по 21 день (беременность предупреждает рецидив гиперплазии длительное время после родов).

Контроль результатов лечения при железисто – кистозной гиперплазии через 6 месяцев, при атипической гиперплазии через 3 месяца от начала лечения производят гистологическое исследование эндометрия, полученного путем биопсии или выскабливания.

В пре- и постменопаузальном возрасте предпочтительно только хирургическое лечение (ампутация или экстирпация). Гормонотерапия возможна только гестагенами, но они противопоказаны при заболеваниях печени, венозной системы. Современным методом является криодеструкция разросшегося эндометрия.

Полипы эндометрия.

Существует 3 формы полипов эндометрия:

1. железистые, происходящие из базального слоя; состоят из стромы и желез, просвет которых может быть расширен (железисто-кистозный полип);

2. железисто-фиброзные полипы, состоящие из соединительно-тканной стромы и ограниченного количества желез;

3. фиброзные полипы – соединительно-тканные образования, желез очень мало или они отсутствуют.

Первые две формы характерны для женщин репродуктивного возраста. Последняя форма – для женщин пожилого возраста. В полипах возникают расстройства кровообращения, кровоизлияния, некротические и воспалительные процессы.

Этиология. Абсолютная или относительная гиперэстрогения.

Клиника. Отличается разнообразием и зависит от возраста, гормональной функции яичников, наличия сопутствующей патологии. Больные отмечают скудные межменструальные и предменструальные сукровичные выделения, меноррагии. Нередко беспокоят бели и боль, что наблюдается при больших (более 2 см в длину) полипах. Боль носит схваткообразный характер и является следствием «рождения» полипа или нарушением кровообращения в нем.

Диагностика. УЗИ.

Наиболее информативна гистероскопия, которая позволяет не только диагностировать, но и прицельно удалять, проводить контроль за ложем полипа после его удаления.

Гистерография менее информативна.

Лечение. Удаление полипа с последующим выскабливанием эндометрия (под контролем гистероскопии). Дальнейшая тактика зависит от строения полипа, характера эндометрия, наличия обменно-эндокринных заболеваний.

Гормонотерапия гестагенами показана женщинам репродуктивного и пременопаузального возраста, у которых наряду с железистыми и железисто-фиброзными полипами обнаруживаются гиперпластические процессы эндометрия.

В постменопаузе показано хирургическое лечение. Современный метод – криохирургическая обработка ложа удаленного полипа. Рецидивы полипа связаны с неудаленным его ложем.

Фибромиома матки – это доброкачественная опухоль из мышечных и соединительно – тканных элементов. Чаще всего узлы множественные, но встречаются и одиночные.

Этиология. Гиперэстрогения, а также состояние рецепторного аппарата миометрия, более высокая активность эстроген – рецепторов по сравнению с гестаген – рецепторами.

В развитии миомы матки выделяют ряд стадий:

· Образование активной зоны роста в миометрии с ускорением метаболических процессов;

· Интенсивный рост опухоли без признаков дифференцировки;

· Рост опухоли с дифференцировкой «созреванием».

Активные зоны роста располагаются обычно вокруг тонкостенных сосудов и характеризуются высоким обменом веществ.

В зависимости от места расположения в стенке матки зачатка миомы от направления роста этого зачатка миомы по топографии делятся:

2. интерстициальные (межуточные) – располагаются в толще мышечной стенки;

3. субсерозные (подбрюшинные) – выступают над поверхностью матки или соединяются с ней широким основанием, или под своей тяжестью вытягивает ножку;

4. субмукозные (подслизистые) – развиваются в полость матки, располагаются на широком основании или на ножке.

Также встречаются интралигаментарные (по боковым стенкам матки) и шеечные узлы. По гистологическому строению опухоли различают:

1. Миома – преобладание мышечных элементов;

2. Фиброма – преобладание соединительно – тканной стромы;

3. Фибромиома – одинаковое содержание обеих тканей.

Патогенез миомы матки общепризнанно связывается с гормональными нарушениями в организме, что позволило считать эту опухоль гормонозависимой.

Важную роль в развитии миомы играют конституционально – наследственные факторы, метаболические и иммунные нарушения, состояние других органов и систем. Данные генеалогического анамнеза указывают на высокую частоту миомы матки у матери и близких родственниц.

Многочисленные изменения в организме женщины, выявляемые в процессе развития миомы матки, свидетельствуют о полифакторном характере этой болезни.

Таким образом миома матки является разновидностью гиперпластических процессов матки, гормонозависимым заболеванием, развитие и течение которого, наряду с общими закономерностями, во многом определяется индивидуальными особенностями.

Клиника миомы матки зависит от её локализации, размеров, возраста и других параметров. Общими симптомами являются боли и кровотечения, связанные и несвязанные с менструальным циклом, их последствия (анемия, гемодинамические нарушения).

Боли постоянные ноющие наблюдаются при интенсивном росте опухоли за счет растяжения тканей и нервных окончаний. Характерны боли при сдавлении опухолью окружающих тканей и органов, возникают при миоме больших размеров или соответствующей локализации узла.

Более выражен болевой симптом при нарушениях питания и некрозе опухоли, который характеризуется постоянством и нарастанием интенсивности. Схваткообразные боли бывают при субмукозной локализации опухоли. Наиболее интенсивные, прогрессирующие боли иvt.n место при перекрутах ножки субсерозной миомы. Характерны боли в области крестца при росте опухоли кзади и ущемлении её в крестцовой ямке над мысом. В этой ситуации боли связаны с быстро развивающимся отеком опухоли. Болевой симптом может сопровождать миому матки и при наличии сопутствующих заболеваний (воспалительные процессы, эндометриоз и др.).

Самый частый симптом миомы – маточные кровотечения. Кровотечения часто протекают по типу гиперменореи, метроррагии и межменструальных мажущих кровяных выделений. Механизм их часто связан с ановуляцией и гиперпластическими изменениями эндометрия, которые нередко сопровождают миому матки. Локализация её и нарушение функции яичников являются определяющими в частоте маточных кровотечений. Опухоли даже очень больших размеров нередко протекают без кровотечений.

Миомы могут расти в виде полипов, выступать через цервикальный канал («рождающаяся миома») и сопровождаться симптомами, схожими с неполным абортом – схваткообразными болями и кровотечением, обусловленными сокращениями матки. Кровотечения при миоме матки возникают и вследствие нарушений локальной гемодинамики за счет сдавления сосудов, расширения вен, и также в связи с адаптацией сосудистой системы матки, обусловленной ростом опухоли. Маточные кровотечения приводят к анемии.

Чувство давления зависит от величины миомы и локализации. Исходящие из передней поверхности матки, узлы даже небольших размеров давят на мочевой пузырь, вызывая дизурические явления. Интралигаментарно расположенные опухоли вызывают сдавление мочеточников. Давление на прямую кишку обусловливает нарушения ЖКТ.

Клиническое течение миомы имеет свои особенности в связи с локализацией её и характером роста.

Субмукозная миома сопровождается почти всегда маточными кровотечениями в виде мено – и метроррагий, частыми болевыми ощущениями. Изъязвления эндометрия, его замедленная регенерация способствуют присоединению воспалительных процессов. Рост субмукозных узлов на ножке, часто осложняется процессом их «рождения». При этом имеет место характерная клиническая картина: раскрытие цервикального канала, резко болезненные сокращения матки, кровотечения и инфицирование. Эта разновидность миомы имеет тенденцию к некрозу.

Межмышечные (интрамуральные, интерстициальные) миомы располагаются в любой стенке матки в толще мышечного слоя. Они достигают больших размеров, имеют ассиметричную или шаровидную форму. В связи с увеличением площади эндометрия удлиняется продолжительность менструации и увеличивается объем кровопотери. Нередко они подвергаются дегенеративным изменениям (отек, инфаркты, асептический некроз) с повышением температуры и выраженным болевым синдромом.

Шеечная миома развивается в надвлагалищной или влагалищной части шейки матки, быстро проявляется нарушением функции смежных органов (дизурические явления, затрудненная дефекация). Из-за выраженной деформации шейки матки, сдавления окружающих тканей и органов отмечается болевой синдром.

При миоме матки имеют место особенности менструальной функции: удлиняется продолжительность менструаций, последние нередко сопровождаются болями, позже наступает менопауза (после 50-55 лет).

Диагностика в большинстве случаев не представляет трудностей.

Данных анамнеза, клинической картины и гинекологического осмотра обычно достаточно для обнаружения миомы средних и больших размеров. При гинекологическом исследовании не всегда удается обнаружить небольшую миому с локализацией на задней стен к е матки у тучных женщин. С помощью бимануального гинекологического исследования можно определить размеры опухоли, направленность её роста, локализацию, диффузный или очаговый характер.

Оценка быстрого или медленного роста производится по увеличению её размеров за год: изменение её размеров за год на величину беременной матки до 4 недель характеризует медленный рост, свыше 4 недель – быстрый.

Из дополнительных методов исследования используются рентгенологические, эндоскопические – УЗИ, лапароскопия, гистероскопия, кольпоскопия. Для скрининговой оценки выявления озлокачествления применяется цитологическое исследование мазков из влагалища и цервикального канала.

Дифференциальную диагностику проводят между: раком, саркомой тела матки, опухолями яичников, воспалительными опухолевидными образованиями придатков матки, беременностью.

Лечение больных с миомой матки является предметом внимания акушеров – гинекологов всего мира в течение длительного времени. К настоящему времени определены два направления: хирургическое и консервативное.

Следует отметить, что каждая женщина, у которой обнаружена миома матки должна находиться на диспансерном наблюдении в течение всей жизни (в том числе и после оперативных вмешательств). С позиции онкологической настороженности в современных экологических условиях целесообразно активнее прибегать к хирургическим методам лечения.

При выборе метода, объёма и путей подхода к хирургическому вмешательству принимаются во внимание многие факторы: величина и форма опухоли, темп её роста и степень вероятности злокачественного роста, выраженность симптомов, возраст и состояние генеративной функции, сочетание с другими видами генитальной и экстрагенитальной патологии, общее соматическое состояние.

Принято считать, что миома от 12 недель беременности и более является большой по размерам и подлежит оперативному лечению. Быстрорастущие миомы всегда вызывают подозрение на злокачественный процесс и также подлежат оперативному лечению. Предварительно проводится обследование с онкологической направленностью, однако выявление озлокачествления миомы в саркому возможно определить только после удаления опухоли.

Значительные затруднения возникают при выборе тактики ведения больных с миомой матки при наличии у них экстрагенитальной соматической патологии, особенно при суб- и декомпенсированном течении. Они связаны с высокой степенью риска при оперативных вмешательствах и противопоказаниями для гормональной терапии определяют эти трудности. Проведение тщательной специализированной подготовки пациентки в условиях профильного стационара обязательно перед принятием решения.

Разновидностью методов хирургического лечения миомы матки является надвлагалищная её ампутация (высокая) с сохранением сосудистых пучков, способствующая более продолжительному сохранению функции яичников.

Ампутация или экстирпация матки с придатками или без них выполняется с учетом состояния шейки матки. Следует считать неоправданным широкое проведение экстирпации матки при миомах с профилактической целью (во избежание рецидивов миомы и злокачественных новообразований шейки матки).

Показания к операции:

· Гиперполименорея или ациклические кровотечения, приводящие к анемии;

· Размеры опухоли более 15 недель, даже при отсутствии жалоб;

· Размер опухоли 12-13 недель при симптомах сдавления соседних органов;

· Быстрый рост опухоли (4-5 недель в год);

· Подбрюшинный узел на ножке;

· Некроз узла;

· «Рождение» подслизистого узла;

· Интралигаментарные узлы;

· Шеечные узлы;

· Сочетание с другими патологическими процессами половых органов;

· Бесплодие.

Консервативное (неоперативное) лечение предусматривает воздействие на звенья патогенеза с целью торможения роста опухоли. С помощью следующих мероприятий:

- устранение факторов местного воздействия, способствующих росту

опухоли (тепловые процедуры на область малого таза, солнечные ванны,

сауна и др.);

- коррекция метаболических нарушений (ожирение, сахарный диабет) с

помощью диетотерапии и ЛФК;

- коррекция нарушений менструальной и детородной функций;

- лечение и профилактика воспалительных заболеваний гениталий;

- лечение и профилактика экстрагенитальных заболеваний;

- гормональная терапия, фитотерапия, рефлексотерапия, психотерапия.

Комплексная консервативная терапия:

1. низкокалорийная диета, исключающая продукты с высоким содержанием эстрогенов (сливочное масло, животные жиры и т.д.).

2. натощак за 15-20 минут до завтрака ¼ стакана свежеприготовленного картофельного сока.

3. витамины.

4. седативные препараты.

5. спазмолитические и холинолитические препараты (дипрофен, дипрофиллин).

6. препараты железа.

7. микродозы йода (0, 25% раствор йодида К, раствор Люголя).

8. мочегонные препараты (верошпирон).

9. фитотерапия: листья земляники, тысячелистник.

10. физиотерапия: брюшно-крестцовый гальванофорез раствором сернокислого цинка, эндоназальный электрофорез В1, 0, 25% новокаина.

11. гормонотерапия: гестагены – в репродуктивном возрасте. Норколут 10 мг/сут с 16 по 25 день 4-6 мес. Принципиально новый метод: бусерелин и госерелин (это антогонисты релизинг – фактора лютеинизирующего гормона). П/к или интраназально. Эти препараты давали регресс узлов на 50-70% от первоначального размера. Но после прекращения введения препарата опухоль опять давала рост. Возможно использование перед операцией.

В пре- и постменопаузе используют андрогены и их производные. Метилтестостерон 5-10 мг с 16 по 25 день 4-6 мес.

Профилактика миомы матки предусматривает воздействие на доступные звенья патогенезе болезни. Рекомендуется вести здоровый образ жизни, своевременно выявлять и коррегировать нарушения менструальной и репродуктивной функций, планировать семью с учетом, всех медико – биологических аспектов и исключать инвазивные внутриматочные вмешательства.

Кроме истинных опухолей в яичниках могут встречаться опухолеподобные образования – кисты. Это ретенционные образования, возникающие в результате задержки и накопления в образовавшейся полости секрета желез.

Фолликулярная киста образуется из атрофированного или персистирующего фолликула, содержит светлый прозрачный секрет, небольших размеров (куриное яйцо).

Лечение – вылущивание кисты с сохранением здоровой ткани.

В патогенезе имеет значение перенесенный воспалительный процесс.

Основным симптомом заболевания являются боли внизу живота. В редких случаях киста обладает гормональной активностью, что проявляется LVR/

⇐ Предыдущая 2 3 4 5 678 9 10 11 Следующая ⇒