ПОВРЕЖДЕНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

На догоспитальном этапе очень важно быстро и атравматично поставить правильный диагноз пострадавшему и начать соответствующее лечение, причём необходимо соразмерить возможности линейной бригады, противо­шоковой бригады с продолжительностью транспортировки при госпитали­зации. Особые трудности возникают при оказании помощи пострадавшим с шокогенной травмой, множественными и сочетанными повреждениями, при которых почти одновременно с установлением диагноза необходимо оказание экстренной помощи для ликвидации жизнеугрожаюших наруше­ний дыхания и кровообращения. Следует подчеркнуть, что качество оказа­ния помощи (остановка кровотечения, шинирование, инфузионная терапия, обезболивание) имеет решающее влияние на исход лечения.

ВЫВИХ ТРАВМАТИЧЕСКИЙ

Травматический вывих — стойкое смещение суставных концов костей по отношению друг к другу с частичным (неполный вывих, подвывих) или полным (вывих) нарушением соприкосновения суставных поверхностей. Вывихи, как правило, сопровождаются разрывом суставной капсулы, пов­реждением связок, мышц, сухожилий, суставных хрящей. Вывихнутой при­нято называть дистальную кость или сегмент (вывих бедра, плеча, предпле­чья, пальца, голени, кисти). Исключение составляют вывихи позвонков, где вывихнутым считают проксимальный из смещённых позвонков, и клю-

Травматология ■ 397

чицы, применительно к которой различают вывих стернального или ак-ромиального конца. Вывихи нередко сочетаются с переломами суставных концов костей (переломовывихи и подвывихи). Возможны повреждения сосудов, нервов и кожи. Выделяют также привычные вывихи, возникающие У пострадавших повторно в одном и том же суставе даже при небольших усилиях, и травматические вывихи.

Травматические вывихи происходят чаще в результате непрямого меха­низма травмы, реже вследствие непосредственного приложения силы — удара или падения на область сустава.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В анамнезе — наличие механической травмы. Пострадавшие отмечают резкую боль, возникшую в суставе сразу в момент травмы, иногда сопро­вождающуюся чувством онемения или иррадиирующих болей по конеч­ности. Боли усиливаются при пальпации и попытке движений. Характерны вынужденное положение конечности, кажущееся изменение длины конеч­ности, резкая деформация сустава. Иногда (при повреждении сосудисто-нервного пучка) возникают расстройства иннервации с нарушением чувствительности и активных движений пальцев, ослабление или отсутствие периферического пульса. Наиболее достоверный симптом вывиха — почти полное отсутствие активных и пассивных движений в суставе с пружинящим сопротивлением при насильственной попытке движений в суставе. После прекращения давления конечность вновь возвращается в прежнее положение.

Дифференциальная диагностика. В отличие от вывихов при ушибах, растяжениях сумочно-связочного аппарата (дисторсия сустава) и переломах всегда сохраняется тот или иной объём пассивных движений: при ушибах полностью, при дисторсиях — почти полностью, при переломах — частично. При этих повреждениях никогда не бывает, в отличие от вывихов, упругой, пружинящей фиксации конечности и самопроизвольного возврата её в прежнее положение после прекращения попытки смещения. Напротив, при переломах конечность нередко меняет своё положение при любом измене нии положения тела (наружная ротация бедра, изменение формы конечности при перекладывании пострадавшего). Активные движения обычно возможны в значительном объёме при ушибах, в меньшей степени — при дисторсиях сустава (за счёт выпадения определённых движений) и нередко в незначительном объёме — при переломах. Кроме того, при ушибах и дисторсиях сустава никогда не изменяются длина и ось конечности. При переломах суставного конца, в отличие от вывихов, не возникает пружинящего сопротивления при попытке движения. При переломах больше выражены боли и болезненность при пальпации, движениях, отчётливее — гематомы и кровоподтёки.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Обезболивание выполняют путём введения наркотических или ненар­котических анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами 2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1—2 мл 1—2% р-ра тримеперидина с 1-2 мл 1% р-ра дифенгидрамина). В условиях специализированной скорой

398 ■ Глава 13

помощи возможно обезболивание посредством внутрисуставного введения 20—40 мл 1% р-ра прокаина. При непереносимости прокаина, низком ар­териальном давлении (шок, кровопотеря) показано общее обезболивание. В практике врача «Скорой помощи» при наличии соответствующих знаний, опыта допустимо вправление только привычных вывихов.

Транспортная иммобилизация при вывихах производится in situ — путём фиксации положения конечности (без попыток вправления) с иммобили­зацией повреждённого сустава, наложением транспортной шины Крамера или фиксирующей повязки, моделируемых по форме вывихнутой конеч­ности. Наиболее пригодны для этих целей лестничные проволочные шины Крамера, фиксируемые к конечности бинтами; возможно также исполь­зование шины Дитерихса. При этом необходимо иммобилизовать вывих­нутую конечность и как минимум три сустава: повреждённый и два близ­лежащих (дистальный и проксимальный). Возможно также применение мягких повязок — бинтов, косынок, одеял, валиков.

Верхнюю конечность обычно обездвиживают с помощью косынки, по­вязки Дезо или шины Крамера (метровой длины). Иммобилизацию нижней конечности осуществляют несколькими шинами Крамера или шиной Дитерихса (атипичная фиксация без вытяжения).

При перекладывании больного на носилки следует бережно поддерживать вывихнутую конечность. При вывихах суставов верхней конечности пострадавшего транспортируют в сидячем или полусидячем положении, при вывихах суставов нижней конечности — лёжа.

Если не удаётся исключить наличие перелома, лечение пострадавшего следует производить, как при переломе.

ВЫВИХ КЛЮЧИЦЫ

Преимущественно возникают вывихи акромиального конца ключицы, значительно реже — стернального конца.

■ Вывих акромиального конца. Типичный механизм вывиха — действие прямой травмы: падение на приведённое плечо или удар по надплечью. Характерно смещение конца ключицы вверх над акромиальным отрост­ком с образованием выпуклости. При попытке активных и пассивных движений плеча возникают локальные боли. При пальпации выявляют болезненность, пружинящее сопротивление и подвижность перифери­ческого конца ключицы (симптом «клавиши»),

■ Вывих стернального конца. Чаще возникает смещение грудинного конца кпереди, реже — кверху и очень редко — кзади. При передних вывихах суставной конец ключицы и болезненность определяют по передней поверхности грудинно-ключичного сочленения, при верхних — над суставом, при задних вывихах в зоне сочленения выявляют углубление. При полных вывихах ключицы надплечье кажется короче.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Обезболивание — см. выше. Транспортная иммобилизация — с помощью подвешивания руки на косынке или наложения повязки Дезо (рис. 13-7).

Травматология ■ 399

ВЫВИХ ПЛЕЧА Вывихи плеча составляют около 55% всех вывихов. КЛИНИЧЕСКАЯКАРТИНА Сильные боли в плечевом суставе,

Г

W^> 1 Сильные б о ли в плечевом с у ставе, голова

Л > • Д%^ больного скл о нена в сторону п о вреждённого

*f~~ А \~n сустава, здоровой рукой он поддерживает

Повязка Дезо: по-

отведённую в плечевом с у ставе руку.
Активные дв и жения резко бо л езненны, при
попытке пас с ивных движений возникают
пружинящее с опротивление и в о зврат плеча в
исходное по л ожение после прекращения
давления. Пр и всех видах в ы вихов плеча,
особенно у х у дощавых пациентов и в первые
часы после травмы (до наступл е ния кровоиз­
лияния в мяг к ие ткани и суст а в), возникает
выраженная д е формация сустава.
Вывихи пле ч а могут сопров о ждаться пов-
следовате л ьность наложения р еждением (част и чным или полным) нервов
туров б и нта. п лечевого сплет е ния, а также сосудов, что

вызывае т стреляющие б о ли, появление а н естезии в зоне дельтовидной мышцы ( подкрыльцовый н ерв) с нарушение м чувствительнос т и и движений пальцев к исти при отсутствии или ослаблен и и пульсации на м агистральных артерия х руки. Нередко в о зникает сочетани е вывихов и перел о мов плечевой кости (о т рыв бугорков, п е релом головки, ш ейки) или лопат к и (суставной впадины, клювовидного, а кроми-ального от р остков).

Дифференциальная диагностика. В отл и чие от перелом о в плеча (со смещен и ем) при вывихе д авление по оси, р отация передаю т ся на головку плеча. П р и сочетании выв и ха плеча и перелома шейки плеча н е определяется симпто м пружинящего с о противления, к р овоизлияние бо л ее выражено. Практически невозможн о без рентгенол о гического контр о ля отличить вывих п л еча от его сочет а ния с вколоченн ы м переломом ше й ки плеча, что служит о снованием, запр е щающим вправление на любом э т апе оказания помощи без полного р е нтгенологическо г о обследования. Аналогичная ситуаци я — при сочетани и вывиха с неполн ы ми или отрывны м и переломами без сме щ ения: их вправле н ие может привес т и к смещению от л омков.

НЕОТЛО Ж НАЯ ПОМОЩЬ

Обезб о ливание — см. в ы ше.

Иммо б илизация — с п о мощью шины К р амера (метровой д лины), моде­лируемо й по форме выви х нутой конечности от пястно-фалан г овых суставов До плеч е вого сустава про т ивоположной кон е чности (рис. 13-8 ), без попыток Правления плеча. Им м обилизация м о жет осуществ л яться также косыно ч -ной повязкой ил и атипично налож е нной повязкой Д е зо, которыми фиксир у ют in situ вывихн у тое плечо и кон е чность. Предплеч ь ю в локтевом суставе п идают положение под углом 90—1 0 0° в целях рассла б ления мышц.

400 ■ Глава 13

Рис 13-8. Иммобилизация при травмах плеча и локтевого сустава: А — шина Кра­мера; Б — этапы наложения шины; В — этапы наложения косынки.

ВЫВИХ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Вывих предплечья занимает второе место по частоте (около 25%) после вывиха плеча. Наиболее часто наблюдаются задние и реже боковые вывихи предплечья.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Задние вывихи предплечья вызваны преимущественно падением на ра­зогнутую в локтевом суставе руку. Предплечье кажется укороченным, пе-реднезадние размеры локтевого сустава увеличены. Предплечье находится в полусогнутом и пронированном положении, пациент здоровой рукой поддерживает эту руку, стараясь из-за болей предотвратить движения в суставе. Локтевой отросток сильно выступает по задней поверхности под кожей, над ним определяется западение. Спереди локтевая складка углуб­ляется, ниже неё находится суставной конец плечевой кости. Кровоизлияние в ткани, гемартроз обычно выражены отчётливо. Активные движения резко болезненны, при попытке пассивных движений — выраженное прУ" жинящее сопротивление.

Травматология ■ 401

Передние вывихи возникают при падении на локтевой сустав при согну­том предплечьи, поэтому они часто сопровождаются переломами локтевого отростка.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Обезболивание — см. выше. Транспортная иммобилизация — с помощью моделируемой по форме вывихнутой конечности шины Крамера (рис. п-91. Транспортировка возможна в сидячем или полусидячем положении.

Рис 13-9. Иммобилизация при повреждениях кисти и предплечья: А — шина Кра­мера; Б — этапы наложения шины; В — этапы наложения косынки.

ВЫВИХИ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ

Вывихи костей запястья развиваются редко, из них чаще возникают вы­вихи полулунной, реже — ладьевидной кости.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Сильные боли в лучезапястном суставе, усиливающиеся при попытке движения, появление деформации и локальной болезненности в зоне ана­томической табакерки при вывихе ладьевидной кости и на ладонной по­верхности лучезапястного сустава при вывихе полулунной кости.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Обезболивание — см. выше. Транспортная иммобилизация — ладонная Щина Крамера с фиксацией вывихнутой кисти без вправления — in situ (см. Рис. 13-9). Лечение в травмпункте. Транспортировка — в сидячем, полуси-Дячем положении.

402 ■ Глава 13

ВЫВИХ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Наиболее часты вывихи большого пальца.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Палец кажется укороченным, разогнут в пястно-фаланговом, согнут в меж-фаланговом суставе и напоминает по форме штык. На ладонной поверхности пальца определяется головка пястной кости, на тыле — основание фаланги. Активные движения невозможны из-за болей, при попытке пассивных движений — пружинящее сопротивление.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Неотложная помощь состоит в инъекции анальгетиков (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1—2 мл 1—2% р-ра тримеперидина) при сильных болях и наложении бинтовой повязки для фиксации вывихнутого пальца — щ situ. При неудаче вправления в травмпункте пострадавшего направляют в стационар.

ВЫВИХ БЕДРА

Вывих бедра происходит при приложении значительной внешней силы (катастрофы, автоаварии) вследствие непрямого механизма действия. Вы­вихи могут сопровождаться повреждением сосудисто-нервного пучка, пе­реломом вертлужной впадины (см. статью «Переломы костей таза»). В за­висимости от положения конечности в момент травмы возникают задние или передние вывихи.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Сильные боли при движении в тазобедренном суставе, чётко выражен симптом пружинящего сопротивления при попытке изменить положение конечности. Характерны вынужденное положение пострадавшего на спине и согнутое положение конечности.

При верхних (передних и задних) вывихах конечность кажется укоро­ченной, при нижних (передних и задних) — удлинённой; резкая болезнен­ность в ягодичной области, где может пальпироваться головка бедра.

При задних вывихах могут быть повреждения седалищного нерва и пе­реломы заднего края вертлужной впадины. При передних вывихах также отмечают вынужденное положение на спине, но нередко с поворотом в больную сторону. Нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, но, в отличие от задних вывихов ротирована кнаружи и отведена. Наиболее выражено смещение при передненижних (запирательных) вывихах и значительно меньше — при лобковых (лонных). Нередко удаётся прощупать вывихнутую резко болезненную головку бедра. При лонных вывихах головка определяется под паховой связкой, кнутри от неё находятся смещённые нерв и бедренная артерия, которые могут подвергаться травмированию.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Обезболивание путём инъекции 2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1-2 мл 1—2% р-ра тримеперидина), иногда — наркоз. Иммобилизация —

Травматология ■ 403

фиксация конечности четырьмя-пятью шинами Крамера по передней и задней поверхности конечности от стопы до подмышечной впадины без попыток вправления — in situ.

Госпитализация обязательна. Транспортировка в положении лёжа на спине.

⇐ Предыдущая55565758596061626364Следующая ⇒

Поделиться: