Оперативный доступ к грыжевому мешку и его обработка

Оперативное вмешательство начинают с выполнения широких окаймляющих разрезов с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной жировой клетчатки. При локализации грыжи в эпигастральной области обычно используют продольные доступы, а при наличии грыжевого образования в мезогастрии возможно применение поперечных разрезов. При локализации грыжи в гипогастральной области у пациентов, страдающих ожирением, считают наиболее оптимальными поперечные или Т-образные доступы с полным удалением кожно-подкожного «фартука». Оперативный доступ завершают выделением грыжевого мешка и краёв мышечно-апоневротического дефекта передней брюшной стенки. После ревизии содержимого грыжевого мешка и отделения фиксированных органов брюшной полости избыток грыжевого мешка иссекают и его края сшивают непрерывным швом.

Обработка краёв грыжевых ворот

Грыжевые ворота при послеоперационных вентральных грыжах обычно имеют неправильную форму и нередко разделяются между собой рубцовыми тканями на отдельные фрагменты. Во время хирургического вмешательства в обязательном порядке показано разделение всех рубцовых перегородок с экономным иссечением их краёв, в результате чего грыжевые ворота приобретают овальную форму. Снаружи края грыжевых ворот очищают от жировой клетчатки, а со стороны брюшной полости отделяют от подпаянных органов на протяжении 4-6 см во все стороны. При проведении грыжесечения нередко возникает необходимость устранить последствия спаечного процесса и в брюшной полости. В случаях выявления деформированных и рубцово-изменённых петель тонкой кишки и участков большого сальника последние иногда приходится даже резецировать. Это связано с тем, что спайки нередко становятся причиной болевого абдоминального синдрома и рецидивирующих приступов острой спаечной кишечной непроходимости.

Пластика передней брюшной стенки

Выбор способа пластики передней брюшной стенки при послеоперационных вентральных грыжах определяется величиной и локализацией грыжевых ворот, состоянием тканей передней брюшной стенки, а также объёмом грыжевого образования и степенью снижения объёма брюшной полости. Простое восстановление анатомических соотношений передней брюшной стенки с последующим её ушиванием показано только в ранние сроки после первичного хирургического вмешательства и только лишь при малых размерах грыжевых ворот. В таких случаях при хорошей адаптации мышечно-апоневротических краёв раны без натяжения наиболее часто применяется аутопластика с формированием дупликатуры листков апоневроза в области грыжевых ворот. При проведении пластики передней брюшной стенки чаще применяют синтетические эксплантаты. Все виды протезирования передней брюшной стенки с применением синтетических эксплантатов в зависимости от степени восстановления её функциональных возможностей подразделяют на реконструктивные и корригирующие. К реконструктивным видам относят комбинированные методы пластики передней брюшной стенки с натяжением тканей, с помощью которых при закрытии грыжевых ворот восстанавливают утраченные функции передней брюшной стенки. К этим методам относят «onlay» и «sublay» виды пластики передней брюшной стенки. К реконструктивным видам пластики передней брюшной стенки также относится и пластика методом разделения анатомических компонентов передней брюшной стенки, которая в основном применяется при дефиците объёма брюшной полости. Корригирующие виды протезирования не предусматривают полного восстановления функции передней брюшной стенки и выполняются без натяжения её тканей, при этом пластика передней брюшной стенки осуществляется по «inlay» методике или с интраабдоминальным расположением эксплантата («intraabdominal»).

Методика «onlay»

Методика «onlay» предусматривает расположение эксплантата поверх краёв сшитого апоневроза. При данном способе после резекции грыжевого мешка и сшивания краёв брюшины накладывают шов апоневроза без образования дупликатуры. При срединном расположении грыжевых ворот происходит сближение влагалищ прямых мышц живота с восстановлением белой линии. Возникающее при этом умеренное натяжение тканей в дальнейшем компенсируется фиксацией синтетического эксплантата. Эксплантат выкраивают по форме раны. Его размеры должны перекрывать образовавшийся шов во всех направлениях не менее чем на 4-5 см. Эксплантат укладывают на апоневроз поверх сшитых краёв и фиксируют по периметру к передней стенке влагалища прямых мышц живота. Фиксацию можно выполнять как отдельными узловыми, так и непрерывными швами. Оперативное вмешательство завершают активным дренированием раны с расположением перфорированных дренажей вдоль краёв эксплантата. Дренажи выводят на кожу через контрапертуры в нижнем углу раны и герметично фиксируют к коже. Для достижения полной герметичности раны необходимо ушить подкожную клетчатку и наложить продольный косметический шов на кожу.

Методики «sublay»

Методика «sublay» предусматривает расположение эксплантата под краями сшитого апоневроза. При данном способе после выделения грыжевого мешка и вправления грыжевого содержимого в брюшную полость иссекают избыток грыжевого мешка. Апоневротические края грыжевых ворот приподнимают, отделяют от них париетальную брюшину по всему периметру грыжевых ворот и края её сшивают непрерывным рассасывающимся швом. В образовавшееся предбрюшинное пространство помещают синтетическую сетку, выкроенную по размерам грыжевых ворот. Сначала эксплантат по периметру подшивают U-образными сквозными швами к апоневрозу и мышцам без завязывания швов. Затем края апоневроза сшивают край в край без образования дупликатуры. После ушивания апоневроза завязывают ранее наложенные U-образные швы. При применении методики «sublay» необходимо помнить, что после верхнесрединной лапаротомии размещение эксплантата в предбрюшинном пространстве часто невозможно из-за наличия плотных сращений брюшины и задних листков влагалищ прямых мышц живота. В таких случаях вскрывают влагалища прямых мышц живота и мобилизуют мышцы от заднего листка влагалища. После этого непрерывным швом сопоставляют задние листки влагалища и поверх них размещают синтетическую сетку. Затем эксплантат фиксируют U-образными сквозными швами и сшивают передние листки влагалища прямых мышц живота.

Методика «inlay»

Методика «inlay» предусматривает расположение эксплантата поверх грыжевых ворот без сшивания краёв апоневроза. Данный способ применяют при больших вентральных грыжах, когда невозможно закрыть грыжевые ворота собственными тканями без чрезмерного натяжения и значительного повышения внутрибрюшного давления. Особенностями этого вида операции служат экономное иссечение послеоперационного рубца и сохранение грыжевого мешка для отграничения эксплантата от органов брюшной полости. Необходимо избегать слишком широкого иссечения послеоперационного рубца потому, что рану придётся закрывать с большим натяжением краёв кожи. После выделения грыжевого мешка и вправления грыжевого содержимого в брюшную полость стенки грыжевого мешка сшивают. Затем края грыжевых ворот тщательно освобождают от жировой клетчатки для надёжной фиксации синтетического трансплантата. Для этого апоневроз острым путём освобождают на ширину до 5-6 см, а сосуды, перфорирующие передний листок влагалища прямых мышц живота, тщательно коагулируют или лигируют. Эксплантат выкраивают таким образом, чтобы его размер во всех направлениях превышал дефект апоневроза на 5 см. После выкраивания сетки, её укладывают на апоневроз и без натяжения фиксируют к нему по всему периметру грыжевых ворот непрерывным швом. Затем вторым рядом швов края эксплантата подшивают к апоневрозу. Применение некоторых современных синтетических материалов допускает контакт эксплантата с внутренними органами. Тем не менее риск развития кишечных свищей будет гораздо ниже, если между петлями кишечника и эксплантатом будут размещены стенка грыжевого мешка и большой сальник. Закрытие грыжевых ворот при отсутствии грыжевого мешка можно осуществить и путём мобилизации медиальных отделов влагалищ прямых мышц и сшивания их между собой. При этом наиболее рационально расположение эксплантата в позадимышечном пространстве подобно методике «sublay». После завершения фиксации эксплантата рану санируют раствором антисептика с последующей установкой активных дренажей. Операцию завершают ушиванием кожи без натяжения, в связи с этим иссечение избытка кожи рекомендуется выполнять только перед ушиванием операционной раны.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: