Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Основные направления терапии обусловлены характером желтухи. Неотложная помощь необходима больным токсическим поражением печени. Рис. 11-14. Показания к госпитализации. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ ■ Постельный режим, обильное питьё. 13-5051 358 ■ Глава 11 Она состоит в немедленном прекращении поступления токсического вещества в организм, быстром обезвреживании и удалении его (антидотная терапия). Больным с печёночной коликой при нестерпимой боли и полной уверенности в диагнозе проводят спазмолитическую терапию (2 мл 2% р-ра папаверина гидрохлорида или 2 мл 2% р-ра но-шпы' в/м). При низком АД не вводить. Недопустимо применение наркотических анальгетиков, антибиотиков, слабительных и очистительных клизм. РАЗБОР КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ 1. Пациентка В., 35 лет. Вызов СМП в связи с приступом боли в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в спину. Однократная рвота и приём баралгина* не принесли облегчения. Анамнез: желчнокаменная болезнь, от предлагаемой ранее операции отказывалась. При осмотре: желтушность склер и кожных покровов, лихорадка до 38, 5 °С, озноб, сухой язык. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Жёлчный пузырь не пальпируется. Моча тёмного цвета. Диагноз: желчнокаменная болезнь, осложнившаяся холедохолитиазом, механической желтухой и холангитом. Показана госпитализация в хирургическое отделение. 2. Пациент У., 62 лет. Жалобы на появление желтушной окраски склер и кожи, кожный зуд, мочу тёмного цвета и обесцвеченный кал. Анамнез: длительность заболевания более 10 дней, слабость, похудание, диспепсические явления. При осмотре: желтушность склер и кожи, на животе следы расчёсов. Язык влажный. Живот обычной формы, не напряжен. Пальпация живота безболезненна, не отчетливо пальпируется увеличенный безболезненный жёлчный пузырь (симптом Курвуазье). Печень не увеличена. Симптомов раздражения брюшины нет. Диагноз: опухоль головки поджелудочной железы; механическая желтуха. 3. Пациент П., 23 лет. Жалобы на недомогание, слабость, ощущение пищеварительного дискомфорта, боли в эпигастральной области. Известно, что один из членов семьи пациента несколько дней назад госпитализирован в инфекционную больницу. При осмотре: желтушность склер и кожи. Температура тела субфебрильная. Язык влажный. Пульс 72 удара в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот не вздут, мягкий. Отчетливо пальпируется увеличенная печень, край ее ровный, поверхность гладкая. Жёлчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Моча тёмная, кал серого цвета. Диагноз: вирусный гепатит. Показана госпитализация в инфекционную больницу. Глава 12 Острые аллергические заболевания АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ, АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ, КРАПИВНИЦА, ОТЁК КВИНКЕ Острые аллергические заболевания обусловлены повышенной чувствительностью иммунной системы к различным экзогенным антигенам (аллергенам). Они характеризуются внезапным началом, непредсказуемым течением, высоким риском развития угрожающих жизни состояний. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Наиболее частые аллергены: ■ пищевые (рыба, морепродукты, орехи, мёд, молоко, яйца, фрукты, бобовые и др.); ■ лекарственные (анальгетики, антибиотики, сульфаниламиды, витамины и др.); ■ пыльца растений; ■ бытовые (латекс, парфюмерия, бытовая химия, пыль, шерсть домашних животных); ■ вещества, попадающие в организм при ужалениях насекомых. гиперчувствительности немедленного типа, состоящими из нескольких стадий: ■ контакт с аллергеном (не опасные сами по себе вещества, например пыльца растений, частицы домашней пыли, лекарства и др.); ■ синтез специфического IgE (иммуноглобулина Е); ■ фиксация IgE на поверхности тучных клеток (сенсибилизация); ■ повторный контакт с тем же аллергеном; ■ связывание антигена с IgE на поверхности тучных клеток; ■ высвобождение медиаторов из активированных тучных клеток (гиста-мина, простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и др.); ■ действие медиаторов на ткани и органы, приводящее к быстрому развитию внешних проявлений аллергической реакции (ранняя фаза); ■ через 6—8 ч и более возможно развитие поздней фазы, обусловленной повторным выбросом медиаторов другими клетками, привлечёнными к месту действия аллергена. 360 ■ Глава 12 КЛАССИФИКАЦИЯ По течению и риску развития состояний, угрожающих жизни, острые аллергические заболевания подразделяют на два типа. ■ Лёгкие: □ аллергический ринит; □ аллергический конъюнктивит; □ локализованная крапивница. ■ Тяжёлые (прогностически неблагоприятные): □ генерализованная крапивница, □ отёк Квинке (ангионевротический отёк), □ анафилактический шок. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Аллергический ринит манифестирует обильной ринореей, назальной блокадой вследствие отёка слизистой оболочки, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и, нередко, аносмией. Аллергический конъюнктивит характеризуется гиперемией и отёчностью конъюнктив, отёком век, сужением глазной щели, зудом, слезотечением, иногда светобоязнью. В значительном числе случаев отмечают сочетание аллергического ринита и конъюнктивита (риноконъюнктивит). Локализованная крапивница манифестирует внезапным появлением на ограниченном участке кожных покровов уртикарных элементов (возвышающихся над поверхностью кожи) с чёткими границами, как правило, красного цвета, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, на фоне гиперемии, сопровождающихся кожным зудом. Генерализованная крапивница характеризуется поражением всей кожи, нередко наблюдают сливание описанных выше элементов. Отёк Квинке (ангионевротический отёк) проявляется локальным отёком кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щёк, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Аллергический отёк слизистой оболочки ЖКТ сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой. При отёке Квинке, локализующемся в области гортани, возможно развитие угрожающего жизни состояния. В этом случае наблюдаются кашель, осиплость голоса, нарушение глотания, удушье, стридорозное дыхание. В 50% случаев ангионевротический отёк сочетается с крапивницей. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ ■ При затруднённом дыхании помогите больному свободно дышать (расстегните воротник, придайте удобное положение); ■ При ужалении насекомого или реакции на инъекцию местно примените холод или жгут; ■ Примите противоаллергический препарат из домашней аптечки. ■ При угрозе жизни надо дать инструкции по проведению реанимационных мероприятий и поддерживать связь при необходимости их проведения. Острые аллергические заболевания ■ 361 ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ■ Были ли раньше аллергические реакции? ■ Если «да», то что их вызывало и как они проявлялись? Какие препараты применялись для лечения (антигистаминные, глюко-кортикостероиды, адреналин')? Что могло послужить причиной развития аллергической реакции в этот раз (продукт питания, не входящий в обычный рацион, приём лекарства, укус насекомого и др.)? ■ Какие меры предпринимались больным самостоятельно, были ли они ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ■ Оценивают цвет кожных покровов (бледные или гиперемированные), выраженность назальной секреции и слезотечения, проверяют наличие затруднённого носового дыхания (в ряде случаев больной дышит ртом) и чихания. ■ Оценивают кожные покровы и конъюнктивы на наличие гиперемии, элементов сыпи, отёка, характеризуют сыпь и отёк морфологически, а также указывают их локализацию и распространённость. ■ Производят осмотр ротоглотки, оценивают звучность голоса, возможность глотания для исключения угрожающего жизни отёка области рта и глотки. ■ Проверяют проходимость дыхательных путей, оценивают наличие ст-ридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ. ■ Аускультируют область лёгких и оценивают наличие бронхиальной обструкции. ■ Проводят пальпацию живота (в том числе селезёнки) и лимфатических узлов. ■ Уточняют наличие желудочно-кишечных симптомов (тошноты, боли в животе, диареи). ■ Измеряют ЧСС и частоту пульса. ■ Измеряют АД. Резкое снижение АД < 100 мм рт.ст. или на 30—50 мм рт.ст. от исходного расценивают как признак анафилактического шока. ■ Измеряют температуру тела. Лечение Алгоритм лечения острого аллергического заболевания представлен на Рис. 12-1. До начала терапии необходимо прекратить контакт пациента с причинными аллергенами и выполнить следующие действия. ■ Остановить парентеральное введение ЛС. ■ Удалить из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы. Удаление пинцетом или пальцами нежелательно, так как возможно выдавливание яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого. ■ К месту инъекции ЛС или ужаления насекомого приложить лёд либо грелку с холодной водой на 15 мин. ■ 36 2 ■ Глава 12 ■ + п о показаниям сим п томатическая т ерапия: ■ - п р и бронхоспазме $ -агонисты (саль бу тамол 2, 55 мг ч е рез небулайзер); ■ - п р и сохраняющейс я гипотонии вазо п рессорные амин ы только после восп о лнения ОЦК (доп а мин 400 мг на 50 0 мл 5% глюкозы в /в капельно) ■ Госпитализация ■ Рис. 12-1. Алгоритм ле ч ения острого алле р гического заболева н ия. АГП — антиг и с-таминные препа р аты, ГКС — глюко к ортикостероиды. ■ Обколоть в 5-6 точка х и инфильтрировать место инъекции и л и ужале-ния ■ Противоаллергическая терапия ■ П ри лёгких острых а л лергических забол е ваниях (аллергичес к ий ринит, аллергический конъюнкт и вит, локализованн а я крапивница). ■ М онотерапия перора л ьными антигистам и нными препаратам и II—Ш поколения: акри в астин 8 мг или цет и ризин 10 мг. ■ Пр и невозможности пе р орального приёма Л С применяют парентеральные ■ П ри тяжёлых острых аллергических заб о леваниях (генерали з ованная крап и вница, отёк Квинк е ). Острые аллергические заболевания ■ 363 □ Глюкокортикоиды: парентерально преднизолон 60—150 мг (детям 2— 12 мес — 2-3 мг/кг, 1-14 лет — 1-2 мг/кг массы тела) в/в струйно. □ При рецидивирующем течении генерализованной крапивницы целесообразно использовать бетаметазон 7—14 мг или 1—2 мл (детям 1—5 лет — 2 мг или 0, 5 мл, 6-12 лет — 4 мг или 1 мл) глубоко в/м. □ Для предупреждения влияния новых порций гистамина на ткани, пе-рорально: акривастин 8 мг или цетиризин 10 мг. ■ При наличии или подозрении на отёк гортани или анафилактический Симптоматическая терапия ■ При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение В2-ад-реномиметиков (сальбутамол через небулайзер по 2, 5—5 мг, ингаляции аэрозоля 200 мкг). ■ При цианозе, диспноэ, наличии сухих хрипов в лёгких показана также кислородотерапия. Помимо медикаментозной терапии, необходимо проводить контроль ЧСС и АД, быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ При генерализованной крапивнице, отёке Квинке все пациенты должны быть госпитализированы для дальнейшего лечения и/или наблюдения из-за угрозы развития поздней фазы острой аллергической реакции. При аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, локализованной крапивнице госпитализация показана в случае, если амбулаторное лечение оказалось неэффективным и состояние больного ухудшилось. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ ■ Исключение приёма Л С, кроме жизненно необходимых. ■ Обращение в поликлинику ■ Получение консультации аллерголога. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-15; Просмотров: 331; Нарушение авторского права страницы