Некоторые другие «типы» интерпретации.

 

Интерпретация содержания есть выражение, исполь­зуемое для обозначения «перевода» манифестного или поверхностного материала в то, что психоаналитик понимает как раскрытие его более глубокого значения, обычно с особым ударением на сексуальных и агрес­сивных желаниях и фантазиях детства пациента. Этот тип интерпретации был самым распространенным в первые десятилетия существования психоанализа. Такие интерпретации скорее рассматривают значение (бессоз­нательное содержание) того, что считалось подан шемым в психике пациента, нежели сами конфликты и борьбу, державшие эти воспоминания и фантазии в сфере бессознательного. Наряду с символическими интерпре­тациями, которые представляют собой перевод симво­лических значений в том виде, как они проявляются в снах, оговорках и т.д., интерпретации содержания часто рассматриваются как составляющие основу дея­тельности психоаналитика; это неправильное представ­ление ведет начало еще из ранних работ Фрейда.

Интерпретация защиты — это особая форма анализа сопротивлений (глава 7). Такие интерпретации имеют целью показать пациенту механизмы и маневры, которые он использует, чтобы справиться с болезнен­ными ощущениями, связанными с тем или иным

конкретным конфликтом, а если это возможно, то и происхождение этих действий. Интерпретации защиты считаются неотъемлемым компонентом интерпретаций содержания, поскольку последние рассматриваются как недостаточные в случае, если пациенту не раскрыт способ, с помощью которого он справляется со своими инфантильными импульсами. Анна Фрейд (1936) заме­чает: «Техника, которая ограничивается исключительно переводом символов, заключала бы в себе опасность выявления материала, который бы полностью состоял из содержания ИД (оно)... Оправдать такой метод можно было бы, сказав, что не было необходимости идти более длинным путем через эго... Тем не менее, результаты такого анализа были бы не полными».

Интерпретации защиты считаются также весьма важными для того, чтобы добиться изменений в состоянии пациентов-невротиков, поскольку, как счи­тается, психопатология таких больных частично связана с особенностями их защитной организации. Изменения в этой организации считаются существенной частью терапевтического процесса (глава 7).

Мысль о том, что одни виды интерпретации более эффективны, чем другие, содержится в самом понятии мутационной (изменчивой) интерпретации. Стрсйчи (19.54) высказал мысль о том, что важные изменения, вызываемые в состоянии пациента с помощью интерп­ретации, — это изменения, которые влияют на его супер-эго. Интерпретации, которые оказывают такой эффект, рассматриваются как «мутационные», и для того, чтобы стать действенными, они должны быть связаны с процессами, происходящими в аналитической ситуации непосредственно «здесь и сейчас» (так, по мнению Стрейчи, только интерпретации таких непос­редственно происходящих процессов, особенно процессов переноса, обладают достаточной актуальностью и зна­чительностью, чтобы произвести фундаментальные из­менения). Эта мысль сыграла свою роль в развитии того взгляда, что психоаналитику следует производить только интерпретации переноса, ибо это единственный вид интерпретаций, которые оказываются эффективны­ми (мутационными). По-видимому, данный взгляд не согласуется с убеждением Стрейчи, а также и

 

с практикой большинства психоаналитиков, которые ис­пользуют в своей работе также и экстра-переносные < нон-трансферснтные) интерпретации.

Прямые интерпретации — это интерпретации, ко­торые делаются психоаналитиком в виде непосредствен­ной реакции на материал, получаемый от пациента, при котором психоаналитик не дожидается последующих ассоциаций или прояснений (например Розен, 1953). Они часто представляют собою разновидность символи­ческих интерпретаций.

Презумптивный способ действия интерпретаций.

Соотношение успешного терапевтического воздейст­вия и способности психоаналитика произвести «пра­вильные» интерпретации явилось предметом исследова­ния ряда авторов. Например, Гловср (1931) высказал предположение, что неточные и неполные интерпрета­ции могут все-таки в определенных обстоятельствах способствовать некоторому терапевтическому успеху. Он объясняет этот успех тем, что в данном случае пациент обеспечивается альтернативной системой или организа­цией, способной действовать в качестве «нового заме­няющего продукта» (на месте предшествующего симп­тома), «который эго пациента теперь и воспринимает».

Сьюзен Айзеке (1938) при обсуждении процесса интерпретации придерживается взгляда, что опытный психоаналитик, благодаря своим профессиональным навыкам, использует интерпретации как научные гипо­тезы относительно деятельности пациента. Она пишет, что «такое понимание более глубокого смысла матери­ала пациента иногда описывается как интуиция. Я предпочитаю избегать данного термина из-за его мистического подтекста. Сам процесс понимания, воз­можно, в значительной степени является бессознатель­ным, но не мистическим. Его лучше, назвать перцеп­цией. Мы воспринимаем бессознательное значение слов и поведение пациента как объективный процесс. Наша способность проследить его зависит... от богатства процессов, происходящих в нас самих, частично созна­тельных, частично бессознательных. Но это есть

объективное восприятие того, что происходит в психике пациен, та, и оно основывается на реальных данных».

Такое понимание интерпретации как «объективного восщжятия объективных данных» не разделяет 131Рай-крофт (1958), который считает: то, что сделал Фрейд, не было попыткой объяснить явление каузально, но стремлением понять, и определить его значение, и процедура, которой он занимался, была не научным процессом установления причин, а семантической опе­рацией раскрытия его смысла. Действительно, можно утверждать» что работа Фрейда в большой степени была семантической акцией и что он сделал революционное открытие в семантике, а именно то, что невротические симптомы являются значимыми завуалированными ком­муникациями, но из-за своей научной подготовки и приверженности к научной форме Фрейд сформулировал свои открытия в концептуальной рамс физических наук».

Заявление Айзеке о том, что восприятие психоана­литиком бессознательного значения есть объективный процесс, является весьма спорным, если не сказать больше. Но, с другой стороны, различие между «научным» и «семантическим! » в том виде, как о нем пишет Райкрофт, тоже вещь далеко не бесспорная.

Промежуточного взгляда, по-видимому, придержива­ется Крис (1956), который ссылается на «хорошо известный факт, что восстановление событий детства вполне может быть связано (и, как я полагаю, в действительности достаточно часто связано) с некото­рыми мыслительными процессами и ощущениями, ко­торые не обязательно «существовали», когда происхо­дило данное «событие». Они, возможно, либо никогда не достигали сознания, либо, возможно, возникали гораздо позже во время «цепи событий», с которой увязывалось первоначальное переживание. Через рекон­структивные интерпретации они имеют тенденцию стать частью выбранного набора событий прошлого, состав­ляющего биографическую карту, которая в благоприят­ных случаях поднимается в сознание в ходе психоана­литической психотерапии».

Балинт (1968) указал, что конкретный аналитиче­ский язык, используемый специалистом в процессе

 

психоанализа, равно как и система референций (ссы­лок), неизбежно определяют то, как пациент приходит к пониманию самого себя. С этой точки зрения, по-видимому, можно утверждать, что терапевтические изменения, являющиеся следствием действия психоана­лиза, зависят в большой степени от создания стройной и организованной концептуальной и эмоциональной систем, в которых пациент может эффективно разме­стить себя и свое субъективное переживание себя и других (сравни, Ноуви, 1968).

Понятие интерпретации, очевидно, не ограничено рамками контекста психоаналитического лечения или различными формами психодинамической психотерапии. Вербализация несформулированных самим пациентом страхов по поводу своего здоровья, производимая лечащим врачом, может классифицироваться как ин­терпретация, поскольку она имеет своей целью дать пациенту новые возможности проникновения в свою психику, представив ему некоторые аспекты его чувств и поведения, о которых он ранее не был осведомлен. Отсюда не следует, разумеется, что тип интерпретации, уместный, подходящий в одном случае, всегда будет уместным в других.

 

Инсайт.

 

Понятие «инсайта» — одно из тех, что широко используются в психоанализе, в системах психотерапии, на нем основывающихся, и в динамической психиатрии в целом. Хотя это понятие используется так, как будто его значение вполне очевидно, более внимательное рассмотрение показывает, что смысл этого термина отнюдь не совсем ясен. Как пишет Зильбург (1952): «Среди неясностей, связанных с весьма важными в клинической работе понятиями и вызывающих большую путаницу, присутствует и понятие инсайта. Никто не знает, откуда оно появилось, кто использовал его впервые и в каком значении».

По-видимому, налицо сложное взаимоотношение между психоаналитическим и психиатрическим значе­ниями этого термина. В общей психиатрии термин

«инсайт» был введен для обозначения «знания паци­ентом того, что симптомы его болезни указывают на патологические отклонения в психике» (Хинси и Кэмпбелл, 1970). Именно в этом значении термин используется в психиатрии с начала нашего столетия по настоящее время. Юнг, исследовавший больных психозом с сильными умственными и эмоциональными отклонениями, отмечает, что такие пациенты могут проявлять «признаки более или менее интенсивного осознания своей болезни» (1907). Следуя Крепелину (1906), Блейлср (1911) и Джаспере (1913), «отсутствие возможности инсайта» отмечается авторами в случаях, принципиально связанных с психотическими менталь­ными состояниями. Однако хотя само слово «инсайт» за последние двадцать лет распространилось из психи­атрии в психоанализ, его психиатрическое значение здесь оказалось утраченным. Необходимо отмстить, что раннее использование данного термина в психоанализе не содержало специализированной технической нагруз­ки. На это указывает и отсутствие слова в индексе стандартного издания Полного собрания психологиче­ских работ Фрейда, хотя в самом тексте оно неоднократно встречается. По всей видимости, это достаточно распространенное как в английском, так и в немецком языке (нем. Einsicht) слово в какой-то момент психоаналитической истории оказалось подня­тым до статуса технического термина.[28] В более техническом смысле, в котором это понятие теперь используется в психоанализе, оно, по-видимому, уко­ренилось в формулировках Фрейда, отображавших процессы изменений, приводивших к «излечению».

 

В 1893 году Брейер и Фрейд писали: «К своему большому удивлению, мы обнаружили, что все инди­видуальные истерические симптомы немедленно и напрочь исчезали, когда нам удавалось вызвать в памяти больного четкое воспоминание о том собы­тии, которое спровоцировало эти симптомы, и вызвать сопровождающие это событие переживания, когда пациент описал это событие в мельчайших подробностях, облекая свои переживания в слова. Воспоминание же без соответствующего переживания никаких результатов не дает» (1895).

Сходная точка зрения высказывалась Фрейдом от­дельно, когда он описывал состояния одного из своих пациентов: «Если нам удастся пробудить в нем живые воспоминания, если он будет видеть при этом пережи­тую когда-то ситуацию в ее подлинном виде, мы сможем наблюдать, что он попадает под воздействие каких-то определенных лереживаний. И если мы затем заставим его облечь эти переживания в слова, мы обнаружим, что в тот самый момент, когда он вновь воспроизводит этот острый аффект, возвращается и острое чувство боли, но шасле этого болезненный симптом в своем хроническом виде исчезает» < 1895).

Элемент «когнитивного знания» — «память о событии» — подчеркивался Фрейдом в первой фазе психоанализа в контексте эмоционального высвобож­дения. Идея выздоровления через разрядку переживания в форме абреакции связывалась с предположением о том, что в таких состояниях как истерия, в роли патогенного агента выступает какое-то специфическое событие травматического характера. Необходимость эмоционального аккомпанемента при восстановлении подавленных воспоминаний очень сильно приближается к тому, что многие психоаналитики называют сегодня «эмоциональн ы м инсайтом».

С изменением взглядов Фрейда на патогенез, связанный с переключением внимания от внешнего травматического события на перипетии инстинктивных влечений (в 1897 году) и усилением его интереса к интерпретации снов (1900), эмоциональный элемент, похоже, пошел на убыль. Инсайт психоаналитика стал теперь в большей или меньшей степени приравниваться

к пониманию смысла материалов, получаемых от пациента и передаваемых ему; при таком разъяснении часто использовались и интеллектуальные аргументы. Постепенное осознание необходимости анализировать перенос и трансферентные сопротивления привело к пониманию важности эмоционального контекста, на фоне которого и происходит понимание своих проблем пациентом. Фрейд пишет: «В ранний период психоана­лиза мы действительно придерживались взгляда, что ситуацию следует рассматривать с интеллектуальной точки зрения. Мы придавали большое значение знанию пациента о том, что было им забыто, и при этом мы почти не проводили различения между нашим знанием ситуации и его... То, что в результате такого подхода не последовало успеха, явилось жестоким разочарова­нием» (1913а).

В названиях работ по психоанализу термин «инсайт» впервые появился в 1939 году в заголовке статьи Френча «Инсайт и искажение в сновидениях». Френч явным образом заимствовал этот термин у гештальт-психолога Кёхлера (1925). Кёхлер описал появление у экспериментальных животных внезапного понимания того, как решить ту или иную проблему, в виде «инсайта». Френч рассматривал инсайт в психоанализе как сходное явление, то есть как «практическое осознание — буквально, «схватывание» — конфликтной ситуации». Френч не видел в таком инсайтс терапев­тического «участника», но усматривал в самом явлении предварительное условие дальнейшего решения задачи, решения, ведущего к выздоровлению.

Основная проблема в психоаналитической литерату­ре после Фрейда заключается в необходимости опреде­лить качества, которые отличают «истинный» или «эмоциональный» инсайт, с одной стороны, и чисто интеллектуальный инсайт, с другой. Большинство пси­хоаналитиков уверено, что такое различие существует и что оно играет огромную роль с точки зрения психоаналитического метода. Чисто интеллектуальное знание психоаналитического взгляда на источники нарушения психики, очевидно, не является эффектив­ным (в противном случае, пациента можно было бы излечить, вредоставив ему учебник по психоанализу).

 

С точки зрения психоаналитической литературы, необ­ходимо известное эмоциональное переживание в каче­стве аккомпанемента тому, что считается эффективным инсайтом. Однако определение «истинного», «эмоцио­нального» или «эффективного» инсайта поставило проблемы, которые пытались разрешить многие авторы (например Куби, 1950:; Зильбург, 1952; Рейд и Файзингер, 1952; Мартин, 1952; Ричфилд, 1954; Сильверберг, 1955; Крис, 1956; Валенштсйн, 1962; Майерсон, 1960, 1963, 1965; Ссгал, 196% Прессман, 1969а, 1969). Одной из трудностей, связанных с проблемой нахождения подходящего определения эф­фективного психоаналитического инсайта, является ис­кушение впасть в тавтологию, то есть считать, что инсайт не является «истинным», если он не производит желаемого эффекта. Отсюда, Ergo, инсайт, который производит желаемые перемены, является эффектив­ным.

Если мы хотим избежать этих трудностей, вероятно, необходимо разграничить понятие эмоционального ин­сайта и понятие «излечение», ибо положительный терапевтический эффект не является необходимым последствием первого. Рейд и Файзингер (1952) и Ричфилд (1954) пытались прояснить эту проблему применением философского анализа. Рейд и Файзингер использовали термин «динамический инсайт» в качестве эффективной разновидности, цитируя высказывание Кьюби (1950) о том, что «инсайт начинает оказывать терапевтический эффект, только когда он приводит к правильному пониманию соотношения между различны­ми пережитыми событиями и бессознательными конф­ликтами, из которых возникают как невротические компоненты личности, так и сами невротические симптомы». Рейд и Файзингер пытаются сами провести различие между «нейтральным» и «эмоциональным» инсайтом. Первый из них подразумевает, что «ни один из терминов, значение которых связано с актом инсайта, не имеет отношения к эмоциям точно так же как лицо, реализующее этот акт, ни в коей мере не осуществляет эмоциональную реакцию в момент инсай­та». При «эмоциональном» инсайте «сама эмоция составляет часть субъектного материала, относительно

которого пациент получает инсайт, или, выражаясь точнее, этот термин связан с отношениями, суть которых улавливается через инсайт». И наоборот, инсайт может рассматриваться как «эмоциональный» или «динамически эффективный», если «заставляет пациента осознать некий факт, который сам по себе может представлять, а может и не представлять какую-то эмоцию, высвобождающую или запускающую эмоциональную реакцию (response)». Вышесказанное, по-видимому, и есть наиболее точное определение инсайта с психоаналитической точки зрения, определе­ние, необязательно связанное с «правильностью» или терапевтическим эффектом в качестве критерия.

Нам представляется, что понятие «правильного» инсайта приводит к многочисленным сложностям. С другой стороны, понятие «эффективного» инсайта может легко привести к тавтологии. Возможно, наиболее разумный подход к этой проблеме состоит в том, чтобы отличать «интеллектуальный» инсайт от тех его форм, которые либо высвобождают эмоции, либо.связаны с каким-то «эмоциональным состоянием», являющимся частью содержания самого инсайта. Такой подход согласовывался бы с точкой зрения, обсуждавшейся в данной главе, когда мы отмечали, что «по-видимому, можно утверждать, что терапевтические изменения, являющиеся следствием действия психоанализа, зависят в большой степени от создания стройной и организо­ванной концептуальной и эмоциональной систем, в которых пациент может эффективно разместить себя и свое субъективное переживание себя и других». Такой взгляд позволил бы нам понять, как различные психоаналитические и психотерапевтические точки зре­ния, отраженные в интерпретациях, даваемых пациенту, могут иногда оказаться одинаково эффективными с точки зрения терапевтических результатов.

 

ГЛАВА 11. ПРОРАБОТКА

 

Лечение психоанализом наряду с другими видами психотерапии преследует цель вызвать прочные изме-чения в состоянии пациента. Как и в других «инсайт-герапиях», здесь используются интерпретации и другие рормы вербального участия (интервенции) (глава 10). Котя все терапии такого рода отчасти направлены на го, чтобы сделать бессознательное содержание и сами кгихические процессы осознанными, с первых дней 1сихоанализа существует точка зрения, что «превраще-те бессознательного в осознанное» и достижение хнсайта (внутреннего прозрения) пациентом недоста­точно в обычных обстоятельствах, чтобы вызвать в его состоянии фундаментальные изменения. В отличие от методов, использующих гипноз и мощную абреакцию (катарсис), успех психоаналитического метода, как: читают, зависит от ряда дополнительных элементов. Некоторые из этих элементов уже обсуждались в федшествующих главах, в частности лечебный альянс 'глава 3), перенос (главы 4 и 5) и анализ сопротивления глава 7). Цель настоящей главы — рассмотреть те ракторы психоаналитического лечения, которые сумми-)уются под общим названием «проработка».

Хотя Фрейд использовал в своих ранних работах акие термины, как «стирание» и «переработка» (1895), ; линическое понятие «проработка» впервые появилось s статье «Вспоминание, повторение и проработка» 1914а). В ней Фрейд указывает, что цель лечения (в 1срвой фазе развития психоанализа) состоит в том, *то6ы вызвать в памяти у больного патогенное •равматическое событие, которое, как полагали, лежит * основе возникновения невроза, а затем — абреакцию юдавляемого воздействия, связанного с этим событием. 1 отказом от гипноза задачей психоаналитического

лечения стало восстановление важных забытых воспо­минаний и связанных с ними последствий через свободные ассоциации пациента, а это требовало «напряженной работы» со стороны пациента, поскольку его психика оказывала сопротивление раскрытию того, что в ней подавлялось. Восстановление важных воспо­минаний уступило затем место по важности повторению этих событий в форме переноса и отреагирования (глава 9). Работа психоаналитика теперь в большей степени рассматривалась как направленная на интерпретацию сопротивлений пациента, а также на раскрытие ему того, как прошлое повторяется в настоящем. Однако даже если психоаналитику удавалось раскрыть наличие сопротивления и показать его пациенту, этого оказы­валось недостаточно, чтобы добиться улучшения его состояния. «Необходимо дать пациенту время осознать это сопротивление, о существовании которого ему теперь известно, проработать его и преодолеть про­должая аналитическую работу в соответствии с фунда­ментальным правилом психоанализа... Эта проработка сопротивления может оказаться на практике сложной задачей для пациента и тяжелым испытанием для психоаналитика. Тем не менее, это часть работы, которая производит большие изменения в состоянии больного и которая отличает психоаналитическую про­цедуру от любого вида лечения суггестивным методом» (Фрейд, 1914а).

Хотя Фрейд позднее дифференцировал ряд различ­ных источников сопротивления (глава 7), он связывал необходимость проработки с конкретной формой сопро­тивления, которая является следствием «принуждения к повторению» (1920), и с так называемым «сопротив-ленисм-Оно» (1926а). Последние можно рассматривать как отражение «возмущения» инстинктивных импульсов на их отделение от первоначальных объектов и способов разрядки (1915а, с). Фрейд писал также (заимствуя термин у Юнга) о «психической инерции» (1918), о «залипании» (adhesiveness) (1916-1917) и «инертности», «медлительности» (sluggishness) (1940) либидо как о силах, препятствующих выздоровлению.[29]¹ В 1937 году

он отмечал связь между «психической инерцией» и внутренне присущими организму конституционными факторами и старением (1937а). Считалось, что старе­ние делает процесс психоанализа менее эффективным, и поэтому преклонный возраст рассматривался, как противопоказание для лечения психоанализом (Тайсон и Сандлер, 1971).

Таким образом, для Фрейда «проработка» — термин, подразумевающий работу (как аналитика, /так и паци­ента) по преодолению сопротивлений к изменению, связанных прежде всего с тенденцией инстинктивных стремлений цепляться за привычные для них модели разрядки. Проработка представляет аналитическую ра­боту, являющуюся дополнительной к работе психоана­литика по раскрытию конфликтов и сопротивлений. Интеллектуальный инсайт без проработки считался недостаточным для достижения терапевтического успе­ха, поскольку сохранялась тенденция повторения при­вычных способов функционирования.

Развитие психоаналитической теории после Фрейда повлияло на такую точку зрения, так что се первона­чальная описательная простота оказалась частично утраченной. Например, Новей писал (1962) о «нашей неудаче понять процесс проработки», а еще позднее Бирд (в Schmale, 1966) выразил мнение, что данный ермин вообще не нужен. Однако последний продолжает иироко использоваться и весьма многими специалиста­ми рассматривается, как одно из основных клинических и технических понятий психоанализа.

Фсникель (1937, 1941) рассматривал проработку скорее как деятельность психоаналитика, нежели в качестве совместной работы с пациентом, и называл ее «особым видом интерпретации». Он указывал на то, что пациент всегда проявляет нежелание осознавать подвергнувшийся интерпретации бессознательный мате­риал, и работа по его интерпретации должна повто­ряться, даже если процесс психоанализа пошел быстрее и легче, чем раньше. И хотя временами у пациента может возникать одна и та же картина, в измененных контекстах могут появиться и варианты. «Процесс,

который требует, чтобы психоаналитик многократно доказывал пациенту одно и то же в разных ситуациях или в связи с различными обстоятельствами, можно, вслед за Фрейдом, назвать проработкой»(1941).

Интересно отметить, что, хотя Феникель и сужает формулировку Фрейда, ограничивая значение данного понятия и считая его одним из видов интерпретации, он одновременно и расширяет се, связывая этот термин с сопротивлением эго и супер-эго каким-либо измене­ниям. Более того, как и ряд других авторов, он уподобляет проработку траурной церемонии.

«Человек, потерявший друга, во всех ситуациях, которые напоминают ему об ушедшем, должен каждый раз заново осознавать, что его больше нет, и что необходимо с этим примириться. Ассоциации, связанные с этим другом, имеют место во многих комплексах воспоминаний и желаний, и отделение себя от него должно происходить отдельно в каждом комплексе» (1941).

Феникель, вслед за Фрейдом (1941а), рассматривал проработку, как результат в освобождении небольших количеств «энергии», связанных с данным представле­нием, в этом смысле он уподоблял проработку абреак-ции. Он считал, что интерпретация «дает пациенту знания, позволяющие действовать, производя менее искаженные производные (дериваты, источники поведе­ния)...» (1937). После Феникеля так называемому «микро-абреакционному» аспекту проработки уделялось сравнительно мало внимания. И напротив, «образова­тельный» аспект ее выдвинулся на первый план.

Последующие авторы подчеркивали значение про­слеживания (временами очень трудоемкого для психо­аналитика) следов конфликта в различных областях жизни пациента для проработки. Как пишет об этом Фромм-Райхман, «... восприятие пациентом любой новой информации, любое осознание, достигаемое ин-терпретативными разъяснениями, должно завоевываться снова и снова и проверяться в новых связях и контактах с другими, переплетающимися с ними переживаниями. Независимо от того, могут ли они или не могут сами по себе подвергнуться интерпретации (1950).

В 1956 году Гринсйкр подчеркивала важность проработки в тех случаях, где событие травматического характера, пережитое в детстве, имело обширные

последствия для различных сторон личности. Она указывала, что «уже давно признано, что, если воспоминания детства восстанавливаются слишком бы­стро или отреагируются в переносе, не подвергаясь адекватной интерпретации, абреакция в рассматривае­мый момент может стать достаточно ощутимой, но не иметь длительного воздействия. В таких случаях проработка не считалась необходимой для восстановле­ния памяти. Но сейчас признана необходимость под­держания любого терапевтического воздействия: не уменьшать сопротивления и достижения воспоминаний, а вновь и вновь демонстрировать пациенту действие инстинктивных тенденций в различных жизненных ситуациях».

Гринейкр пишет, что «механизмы защитного конф­ликта в какой-то степени сохраняются, если этот конфликт и его воздействие в различных ситуациях не подвергаются постоянному разбору...». Она также вы­сказывает мысль о том, что заострение внимания на анализе механизмов защиты привело к «признанию необходимости последовательной работы с паттернами защиты... Эта работа, в значительной степени охваты­вает то, что ранее было названо проработкой».

В том же году Крис (1956) указывал, что работа по интерпретации неизбежно ведет к реконструкции прошлого пациента, и одним из аспектов проработки является применение этой реконструкции ко многим сферам и уровням материала, получаемого от пациента. Более общую точку зрения в связи с этим высказывает Лоувольд (1960), который рассматривает анализ как процесс, ведущий к структурным изменениям в психике пациента.[30] Но «психоаналитик вычленяет и структури­рует... материал, получаемый от пациента. Если интерпретация бессознательного значения этого мате­риала делается вовремя, слова, с помощью которых это значение передается пациенту, представляются ему выражением того, что он испытывает. Словесное воплощение облекает в стройную форму то, что ранее было для пациента неорганизованным, и, таким обра-

 

зом, дает ему возможность как бы «посмотреть на себя со стороны» и увидеть, понять, облечь в слова и «справиться» с тем, что было невидимо, непонятно, неосязаемо, невыражаемо словами... Психоаналитик выступает здесь как носитель более высокой ступени организации и средством передачи се пациенту, в той степени, в какой психоаналитик понимает необходи­мость этой организации и способ, которым ее можно достичь».[31]

В своих убедительных рассуждениях по поводу проработки 143Ноуви (1962) рассматривает трудности, связанные с формулировкой этого понятия, и высказы­вает мысль о том, что во взаимоотношениях пациента и психоаналитика существуют факторы, общие с другими методами лечения, которые способствуют необходимости проработки. Эти факторы (поддержива­ющие методы и т.д.) действуют и, по-видимому, являются необходимыми помимо правильной интерпре­тации. Ноуви пишет о том, что проработка встречается не только в психоаналитической ситуации. «Во многом то, что можно было бы назвать проработкой в подлинном смысле данного термина, это время, исполь­зуемое на переживание и повторное переживание в интеллектуальном и эмоциональном смыслах, имеющих целью вызвать ощутимые изменения в состоянии пациента». Сходную точку зрения высказывает и Валенштейн в отношении «работы», которая может продолжаться и после завершения анализа. По мере того, как происходит проработка в ходе нескончаемой фазы само-аналитической работы, продолжающейся и после формального завершения анализа, появляются новые паттерны действия, новые паттерны мыслей и чувств, создающие новые уровни структурализации» (1962).

Как Стюарт (1963), так и Гринсон < 1965в) соли­дарны с Фрейдом в том, что проработка направлена прежде всего против «сопротивления-оно». Однако Гринсон дает определение проработки через инсайт и изменение. «Мы не рассматриваем аналитическую

 

работу как проработку до того, как пациент пройдет через инсайт, проработка начинается лишь после этого. Цель проработки — сделать инсайт более эффективным, то есть произвести в психическом состоянии пациента как можно более заметные и прочные сдвиги... Анализ сопротивлений, препятствующих тому, чтобы инсайт дал ощутимые результаты, и есть задача проработки. Вклад в эту работу вносят как пациент, так и психоаналитик... проработка есть в значительной сте­пени повторение, углубление и расширение анализа сопротивлений».

Размытие понятия проработки, по всей видимости, произошло вследствие того, что многие авторы не проводят четкую грань между проработкой как описа­нием важной части психоаналитической терапевтиче­ской работы и психологическими процессами, которые вызывают необходимость проработки и следуют за ней. «Мучительная задача» для пациента и «испытание терпения» для психоаналитика (ФРЕЙД, 1914а) в повторении одного и того же снова и снова, в прослеживании бессознательных импульсов, конфлик­тов, фантазий и механизмов защиты в том виде, как они вновь и вновь появляются в материале, получаемом от пациента, видимо, и Составляют суть процесса проработки. Подобное понимание проработки, вероятно, было бы приемлемым для многих психоаналитиков, но как только делаются попытки расширить это понятие, возникают противоречия. Эти противоречия отражают различную теоретическую ориентацию в психоанализе и подчеркивание различных аспектов умственной дея­тельности на разных этапах истории психоанализа. Фрейд отчетливо различал проработку, факторы, кото­рые, как полагают, диктуют се необходимость (в частности, сопротивление-оно) и результаты, которые она вызывает (то есть изменения более перманентные, чем те, которые вызываются только внушением и абреакцией). Однако такие авторы, как Гринейкр (1956), очевидно, противопоставляют повторяемые ас­пекты анализа защитных механизмов самой проработке. Сходным образом Гринсон (1965в) рассматривает про­работку как результат «большого количества проце­дур, выполняемых одновременно психоаналитиком и пациентом...», но в то же время он ограничивает ее

анализом тех сопротивлений, которые не дают инсайту привести к ощутимым изменениям.

Представляется полезным сохранить проработку в качестве дескриптивного клинического понятия. Она рассматривается как необходимая часть психоаналити­ческого терапевтического процесса и связана с необхо­димостью преодоления сопротивлений, исходящих из всех источников. Однако то, что пациент неспособен изменить последующую интерпретацию или инсайт, может быть связано с другими факторами помимо сопротивления.[32] С этим понятием также соединены необходимость укрепления и вознаграждения с тем, чтобы достичь знания (включая и знания через инсайт) и вызвать образование новых структур и подавление или исчезновение старых (Сандлер и Иоффе, 1968). Такое получение знания и модификация структур являются не частью проработки, а ее следствием.

Следует заметить, что большинство авторов работ по психоанализу утверждают, что, хотя проработка является существенной частью психоаналитического процесса, интерпретация бессознательного ментального содержания и повторение переноса вместе с достиже­нием инсайта для анализа жизненно важны. Таким образом, любые методы, которые не используют все эти элементы, не должны рассматриваться как психо­аналитические. Однако это не означает, что проработка не может играть роли в других формах терапии, в частности, тех, которые включают в себя элемент «переподготовки» или «переобучения».

 

[1] Sandier, Dareand Holder, 1970a, b, c, d, 1971; Sandier, Holder andDare, 1970a, b, c, d, e. Некоторые дополнительныематериалы были взяты из других статей (Sandier, 1968, 1969).

 

[2] Например, значеЕшя относимые к понятиям самость, либидо, в психологии Юнга весьма отличаются от их употребления во фрейдистской литературе.

 

[3] Возможно, мы можем связать кристаллизацию понятия «лечебный альянс», как нечто иное, нежели особый вид переноса («дру жественного пере носа» >, с развитием того, что получило известность под названием «психологии эго». Этот вид психологического мышления стал развиваться после того, как была сформулирована «структурная модель мыслительного аппарата» (Фрейд, 1923, 1926). В ней было разработано понятие эго как организованной части личности, берущей на себя обязанность отвечать на требования окружающего мира и совести (супер-эго), а также инстинктивных влечений ИД (оно). В дальнейшем специалисты по психоанализу (например, Анна Фрейд, 1965; Хартланн, 1939, 1964) 1> азработали понятие функций и атрибутов это, относительно не занисимых от влечений (автономные функции это). Многое из того, что написано о «лечебном альянсе» «различных его формах, позволяет предположить, что этот альянс использует такие «автономные» функции и отношения.

 

[4] Значение термина «младенческая шизофрения», используемого Эриксоном, не вполне ясно. Сегодня более употребительными понятиями являются «младенческий психоз или аутизм», демонстрирующие тяжелые личностные проблемы у детей, лишенных соответствующей заботы и ласки в раннем возрасте.

 

[5] В прошлом психоаналитики часто назначали больному «испытательный срок», после которого принималось совместное

⇐ Предыдущая12345

Поделиться: