Алгоритм инструментальной диагностики неязвенных диспепсий.

Инструментальные и лабораторные исследования:

· ФГС — исключает органическую патологию верхних отделов ЖКТ (ГЭРБ, язвенная болезнь (ЯБ), рак желудка).

· УЗИ гепатобилиарной зоны — обнаруживает желчнокаменную болезнь, хронический панкреатит.

· Сцинтиграфия с изотопами технеция или индия — «золотой стандарт» для определения скорости опорожнения желудка.

· Электрогастрография — основана на регистрации электрической активности желудка, отражающей сокращение его стенок, с помощью электродов, установленных в эпигастральной области. В норме частота сокращений желудка составляет около 3 волн в минуту (2, 4 волны в минуту и менее — брадигастрия, 3, 6–9, 9 волны в минуту — тахигастрия).

· Гастродуоденальная манометрия — оценивает изменение давления при сокращении стенки желудка с помощью датчиков, введенных в полость антрального отдела желудка и 12-перстной кишки.

· Рентгенологическое исследование — выявляет стеноз или дилатацию отделов пищеварительного тракта, замедленное опорожнение желудка.

· По показаниям проводятся компьютерная и магнитно-резонансная томография, 24-часовое мониторирование внутрипищеводного рН.

· Для определения висцеральной гиперчувствительности слизистой оболочки желудка используется желудочный баростат-тест.

· Лабораторные методы: проводят клинический (содержание эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ) и биохимический (активность аспарагиновой (ACT), аланиновой (АЛТ) трансаминаз, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) анализы крови, исследование кала на скрытую кровь.

Рентгеносемиотика рака пищевода.

Ретгенодиагностика рака пищевода обязательно проводится в комплексе с эзофагофиброскопией с биопсией. Различают рентгенодиагностику инвазивного (выраженного) рака и прединвазивного (малого) рака размером до 3 см. Рентгенологическая симптоматика рака пищевода включает основные и дополнительные симптомы.

К основным рентгенологическим симптомам рака пищевода относятся:

- атипичный рельеф слизистой оболочки;

- неровность контура или дефект наполнения (краевой, центральный) пищевода;

- нарушение перистальтики.

Группу дополнительных непостоянных симптомов составляют:

- неравномерное сужение просвета пищевода;

- супрастенотическое расширение;

- подрытость контуров;

-дополнительная тень опухоли на фоне заднего средостения.

Атипичный рельеф слизистой оболочки характеризует макроскопическую поверхность раковой опухоли, поэтому характерен для экзофитного бугристого рака и может не наблюдаться при плоскоинфильтрирующем раке. В месте поражения рельеф слизистой оболочки пищевода теряет нормальную продольную складчатость, складки могут полностью отсутствовать («голое плато») либо замещаться округлыми возвышениями с углублениями между ними из-за неравномерной бугристости поверхности опухоли (атипичный, или «злокачественный» рельеф). На границе со здоровой слизистой оболочкой (у верхнего и нижнего краев опухоли) определяется разрушение (обрыв) складок в виде ступеньки или клюва. Выше сужения сегмент пищевода расширяется, но не так значительно, как при рубцовых стенозах и ахалазии.

Краевой, центральный или циркулярный дефект наполнения наблюдается, в основном, при экзофитном раке пищевода. Форма дефекта зависит от макроскопической поверхности опухоли. Как правило, для рака характерны бугристые неровные, зазубренные очертания дефекта наполнения, хотя при чашеподобном и полипоподобном раке они ровные и относительно четкие. Симптом краевого дефекта практически не встречается при инфильтративном раке. Еще меньшее значение симптом дефекта наполнения имеет в диагностике малого рака пищевода.

Сужение просвета пищевода при раке характеризуется асимметричностью формы, неровностью («изъеденность») контуров. В ряде случаев (при скирре) сужение может быть достаточно симметричным, а контуры его - относительно ровными. Этот концентрический тип сужения при небольшой его протяженности обычно обусловлен подслизистым раком или присоединившимся к опухолевому процессу спазмом. При наличии спазма на серии прицельных снимков в зоне поражения определяется чередование плавного контура с подрытым. Для устранения спазма во время исследования применяются релаксанты.

Пораженный злокачественной опухолью участок пищевода не перистальтирует и стойко сохраняет свою форму во время проведения различных функциональных проб, а также при более массивном заполнении взвесью бария, изменении положения больного и других воздействиях. Граница между пораженной (ригидной) и здоровой или расширенной частью пищевода при этом имеет ступенчатый вид (подрытость контуров).

Опухоли пищевода часто изъязвляются, при этом величина язвенного кратера и его форма варьируют в зависимости от размеров и характера изъязвления опухоли. Язвенные ниши при раке имеют ряд особенностей: продольный размер ниши больше ее поперечника и глубины, изъязвление располагается ближе к нижнему краю опухоли, имеет неправильной формы бухтообразные очертания, обычно не выводится за пределы контура пищевода.Инфильтративный опухолевый вал вокруг ниши массивный, вытянут в продольном направлении, имеет неровные, фестончатые, «размытые» края. Сравнительно редко (при блюдцеобразном раке) ниша располагается почти в центре дефекта наполнения, а форма ее может приближаться к округлой. Однако и в этих случаях она отличается от пептической язвы небольшой глубиной, неровной поверхностью дна кратера и более массивным инфильтративным (опухолевым) валом у основания.

Эндофитный рак пищевода

Эндофитный (диффузный, плоскоинфильтрирующий) рак морфологически представляет собой плоскую опухоль с гладкой поверхностью, мало вдающуюся в просвет пищевода. Эндофитный рак в основном инфильтрирует стенку пищевода по протяжению, что сравнительно рано приводит к циркулярному сужению пищевода. Рентгенологическая картина эндофитного рака характеризуется значительной изменчивостью в процессе исследования у одного и того же больного в зависимости от проекции исследования и положения больного, степени наполнения пищевода, прохождения перистальтической волны.

Рентгенологическая симптоматика эндофитного плоскоинфильтрирующего рака включает характерные симптомы:

- ригидность в месте поражения,

- нарушение перистальтики пораженной опухолью стенки,

- наличие стойкого сужения просвета пищевода.

При эндофитном раке никогда не выявляется центральный дефект наполнения и симптом обтекания, в большинстве случаев отсутствует также краевой дефект наполнения.

Как правило, больных направляют на рентгенологическое исследование, когда уже выявляется циркулярный дефект наполнения или циркулярное сужение пищевода. Контуры суженного просвета пищевода в большинстве случаев ровные и четкие за счет обилия соединительной ткани в массе опухоли. Обычно протяженность сужения при раке не превышает 5 - 7 см. У пожилых больных патологический процесс может распространяться на несколько сегментов пищевода. В диагностике рака пищевода существенное значение имеет изучение состояния пневморельефа слизистой оболочки. При подслизистом росте опухоли складки слизистой оболочки могут сохранять продольное направление, но они ригидны и не изменяются в процессе исследования. Чаще при эндофитном раке соответственно сужению просвета в условиях пневморельефа определяется участок, лишенный складчатости - " голое плато", по аналогии с подобными изменениями в желудке. При резко выраженном циркулярном сужении пищевода определить рельеф его внутренней поверхности невозможно.

Выпадение перистальтики на уровне поражения имеет диагностическое значение при развитых формах рака, так как на ранних стадиях ригидность стенки не выявляется до тех пор, пока раковая инфильтрация распространяется только на слизистую оболочку и подслизистый слой. При инфильтрации одной стенки пищевода аперистальтическая зона может перекрываться перистальтикой непораженной противоположной стенки. Поэтому основное значение для выявления ригидности стенки на небольшом протяжении имеет серийное многопроекционное исследование. При расположении опухоли вблизи пищеводно-желудочного перехода наблюдается его непроходимость или, наоборот, зияние и отсутствие " игры" кардии. Иногда пищевод не только суживается, но и укорачивается, что сопровождается перемещением кардии в грудную полость. В таких случаях опухоли очень трудно дифференцировать от пептического рефлюкс-эзофагита.

Частым симптомом эндофитного рака является стриктура пищевода, которая часто сопровождается развитием выраженного супрастенотического расширения. Чем дистальнее в пищеводе локализуется рак, тем больше выражено супрастенотическое расширение, хотя оно никогда не достигает таких размеров, как при рубцовых стенозах. В месте перехода суженного участка в расширенный обычно определяется ступенька - подрытость контура, которая имеет наиболее важное диагностическое значение при эндофитной форме рака и не встречается при нераковых заболеваниях.

Переход суженного участка в расширенный или неизмененный может возникать плавно за счет присоединившегося спазма, в связи с чем возникают значительные трудности в диагностике. В подобной ситуации особое значение имеет серийная съемка, при которой можно выявить периодическую смену симптома подрытости плавным контуром пищевода за счет присоединяющегося спазма. В процессе исследования у каждого больного контуры изменяются 2 - 3 раза, причем неодновременно на правой и левой или передней и задней стенках пищевода. Другие симптомы (задержка бариевой взвеси в области сужения, дополнительная тень на фоне заднего средостения, расширение просвета пищевода на месте поражения, изъязвления) встречаются реже и имеют меньшее диагностическое значение.

Экзофитный узловатый рак

Экзофитный рак имеет бугристую поверхность, глубоко вдается в просвет пищевода, имеются четко выраженное основание опухоли и различимые макроскопические границы ее роста. Основным рентгенологическим признаком экзофитно растущего рака пищевода является дефект наполнения неправильной формы с неровными, бугристыми (фестончатыми, зазубренными) очертаниями, на границе с которым обычно отчетливо выражен обрыв (разрушение) продольно идущих или измененных складок слизистой оболочки. Как и при эндофитном раке, для экзофитной опухоли также характерен атипичный рельеф слизистой оболочки, лучше выявляемый в условиях пневморельефа.

Дефект наполнения при узловатом раке обычно глубоко вдается в просвет пищевода и у большинства больных имеет неровные, неправильно зазубренные контуры, что также является отображением бугристой поверхности опухоли. Аперистальтическую зону при экзофитном раке пищевода выявить значительно труднее, так как раковая опухоль нередко занимает только одну из стенок пищевода и, поэтому ригидный участок стенки перекрывается перистальтикой противоположной неизмененной стенки.

Атипичный рельеф слизистой оболочки при узловатом раке является отображением макроскопической поверхности раковой опухоли: чем более бугристая поверхность опухоли, тем больше выражен атипизм внутренней поверхности пищевода. При этом нередко бариевая взвесь обтекает всю опухоль или один из узлов на пути ее прохождения.

Просвет пищевода в зоне поражения деформирован, эластичность стенок и перистальтика нарушены, переход к неизмененным участкам резкий, ступенеобразный, по типу “козырька фуражки”. Другие характерные симптомы злокачественной опухоли при экзофитном узловатом раке по сравнению с эндофитным выявляются реже. Сужение просвета пищевода развивается в основном в далеко зашедших стадиях развития опухоли. У некоторых больных при развитии опухоли на одной или двух стенках на уровне ее расположения развивается не сужение пищевода, а наоборот, расширение его просвета за счет сохраненной эластичности остальных стенок. Этот симптом чаще наблюдается при доброкачественных неэпителиальных опухолях пищевода, при раке он выявляется значительно реже. Супрастенотическое расширение при экзофитном раке развивается редко. В большинстве случаев на границе дефекта наполнения и неизмененной стенки пищевода определяется подрытый контур, указывающий на макроскопическую границу опухоли.

По мере роста и достижения опухолью больших размеров к экзофитному характеру роста присоединяется инфильтративный рост, что проявляется рентгенологическими симптомами, характерными для плоскоинфильтрирующего рака. На каком-либо из этапов роста экзофитного рака в опухоли может возникнуть распад. При расположении опухоли в грудном отделе пищевода на фоне заднего средостения может выявляться дополнительная патологическая тень, обусловленная внепищеводной частью опухоли.

Чашеподобный рак является разновидностью экзофитного рака. Анатомически опухоль представляет собой замкнутый вал округлой или овальной формы с кратером распада в центре. Вал опухоли сохраняется определенное время и имеет гладкую поверхность. Чашеподобная карцинома имеет патогномоничную рентгенологическую картину. В зависимости от расположения опухоли на стенках пищевода и отношения ее к центральному лучу дефект наполнения или дополнительная тень в условиях пневморельефа имеет овальную или полуовальную форму, с четкими и ровными контурами и располагается параллельно продольной оси пищевода.

Характерной особенностью чашеподобной карциномы является центральный распад - депо бариевой взвеси различной величины и формы, вытянутое вдоль оси пищевода. По краям возвышающейся опухоли над неизмененной слизистой оболочкой образуется резкая граница, здесь же у основания опухоли задерживается бариевая взвесь, создавая картину симптома обруча. У верхней границы опухоли определяется обрыв складок. При больших размерах опухоли струя бариевой взвеси, подходя к верхнему полюсу, раздваивается и обтекает опухоль. Пока вал опухоли не разрушен, поверхность дефекта наполнения или дополнительной тени бесструктурная. Когда вал разрушается, дефект наполнения перекрывается помарками бария, контуры обруча местами прерываются, становятся нечеткими и неровными. В далеко зашедших стадиях развития чашеподобную карциному с разрушенным валом не всегда можно отличить от экзофитного узловатого рака с распадом.

Полиповидный рак является более редкой разновидностью экзофитного рака, и характеризуется наличием дефекта наполнения или дефекта в условиях пневморельефа овальной или полуовальной формы с неровными контурами. Иногда при полиповидном раке контуры дефекта могут быть такими же ровными и четкими, как при полипе. Поверхность дефекта бесструктурная. При больших размерах опухоли складки слизистой оболочки обрываются у ее верхней границы, а подходящая струя бариевой взвеси обтекает опухоль. При этой форме опухоли чаще, чем при других, отсутствует симптом ригидности стенки, за счет того, что непораженные участки стенки пищевода веретенообразно раздвинуты опухолью.

При расположении рака пищевода вблизи сфинктеров независимо от его макро- и микроскопической структуры наблюдается нарушение функции сфинктеров. При высокорасположенных опухолях, помимо симптомов, характерных для любой формы рака, нарушается функция глотки. При этом выявляется асимметричное заполнение и опорожнение валлекул и грушевидных карманов, длительная задержка в них бариевой взвеси после многократных глотательных движений, отмечаются маятникообразные ее движения, зияние входа в пищевод, забрасывание контрастной взвеси в гортань, трахею, бронхи. При опухолях, расположенных вблизи пищеводно-желудочного перехода и кардии, возникает непроходимость или зияние кардии. Ввиду отсутствия серозной оболочки рак может сравнительно легко распространяться на соседние органы средостения (трахея, бронхи, аорта, непарная вена и др.), что сопровождается фиксацией пищевода. Наличие смещаемости пищевода во время глотания, при перемене положения тела больного и при дыхании позволяет исключить это осложнение. В терминальных стадиях рак пищевода может осложняться образованием свищей со средостением, трахеей, бронхами, легкими и другими органами.

Для оценки протяженности патологического процесса, глубины инфильтрации стенок пищевода, степени распространения опухоли за пределы органа, наличия метастазов в лимфатические узлы средостения используют КТ. КТ позволяет оценить локальную резектабельность рака, выявить инвазию трахеи и главных бронхов.

⇐ Предыдущая78910111213141516Следующая ⇒

Поделиться: