ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Травма позвоночника — перелом позвонков в сочетании с повреждением или без повреждения спинного мозга вследствие воздействия механической энергии. Основная опасность для жизни при травмах позвоночника заключается в повреждении спинного мозга вследствие сдавления, крово-

380 ■ Глава 13

излияния или разрыва с формированием паралича (чем выше локализация повреждения спинного мозга, тем выше опасность для жизни).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Переломы позвоночника, по различным данным, составляют от 1, 5 до 17% всех травм опорно-двигательного аппарата. Причинами их возникновения наиболее часто служат падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия. Около 30% пострадавших в автомобильных катастрофах получают переломы позвоночника. Другие механизмы травмы — нагрузка сверху (падение предмета на голову), переразгибание, поворот, боковой наклон и перерастяжение позвоночника, повешение, ныряние. Частота повреждений шейного отдела позвоночника составляет 55%, грудного (Т, —Т_х) — 15%, грудно-поясничного (Т_Х|- L, ) — 15%, поясничного — 15%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Повреждения позвоночника и спинного мозга классифицируют по сле­дующим критериям.

■ По целости покровов: открытые, закрытые.

■ По нарушению целости кости или мягких тканей: перелом позвонков, повреждения связок, дисков или мышц.

■ По локализации: повреждения шейного, грудного, поясничного, крест­цового, копчикового отдела.

■ По тенденции к горизонтальному смещению (понятие стабильности травмы): стабильные, нестабильные (вывихи, подвывихи, переломовы-вихи).

■ По сопутствующей неврологической симптоматике: неосложнённые, осложнённые с повреждением спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдав-ление [костными отломками, вывихнутым позвонком, кровоизлиянием в вещество мозга (гематомиелия) или под оболочки (гематорахис)].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления переломов тел позвонков зависят от степени разрушения повреждённой кости и от отдела, в котором произошло повреждение. Существуют признаки, характерные для компрессионных переломов тел позвонков любой дислокации, и симптомы, присущие повреждению того или иного отдела позвоночника. В анамнезе пациента присутствуют указания на травму с механизмом, характерным для по­вреждения тел позвонков: нагрузка по оси позвоночника в сочетании со сгибанием и ротацией. Основные симптомы травмы: а боль в области повреждения;

□ боль при движении головой, конечностями;

□ потеря чувствительности (болевой и/или тактильной) в зависимости от уровня повреждения спинного мозга;

□ нарушение функции позвоночника, преимущественно сгибания;

□ парезы/параличи;
а признаки шока.

При внешнем осмотре отмечают характерные позы и другие защитные компенсаторные действия больного.

Травматология ■ 381

■ При переломах шейного отдела позвоночника больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный позвонок. Иногда пострадавший поддерживает голову руками при ходьбе («несёт собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылочную и подбородочную области.

■ При переломах грудного и поясничного отделов отмечают стремление больного распрямить и вытянуть позвоночник, из-за чего фигура его становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вы­зывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища идёт не на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона).

Оценку уровня повреждения спинного мозга проводят, основываясь на исследовании нарушений сегментарной иннервации (табл. 13-3, рис. 13-4).

Уровень повреждения С -С Выше С5 Выше С6 Выше С7-С8 Ниже Т4 Ниже Т10 Выше L2 Выше L5

Таблица 13-3. Уровни поражения спинного мозга Симптом

Отсутствует диафрагмальное дыхание Невозможность поднять плечи Невозможность движений в локтях Невозможность движений пальцев Чувствительность выше сосков сохранена Чувствительность выше пупка сохранена Невозможность движений в бедренном суставе Невозможность приподнять стопу

Рис. 13-4. Зоны сегментарной иннервации кожных покровов.

382 ■ Глава 13

■ При пальпации выявляют болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков в зоне перелома. Следует отметить, что болез­ненность никогда не бывает локальной, а охватывает 3—4 позвонка, поскольку развивается сочетанное повреждение позвонка, межпозвон­ковых дисков и связок.

■ При переломах тел поясничных позвонков может возникать пери-тонизм или ложный перитонит. Он развивается через 2—3 сут после травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов, метеоризмом, болями в животе, которые выходят на первый план, затушёвывая проявления травмы позвоночника. Развивается перитонизм рефлекторно и из-за забрюшинных гематом. Излившаяся из сломанного позвонка кровь раздражает брюшину, что ведёт к симуляции клини­ческой картины повреждения внутренних органов.

Критерии стабильности травмы: больной в сознании, не жалуется на боль в позвоночнике, отсутствует неврологическая симптоматика, нет ри­гидности мышц спины, пациент подвижен.

Критерии нестабильности травмы: отсутствие сознания, боль хотя бы в одном из отделов позвоночника, ригидность мышц спины, снижение болевой и/или тактильной чувствительности, наличие параличей и/или парезов, расстройство функции тазовых органов, наличие симптомов шока.

■ Признаки поперечного повреждения спинного мозга.

□ Обездвиженность, потеря чувствительности и тонуса конечности.

□ Отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей.

□ В некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеис­пускание или дефекация.

□ Снижение АД.

■ Признаки спинального шока: бледность кожных покровов, тёплые конеч
ности, артериальная гипотензия, брадикардия, брадипноэ, параличи.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику при травме позвоночника на догоспитальном этапе чаще проводят в связи с синдромом шока. Основные отличительные признаки спинального и трав­матического шока представлены ниже.

■ Спинальный шок чаще развивается при автомобильной травме, ны­рянии, исполнении легкоатлетических упражнений. При объективном обследовании отмечают бледность кожных покровов, нормальную тем­пературу тела, тёплые конечности. АД снижено в самой ранней стадии болезни. Характерны брадикардия, брадипноэ, парезы и/или параличи, снижение болевой и/или тактильной чувствительности.

■ Травматический шок чаще возникает при переломах длинных трубчатых костей, множественных травмах, сочетанных и комбинированных травмах. Кожные покровы при шоке I и II степени обычной окраски. При объективном осмотре отмечают пониженную температуру тела, холодные конечности, холодный пот, озноб. АД при шоке I степени нормальное или повышенное, при шоке II степени нормальное или пониженное. Характерны тахикардия и тахипноэ. Неврологическая симптоматика отсутствует.

Травматология ■ 383

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Зафиксировать шейный отдел позвоночника, обернув его толстым слоем ваты и марлевым бинтом.

■ Осторожно положить пострадавшего на твёрдую поверхность спиной вниз.

■ Не допускать прогибания позвоночника!

Действия на вызове

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Если пострадавший в сознании или присутствуют сопровождающие лица, необходимо выяснить следующие аспекты.

■ Сколько времени прошло с момента получения травмы?

■ Каков был механизм травмы (травма ныряльщика, падение с высоты головой вниз, падение предмета на голову и т.д.)?

■ Есть ли у пострадавшего сопутствующая патология, психические нару­шения?

■ Все ли ЛС переносит пострадавший?

■ Предшествовал ли травме приём алкоголя или наркотиков?

■ Отмечает ли пострадавший изменения или нарушения чувствительности и/или двигательной активности в конечностях и какие?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка уровня сознания по шкале комы Глазго (см. табл. 5-3 и 13-1).
Максимальная оценка по шкале Глазго составляет 15 баллов (сознание
не изменено), минимальная — 3 балла (смерть мозга). С помощью этой
шкалы в некоторых случаях легко обосновать выбор метода лечения,
например, интубацию трахеи при оценке менее 9 баллов.
Оценка состояния жизненно важных функций организма по правилу
ABCD (Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing — оценка
адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемо
динамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение ЛС во время
сердечно-лёгочной реанимации).

Проведение неврологического осмотра: оценка сенсорной и моторной функции конечностей, нормальных и патологических рефлексов.

■ Выявление симптомов спинального шока.

Лечение

Показания к госпитализации. Любое подозрение на спинальную травму является показанием к экстренной госпитализации пострадавшего.

Рекомендации для оставленных дома больных. Больным, которые категори­чески отказались от госпитализации, рекомендуют соблюдение постельного режима и наблюдение участкового врача общей практики и невролога. Врач «Скорой медицинской помощи» обязательно оформляет активный вызов в поликлинику.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Неправильное выполнение техники перекладывания пострадавшего
(без жёсткого щита или лопастных носилок).

384 ■ Глава 13

■ Плохая иммобилизация шейного отдела позвоночника (редкое исполь­зование воротника Шанца).

■ Недостаточный учёт критериев нестабильности травмы.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лопастные носилки

Больного следует уложить на спину на щите или другой жесткой ровной поверхности. Следует как можно меньше измененять положение больного. Обязательно наложение иммобилизационного воротника, применение ло­пастных носилок (рис. 13-5) и вакуумного матраса. По возможности вводят анальгетики и транспортируют пострадавшего в стационар в лежачем по­ложении на спине при переломах тел позвонков и на животе при повреж­дении дуг и отростков позвонков.

Рис. 13-5. Транспортировка пациента с травмой позвоночника.

в Обеспечивают жизненно важные функции (принцип ABCD). Алгоритм «ABCD» (Airway — проходимость дыхательных путей, Breathing — оценка адекватности дыхания и проведение ИВЛ, Circulation — оценка гемодинамики и закрытый массаж сердца, Drugs — введение ЛС во время сердечно-лёгочной реанимации).

■ Проводят санацию дыхательных путей, накладывают стерильную по­вязку на открытую рану.

■ Осуществляют постоянный контроль пульса и АД, согревание больного.

■ При необходимости проводят интубацию и ИВЛ.

■ Обеспечивают венозный доступ (катетер диаметром не менее 18G).
■ ЛС, применяемые при травмах позвоночника, приведены в табл. 13-4.

Травматология ■ 385

Таблица 13-4. Лекарственные средства, применяемые при травмах позвоночника

*Стандартная схема введения метилпреднизолона пациентам с травмой позвоночника, осложнённой спинальным шоком, позволяющая значительно улучшить неврологичес­кий прогноз и выживаемость больных.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

В настоящее время травматический шок рассматривается как один из основных патологических процессов острого периода травматической бо­лезни. Длительность его достигает 48 ч, а последующие ранний и поздний периоды травматической болезни могут длиться несколько месяцев, характеризуясь явлениями полиорганной недостаточности и гнойно-сеп­тическими осложнениями. Исходы травматической болезни — полное вы­здоровление, инвалидизация или смерть пострадавшего. В среде практи­кующих специалистов, оказывающих экстренную помощь пострадавшим с шокогенной травмой, травматический шок и острый период травматической болезни являются синонимами.

В настоящее время травматический шок рассматривают как типовой фазово развивающийся патологический процесс, характеризующийся не­согласованными изменениями в обмене веществ и его циркуляторном обеспечении, неодинаковыми в разных органах, возникающими вследствие нарушений нейрогуморальной регуляции, вызванными чрезмерными воздействиями. Иными словами, неспособность системы гемодинамики обеспечить адекватную доставку кислорода тканям, составляют основу травматического шока. Острый период травматической болезни сопровож-

386 ■ Глава 13

дается острой кровопотереи, интоксикацией, связанной с повреждением обширных тканевых массивов и зачастую явлениями жировой эмболии. Этот период имеет фазовое течение.

1. Фаза гипоперфузии (начальная фаза) характеризуется нарушением сис­темной, органной и микроваскулярной гемодинамики и метаболизма.

2. Фаза стабилизации функций — восстановление кровообращения в вис­церальных органах.

3. Фаза компенсации функций с закономерным восстановлением систем ной, органной перфузии, микроциркуляции и основных параметров гомеостаза.

Специалистам, оказывающим помощь на месте происшествия, прихо­дится иметь дело именно с пострадавшими, переживающими фазу гипо­перфузии острого периода травматической болезни, то есть в то время, когда механизмы компенсации кровообращения даже в спланхническом бассейне практически отсутствуют. Именно это определяет сложность организации оказания помощи на догоспитальном этапе и диктует необходимость краткого изложения патогенеза травматического шока.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез развития травматического шока кратко можно представить в следующем виде: дефицит ОЦК и плазмы — одна из важнейших причин развития травматического шока. Снижение ОЦК при травматическом шоке приводит к уменьшению венозного возврата, следствием чего является снижение ударного объёма сердца. Активация барорецепторов дуги аорты и рецепторного аппарата сердца сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений, и это является единственным компенсаторным механизмом, позволяющим поддерживать органную перфузию. Шо-когенная импульсация из зоны повреждения вызывает ответную реакцию организма, проявляющуюся стимуляцией симпатической и всех звеньев гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Последнее значительно увеличивает потребности организма в кислороде, не обеспечивая адекватной его доставки, связанной со снижением сердечного выброса и сосудистого тонуса. Кровопотеря сопровождается значительными изменениями коллоидно-осмотического давления крови и переходом её жидкой части во внесосудистый сектор.

При продолжающейся кровопотере, а также на фоне болевой импуль-сации открываются артериоловенулярные анастомозы, по которым кровь шунтируется, минуя капиллярное русло. Данный тип тканевого кровообращения способен покрыть приблизительно 50% потребностей в кислородном обеспечении тканей. Однако тканевая ишемия у пострадавших нарастает и сопровождается развитием метаболического ацидоза и гипоксией, формирующейся на клеточном уровне.

Таким образом, гиповолемия, являющаяся следствием острой кровопо-тери, снижения коллоидно-осмотического давления крови, экстравазации её жидкой части, снижение сердечного выброса и нарушение механизмов компенсации органной гемодинамики (сосудистого сопротивления) лежат в основе тех изменений, в ликвидации которых принимает участие специалист, оказывающий помощь пострадавшему на месте происшествия.

Травматология ■ 387

КЛАССИФИКАЦИЯ

В последнее время разработано значительное количество определений, ха­рактеризующих тяжесть полученной травмы, её шокогенность и прогноз, но для практической работы по-прежнему значимой остаётся следующая.

■ I степень (лёгкий шок). Пострадавший может быть несколько затормо­жен, кожа бледная и холодная, симптом «белого пятна» резко положите­лен, дыхание учащено. Тахикардия с частотой до 100 в 1 мин. Систоли­ческое АД в пределах 90—100 мм рт.ст. Своевременное начало лечебных мероприятий позволяет в значительной части случаев стабилизировать состояние таких пострадавших ещё на догоспитальном этапе.

■ II степень (шок средней тяжести). Больные адинамичны и заторможены. Бледные и холодные кожные покровы могут иметь мраморный рисунок. ЧСС возрастает до 110-120 в 1 мин. Систолическое АД понижается до 80-75 мм рт.ст., диурез снижен. Требуются значительно большие усилия для стабилизации их состояния, но иногда, особенно в условиях реанимацион­ных бригад СМП, это удаётся сделать и на догоспитальном этапе.

■ III степень (тяжёлый шок). Больной заторможен и безразличен к окружа­ющему, кожа его имеет землистый оттенок. ЧСС возрастает до 130-140 в мин, систолическое АД снижается до 60 мм рт.ст. и ниже. Диастолическое давление чаще не определяется, развивается анурия. Интенсивная терапия у таких пострадавших приобретает характер реанимационных мероприятий. Стабилизация состояния, если она удаётся, возможна только в условиях реа­нимационного отделения специализированного стационара (травмцентр).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Переходя к особенностям оказания помощи пострадавшим с шокогенны-ми механическими повреждениями (политравмой), хочется отметить следующие положения, имеющие существенное значение для специалиста, оказывающего экстренную помощь:

■ дефицит времени, отпущенного как на диагностику полученных по­вреждений, так и на лечебные мероприятия;

■ все попытки стабилизировать гемодинамику и газообмен должны пред­приниматься на пути следования в травмцентр.

Если нарушения кровообращения при травматическом шоке ликвидируются позднее чем через 1 ч с момента травмы, тяжёлые расстройства со стороны систем жизнеобеспечения организма могут стать необратимыми. Таким обра­зом, следует придерживаться правила «золотого часа».

Обращаясь к специалистам по оказанию экстренной помощи пострадавшим с шокогенными повреждениями, необходимо напомнить следующие правила «золотого часа»: I. Для тяжелобольных и пострадавших временной фактор имеет огромное значение. П. Если пострадавший доставляется в операционную в течение первого часа после получения травмы, то достигается самый высокий уровень выживаемости. Это время называют «золотым часом». III. «Золотой час» начинается с момента получения травмы, а не с момента, когда Вы начинаете оказывать помощь. IV. Любые действия на месте происшествия должны носить жизнеспасающий характер, поскольку Вы можете потерять минуты «золотого часа» больного.

388 ■ Глава 13

V. Судьба больного во многом зависит от оперативности и мастерства Ваших
действий, поскольку Вы первый, кто оказывает ему медицинскую помощь.

VI. Вы сможете обеспечить максимальные шансы больного на выжи
вание, если будете оказывать помощь согласно заранее продуманной
тактике и последовательности действий.

Все пострадавшие с травматическим шоком нуждаются на догоспиталь­ном этапе в проведении комплекса лечебных мероприятий, основными компонентами которого являются следующие.

■ Временная остановка наружного кровотечения.

■ Устранение дефицита ОЦК.

■ Коррекция нарушений газообмена.

■ Прерывание шокогенной импульсации из места повреждения.

■ Транспортная иммобилизация.

■ Медикаментозная терапия. Алгоритм действий при травматическом шоке приведён на рис. 13-6.

Рис. 13-6. Алгоритм действий при травматическом шоке.

1. Временная остановка кровотечения может быть выполнена путём паль­цевого пережатия в области кровоточащего сосуда, с помощью наложения давящей повязки или кровоостанавливающего зажима. При невозможности выполнения этих приёмов используют наложение жгута.

Травматология ■ 389

2. Устранение дефицита ОЦК — один из ведущих компонентов интенсив­ной терапии, проведение которой необходимо как можно раньше, на месте происшествия и при транспортировке. Необходимо помнить, что широко распространённое первоначальное введение высокомолекулярных декстранов или только одних коллоидов, вызывая рост осмоляльности плазмы, может резко усилить клеточную дегидратацию, развившуюся ещё в ходе компенса­торной гемодилюции и поставить клетки на край гибели. Клеточная дегидра­тация служит стимулом реабсорбции воды в канальцах нефрона. Это создаёт условия для кристаллизации коллоидов в почке, их ренотоксического дейс­твия. Использование в больших количествах одних кристаллоидов, которые при повышенной проницаемости капилляров достаточно быстро мигрируют в межклеточное пространство, особенно опасно для интерстиция лёгких, так как может привести к нарушениям газообмена. Поэтому оптимальной инфу-зионной терапией на догоспитальном этапе при травматическом шоке тяжёлой степени будет одновременное применение кристаллоидных и коллоидных растворов. Так, например, в одну из катетеризованных вен вливают кристал-лоидный раствор, в другую — высокомолекулярный декстран (декстран [ср. мол. масса 50 000—70 000]). При неопределяемом уровне АД скорость инфу-зии должна достигать 250 мл/мин до подъёма систолического АД на уровне 90 мм рт.ст. При проведении инфузионной терапии травматического шока I или II степени тяжести целесообразно начинать инфузионную терапию с кристаллоидных растворов (сбалансированные солевые растворы). Если систолическое АД удаётся стабилизировать за 10 мин на уровне 90 мм рт.ст., то дальше продолжают медленное капельное введение кристаллоидов; если систолическое АД остаётся меньше 90 мм рт.ст., то начинают вводить декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000]. Объём введённого декстрана на догоспитальном этапе не должен превышать 800 мл для взрослого пациента (табл. 13-6). Кроме декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000] возможно использование производных крахмала — гидроксиэтилкрахмала или препаратов желатины. Декстран [мол. масса 30 000-40 000] при продолжающемся внутреннем кровотечении для восполнения объёма не применяют, так как он может усилить кровотечение. Если катетеризация периферических вен конечностей затруднена, следует использовать наружную яремную вену, пункция которой удаётся и у пострадавших с низким АД. Этот доступ, обеспечивая быстрое поступление растворов в центральный кровоток, менее опасен, чем катетери­зация подключичной вены, которую должен осуществлять только опытный врач-реаниматолог. При невозможности осуществить адекватную по скорости и объёму инфузионную терапию возможно использование пневматических противошоковых брюк.

Таблица 13-6. Максимальный объём инфузии коллоидов на догоспитальном этапе

 

	Возраст	Количество раствора в мл
До 1 года
1-5 лет		200-300
6-10 лет		400-500
11-15 лет		600-700
> 15лет

¹4-5051

390 ■ Глава 13

3. Коррекция нарушений газообмена. Характер и степень нарушений у пострадавших с травматическим шоком зависят в первую очередь от вида травмы. При травме груди тяжёлые нарушения газообмена выступают на первый план. У таких пострадавших первоочередная задача — выявление пневмоторакса и проведение мероприятий, направленных на его устранение. При открытом пневмотораксе используют наложение окклюзионной повяз­ки. При напряжённом пневмотораксе возникает угроза не только тяжёлых нарушений газообмена, но и быстрого развития остановки кровообращения. В связи с этим таких больных на догоспитальном этапе следует выполнять дренирование плевральной полости. Техника пункции плевральной полости заключается в следующем: по средней ключичной линии во втором межре-берье по верхнему краю третьего ребра вводят иглу Дюфо или специальный пластиковый катетер с металлическим стилетом. На конец иглы надевают разрезанный палец резиновой перчатки, выполняющий роль клапана.

При тяжёлой сочетанной ЧМТ у большинства пострадавших возникает нарушение проходимости дыхательных путей. Для коррекции этих нарушений могут быть использованы различные приёмы и приспособления. Тройной приём Сафара (см. рис. 2-3) может быть использован у пострадавших с сочетанной травмой только в модифицированном виде, так как велика частота сочетанного повреждения шейного отдела позвоночника, при котором раз­гибание головы при выполнении стандартного приёма очень опасно. Моди­фикация заключается в том, что запрокидывание головы не производят, а осуществляют выдвижение нижней челюсти с одновременным вытягиванием головы, для чего обе руки располагаются параллельно по бокам головы, а большие пальцы выдвигают нижнюю челюсть. Применение орофаринге-альных воздуховодов следует осуществлять с учётом индивидуальных габаритов больного. Размер воздуховода определяется по расстоянию от мочки уха до угла рта пациента. Интубация трахеи имеет важное значение при оказании помощи пострадавшим с тяжёлой сочетанной ЧМТ, при травмах шеи и грудной клетки. Её своевременное выполнение способствует коррекции и профилактике тяжёлых нарушений газообмена, развивающихся у данной категории пострадавших уже в первые минуты после травмы. При нарушении сознания, оцененном по шкале Глазго в 8 и менее баллов, показания к выполнению интубации трахеи являются абсолютными, Тем не менее, если у персонала бригады «Скорой помощи» отсутствуют навыки выполнения этой небезопасной манипуляции, лучше прибегнуть к выполнению вышеописанных методов восстановления свободной проходимости дыхательных путей. При невозможности выполнить интубацию трахеи и восстановить проходимость дыхательных путей воздуховодами (кровотечения при переломах основания черепа, выраженный отёк гортани, тяжёлые повреждениях лицевого скелета) показана коникотомия. Её выполняют с применением специального инструмента коникотома, представляющего собой трахеосто-мическую канюлю малого диаметра с введённым в её просвет остроконечным мандреном. Нарушения газообмена у пострадавших с травматическим шоком, клинически проявляющиеся в виде увеличения частоты дыхания более 24 в минуту, появления возбуждения, а также снижением насыщения гемоглобина кислородом (по пульсоксиметру) менее 90%, являются абсолютными показаниями к проведению оксигенотерапии. При тяжёлых нарушениях газообмена на уровне лёгких, а также для борьбы с отёком мозга при

Травматология ■ 391

тяжёлой ЧМТ необходимо проведение ИВЛ. Показаниями к её проведению при тяжёлой травме, сопровождающейся шоком, являются: □ апноэ; □ остро развивающиеся нарушения ритма дыхания (ЧДД менее 10 и более 29 в минуту); □ нарастание признаков острой дыхательной недостаточности, несмотря на применение других способов лечения нарушений газообмена. Для осуществления ИВЛ на догоспитальном этапе могут применяться простые методы типа «рот в рот» с защитными приспособлениями, ручные аппараты типа мешка АМБУ или автоматические респираторы.

4. Транспортная иммобилизация показана при повреждениях костей и сус­тавов, магистральных сосудов и нервов, обширных повреждениях мягких тканей. Для её выполнения используют стандартные транспортные шины (Крамера, Дитерихса), вакуумные матрацы и шины, деревянный щит с на­бором ремней. Необходимый элемент иммобилизации — использование шейного воротника, который следует применять при малейшем подозрении на травму шейного отдела позвоночника. Эффективный способ, пре­дотвращающий нанесение дополнительных повреждений пострадавшему при извлечении его из разбитого автотранспорта, — использование специ­ального корсета для иммобилизации и шейного воротника.

5. Прерывание шокогенной импульсации из зоны повреждения — важный аспект оказания помощи. При травматическом шоке от тяжёлой сочетан-ной травмы показано применение средств общей анестезии, оказывающих наименьшее влияние на гемодинамику.

Не следует использовать анестезию кетамином у пациентов с тяжёлой соче-танной ЧМТ, так как этот анестетик способен повышать мозговой кровоток и увеличивать потребность головного мозга в кислороде. Другой метод анестезиологической защиты, который может быть применён у больных с травматическим шоком на догоспитальном этапе, — атаралгезия. Её применение основано на сочетании транквилизирующих и анальгетических средств. Их сочетанное применение позволяет устранить чувство страха, напряжённости; болеутоляющий эффект анальгетиков при этом усиливается. В качестве транквилизатора используется производное бензодиазепинов — диазепам. Диазепам обладает выраженным седативным эффектом, оказывает антигипоксическое действие на клетки головного мозга и обладает центральным релаксирующим эффектом. Его влияние на гемодинамику незначительно и выражается в некоторой вазо-плегии, не представляющей существенной опасности на фоне проведения ин-фузионной терапии. В качестве анальгетика может быть использован фентанил, обладающий наименее выраженным действием на кровообращение. Однако его применение становится опасным у больных с тяжёлой сочетанной ЧМТ из-за возрастания опасности депрессии дыхания у этой категории пострадавших в случае невозможности технического обеспечения ИВЛ. Достаточно широко применяемый на догоспитальном этапе наркотический анальгетик тримепери-дин использовать у пострадавших с травматическим шоком не рекомендуют. В отличие от морфина, тримеперидин не обеспечивает достаточной анальгети-ческой защиты, расширяет резистивные сосуды, что нередко ведёт к резкому снижению АД и последующему центральному угнетению дыхания. Альтернативой может быть использование трамадола, который не угнетает функцию Дыхания. Следует отметить, что недостаток трамадола — менее выраженная

14'

392 ■ Глава 13

анальгетическая активность, что вызывает необходимость усиления аналгезии с помощью динитрогеноксида, а также способность у части пациентов вызывать тошноту и рвоту. Методика атаралгезии состоит в следующем:

■ премедикация — атропин 0, 5—0, 7 мг в/в;

■ диазепам 0, 3 мг/кг (20 мг для больного с массой тела 70 кг);

■ трамадол в дозе 2—3 мг/кг (150—200 мг при массе тела 70 кг). Примечание. Трамадол несовместим в одном шприце с диазепамом.

При использовании фентанила его вводят в дозе 0, 05 мг (1 мл 0, 005% р-ра)

на 9 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида. Последующее введение возможно через

20 мин в половинной дозе.

Иммобилизацию проводят только после осуществления обезболивания (за исключением случаев с применением для иммобилизации вакуумного матраца, пневматических противошоковых брюк, шейного воротника и специального корсета для извлечения пострадавшего).

6. Медикаментозная терапия, направленная на коррекцию нарушений крово­обращения и метаболизма. Традиционное средство лечения больных с травма­тическим шоком — глюкокортикоиды. Они способствуют стабилизации гемо­динамики благодаря сужению ёмкостных сосудов (вен), увеличивая ОЦК без нарушения микроциркуляции. Кроме того, эти препараты являются мощными блокаторами перекисного окисления липидов и вследствие этого действия уменьшают образование продуктов распада арахидоновой кислоты, вызываю­щих вазодилатацию и повышение проницаемости клеточных мембран. Наибо­лее эффективное средство при травматическом шоке — метилпреднизолон. Его применение в дозе 30 мг/кг в/в капельно в течение 45-60 мин в первые минуты оказания помощи может реально способствовать не только выведению боль­ного из шока, но и снизить риск развития таких осложнений, как острое по­вреждение лёгких (респираторный дистресс-синдром). Применение препаратов а-адреномиметического действия при травматическом шоке с целью стабили­зации гемодинамики не показано, так как оно приводит к усугублению нару­шений периферического кровообращения. Однако в исключительных случаях, при развитии терминального состояния и невозможности обеспечить адекват­ную инфузионную терапию, допустимо кратковременное применение допами-на в а-адреномиметических дозах. Стартовая скорость введения этого препарата составляет 2, 5 мг/кг в минуту (разводят 200 мг допамина в 400 мл раствора и вводят капельно со скоростью 8—10 капель в мин). Следует отметить, что при травматическом шоке на догоспитальном этапе, несмотря на выраженные нарушения периферического кровообращения, не должен применяться дроперидол, обладающий выраженными вазодилатирующими свойствами. Его использование в условиях неполного возмещения дефицита ОЦК и возможно продолжающегося кровотечения может привести к развитию неуправляемой гипотонии.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ

С СОЧЕТАННЫМИ ШОКОГЕННЫМИ МЕХАНИЧЕСКИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ

Этот этап оказания помощи пострадавшим является основным и заключа­ется в проведении мероприятий, направленных на восстановление транспорта кислорода, ликвидацию последствий гипоксии и реперфузионных наруше­ний, в выполнении хирургических вмешательств, которые могут носить экс­тренный, жизнеспасающий характер, быть отсроченными, многоэтапными, направленными на восстановление функций повреждённых органов. После-

Травматология ■ 393

луюшая терапия учитывает возможность и характер развившихся осложнений и проводится на протяжении всей травматической болезни до её исхода.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

В основе развития геморрагического шока лежит острая кровопотеря. Она является патологическим процессом, наиболее часто встречающимся при травматических повреждениях, но может развиваться при желудочно-кишечных кровотечениях (из острых и хронических язв ЖКТ, варикозно-расширенных вен пищевода), иногда — при массивных носовых кровотечениях. Именно объём и темп кровопотери чаще всего определяют исход. Смертельной считают потерю 60% ОЦК. Вместе с тем при ранениях магистральных артерий потеря 30% ОЦК за короткий промежуток времени может стать фатальной. В то же время кровотечение, продолжающееся несколько часов, а иногда и дней, не всегда носит необратимый характер. Причина, по-видимому, заключается в скорости реализации адаптационных реакций, от которых зависит способность к компенсации жизненно важных функций.

ПАТ ОГЕНЕЗ

Основные факторы, определяющие патогенетическую сущность гемор­рагического шока, — гиповолемия, приводящая к снижению сердечного выброса; уменьшение кислородной ёмкости крови, характеризующееся сни­жением концентрации кислородопереносящего субстрата, и нарушения в системе гемокоагуляции, обусловливающие расстройства в микроциркуля-торном секторе. В результате развившихся нарушений возникает гипоксия смешанного типа (циркуляторная, гемическая и тканевая), которая при кровопотерях тяжёлой степени может быть причиной летального исхода.

⇐ Предыдущая54555657585960616263Следующая ⇒

Поделиться: