ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВЫВИХ (ПЕРЕЛОМОВЫВИХ) БЕДРА

Под этим понятием подразумевают вывих бедра в полость таза после перелома дна вертлужной впадины головкой бедра вследствие сильного бокового удара по большому вертелу (автоавария, падение).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы на сильнейшие боли в тазобедренном суставе при попытке ак­тивных и пассивных движений. Область большого вертела уплощена, при пальпации головка бедра не определяется. Положение пострадавшего вы­нужденное — на спине, конечность ротирована кнаружи, согнута в тазо­бедренном и коленном суставах и укорочена. Больной нередко находится в состоянии травматического шока.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Обезболивание путём инъекции анальгетиков (2 мл 50% р-ра метами-зола натрия, 1-2 мл 1-2% р-ра тримеперидина), чаще — наркоз с последующей фиксацией конечности четырьмя-пятью шинами Крамера по передней и задней поверхности конечности от стопы до подмышечной впадины без попыток вправления — in situ. Возможно также использование шины Дитерихса без применения тракции (в импровизированном варианте).

Госпитализация обязательна. Транспортировка лёжа на спине.

ВЫВИХ НАДКОЛЕННИКА

Вывих надколенника происходит относительно редко, чаще — в молодом возрасте, как правило, в результате непрямого насилия с отведением или приведением голени.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Невозможность активных и пассивных движений в коленном суставе. Конечность разогнута в коленном суставе. Определяется пружинящее со­противление при попытке сгибания голени. Коленный сустав уплощён в переднезаднем направлении и расширен во фронтальном. Резкая болез­ненность по передненаружной (чаще) или передневнутренней поверхности сустава, где пальпируется смещённый надколенник.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Инъекции наркотических и ненаркотических анальгетиков (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1-2 мл 1-2% р-ра тримеперидина). Иммобилизация тремя шинами Крамера.

Госпитализация в лежачем положении.

404 ■ Глава 13

ВЫВИХ ГОЛЕНИ

Вывих голени происходит очень редко.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Сильные боли в коленном суставе, усиливающиеся при нагрузке на ко­нечность, попытке активных и пассивных движений. Ощущается пружи­нящее сопротивление в суставе. Сустав разогнут и резко деформирован. Отмечается укорочение повреждённой конечности. Дифференциальную диагностику следует проводить с ушибами сустава, гемартрозом, разрывом связок, внутрисуставными переломами, при которых возможны, хотя и бо­лезненны, как активные, так и пассивные движения. При разрывах связок, гемартрозе нет укорочения конечности, деформация сустава обычно сим­метрична.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Обезболивание (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1—2 мл 1—2% р-ра тримеперидина) и иммобилизация коленного, а также тазобедренного и голеностопного суставов четырьмя-пятью шинами Крамера или с помощью шины Дитерихса в фиксационном (без вытяжения) варианте.

Госпитализация обязательна. Транспортировка в лежачем положении.

ВЫВИХ СТОПЫ

В чистом виде, так же как и подтаранный вывих, вывих в суставе Лис-франка встречается очень редко. Обычно он сопровождается переломами лодыжек голени, костей стопы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ЛЕЧЕНИЕ См. «Переломы лодыжек голени и костей стопы».

ВЫВИХ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

Жалобы, симптомы и лечение — см. статью «Вывих пальцев кисти».

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

По этиологии различают переломы травматические, вызванные механи­ческой травмой, и патологические, обусловленные каким-либо патологи­ческим процессом (опухоль, туберкулёз и т. п.). Все переломы делятся на открытые, с нарушением кожных покровов, и закрытые, без нарушения целости кожных покровов. Для детского возраста характерны так называ­емые переломы по типу «зелёной ветки», при которых отломки удержива­ются от смещения неповреждённой надкостницей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Определяемая при осмотре (в ране или подкожно) или пальпации пато­логическая подвижность отломков, осколков в области перелома, крепи­тация костных отломков, деформация, укорочение конечности, изменение её оси, локальная болезненность, совпадающая с болью при нагрузке по

Травматология ■ 405

оси или (при переломах двукостных сегментов — голени, предплечья) при боковом сближении костей (при приложении давления за пределами зон болезненности). Все случаи с подозрением на перелом следует расценивать как несомненный перелом.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При открытом переломе и массивном артериальном кровотечении на повреждённую конечность центральнее и как можно ближе к ране накла­дывают эластический жгут (бинт), пневматическую манжету или кровоос­танавливающий зажим на кровоточащий сосуд, производят лигирование сосуда (в специализированной машине «Скорой помощи»). Жгут Эсмарха является наиболее опасным из них (некрозы, невриты). Длительность на­ложения жгута взрослым пациентам не более 2 ч летом и 1 ч зимой.

Обезболивание осуществляют путем инъекции наркотических и ненарко­тических анальгетиков, введения раствора анестетика «в гематому» по Бе-леру, блокады поперечного сечения, футлярной, проводниковой анестезии 0, 25-2% р-ром прокаина или общего обезболивания.

Туалет раны: обработка кожи вокруг раны диэтиловым эфиром, затем этанолом, 5% спиртовым раствором йода. Рану следует промыть раствора­ми пероксида водорода, антисептиков, антибиотиков с наложением асеп­тической повязки. При венозном, капиллярном кровотечении на рану на­кладывают давящую повязку.

Иммобилизация

Иммобилизацию при открытых переломах костей производят только после остановки кровотечения, туалета раны с наложением асептической повязки и обезболивания.

При переломах диафиза кости необходимо иммобилизовать два смежных сустава, при внутрисуставном переломе — три сустава: повреждённый и два смежных с ним. При переломах крупных сегментов (плеча, бедра) им­мобилизуются как минимум три смежных сустава.

Транспортные шины

При переломах перед наложением транспортной шины и во время него сле­дует производить репозицию отломков путём осторожной тракции за дисталь-ный сегмент повреждённой конечности, вплоть до окончательной её фиксации к конечности. Метод выбора — наложение тракционных, экстензионных шин (Дитерихса, ПИТО и т. п.).

Противопоказанием к применению вытяжения при наложении шин служат тяжесть состояния пострадавшего (шок, большая кровопотеря с нестабиль­ной гемодинамикой); открытый перелом (в связи с опасностью погружения загрязнённых отломков в мягкие ткани). Для данной группы пострадавших при резкой деформации конечности допустима лишь осторожная осевая Репозиция (без вытяжения). Метод выбора при открытых повреждениях и шоке — иммобилизация переломов с помощью транспортных шин только в фиксационном варианте. Использование экстензионных шин (Дитерихса, ЦИТО и т.п.) противопоказано.

Шины накладывают на одежду и обувь (при повреждении нижней конеч­ности), за исключением повреждения стоп или их резкого отёка. Сетчатые, Фанерные, деревянные шины должны быть выстланы прибинтованным к ним ровным слоем ваты или поролоном со стороны прилегающей конеч-

406 ■ Глава 13

ности. Все шины (особенно тракционные) в зоне прилегания к суставам, а также в подмышечной и паховой областях должны быть дополнительно снабжены передвижными (из-за разной длины конечности у людей), мягкими валиками (ватно-марлевыми, поролоновыми), чтобы уменьшить опасность образования пролежней в зоне костных выступов, сдавления не­рвов и сосудов.

Лестничным проволочным шинам Крамера необходимо придать форму жёлоба соответственно округлой форме конечностей (для лучшей их иммо­билизации и большей прочности шин) и тщательно моделировать по форме повреждённой конечности (предварительно изогнув шину соответственно раз­мерам здоровой конечности пострадавшего или соответствующей конечности медработника). На концы проволочных шин следует привязать по две лямки (например, из бинта), что значительно ускорит наложение и закрепление шин на конечностях.

При наложении иммобилизирующих повязок следует по возможности ос­тавлять открытыми кончики пальцев кисти и стопы (если нет их поврежде­ний) для контроля кровоснабжения и иннервации конечностей.

При переломах ключицы и лопатки верхнюю конечность фиксируют с помо­щью повязки Дезо или подвешивают на косыночной повязке при согнутом под углом 90—100° предплечье. В подмышечную впадину необходимо поме­щать ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом к здоровому надплечью (см. рис. 13-7).

При переломах костей плечевого сустава и плечевой кости иммобилизацию следует осуществлять желобоватой шиной Крамера, накладываемой от пяст-но-фаланговых суставов повреждённой конечности до плечевого сустава здоровой конечности, в положении приведения плеча к туловищу, при сгибании под углом 90—100° предплечья, в положении, среднем между пронацией и супинацией. Предварительно в подмышечную впадину обязательно вводят ватно-марлевый валик, фиксируемый бинтом через здоровое надплечъе. Рука ■ подвешивается на косынке или фиксируется повязкой Дезо.

При переломах костей локтевого сустава и предплечья иммобилизацию осу­ществляют с помощью шины Крамера тем же способом, что и при переломе плеча. Возможен вариант иммобилизации двумя (изогнутыми под прямым углом) шинами Крамера, расположенными по лучевой и локтевой поверх­ностям руки.

При переломах костей лучезапястного сустава, костей кисти и пальцев им­мобилизацию осуществляют с помощью сетчатой или проволочной шины Крамера: предплечье иммобилизуют желобоватой шиной по ладонной сто­роне в положении, среднем между пронацией и супинацией, кисть нахо­дится на изгибе шины в виде валика, придающего кисти тыльное сгибание (30—40°) и согнутое положение пальцам («положение кисти для охвата крупного яблока»). При применении фанерных шин предплечье ладонной поверхностью прибинтовывают к шине, а кисти придают вышеупомянутое положение путём фиксации её к валику на конце шины, например к скатке бинта, вкладываемого между большим и остальными пальцами кисти. Никогда не следует придавать кисти выпрямленное положение. Руку под­вешивают на косынке.

При переломах таза пострадавшего укладывают на щит или жёсткие носил­ки на спину с приподнятой головой и грудной клеткой, с согнутыми (с помо-

Травматология ■ 407

щью валиков, подложенных под коленные суставы) и отведёнными ногами в тазобедренных суставах (положение «лягушки»). Чтобы устранить смещение костей таза (разваливание таза), на ровной плоскости (щит, жёсткие носилки) следует стянуть таз ремнём, простынёй, широким бинтом или шиной Кра­мера (с непременным толстым слоем ваты или с иной мягкой прокладкой во избежание пролежней крестца). С этой же целью возможно применение валиков вокруг таза (свёрнутое одеяло, верхняя одежда).

При переломах костей тазобедренного, коленного суставов и бедренной кости методом выбора является иммобилизация одним из видов экстензионной шины (Дитерихса, ЦИТО, Томаса), пригодных для всех локализаций перело­мов бедра и суставов.

Госпитализация. Госпитализации подлежат пострадавшие с закрытыми, открытыми переломами костей, множественными и сочетанными повреж­дениями. Пострадавшие с неосложненными переломами ключицы, одной кости предплечья, костей кисти большей частью подлежат лечению в трав­матологическом пункте или поликлинике и при необходимости оттуда мо­гут направляться в стационар.

Транспортировка. Положение пострадавших зависит от локализации пе­релома и тяжести их состояния.

ПЕРЕЛОМ ЛОПАТКИ

Перелом лопатки встречается редко. Обычно возникает под действием прямого насилия — удара, падения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выраженная боль в лопатке, плечевом суставе, усиливающаяся при дви­жении руки, кровоизлияние, локальная болезненность, изредка — костная крепитация в зоне припухлости. Нагрузка по оси руки резко болезненна в зоне перелома. Для внутри- и околосуставных переломов (суставной впа­дины, шейки и околошеечных переломов лопатки) характерны выраженные нарушения функции и болезненность движений в плечевом суставе, нередки обширные кровоизлияния и припухлость. При переломах тела и углов лопатки эти симптомы выражены обычно значительно меньше.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Обезболивание — инъекции наркотических и ненаркотических анальге­тиков (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1-2 мл 1-2% р-ра тримепери-дина), местное обезболивание (внутрисуставно или в гематому) с последующим вложением повязки Дезо, косыночной повязки с ватно-марлевым валиком в подмышечной области при сгибании предплечья под углом 90-100°.

Госпитализация. Транспортировка в полусидячем или лежачем положении.

ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ

Возникает довольно часто. У детей обычно перелом бывает неполным, по типу «зелёной ветки» — без смещения. Для взрослых типично смещение периферического отломка кнутри, кпереди и вниз, а центрального отлом-ка — кверху и кзади. Иногда могут повреждаться надключичные сосуды и

408 ■ Глава 13

плечевое сплетение, очень редко — купол плевры, верхушка лёгкого, кож­ные покровы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Боли в ключице, резко усиливающиеся при движении рукой, глубоком дыхании, кашле. Надплечье выглядит укороченным, нередко под кожей видна деформация и определяется подвижность отломков, позже возникают припухлость, кровоизлияние. Рука кажется более длинной, пострадавший прижимает её здоровой рукой к туловищу, голова нередко наклонена в сторону повреждённой руки. Нагрузка по оси ключицы (давление на плечевой сустав) резко болезненна в зоне припухлости, гематомы. Нередко прощупываются концы отломков, осколки, определяется их подвижность или костная крепитация. Необходимо исключить повреждение сосудис­то-нервного пучка (определить пульс на лучевой артерии, подвижность и чувствительность пальцев кисти).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Наркотические и ненаркотические анальгетики (2 мл 50% р-ра метами-зола натрия, 1—2 мл 1—2% р-ра тримеперидина), местная анестезия. Транспортная иммобилизация повязкой Дезо с обязательным введением в подмышечную впадину больших размеров ватно-марлевого валика.

Госпитализация. Транспортировка в полусидячем лежачем положении.

ПЕРЕЛОМЫ РЁБЕР

Переломы рёбер происходят под воздействием значительного по силе и площади травмирующего агента, который в определённом направлении сдавливает грудную клетку. При этом развивается её деформация с возникновением переломов рёбер в местах наибольших искривлений — в области передних и задних отделов рёбер. Таков же механизм множест­венных и двойных переломов рёбер. При наличии последних может обра­зоваться подвижный участок грудной стенки, так называемый рёберный клапан.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее типичные признаки переломов рёбер — локальная боль, уси­ливающаяся при дыхании и кашле, выраженная локальная болезненность при пальпации грудной стенки в местах переломов, возможна костная кре­питация. Важный симптом для дифференцирования переломов рёбер от ушибов грудной стенки — появление резкой болезненности при сдавлении рёбер вдали от мест локальной болезненности, определяемой при пальпа­ции. При множественных переломах рёбер по линии их перелома часто оп­ределяется припухлость, а при повреждении плевры и лёгкого — подкожная эмфизема. Необходимо подчеркнуть, что множественные переломы рёбер, особенно с образованием окончатых дефектов, могут сопровождаться всеми признаками тяжёлой травмы груди: деформацией грудной клетки с её уплощением на стороне переломов, парадоксальными движениями грудной стенки при дыхании и кашле, гемопневмотораксом, ушибом или разрывом лёгкого, острой дыхательной недостаточностью, шоком.

Травматология ■ 409

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При оказании помощи пострадавшим с переломами рёбер очень важную роль играет борьба с болью. Необходимо введение анальгетиков, не угнетающих дыхание (2~4 мл 50% р-ра метамизола натрия в/в, 1 мл 1—2% р-ра тримеперидина). Препараты, угнетающие дыхание (морфин, фента-нил), вводить не следует.

При изолированных переломах одного-двух рёбер, не сопровождающихся повреждением внутренних органов, производят местное обезболивание переломов. Прокаин в количестве 5—10 мл 1% р-ра вводят в место пе­релома. При проводниковой анестезии 3—5 мл 1% р-ра прокаина вводят последовательно к нижнему краю каждого повреждённого ребра по лопа­точной или позвоночной линии. Эффективность и длительность местной и проводниковой анестезии значительно возрастают при использовании спиртопрокаиновой смеси (на каждые 10 мл 1% р-ра прокаина добавляют 1 мл 96% этанола).

При множественных переломах рёбер эффективное средство обезболи­вания и профилактики дальнейших лёгочных осложнений — паравертеб-ральная блокада, которую выполняют по следующей методике. Положение больного — на здоровом боку или сидя. После обработки кожи (спиртом, йодом) вводят иглу для внутримышечной инъекции до упора в поперечный отросток соответствующего позвонка (отступя в сторону повреждения на 1, 5—2 см от остистого отростка третьего грудного позвонка и предпосылая перед движением иглы струю прокаина). Затем вводят ещё 60—80 мл 0, 5% р-ра прокаина. Обезболивание акта дыхания и движений наступает через 1-2 мин.

Не потеряла своего значения при тяжёлой травме груди и множественных переломах рёбер с явлениями плевропульмонального шока и шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому, которую можно также про­водить на догоспитальном этапе.

При множественных переломах рёбер, сопровождающихся парадоксаль­ным дыханием и явлениями тяжёлой дыхательной недостаточности, пока­зан перевод больного на ИВЛ с подачей смеси динитрогеноксида с кисло­родом в соотношении 2: 1.

Нужно помнить, что наложение всякого рода фиксирующих повязок при переломах рёбер недопустимо, так как это ограничивает дыхательные экс­курсии грудной клетки и создаёт реальные предпосылки к развитию пнев­монии.

ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Пострадавшие со множественными переломами рёбер, сопровождающи­мися расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат экстренной госпитализации в стационар. Их следует транспортировать на носилках в полусидячем положении. Во время транспортировки необходимо следить за частотой и глубиной дыхания, состоянием пульса и уровнем артериального давления.

Пострадавшие с ушибами груди без кровопотери, а также пациенты с изолированными переломами рёбер госпитализации не подлежат.

410 ■ Глава 13

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Перелом плечевой кости возникает обычно вследствие непрямого насилия (падения на кисть, локоть). Чаще наблюдают перелом проксимального конца (головки, бугорков, анатомической и хирургической шейки), зна­чительно реже — перелом диафиза и дистального конца плечевой кости. Перелом хирургической шейки типичен для пожилых женщин, у детей чаше возможен эпифизеолиз головки плеча. Перелом головки и шейки может быть со смещением отломков или без него, часть из них имеет вколоченный характер. При переломах верхней трети плеча со смещением отломков возможно повреждение подмышечной и плечевой артерии, нервов, что проявляется наличием большой гематомы, припухлости, отсутствием пульса на лучевой артерии, нарушением чувствительности и ограничением движений пальцев кисти.

ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

Для редко встречающихся внутрисуставных переломов (головки, анато­мической шейки) характерны нарушение функции плечевого сустава, его припухлость, сглаженность контуров. Нагрузка по оси плеча резко бо­лезненна. При переломе бугорков (внесуставная травма) симптоматична резкая болезненность в зоне припухлости плечевого сустава при попытке отвести или ротировать руку кнаружи. Это объясняется усилением смещения большого бугорка прикрепляющимися к нему мышцами (надостной, полостной и малой круглой). При переломе малого бугорка болезненны попытки отведения плеча или внутренней ротации.

⇐ Предыдущая56575859606162636465Следующая ⇒

Поделиться: