Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе



■ Для снятия рвоты необходимо ввести дроперидол: 0, 25% р-р дропери-дола — 0, 5—1, 0 мл в/м или в/в, возможно введение 2 мл метоклопра-мида в/м с последующим введением 2 мл 0, 5% р-ра диазепама (рела-ниум) в/м.

■ Для лечения развивающегося при неукротимой рвоте беременных ги-поволемического шока в/в вводят полиионные растворы лактосоль, хлосоль", трометамол, изотонический раствор натрия хлорида, а также 5% р-р декстрозы.

■ Для борьбы с интоксикацией в/в вводят 500 мл гемодеза-Н-Н.

■ При метаболическом ацидозе вводят 100-150 мл 4% р-ра натрия гид-рокарбоната. С этой же целью вводят 3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и 1 мл 5% р-ра тиамина.


Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 605

■ Для улучшения выделительной функции почек в конце инфузионной терапии следует в/в ввести 10 мл 2, 4% р-ра аминофиллина.

■ Сердечные гликозиды (ландыша гликозид, строфантин-К) беременным с обезвоживанием не вводят или вводят только под контролем ЭКГ(! ).

■ Нельзя вводить прессорные амины (допамин).

■ Инфузионную терапию необходимо проводить на фоне оксигенотера-пии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

Пациентке сообщают о том, что состояние временное и обычно раз­решается в течение I триместра. Рекомендуют по возможности избегать приёма лекарств. Лучше приостановить приём препаратов железа до раз­решения тошноты. Перед тем, как вставать с постели, рекомендуют съесть сухое печенье. В связи со снижением аппетита рекомендовать приём раз­нообразной пищи по желанию, которую следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2—3 ч в положении лёжа. Исключают алкоголь, жирную пищу, приправы, а также определённые продукты, вы­зывающие рвоту у данной больной. Немаловажен лечебно-охранительный режим, устранение отрицательных эмоций. Обязательно — патронаж врача женской консультации.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Неадекватная оценка тяжести состояния беременной, что приводит к от­срочке госпитализации. Пренебрежение инфузионной терапией при рвоте беременных средней тяжести и тяжёлой. Применение сердечных гликози-дов для купирования тахикардии.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Дроперидол даёт кратковременный (около 0, 5-1 ч), но сильный нейролеп­тический эффект, обладает также противошоковыми и противорвотными свойствами, снижает АД. Усиливает действие анальгетиков и наркотиков. Эффект при внутривенном введении проявляется через 2-5 мин, достигает максимума через 20-30 мин и продолжается до 2-3 ч. Выпускают в ампулах по 5 и 10 мл 0, 25% р-ра (12, 5 и 25 мг). Вводят в/м или в/в (медленно или капельно) по 2, 5—5 мг (1—2 мл), часто применяют в сочетании с опи-оидным анальгетиком фентанилом.

Диазепам — анксиолитический препарат (транквилизатор), приводит к снятию эмоционального напряжения, подавляет чувство тревоги, страха, оказывает седативное и умеренное снотворное действие. Проникает через плацентарный барьер. При одновременном приёме со снотворными, седа-тивными препаратами наблюдают резкое усиление угнетающего действия на ЦНС. Выпускают в ампулах по 1 мл (5 мг), вводят в/м или в/в.

Трометамол — антиацидотическое средство системного действия (диуре­тическое, нормализующее кислотно-щелочное равновесие, осмодиуретик). В отличие от натрия гидрокарбоната, не повышает содержания углекислого газа в крови, проникает через клеточные мембраны и устраняет внутрикле-точный ацидоз. Не связывается с белками крови, полностью выводится поч­ками в неизменённом виде. Выпускают во флаконах по 250 мл в виде 3, 66%

водного раствора для инфузий, вводят только в/в медленно (120 кап/мин


606 ■ Глава 16

или 500 мл/ч). Быстрое введение допускают только в исключительных слу-чаях (ацидоз после остановки сердца — до 60 мл/мин). Возможно угнетение дыхания, артериальная гипотензия, гипогликемия.


               
       


Симптомы Баллы      
 
Отёки Нет На голенях На голенях Генерали-
ГЕСТОЗЫ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА К достоверным признакам гестоза следует отнести наличие во второй половине беременности основных клинических симптомов: протеинурии артериальной гипертензии, отёков и их сочетаний с учётом возможного преобладания одного над другим. Для оценки степени тяжести гестоза на догоспитальном этапе целесообразнс использование шкалы Гоека в модификации Г.М. Савельевой (табл. 16-1). Таблица 16-1. Оценка степени тяжести гестоза (шкала Гоека в модификации Г.М. Савельевой)

Протеинурия (белок в %о)

Систолическое АД (мм рт.ст.) Диастолическое АД (мм рт.ст.) Срок

беременности, при котором впервые диагностирован гестоз Гипотрофия плода

Фоновые заболевания


Нет

Ниже 130

До 85

Нет

Нет

Нет


или патологи­ческая прибав­ка в весе От 0, 033 до 0, 132

От 130 до 150 От 85 до 90 36-40 нед

Нет

Проявление заболевания до беремен­ности


и передней

брюшной

стенке

От 0, 132 до

1, 0

От 150 до 170

От 90 до ПО

30-35 нед

Отставание в развитии на 1-2 нед

Проявление заболевания во время беременности


зованные

1, 0 и более

170 и выше

110 и выше

24-30 нед

Отставание в развитии на 3 нед и более

Проявление заболевания до и во время беременности


Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 607

Для оценки тяжести гестоза используют результаты исследования глазно-го дна. При лёгких формах гестоза отмечают неравномерность сосудов сет­чатой оболочки глазного дна, при нарастании тяжести гестоза появляется отёк сетчатки, возможны кровоизлияния и дистрофические изменения.

К критическим формам гестоза, которые требуют быстрого родоразре-щения, относят:

■ преэклампсию;

■ эклампсию;

■ эклампсическую кому;

■ тяжёлые повреждения печени — HELLP-синдром, острый жировой ге-патоз, острую почечно-печёночную недостаточность, острую подкап-сульную гематому, разрыв капсулы печени;

■ преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты;

■ развившиеся на фоне гестоза осложнения тяжёлой гипертензии со сто­роны глаз (кровоизлияния в стекловидное тело, отслойку сетчатки).

Преэклампсия — критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжёлой форме гестоза — эклампсии. Патофизиологической основой синдрома является нарушение и недостаточность мозгового кровообращения в сочетании с генерализацией системных нарушений печени, почек, гемостаза, гемоликвородинамики, лёгких, сердечно-сосудистой системы.

Характерны различные комбинации следующих симптомов:

■ головная боль, чаще в затылочной и височной областях;

■ расстройство зрения, пелена или мелькание «мушек» перед глазами;

■ боли в надчревной области и правом подреберье, часто сочетающиеся с головными болями;

■ тошнота, рвота;

■ «судорожная готовность» — гиперрефлексия;

■ психическое возбуждение или, напротив, угнетенное состояние;

■ повышение АД до критического уровня 170/110 мм рт.ст. и выше;

■ олигурия — диурез 600 мл и ниже;

■ низкий часовой диурез — менее 60 мл/час;

■ генерализованные отёки;

■ кожный геморрагический синдром в виде петехий.

Эклампсия. Если период преэклампсии по каким-либо причинам про­пущен или терапия была неадекватной, развивается эклампсия. Эклампсия — острый отёк мозга, высокая внутричерепная гипертензия, срыв ауторегуляции и нарушение мозгового кровообращения, ишемические и геморрагические повреждения структур мозга.

Клиническая картина эклампсии складывается из четырёх периодов:

1 Предсудорожный период — длительность 20—30 сек. Отмечают
мелкие подергивания мышц лица, верхних конечностей, появляется
фиксированный в одну сторону застывший взгляд.

2 Период тонических судорог — длительность 20—30 сек. Вслед за подер­
гиванием верхних конечностей голова запрокидывается, тело вытяги­
вается, напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти
плотно сжимаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко,
вследствие чего остаются видимыми только глазные яблоки, дыхание
прекращается, язык оказывается прикушенным, пульс трудно прощу­
пывается, происходит утрата сознания.


608 ■ Глава 16

3. Период клонических судорог: клонические судороги, так же как и тони ческие, распространяются по направлению книзу, дыхания нет, пульс не ощутим, лицо багрово-синее, вены напряжены.

4. Период разрешения припадка — происходит глубокий прерывистый вдох, изо рта появляется пена (иногда с примесью крови), дыхание становится регулярным, исчезает цианоз, женщина приходит в созна ние, но сознание сумеречное, выражена амнезия. Продолжительность припадка 1, 5—2 мин.

Эклампсия крайне опасна даже при наличии одного припадка, так как в момент приступа может произойти кровоизлияние в жизненно важные центры мозга (прорыв крови в желудочки мозга).

Клинические формы эклампсии:

■ отдельные припадки;

■ серия судорожных припадков (статус экламптикус);

■ бессудорожная (самая тяжёлая). Экламптическая кома и постэкламптическая кома — результат тяжёлого

гипоксического и метаболического повреждения мозга, проявляющегося ишемическим или геморрагическим инсультом, острым отёком мозга (ко­торый не удалось купировать) или диффузным сосудистым нарушением функций полушарий мозга, ствола или ретикулярной формации.

В результате потери регулирующей функции мозга развиваются тяжелей­шие дисфункции органов и систем, нарушается гемостаз.

Иногда кома переходит в сопор. На фоне глубокого торможения пси­хической активности могут иметь место отдельные элементы сознания и ответ на простейшие речевые команды или болевые раздражения.

Неблагоприятные прогностические признаки:

■ гипертермия;

■ расстройство дыхания;

■ снижение АД;

■ анурия.

Острый жировой гепатоз. Развивается в последнем триместре беремен­ности на фоне длительно текущего гестоза. Патогенез этого поражения печени заключается в диффузном жировом перерождении гепатоцитов без реакции воспаления и некроза. Основными клиническими симптомами являются: анорексия, резкая слабость, тошнота, признаки геморрагического диатеза (рвота «кофейной гущей», кровоточивость десен), олигурия. В более поздней стадии — желтуха. Прогноз крайне неблагоприятный, ле­тальность составляет 70—80%.

HELLP-синдром. Название этот синдром получил по начальным буквам ведущих симптомов (Hemolysis — гемолиз; Elevated Liver enzymes — по­вышение печёночных ферментов; Low Platelet — тромбоцитопения)-Синдром развивается на фоне сочетанного гестоза, хронического двс-

синдрома и почечно-печёночной недостаточности (нефрогепатопатии). Синдром развивается остро. Появляется резкая слабость, одышка, сер­дцебиение, боли в пояснице, нередко повышение температуры, чувство страха. Характерны изменения на ЭКГ (увеличение амплитуды зубца при сужении его основания и заострении верхушки, смещение книзу интервала QT, замедление внутрижелудочковой проводимости, исчезновение зубца Р).


Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 609

Острая печёночно-почечная недостаточность является следствием и тер­минальной стадией тяжёлого гестоза. Диагностировать острую печёноч-но-почечную недостаточность не просто, так как при этом состоянии преобладают симптомы, характерные для коагулопатии, интоксикации, кровотечения, преэклампсии.

Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени — крайне тяжёлые осложнения гестоза, почти всегда приводящие к летальному исхо­ду. В основе лежат сосудистые нарушения, типичные для позднего гестоза, или внутрипечёночные паренхиматозные поражения. Основные симпто-мы — острые нарастающие боли в правом подреберье, признаки острой кровопотери.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Типичные клинические симптомы — острые боли внизу живота, артериальная гипотензия, тахикардия. Наружного кровотечения может не быть, если от­слойка имеет не краевой, а центральный характер.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо исключить:

■ диабетическую кому;

■ уремическую кому;

■ печёночную кому;

■ острую гипертоническую энцефалопатию;

■ эпилепсию. Диабетическая кома развивается у больной, ранее страдавшей диабетом,

который иногда протекает скрыто, и коматозное состояние может быть первым проявлением заболевания. Клиническая картина при диабетической коме характеризуется постепенно наступающей потерей сознания. Дыхание становиться шумным, глубоким и редким. В выдыхаемом воздухе определяют запах ацетона. Характерным симптомом диабетической комы является гипотония глазных яблок. Мышцы расслаблены. Зрачки обычно сужены, сухожильные рефлексы снижены.

Уремическая кома развивается в результате недостаточности функции по­чек при различных их заболеваниях. Развивается постепенно. Первыми по­являются признаки диспепсии (потеря аппетита, сухость во рту, тошнота, быстрая потеря в весе), затем появляются поносы и боли внизу живота, что связано с выделением мочевины слизистой ЖКТ. Больные жалуются на повышенную жажду. Кожа сухая с большим количеством расчёсов и кро­воизлияний. Наблюдается артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка сердца, запах аммиака изо рта. Температура тела снижается. Зрачки резко сужены.

Печёночная кома возникает в результате резкого нарушения функции пе­чени при поражении её паренхимы. При распознавании печёночной комы имеют значение указания на перенесённую болезнь Боткина, исходом ко­торой может стать острая дистрофия печени. При печёночной коме больная лежит неподвижно, не реагируя даже на сильные внешние раздражители, и только издает стон при пальпации печени. Сильно выражена желтуха. Изо рта чувствуется своеобразный сладковатый «печёночный» запах. Живот

вздут, печень уменьшена в размерах. Пульс частый, аритмичный.


610 ■ Глава 16

Клонические судороги при острой гипертонической энцефалопатии на­поминают таковые при эклампсии. Дифференциальный диагноз между указанными заболеваниями представляет значительные трудности. Указа­ния на повышение АД до наступления беременности или в первые её меся­цы, изменения со стороны сердца (гипертрофия левого желудочка, акцент второго тона на аорте, изменения на ЭКГ) свидетельствуют о гипертони­ческой болезни. Всё это вместе взятое позволяет отличить эклампсию от гипертонической болезни и поставить правильный диагноз.

При эпилепсии обычно имеются указания на судорожные припадки до беременности или в её первые месяцы. Отсутствие отёков, альбуминурии и артериальной гипертензии помогает отличить эпилепсию от эклампсии. Перед эпилептическим припадком больная обычно вскрикивает, а после припадка быстро приходит в сознание. Также наблюдается непроизвольное мочеиспускание.

Истерические припадки не нарушают общего состояния, сознание со­хранено и нет симптомов, характерных для позднего гестоза.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Создать в помещении лечебно-охранительный режим: исключить ис­точники шума, занавесить шторы, не оставлять пациентку в одиночестве. Придать пациентке фовлеровское положение (с приподнятым головным концом); держать наготове ложку, обёрнутую марлей (для введения в рот и восстановления проходимости верхних дыхательных путей при возникно­вении судорог). Следить за актом дыхания.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Патологическая прибавка массы тела (более 400 г в 1 нед).

■ Неравномерная прибавка массы тела со снижением в ответ на приём диуретиков и последующим быстрым повышением.

■ Нарастание отёков.

■ Изменения в анализах мочи (протеинурия).

■ Уменьшение суточного диуреза.

■ Появление зуда кожных покровов, желтушного окрашивания склер.

■ Повышение АД.

■ Стрессовые ситуации дома, в семье, на работе.

■ Появление головных болей, головокружения.

■ Нарушения зрения (туман перед глазами, мелькание «мушек»).

■ Заторможенность, вялость, бессонница.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Обратить внимание на:

■ общее состояние беременной;

■ состояние кожных покровов;

■ зрачковые и сухожильные рефлексы;

■ степень нарушения сознания больной;


Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 611

■ видимые отёки нижних конечностей, одутловатость лица;

■ превышение АД по сравнению с исходным (до беременности) на 20— 25 мм рт.ст.; ■ частоту пульса, дыхания и

сердцебиения.

Инструментальные исследования. Измерение АД на периферических ар­териях.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Во всех случаях гестоза обязательна незамедлительная госпитализация беременной в акушерский стационар: при нетяжёлом течении заболевания — в отделение патологии беременных, при тяжёлом — в акушерское реанимационное отделение.

Всех больных доставляют через приёмное отделение акушерского стаци­онара. Однако в случае транспортировки беременной с преэклампсией или эклампсией целесообразно сообщить в соответствующий стационар о ско­рой доставке туда тяжелобольной. Всех беременных и рожениц госпитали­зируют только санитарным транспортом в сопровождении медицинского персонала (фельдшера, лучше врача). Предпочтительна транспортировка в специализированной реанимационной машине. При наличии в городе, районе специализированной акушерской реанимационной бригады скорой помощи транспортировку должна осуществлять эта бригада. Беременные с нефропатией могут быть транспортированы в положении сидя. При преэк-лампсии и эклампсии обязательна транспортировка на носилках, в сопровождении врача с передачей больной непосредственно врачу стационара.

Лечебно-тактические мероприятия при гестозе тяжёлой степени должны быть направлены на:

■ медикаментозное обеспечение лечебно-охранительного режима бере менной (роженицы или родильницы);

■ лечение гестоза, в том числе устранение генерализованного спазма со судов и снижение АД, нормализацию общей гемодинамики и микро циркуляции в жизненно важных органах, коррекцию метаболических нарушений и восстановление гомеостаза;

■ поддержание жизнедеятельности плода;

■ бережное родоразрешение в интересах матери и плода.

Оказание неотложной помощи беременным с гестозом тяжёлой степени необходимо начинать как можно раньше, на догоспитальном этапе (дома, в женской консультации, в машине СМП).

■ Самое главное мероприятие — создание лечебно-охранительного ре жима путём нейролептаналгезии. С этой целью следует начать внут ривенное или внутримышечное введение 2 мл 0, 5% р-ра диазепама и 1 мл 2, 5% р-ра прометазина (или 2 мл 1% р-ра дифенгидрамина); в/м или в/в 2 мл 0, 25% р-ра дроперидола (под контролем АД! ). Нейролепт-аналгезию можно усилить введением 1 мл 2% р-ра тримеперидина или 1 мл 0, 005% р-ра фентанила.

■ Внутримышечно вводят 3-4 мл 1% р-ра бендазола и 2-4 мл 2% р-ра папаверина.

■ Необходимо начать введение 25% р-ра магния сульфата по одной из


612 ■ Глава 16

действие на ЦНС и уменьшает судорожную готовность; оказывает ги­потензивное и диуретическое действие.

□ По схеме Бровкина: в/м 24 мл, что соответствует 6 г сухого вещества 25% р-ра магния сульфата, 4 раза через 4 часа. Препарат вводят вместе с 5 мл 0, 5% р-ра прокаина в верхненаружный квадрант ягодицы длинной иглой обязательно на фоне предварительной нейролептана-лгезии (диазепам, дроперидол, дифенгидрамин), так как боль может спровоцировать приступы эклампсии.

□ Первую инъекцию 25% р-ра магния сульфата можно сделать в/в в ко­личестве 10—12 мл на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, а последующие инъекции — в/м; скорость в/в введения препарата 16—18—30 капель в минуту.

□ При тяжёлых формах гестоза вводят в/в капельно 30 мл 25% р-ра магния сульфата, что соответствует 7, 5 г сухого вещества, разведён­ного в 400 мл реополиглюкина* или в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения лечебной смеси 100 мл в течение первого часа, а затем 15-30 капель в минуту под контролем АД, частоты дыхания и выраженности коленных рефлексов.

□ В любом варианте дата и время введения магния сульфата должны быть указаны в сопроводительном листе(! ).

 

■ В качестве гипотензивных средств при оказании неотложной помощи женщинам с гестозами могут быть использованы следующие препараты: под язык гидралазин по 0, 01г или пропранолол по 0, 01 г, или клонидин в таблетках по 0, 000075 г или 0, 00015 г. При АД 160/100 мм рт.ст. и выше клонидин может быть использован п/к, в/м или в/в в дозе 0, 5—1 мл 0, 01% р-ра, для внутривенного введения раствор клонидина разводят в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида.

■ Если гестоз протекает на фоне гипертонической болезни, то можно (очень осторожно! ) вводить такие препараты как темехин, азаметония бромид, гексаметония бензосульфонат, нифедипин, нитропруссид на­трия. В целях профилактики неуправляемой гипотензии нежелательно снижение систолического АД у беременных менее 135-140 мм рт.ст., резкое снижение АД вызывает тахикардию у внутриутробного плода.

■ С целью профилактики гипоксии внутриутробного плода вводят 3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты и 5 мл 5% р-ра унитиола в 20 мл 40% р-ра декстрозы.

■ Обязательным компонентом лечения тяжёлых форм гестоза является инфузионная терапия. С этой целью в/в капельно целесообразно вве­дение: мафусола* 400 мл; при его отсутствии — трисоля♥ или хлосоля♥ в количестве 200-250 мл, или лактосоля® 500 мл. Объём инфузионнои терапии при гестозе тяжёлой степени, преэклампсии и эклампсии не должен превышать 600—800 мл (при сохранённом диурезе! ).

■ Для улучшения реологических свойств крови в/в капельно вводят де кстраны — 400 мл реополиглюкин, реоглюман♥ или рондекс♥.

■ При выраженной тахикардии применяют сердечные гликозиды: 0, 5-

1 мл 0, 05% р-ра строфантина-К или 0, 5-1 мл 0, 06% р-ра ландыша гли-козида в/в в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

■ В конце инфузии в/в струйно вводят 10 мл 2, 4% р-ра аминофиллина-


Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии ■ 613

■ При отсутствии эффекта от проводимой терапии у беременных с
гес-тозом тяжёлой степени применяют диуретические препараты. На
фоне инфузионной терапии вводят фуросемид в дозе 20—40—60—80 мг в
зависимости от нарушений водно-солевого обмена и симптомов отёка
мозга.

■ Лечение гестоза проводят на фоне обязательной ингаляции кислород­но-воздушной смеси.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-03-15; Просмотров: 316; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.08 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь