ГЛАВА 8. НЕГАТИВНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ (НТР)

 

Клиническое понятие негативной терапевтической реакции было включено в термины, обсуждаемые в данной работе, по ряду причин. Это понятие занимает важное место в истории психоанализа, ибо оно представляет клиническое явление, которое Фрейд (1923) выбрал для демонстрации воздействия «бессоз­нательного чувства вины» и для доказательства суще­ствования того, что он представлял как особый ментальный механизм — супер-эго. Негативная тера­певтическая реакция (НТР) как понятие широко используется в клиническом психоанализе, хотя с того времени, как его сформулировал Фрейд, на эту тему написано весьма немного. В отличие от таких понятий, как перенос (главы 4 и 5) и отреагирование (глава 9), термин НТР не нашел широкого применения вне сферы клинического психоанализа. Это весьма удиви­тельно, поскольку его, по-видимому, было бы легко применить без всяких изменений к широкой сфере клинических ситуаций.

Явление НТР в психоаналитическом лечении впер­вые было описано и сформулировано Фрейдом в следующем виде (1923):

«Существует категория людей, ведущих себя весьма специфически во время аналитического процесса. Когда кто-то выражает надежду на успешное прохождение ими курса лечения или удовлетворение по поводу сделанного ими прогресса в лечении, они проявляют признаки недовольства, и при этом их состояние неизменно ухудшается. На первый взгляд, это может быть воспринято как вызов, как попытка доказательства своего превосходства над лечащим врачом, но при более

 

глубоком и беспристрастном анализе выводы меняются — приходится признать, что такие люди не только не могут переносить какую-то похвалу в свой адрес или положительную оценку своих действий, но и обратным образом реагируют на прогресс в лечении. Всякое решение, принимаемое конкретно в ходе лечения и у других людей дающее улучшение состояния (или, по крайней мере, приводящее к временному исчезновению симптомов), у таких пациентов усиливает болезненное состояние, вместо улучшения наступает его ухудшение.

Фрейд связывает ото явление с действием того, что он рассматривал как бессознательное чувство вины, возникающее благодаря голосу совести пациента (аспект супер-эго).[18] В этих случаях болезнь можно рассматри­вать, по крайней мере отчасти, как выполняющую функцию устранения или уменьшения чувства вины больного. При этом симптомы выражают потребность в наказании или страдании, попытку успокоить излишне строгую или критически настроенную совесть. Отсюда следует, что выздоровление или перспективы выздоров­ления представляют собой нечто вроде угрозы для таких пациентов, а именно опасность испытать острое и, возможно, даже невыносимое чувство вины. Можно предположить, что в некотором смысле, состояние полного освобождения от симптомов болезни для таких пациентов представляет собой исполнение бессознатель­ных желаний, испытанных в детстве, исполнение которых как бы внутренне запрещено.

Вскоре после этого в работе по мазохизму (1924) Фрейд добавляет, что «бессознательное чувство вины», которое часто ведет к НТР, в некоторых случаях может усиливаться бессознательно скрытой тенденцией к мазохизму. Все это добавляется к страданиям, связан­ным с болезнью, и увеличивает сопротивление выздо­ровлению. Фрейд предполагает, что «страдание, вызван­ное неврозами, — это именно тот фактор, который способствует развитию тенденции к мазохизму», и добавляет, что «в противоположность всякой теории и ожиданиям... невроз, который сопротивляется какому бы то ни было терапевтическому воздействию, может

 

исчезнуть, если человек, подверженный этой болезни, оказывается участником неудачного брака, теряет все свои деньги или оказывается больным серьезным органическим заболеванием. В таких случаях одна форма страданий как бы заменяется другой...».

Далее в той же статье — и это следует отметить — Фрейд заявляет, что идея бессознательного чувства вины чрезвычайно трудна для объяснения пациенту и, по существу, некорректна с точки зрения психологии.[19] Он замечает, что сложившаяся ситуация удачна в смысле объяснения «потребностью наказания».

Таким образом, Фрейд использует термин НТР:

(1) для описания конкретного клинического явления, а именно ухудшения состояния пациента, наступа­ющего вслед за констатацией положительных процессов, связанных с его болезнью (например, когда врач выражает свое удовлетворение ходом прово­димого психоанализа или сам пациент начинает осознавать успехи в излечении своей болезни благодаря исчезновению некоторых симптомов). То есть все это имеет место в ситуации, в которой нормально мы могли бы ожидать, что пациент почувствует облегчение;

(2) для объяснения данного клинического явления в терминах психологического механизма, то есть реакции, которая принимает форму ухудшения или ощущения ухудшения состояния вместо его улуч­шения, реакции как бы направленной на то, чтобы уменьшить чувство вины, пробужденное в психике больного улучшением его состояния. У людей, проявляющих такую реакцию, улучшение может рассматриваться как исполнение внутреннее запре-

 

щенного желания, и, соответственно, переживаться как угроза.

Фрейд считал, что НТР характерна для определен­ного типа пациентов. Й интересно, что несколькими годами ранее он описывал приблизительно тот же психический механизм в совершенно ином контексте. В 1916 году в описание различных типов характера он включает тип людей, «страдающих от успеха». Начав свои рассуждения с того, что в основе происхождения невроза лежит крушение инстинктивных желаний, он продолжает: «Отсюда тем более удивительным и озадачивающим является открытие, к которому прихо­дят врачи, о том, что люди нередко заболевают именно в тот момент, когда осуществилось одно из их заветных и долго вынашиваемых желаний. При этом создастся впечатление, что они просто оказались не в состоянии пережить свое счастье, ибо ни о какой причинно-след­ственной связи между их успехом и фактом заболева­ния, конечно, не могло идти и речи».

Фрейд иллюстрирует свой тезис, описывая случай с женщиной, которая много лет жила счастливо со своим любовником, при этом для полного счастья ей, казалось, недоставало лишь формального узаконивания их отно­шений. Когда же, наконец, их брак был зарегистриро­ван, здоровье ее оказалось сильно подорванным — у нее развилась неизлечимая паранойя. Фрейд приводит также случай с учителем, который на протяжении многих лет тайно лелеял желание занять место директора, которое, кстати, было занято человеком во многом способствовавшим учителю в его профессиональ­ном становлении. Когда же, наконец, этот учитель занял директорское кресло, его одолело чувство сомне­ния по поводу собственной пригодности для выполнения такой работы, в результате чего он впал в тяжелое депрессивное состояние, продлившееся несколько лет.

«Аналитическая работа, — говорит Фрейд, — легко доказывает нам, что именно наличие совести мешает человеку воспользоваться счастливым изменением об­стоятельств» (1916).

 

Несмотря на то, что признание значения НТР в клинической работе все возрастает, психоаналитическая литература по данному вопросу относительно скудна. В.Рейх (1934) сделал предположение о том, что появление НТР свидетельствует о неудачной аналити­ческой методике, особенно неудаче в анализе негатив­ного переноса, а в статье Файгенбаум (1934) приводятся соответствующие клинические данные. Однако в двух других статьях, опубликованных позже (Ривьер, 1936; Хорни, 1936) делается попытка расширить рамки этого понятия, первоначально описанного Фрейдом, с тем, чтобы оно включало в себя целый ряд различных механизмов.

В 1936 году Джоан Ривьер указала, что НТР в том виде, в каком ее описал Фрейд, не означает, что пациент не анализируем вовсе. Проявляющий такую реакцию больной не всегда бросает лечение, и с помощью соответствующей психоаналитической работы можно добиться положительных изменений и у него. Далее Ривьер продолжает, что «название, данное Фрейдом для этой реакции, не является в достаточной степени специфичным; фактически, под это понятие может подпадать любой случай, где пациент не получает от лечения необходимой пользы». Ривьер, очевидно, трактовала это понятие более широко, чем Фрейд, и включала в него ряд типов сильного сопротивления анализу (в частности случаи, особенно трудно поддающиеся лечению). Наряду с несколькими более современными исследователями (например Розен-фельд, 1968), она включила в это понятие некоторые формы сопротивления, при которых пациент либо прямо, либо косвенно, отвергает интерпретации психо­аналитика. В работе Ривьер уделяется много внимания тому, что мы описали как сопротивление, связанное с угрозой самого анализа для самооценки пациента, а также сопротивлениям, объясняемым «устойчивостью» черт характера (глава 7). Сюда же относятся и виды сопротивления, связанные с отсутствием адекватного лечебного альянса у некоторых типов пациентов (Глава 3).

В противоположность выводам Ривьер, другая зна­чительная по содержанию статья, написанная

 

Карен Хорни (1936), начинается утверждением, что не всякое ухудшение состояния пациента можно считать НТР. По мнению автора, к ней могут быть отнесены лишь случаи, где с достаточной вероятностью можно было бы ожидать, что в состоянии пациента произойдут изменения к лучшему. Ривьер отмечает, что во многих случаях НТР пациент действительно ощущает это облегчение, но вскоре его состояние меняется: отяго­щаются симптомы, появляется отрицательное отношение к лечению, желание прекратить его и т.д. Здесь, по-видимому, имеет место фиксированная цепь реакций. Сначала пациент испытывает определенное облегчение, за которым наступает прекращение улучшения, разоча­рование, сомнения (по поводу своих возможностей и возможностей психоаналитика), безнадежность, желание бросить лечение, и, в результате, начинаются разговоры вроде «Я слишком стар, чтобы измениться».

Хорни делает предположение, что НТР характерна для людей особого типа — с определенными «мазохи­стскими» наклонностями. Реакция на положительную оценку хода лечения, данную психоаналитиком (когда сам пациент чувствует, что эта оценка соответствует действительности), может принимать следующие пять форм. Они, как правило, не всегда достаточно ярко выражены и могут проявляться в различных комбина­циях.

(1) Пациент реагирует на положительную оценку хода лечения тем, что вступает в соперничество с психоаналитиком, он негодует по поводу ощущае­мого им превосходства последнего. Хорни считает, что такая реакция имеет место у людей, склонных к соперничеству и необычайно честолюбивых; при этом к честолюбию у них примешивается изрядная доля агрессивности. Они часто — наряду с горечью собственного проигрыша — выражают свою враж­дебность к аналитику, пытаясь при этом всячески преуменьшить заслугу врача и нанести ему мораль­ный ущерб. Реакция пациента в данном случае связана не столько с содержанием оценки, сделан-

 

ной психоаналитиком, сколько с проявлением про­фессионального мастерства последнего.

(2) Положительная оценка лечения может рассматри­ваться пациентом как удар по самолюбию, по самооценке его собственной личности, ибо он узнает, что не является совершенным, и ему не чужды заботы и беспокойства «обычного» человека. В действиях аналитика ему чудится упрек, и он может ответить на это отрицательной реакцией, пытаясь сам предъявлять ему претензии.

(3) Вслед за положительной оценкой наступает чувство облегчения, хотя и весьма преходящее, и пациент реагирует на это, как будто понимая, что улуч­шение — это шаг к выздоровлению и успеху. Но эта реакция как бы объединяет и боязнь успеха, и боязнь поражения. С одной стороны, пациент чувствует, что если он достигнет успеха, то станет объектом той же зависти и злобы, которые он сам ощущает по отношению к успеху других. С другой стороны, он опасается, что, если он попытается предпринять шаги во имя достижения каких-то честолюбивых целей и потерпит поражение, другие набросятся на него и сомнут, так же, как ему хотелось бы смять их. Такие пациенты отшатыва­ются от всяких целей, связанных с какими-то амбициями, а потому постоянно пытаются затор­мозить процесс выздоровления или даже остановить его.

(4) Положительная оценка воспринимается как неспра­ведливое обвинение, и пациент постоянно испыты­вает ощущение, что анализ напоминает судебное разбирательство. Такая интерпретация усиливает переживаемое пациентом чувство самообвинения, и он реагирует на это обвинениями в адрес анали­тика.

(5) Пациент воспринимает положительную оценку как отпор и относится к раскрытию своих собственных трудностей как к выражению неприязни или пренебрежения со стороны аналитика. Этот тип

99

 

реакции обычно связан с сильной потребностью пациента в любви со стороны окружающих и не менее сильной чувствительностью к людскому равнодушию.

Данные типы реакции были выделены Хорни, и мы привели их здесь достаточно подробно в силу очевидной клинической значимости. Однако, несмотря на то, что в начале своей работы Хорни дает достаточно четкое определение НТР, она (как и Ривьср) включает в нее и другие «негативные» ответы пациента, в основе которых лежат другие психологические процессы. Хотя изучение этих явлений необходимо с точки зрения лечения пациентов склонных к «нарциссизму» и «мазохизму», они качественно отличаются от НТР в том виде, как ее описал Фрейд. Согласно определению Фрейда, эта реакция заключается в том. что состояние пациента действительно ухудшается там, где ожидалось его улучшение, и это совершенно не совпадает с той ситуацией, в которой пациент лишь испытывает недо­вольство по поводу «справедливой» интерпретации своего состояния или в случае, когда он вступает в агрессивное «противостояние» по отношению к психо­аналитику.

Проявлением НТР у пациентов, страдающих силь­ным чувством вины или «потребностью в наказании», может быть парадоксальная реакция на оценку резуль­татов лечения как на агрессивный акт со стороны психоаналитика, или критику, или попытку наказать пациента. Это продемонстрировано случаем пациентки с яркими мазохистскими проявлениями, описанного Сандлером (1959).

«Ее молчание и нежелание пойти на контакт во многом объяснялись намерением спровоцировать мой гнев. В то время я не обладал достаточным опытом и иногда не мог скрыть своего раздражения, проявлявше­гося в моих замечаниях или в тоне моего голоса. Всякий раз, как это имело место, она расслаблялась, и следующий сеанс обычно оказывался «успешным» — она нормально реагировала на вопросы, в результате

 

чего удавалось получить новые полезные данные. Я объяснял происходящее тем, что, проявляя свое него­дование, я невольно способствовал удовлетворению се потребности к наказанию...»

Рассматриваемой теме посвящены (или косвенно ее затрагивают) следующие работы: Файгенбаум (1934), Ривьср (1936), Хорни (1936), Айвими (1948), Айдель-берг (1948), Левин (1950), Цсзио (1956, 1958, 1960а, 1960в), Гринбаум (1956), Бреннер (1959), Зальцман (1960), Аркин (1960), Олайник (1964), Розенфсльд (1968). Следует отмстить, что приведенная литература мало что добавляет к пониманию механизма этой реакции, основывающемуся на определении Фрейда. Большая часть опубликованного посвящена более общим видам сопротивления и «негативному» отношению к психоаналитику и курсу лечения или связывает НТР с мазохизмом вообще. Такие статьи способствуют более глубокому пониманию негативизма и мазохизма, но, как мы уже отмстили, не только не проливают света на специфические характеристики НТР, но скорее даже имеют тенденцию завуалировать се специфичность. Нам представляется целесообразным сохранить термин НТР («негативная терапевтическая реакция») для данного явления и придерживаться описания его механизма, сделанного первоначально Фрейдом, который связывал это явление с желанием пациента защитить себя от чувства вины, ассоциируемого с возможностью успеш­ного излечения или улучшения состояния. Однако по сравнению с начальным периодом развития психоана­лиза, возможности диагностирования такой реакции намного увеличились благодаря прогрессу, сделанному в области исследования психических нарушений, свя­занных с чувством вины у пациента через анализ переноса. Подобно многим другим психическим явле­ниям, эта реакция, по-видимому, связана в своей основе с определяющими фигурами, с которыми пациент соприкасался в детстве, поэтому осознание того, что эти когда-то пережитые отношения повторяются в переносе по отношению к психоаналитику, позволяет изменить реакцию пациента и смягчить тяжелое воздействие совести на психику больного.

 

Среди работ, посвященных НТР, следует особо отметить необычайно содержательную статью Олайника (1964), в которой автор рассматривает многие непра­вильные трактовки этого явления, распространенные среди психоаналитиков. Его также беспокоит тенденция исследователей расплывчато трактовать это понятие; в частности, Олайник пишет: «Этот термин нередко применяется по отношению к любому ухудшению состояния пациента во время лечения, что в значи­тельной степени сводит на нет тщательные клинические наблюдения многих предшествующих исследователей». Олайник говорит о «мнимой» НТР, где этот термин используется для обозначения реакции пациента на ошибку в технике проведения психоанализа, когда психотерапевт раскрывает больному его бессознательные желания ранее того момента, как последний подготов­лен соответствующим образом к такому восприятию,. В результате подобной преждевременной положительной интерпретации состояние пациента ухудшается, но это ухудшение вовсе не является НТР в том виде, как ее описывал Фрейд.

Далее Олайник продолжает описывать НТР как особый случай негативизма. Он прослеживает проис­хождение не гати вис тс кой установки до стадии ранних лет жизни больного и связывает ее с ситуациями, которые способствовали выработке у ребенка мститель­ной агрессивности и жажды противоречия.

Проявление НТР у пациентов, склонных к депрес­сии, становится темой ряда публикаций, начиная с 1936 года (Ривьер, 1936; Хорни, 1936; Жерю, 1936; Левин, 1950, I960- Отмечается, что для некоторых пациентов, как это ни' парадоксально, успех в лечении представ­ляется отходом или утратой «идеального» состояния, связанного с определенными жесткими требованиями совести. Вероятно, именно с этой потерей «идеального» состояния и связано появление депрессии (Иоффе и Сандлер, 1965). Дальнейшая, хотя и не столь прямая связь между НТР и депрессивным состоянием, может быть прослежена, судя по нашему собственному кли­ническому опыту, до появления у ряда пациентов, склонных к такой реакции, симптомов, направленных на то, чтобы уклониться или помешать наступлению

 

депрессивного состояния. Появление таких симптомов описано в литературе в связи с появлением психогенных болей (Иоффе и Сандлер, 1967).

Поскольку склонности к НТР связаны скорее со Свойствами характера индивида и не являются ситуа­тивным действием в психоаналитическом процессе, эта парадоксальная реакция на перспективу выздоровления или успеха вполне возможна и в других клинических ситуациях, се появления можно ожидать у пациентов в любой области медицины, при этом может обнару­житься, что в прошлом у таких пациентов наблюдались случаи подобной «негативной» реакции на собственные успехи и достижения.

Следует отмстить, что есть и другие причины ухудшения состояния пациента в ситуациях, когда было достигнуто его заметное улучшение, и все это может не подпадать под название «НТР» в том виде, в каком ее описал Фрейд. Например, в период завершения лечения может произойти временное возвращение сим­птомов заболевания. Это может иметь место и в других лечебных ситуациях, помимо лечения психоанализом, например, когда с больным обсуждается выписка из больницы или прекращение курса лечения в поликли­нике. В некоторых случаях это может объясняться выработавшейся в ходе лечения зависимостью больного от врача. Другая причина этого — страх возвращения болезни после прекращения лечения, который реализу­ется в ухудшении состояния еще до окончания курса

лечения.

НТР представляется авторам четко проявляющимся клиническим явлением, наступление которого не обя­зательно связано с ошибочно выбранным методом лечения или неудачными действиями лечащего врача. Мы вновь подчеркиваем, что в ухудшении состояния пациента может быть замешано множество причин, которые не имеют отношения к НТР.

Понимание механизма этой реакции и конкретного типа характера, склонного к ее наступлению, имеет широкое клиническое применение. Так, например, оно может заставить врача проявить особую осторожность, когда он собирается предложить «отдохнуть» пациенту, подверженному депрессивным состояниям и испытыва-

 

ющему чувство вины, в манере реагировать которого очевидна склонность к НТР. Появившееся в результате чувство вины такого пациента может спровоцировать сильные боли и наступление депрессии, даже до степени суицидальных попыток.

В заключение отметим, что термин «НТР» может использоваться в следующих случаях:

(1) Для описания ситуации, в которой ухудшение наступает после осознания пациентом изменений к лучшему или после констатации этих изменений к лучшему со стороны психотерапевта.

(2) Для объяснения клинического явления, при котором возвращение симптомов болезни связано с дейст­вием чувства вины, появившемся как реакция на поощрение, одобрение, оптимистическую оценку.

(3) Иногда термин используется в литературе для описания характерной реакции, которая проявляет­ся в клинических ситуациях как отрицательное отношение к дальнейшему лечению или неспособ­ность получить от него пользу. Даже если состояние таких пациентов улучшается в ходе лечения, они никогда не признают этого. Хотя такое расширение понятия НТР, возможно, сохраняет свое значение

. в клинической " работе, нам оно не представляется удачным, поскольку делает более расплывчатой формулировку и уменьшает ее практическую поль­зу.

(4) В термин «НТР» в ряде случаев включаются, с нашей точки зрения, неправомерно, многие другие формы сопротивления больного психоаналитическо­му лечению.

 

ГЛАВА 9. ОТРЕАГИРОВАНИЕ

 

Из всех клинических понятии, рассматриваемых в данной книге, отреагирование (acting out), вероятно, подверглось наибольшему смысловому изменению и расширению с тех пор, как оно было впервые использовано Фрейдом (Фрейд, 1905; Хольдер, 1970). Блос (1966) пишет по этому поводу: «...Само исполь­зование понятия «отрсагирование» перегружено различ­ными значениями и ссылками. Достаточно четкое определение этого термина, сформулированное тридцать лет назад, когда отреагированис в процессе анализа признавалось законной анализируемой формой сопро­тивления, к настоящему моменту оказалось значительно расширенным, в результате чего в него были включены различные виды отклоняющегося (деликвентного) пове­дения, различные патологии и импульсивные действия. Такое расширение понятия фактически привело к его терминологической непригодности. Теперь я ощущаю себя человеком, пробирающимся наощупь сквозь под­лесок разросшегося понятия в поисках просвета для более широкого обзора».

В настоящее время существует тенденция (среди психоаналитиков и других исследователей) включить в этот термин целый ряд импульсивных антиобществен­ных, представляющих социальную опасность действий, часто безотносительно к ситуации, в которой такие действия возникают. Иногда отреагированис использу­ется в уничижительном смысле для выражения неодоб­рения действий пациентов и даже своих коллег. Анализ опубликованной за последнее время литературы на эту тему (например Абт и Вайссман, 1965) показывает значительное разнообразие в использовании этого тер­мина. Единственным, на наш взгляд, звеном, объеди­няющим это разнообразие, является согласие авторов

 

относительно того, что рассматриваемые ими действия имеют бессознательную основу.

Путаница с употреблением понятия «отреагирова-ние» связана в настоящее время отчасти и с переводом самого немецкого слова, первоначально использованного Фрейдом. В 1901 году в работе «Психопатология обыденной жизни» Фрейд употребил разговорный не­мецкий глагол «handetn» (действовать) в описании «ошибочных» действий или парадоксов, которые, как можно было предположить, имели бессознательное значение. В 1905 году, однако, описывая историю болезни своей пациентки по имени Дора, он применил в конкретном техническом смысле слово «agieren» также означающее «действовать», но с несколько более эмфатическим (выразительным) подтекстом. «Agieren» было переведено на английский как «acting out» — «действие наружу». Возможно, этот перевод и, в частности, добавление послелога «out» — «наружу» — способствовали изменению значения этого термина в английской и американской литературе.[20]¹

Пациентка, которую Фрейд называет Дорой, пре­рвала лечение после трех месяцев, и, анализируя впоследствии данный случай Фрейд объясняет этот внезапный срыв тем, что он не сумел заметить перенос на него пациенткой своих чувств по отношению к сыгравшему в ее жизни в прошлом значительную роль господину К. Фрейд пишет: «Этот перенос застал меня врасплох. Из-за некоторых качеств во мне, напомнив­ших Доре господина К., она отомстила ему за то, что, как она считала, он обманул и покинул ее. Таким образом, она отреагировала существенную часть своих воспоминаний и фантазий вместо того, чтобы дать возможность выявить их во время лечения» (1950в).

Здесь действия пациентки были связаны с переносом и сопротивлением. Она не вспомнила прошлое и не

 

проявила его в своих свободных " ассоциациях, а вместо этого разыграла саму память.

Наиболее подробное обсуждение этого понятия содержится в посвященной технике психоанализа статье Фрейда «Воспоминания, повторения и проработка» (1914а). Здесь отрсагирование очень близко связано с ситуацией клинического психоаналитического лечения. Как и в случае с Дорой, отреагирование использовано для обозначения действий, которые пациент производит как субституцию своих воспоминаний: «...пациент не вспоминает ничего из того, что он забыл и подавил в своей психике, но действует в соответствии с этими воспоминаниями. ОН воспроизводит ситуацию из про­шлого не в виде воспоминания, а в виде действия; он повторяет се, не зная, что он ее повторяет... Например, пациент не обнаруживает воспоминаний о том, что когда-то возмущенно и критически относился к власти родителей, вместо этого он направляет свое возмущение и иронию на лечащего врача».

Далее Фрейд делает предположение, что отреагиро­вание есть один из способов запоминания, проявляю­щийся во время психоанализа. Он обращает внимание на то, что перенос также может рассматриваться как «частица повторения» и что перенос и отреагирование есть нечто то же самое, когда пациент повторяет прошлое таким образом, что вовлекает в него и личность психоаналитика (например, когда пациентка влюбляется в аналитика). Однако он также связывает отреагирование с сопротивлением. «Чем сильнее сопро­тивление, тем более интенсивно отрсагирование будет заменять воспоминания... Если по мере прохождения анализа перенос становится враждебным или не в меру интенсивным и, следовательно, нуждается в подавлении, воспоминания немедленно оборачиваются отреагирова-нием».

Фрейд различает отреагирование В аналитической ситуации и ВНЕ анализа. Обе эти формы рассматри­ваются как следствие аналитической работы и лечебной ситуации. Внутри анализа перенос даст возможность отреагированию, и это может быть единственным способом, когда подавленные воспоминания с самого начала находят свою дорогу на поверхность. Отрсаги-

рование вне психоанализа связано с потенциальной опасностью и для лечения, и для пациента, но зачастую его совершенно невозможно предотвратить, и вмеша­тельство в таком случае не всегда желательно. Фрейд замечает при этом, что аналитик пытается защитить пациента от возможных последствий, связанных с отрсагированием, заставляя последнего обещать, что во время лечения тот не будет принимать никаких важных решений, могущих повлиять на его жизнь.

«Однако в то же самое время психотерапевт стремится сохранить личную свободу пациента в той мере, в какой это совместимо с такими ограничениями; он также не мешает и осуществлению маловажных намерений пациента, даже если они и достаточно нелепы; не следует забывать, что фактически только благодаря собственному опыту и ошибкам человек учится действовать осмысленно. Есть такие люди, которых никто не может удержать во время лечения от участия в каких-то нежелательных предприятиях и которые лишь впоследствии становятся готовыми и доступными для анализа. Иногда также случается, что неподчиненные инстинкты начинают управлять психи­кой пациента еще до того, как психоаналитик сумел впрячь их в поводья переноса, или узы, связывающие пациента с лечением, оказываются недостаточно креп­кими и разрываются пациентом в ходе повторяющегося действия» (1914).[21]

Взгляды Фрейда по рассматриваемому вопросу оста­лись в значительной мерс неизменными и в последних, публикациях на эту тему (1920, 1939, ! 940), и совершенно очевидно, что он последовательно рассмат­ривал отреагирование как клиническое психоаналитиче­ское понятие, связанное весьма специфически с психо­аналитическим лечением (см. также А.Фрейд, 1936).

Отход от первоначального толкования, изложенного в работах Фрейда, начался в последовавшей психоана-

 

литической литературе достаточно рано, причиной чего явилось несколько факторов.

а) Замечания, сделанные Фрейдом, брались вне контекста и использовались для значительного расши­рения этого понятия. Рассматривая вопрос о том, что пациент повторяет в условиях сопротивления, Фрейд замечает: «Теперь мы можем попытаться ответить на вопрос, что же на самом деле воспроизводит пациент или что он отыгрывает. Ответ заключается в том, что он повторяет все, что пробилось из источников подавляемого в его манифестную личность, — то, что запрещалось сознанием и было результатом патологи­ческих черт его характера. Он также повторяет в ходе лечения все симптомы своей болезни» (1914а).

Из вышесказанного не следует делать вывод, что повторение и отреагирование — это одно и то же, хотя отреагирование и является формой повторения. Не следует также считать, что указание Фрейда исключает отреагирование из своего клинического контекста.

б) Перевод немецкого «agieren» в английское «acting out» [22] привел к тому, что некоторые авторы ограничи­вают это понятие отреагированием только ВНЕ ситуа­ции аналитического процесса. Это привело к появлению термина «acting in» («В-реагирование») для обозначения некоторых аспектов того, что Фрейд считает относя­щимся к понятию отреагирования в рамках психоана­лиза (Зелигз, 1957; Розен, 1965; Айдельберг, 1968).

в) Тенденция расширить психоаналитическую тео­рию в общую психологию (Хартманн, 1939, 1944, 1964) привела к пересмотру клинических понятий и преоб­разованию их в психологические термины более общего характера. Этой тенденции, безусловно, способствовали неоднократные замечания Фрейда, что явления, наблю­даемые при психоаналитическом лечении, можно на­блюдать и вне его. Такая попытка придать клиническим понятиям более общий смысл может привести к тому, что они в какой-то степени утратят свою клиническую

 

точность. Этот вопрос уже обсуждался в связи с переносом (глава 4), те же соображения, по-видимому, можно отнести и к отреагированию.

г) Понятие отреагирования было выработано в контексте применения психоаналитического метода в лечении взрослых пациентов, в основном страдавших неврозом, которые рассматривались как люди, способ­ные придерживаться основных технических правил свободной ассоциации. При использовании психоанализа для лечения больных с серьезными психическими отклонениями, психопатов, подростков и детей возни­кали новые технические проблемы, и это привело к расширению данного понятия. Из-за сходства между импульсивными аспектами поведения пациентов в вышеуказанных группах и действиями пациентов-невро­тиков в результате отреагирования (под воздействием психоанализа) возникло сильное искушение считать всякое импульсивное поведение отреагированисм (А.Фрейд, 1968).

д) Отреагирование рассматривалось Фрейдом как особый вид сопротивления, который может иметь нежелательные последствия как для пациента, так и для хода лечения. Видимо, исходя из этого, его коллеги и последователи сделали естественный шаг к тому, чтобы применять этот термин чаще к «нежелательному» поведению в общем смысле, чем к другим видам поведения. Доведя эту тенденцию до крайности, неко­торые исследователи стали относить к отреагированию всякое действие, нежелательное с общественной или моральной точек зрения.

Отреагирование рассматривается Феникслем как в связи с явлениями, наблюдаемыми при лечении, так и с импульсивными тенденциями, связанными с лично­стью и патологией индивида (1945). Он сравнивает тенденцию к импульсивным действиям с травматиче­ским опытом, переживаемым ребенком в первый год жизни, считая, что этот опыт способствует появлению тенденции реагировать на неприятные ощущения резко и агрессивно. Он делает вывод о том, что травматиче-

 

ские переживания в детстве могут привести к настой­чивым попыткам одержать верх там, где когда-то человек проявил пассивную покорность в нанесших ему ущерб обстоятельствах. Интересно, что Феникель более четко, чем Фрейд, разграничивает понятия переноса и отреагирования, заявляя, что тенденция к отреагирова­нию есть функция конкретного индивида и поэтому может рассматриваться в более широком контексте, нежели контекст психоаналитического лечения. Инди­виды, проявляющие склонность к отреагированию, совершают его независимо от того, проходят они лечение психоанализом или нет. У всех у них наблюдается «недостаточная способность разграничивать настоящее и прошлое, нежелание учиться, готовность подменять некоторые жесткие модели (схемы) реагиро­вания адекватными реакциями на определенные стиму­лы. Но эти модели реагирования... не обязательно представляют собой реальные действия, — иногда они проявляются просто в эмоциональном отношении, и мы скорее назовем их «переносом», если такое отношение касается определенных людей, и «отреагированием», если приходится вообще что-то предпринимать» (1945).

Основное наблюдение Феникеля, что некоторые люди проявляют более развитую способность выражать свои бессознательные импульсы в действии, нежели другие, представляется интересным, но сохранение им понятия «отреагирование» для таких импульсивных действий размывает связь, которая до этого существо­вала между отреагированием и сопротивлением-перено­сом. Рассматривая отреагирование таким путем, он фактически разбирал совершенно другую тему, а именно обсуждение характера индивидов, склонных действовать под влиянием импульсов.

Гринейкр также считает отреагирование явлением привычки, порождающим особые проблемы в терапев­тической «технологии». Она определяет отреагирование как «особую форму памяти, при которой старые воспоминания вновь про-игрываются в более или менее организованной и часто лишь слегка завуалированной форме. Это совсем не четко осознаваемое визуальное или вербальное воспоминание, здесь отсутствует и сколько-нибудь ясное осознание того, что данная

 

специфическая активность мотивируется памятью. Его поведение кажется самому субъекту вполне объяснимым и соответствующим ситуации» (1950).

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: