Рентгенологические признаки острой пневмонии.

 

Для инфильтративного процесса воспалительной этиологии в легких (острые бактериальные, грибковые пневмонии, инфильтративная форма туберкулеза) характерна различная динамика в процессе лечения, что является важным диагностическим критерием для предположения об этиологии процесса. Соотношение пневмоний бактериального происхождения в многопрофильных больницах с грибковыми пневмониями, туберкулезом – 10–20 к 1 (в зависимости от профиля учреждения). Поэтому, естественно, и клиницисты, и диагносты изначально ориентированы на лечение бактериальных пневмоний. Диагносту на этапе первичного обследования в большинстве случаев затруднительно по рентгеновской картине судить о точной нозологии, однако его должен насторожить ряд нестандартных фактов (большая интенсивность затемнения, наличие старых туберкулезных изменений в легких, локализация инфильтрата в верхней доле). В итоговом заключении после диагноза острой пневмонии должно стоять подозрение на инфильтративную форму туберкулеза. В другой ситуации, когда на первичных рентгенограммах имеется массивный инфильтрат с поражением доли, всего легкого, массивным выпотом и очагами распада, выраженной реакцией корня, пневмония Фридлендера не вызывает сомнения. Повторное рентгенологическое исследование больных острой пневмонией проводится в зависимости от клинической картины течения болезни. Улучшение клинико-лабораторных показателей под влиянием лечения, быстрое выздоровление пациента дают основание отложить контрольную рентгенографию к выписке пациента. Наоборот, ухудшение клинико-лабораторной картины, отсутствие эффекта от проводимой терапии настоятельно требуют контрольного рентгенологического исследования. При этом возможно несколько вариантов развития событий: 1) отрицательная рентгенологическая динамика; 2) отсутствие динамики; 3) слабоположительная или слабоотрицательная динамика.

 

Отрицательная динамика, как правило, выражается в увеличении инфильтративных изменений, появлении распада, нередко нарастает плеврит, реакция корней легких, возможно появление воспалительных очагов в противоположном легком. Данная рентгенологическая картина указывает на неадекватность терапии, ослабление защитных механизмов организма пациента. Для уточнения объема поражения, ранней диагностики возможности эмпиемы плевры, для уточнения характера выпота (появление включений повышенной эхогенности, пузырьков газа, помутнение жидкости, образование затеков в легочную ткань – неблагоприятный диагностический признак) необходимо проведение УЗИ грудной клетки.

 

КТ – метод выбора в определении распространенности инфильтрации, уточнения зоны распада легочной ткани. КТ имеет немаловажное значение в определении возможной причины тяжелого течения пневмонии – позволяет впервые выявить различные аномалии развития легкого (кистозные изменения, гипоплазия доли и т.д.), которые ранее в процессе жизни пациента не были распознаны. Последующий диагностический мониторинг этой группы пациентов зависит от течения клинической картины. В ситуации со слабоотрицательной динамикой рентгенологической картины следует задуматься о грибковом генезе пневмонии или туберкулезной этиологии процесса. Здесь также показано КТ исследование легких. Выявление старых туберкулезных изменений (кальцинатов в инфильтрате, верхних долях легких, лимфоузлах корней) даст определенную уверенность в туберкулезном характере поражения. Отсутствие вышеперечисленных изменений не позволит исключить грибковый генез заболевания.

 

Слабоположительная динамика в большинстве случаев заставляет подозревать опухоль легкого с нарушением вентиляции доли, сегмента и развитием вторичной пневмонии. Нередко при контрольной рентгенографии на фоне уменьшения интенсивности инфильтрата выявляется опухолевый узел с зонами распада или без таковых. В случае отсутствия явных признаков опухоли следует прибегнуть к бронхоскопии соответствующего бронха, КТ легких. КТ за счет тонкого послойного изучения легких позволяет выявить собственно узловое образование, наличие метастатического поражения легких, плевры, лимфоузлов.

 

Сегментарное, полисегментарное нарушение “прозрачности” (60–70% больных)

 

Дифференциальная диагностика (наиболее часто)

 

– Острая пневмония (любой этиологии)

 

– Центральный рак – параканкрозная пневмония, гиповентиляция, ателектаз

 

– Бронхиолоальвеолярный рак – пневмониеподобная форма

 

– Инфильтративная форма туберкулеза

 

– Плевральный выпот

 

– Отек, инфаркт легкого

 

Острая пневмония (бактериальная)

 

– Острое начало, клиниколабораторные данные

 

– Сегмент, легкое (редко все легкое)

 

– Реакция плевры, выпотной плеврит

 

– Уплотнение корня

 

– Сохранность просвета бронхов

 

– Неоднородность инфильтрата

 

– Нечеткость границ

 

– Быстрая динамика рентгенологической картины

 

– Полное рассасывание (как правило, 2–4 нед)

 

– Полости распада (стафилококковая, фридлендеровская)

 

Рентгенологические признаки периферического рака легкого.

 

Периферический рак составляет 20-30% от общего числа случаев рака
легкого. Возникает из бронхов четвертого и более мелкого порядка. Около половины всех солитарных узловых образований составляет периферический рак.

Периферический рак длительное время развивается скрыто. Клинические
симптомы появляются тогда, когда опухоль распространяется на соседние органы - средостение, грудную стенку. В этих случаях больные начинают предъявляют жалобы.

Как свидетельствуют многочисленные литературные данные, распространенное мнение о шаровидной форме периферического рака, правомерно только по отношению к узлам больших размеров – более 3 – 4 см.

При анализе литературных источников периферический рак лёгкого рассматривается, как скиалогический синдром «Округлое затемнение».

Периферический рак на разных этапах развития имеет разную макроморфологическую и рентгенологическую картину.

На ранних стадиях развития периферический рак чаще всего похож на:

- очаг воспаления

- или пневмосклероза

- и гораздо реже напоминает доброкачественную опухоль или кисту.

Рентгенологическая симптоматология периферического рака лёгкого представлена в таблице № 1.

Таблица № 1.

Признак	Характеристика признака
Локализация	Любой из сегментов правого и левого лёгкого.
Форма	Неправильно округлая, полигональная, шаровидная форма. Доказано, чтоопухоль имеет несколько центров роста и выглядит в виде конгломерата сливающихся очагов уплотнения.
Интенсивность	Зависит от размеров узла – от малой до высокой интенсивности.
Структура	Неоднородная – связана с неравномерным ростом опухоли или наличием нескольких узелков, не слившихся в один узел.
Наличие обызвествлений	Не характерно, однако встречается, когда опухолевый узел в процессе роста «поглощает» обызвествленные туберкулёзные очаги. При раке вследствие экзацербации старых туберкулезных очагов в мокроте могут быть обнаружены микобактерии туберкулеза. Их появление связано с разрушением фиброзированных туберкулезных очагов, попавших в зону роста раковой опухоли.
1. Контуры (общая характеристика)	1. По форме – ровные, полициклические, бугристые. 2. По степени четкости – резкие, четкие, нечёткие, «размытые».
2. Контуры (наличие дополнительных структур по контуру)	1. Наличие отдельных коротких тяжей – «усики». 2. Наличие по всему контуру коротких тяжей – «спикулы» - равномерный «лучистый венчик». 3. Наличие «злокачественной короны» - “corona maligna”.
3. Контуры (наличие дефектов контура)	«Вырезка» L. Rigler – по медиальному (верхне – медиальному, нижне – медиальному) контуру – место вхождения бронха (обрастание опухолью прилежащего крупного сосуда).
Окружающая легочная ткань	Периферический рак, чаще всего располагается на фоне измененной паренхимы. Окружающая опухоль легочная ткань может быть совершенно нормальной или измененной предшествующими воспалительными заболеваниями. В настоящее время считают, что у 4/5 больных периферическим раком опухоль развивается на фоне старого гиалинизированного рубца. Прозрачность окружающей ткани несколько снижена, вокруг визуализируется сетчатый рисунок, субстратом которого является раковый лимфангит и инфильтративный рост опухоли. Одновременно с ростом опухоли в ней развиваются некробиотические процессы, которые стимулируют реактивную и стромогенную реакцию соединительной ткани. Вследствие этого в зоне опухоли формируется нечто, подобное звездчатому рубцу.
Связь опухолевого узла с корнем лёгкого	Различают два вида дорожек: одна из них - в виде неоднородной тяжистости за счет периобронхиальной и периваскулярной опухолевой инфильтрации, вторая – однородная, широкая, связанная с цепочкой метастатически измененных лимфоузлов или с ростом самой опухоли. Симптом “дорожки к корню” для постановки диагноза периферического рака самостоятельного значения не имеет, т. к. может встречаться и при других заболеваниях (туберкулезе, хронической пневмонии). Отмечается, что при раке (в отличие от туберкулеза) в дорожке редко виден дренирующий бронх.
Связь опухолевого узла с плеврой	При расположении узла в плащевидном слое лёгкого, на томограммах определяется «дорожка к плевре», субстратом её является лимфостаз, в блокированных опухолью лимфатических сосудах, с воспалением и фиброзом в окружности. Втяжение прилежащей утолщенной плевры, является выражением не только ракового лимфангита, но и сморщивания опухоли. Не исключается, что данный симптом является отображением фиксации плевры соединительнотканной стромой самой опухоли и не зависит от описанного в литературе «сморщивания опухоли». Когда опухоль прилежит к междолевой щели, можно видеть легкое втяжение утолщенной плевры (симптом паруса).
Распад	Фаза множественного мелкофокусного распада. Многими авторами признается, как начальная стадия распада и соответствует возникновению сообщения некротизировавшегося участка опухоли с дренирующим бронхом (Л.С. Розенштраух). На томограммах эти полости имеют причудливую форму – на фоне узла определяются небольшие, различной формы участки просветления с нечеткими очертаниями. Иногда визуализируется дорожка к корню легкого.Мелкофокусный распад может переходить в крупнофокусный и заканчиваться образованием крупной солитарной, центрально расположенной полости, стенки которой имеют различную толщину – полостная, кавернозная форма рака. Фаза крупнофокусного распадаобразуется вследствие слияния мелких полостей. 1. Полость округлой формы, расположена более центрально.Внутренние контуры крупных полостей подрыты, бухтообразны, фестончаты. 2. Эксцентрически расположенная полость – краевой распад окаймляет ядро опухолевого узла. Фаза центрального распада – конечная стадия распада периферической опухоли. Скиалогически определяется чаще толстостенное, реже тонкостенное полостное образование с уровнем жидкости.
Метастазирование в регионарные лимфатические узлы	В корне появляются увеличенные лимфоузлы. В этих случаях говорят о фазе биполярности.
Ателектаз	Распространение опухолевого процесса на крупный бронх вызывает его обструкцию, присоединяется ателектаз - происходит так называемаяцентрализация периферического рака.

Периферический рак на разных стадиях имеет отличную скиалогическую картину. Учитывая это дифференциальную диагностику, в каждом конкретном случае, необходимо проводить с определенным рядом нозологических единиц.

 

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: