САНКТ-ПЕТЕРБУГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

САНКТ-ПЕТЕРБУГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

НАУЧНО-ИССЛЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ИМ. И. И. ДЖАНЕЛИДЗЕ КЛИНИКА КАРДИОЛОГИИ

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

(Пособие для врачей)

СПб 2002

 

УДК 616.12-008.318

Нарушения сердечного ритма: пособие для врачей

Санкт-Петербургский Научно-Исследовательский Институт им. И.И. Джанелидзе, СПб., 2002 г.

Авторы: к.м.н. Костенко В.А., Куренков М. В.

 

 

Редактор: д.м.н., профессор Жирков А.М.

 

 

Учебное пособие содержит сведения о нарушениях сердечного ритма, важные для любого практикующего врача. В пособии приведены практические рекомендации по диагностике, тактике ведения и лечения больных с различными аритмиями, на основании опыта клиники кардиологии НИИСП им. И.И. Джанелидзе и по данным современной литературы.

Ó Санкт-Петербургский Научно-Исследовательский Институт им. И.И. Джанелидзе, СПб., 2002

Оглавление:

Введение…………………………………………………………………..…..cтр.5

Глава 1. Классификация аритмий…………………………………………...стр.6

Глава 2. Классификация антиаритмических препаратов………………….стр.7

Глава 3. Характеристика различных эффектов некоторых антиаритмических препаратов……………………………………………………………………стр.10

Глава 4. Расстройства ритма в зависимости от образования импульса…стр.15

4.1.Синусовая тахикардия……………………………………………….…стр.16

4.2.Синусовая брадикардия…………………………………………………стр.18

4.3.Синусовая аритмия…………………………………………………...…стр.19

4.4.Миграция водителя ритма по предсердиям…………………………...стр. 20 4.5.Ускоренный AV ритм……………………………………………………стр.21

4.6.Желудочковые выскальзывающие комплексы и желудочковый ритм..стр22

4.7.Ускоренный идиовентрикулярный ритм……………………………….стр.23

Глава 5. Аритмии характеризующиеся нарушением функции возбудимости миокарда………………….…………………………………………………..стр.24

5.1.Экстрасистолия…………………………………………………………..стр.24

5.2.Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии……………………..стр.29

5.3.Фибрилляция предсердий……………………………………………….стр.32

5.4.Трепетание председий…………………………………………………...стр.40

5.5. Феномен Ашмана………………………………………………………..стр.41

Глава 6. Угрожающие жизни желудочковые аритмии…………………….стр.42

6.1.Желудочковая тахикардия……………………………………………….стр.42

6.2.Желудочковая тахикардия torsade de pointes……………………………стр.45

6.3.Фибрилляция желудочков……………………………………………….стр.46

6.4.Асистолия…………………………………………………………………стр.47

6.5.Электромеханическая диссоциация…………………………………….стр.48

Глава 7.Нарушения проводимости………………………………………….стр.48

7.1.AV-блокада I ст…………………………………………………………..стр.48

7.2.AV-блокада II ст. …………………………………………………………..стр.50

7.3.AV-блокада III ст. ………………………………………………………….стр.51

7.4.Синоатриальные блокады…………………………………………………стр.52

Глава 8.Синдром “тахи-бради”.……………………………………………….стр.54

Глава 9.Синдром WPW..……………………………………………………….стр.55

Глава 10.Синдром удлинения интервала QT…………………………………стр.58

Заключение.…………………………………………………………………….стр.61

Приложения…………………………………………………………………….стр.62

Список литературы…………………………………………………………….стр.69

Список принятых сокращений:

ФП – фибрилляция предсердий

ТП – трепетание предсердий

ЛЖ – левый желудочек

ССС – сердечно-сосудистая система

ЖЭ – желудочковая экстрасистолия

НЭ – наджелудочковая экстрасистолия

ПЖ – правый желудочек

ФВ – фракция выброса

СССУ – синдром слабости синусового узла

НЖТ – наджелудочковая тахикардия

ЖТ – желудочковая экстрасистолия

ФЖ – фибрилляция желудочков

А КШ – аортокоронарное шунтирование

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЛД – лекарственная дефибрилляция

АГ – артериальная гипертензия

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ЭКС – электрокардиостимуляция

БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса

БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса

 

Введение:

АРИТМИИ СЕРДЦА - нарушения частоты, ритмичности и последовательности сокращений отделов сердца. Аритмии могут возникать

при структурных изменениях в проводящей системе, при заболеваниях коронарных артерий, воспалительных поражениях миокарда, вегетативных, эндокринных, электролитных и других метаболических расстройствах, кроме того, при интоксикациях и некоторых лекарственных воздействиях. Перечисленные выше факторы влияют на основные функции (автоматизм, проводимость) всей проводящей системы или ее отделов и обусловливают электрическую неоднородность миокарда, что и приводит к аритмии. В отдельных случаях аритмии связаны с врожденными аномалиями проводящей системы сердца.

Аритмии диагностируются главным образом по ЭКГ. Большинство их может быть диагностировано и дифференцировано по клиническим и электрокардиографическим признакам. По необходимости применяют специальное электрофизиологическое исследование (внутрисердечная или внутрипищеводная электрокардиография со стимуляцией отделов проводящей системы), выполняемое в специализированных кардиологических учреждениях.

Лечение аритмий всегда включает лечение основного заболевания и собственно противоаритмические мероприятия.

С нарушениями сердечного ритма сталкивается врач любой специальности. Аритмии сердца могут возникать при разнообразной сердечной и внесердечной патологии. В практике врача наиболее частая причина аритмий ИБС, воспалительные заболевания миокарда, эндокринная патология, а также электролитные и метаболические расстройства. На сегодняшний день активно продолжаются исследования по выбору оптимального лечения и профилактики аритмий. С учетом данных научных исследований создаются новые высокоэффективные и специфичные антиаритмические препараты. Разрабатываются новые алгоритмы оказания помощи больным, как с острыми нарушениями ритма, так и пациентам с постоянными формами аритмий. Прогресс в аритмологии требует пересмотра устоявшихся подходов и тенденций в лечении и диагностике аритмий. Целью нашей работы явилось изложить сведения о нарушениях сердечного ритма, с учетом новых веяний в медицине.

В пособии особое внимание уделено наиболее часто встречающимся нарушения ритма и аритмиям сопровождающимся витальными расстройствами гемодинамики.

Глава 1.

Классификация аритмий.

На сегодняшний день общепризнанной классификации аритмий нет. Наиболее часто нарушения ритма классифицируют в зависимости от нарушения функции сердечной мышцы: автоматизма, возбудимости, проводимости.

1. Аритмии при нарушении функции автоматизма.

- Синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия.

- Миграция водителя ритма по предсердиям.

- Предсердные эктопические ритмы

- Атриовентрикулярный ритм

- Идиовентрикулярный ритм

2. Аритмии, связанные с нарушением функции возбудимости.

- Экстрасистолы (предсердные, желудочковые, атриовентрикулярные)

- Пароксизмальные тахикардии: предсердные, желудочковые, атриовентрикулярные.

- Трепетание и мерцание предсердий.

- Трепетание и мерцание желудочков.

3. Аритмии при нарушении функции проводимости.

- СА - блокады

- Предсердные блокады

- АV – блокады

- АV – диссоциация

Глава 2.

Глава 3

Характеристика различных эффектов некоторых антиаритмических препаратов .

Прокаинамид (Новокаинамид). Антиаритмические эффекты. Снижает возбудимость и тормозит проводимость сердечной мышцы, подавляет очаги эктопического автоматизма. Применяется при аритмиях вызванных механизмами триггерной активности и re-entry, применяется для лечения наджелудочковых (в первую очередь купирования недавних пароксизмов ФП), эффективен в лечении желудочковых аритмий.

Нежелательные действия. При в/в введении возможны гипотензия, появление внутрижелудочковых блокад, удлинение электрической систолы сердца, развитие желудочковой тахикардии. Длительный прием новокаинамида может вызывать образование антинуклеарных антител, что клинически проявляется обратимым волчаночноподобным синдромом. Безопасность и эффективность применения данного препарата требует контроля его уровня в плазме крови.

Противопоказания. Гиперчувствительность к препарату. Артериальная гипотензия. Са и АV блокады II и III степеней, внутрижелудочковые блокады, декомпенсированная сердечная и почечная недостаточность. С осторожностью препарат должен применяться у пожилых людей.

Нельзя сочетать: с препаратами подвергающимися ацетилированию в печени (сульфаниламиды, гидралазин, изониазид и др.), с антиаритмическими препаратами IB и III классов.

Амиодарон. Антиаритмические эффекты. Эффективно применяется для купирования мерцательной аритмии. Как препарат второго ряда, применяется при суправентрикулярных аритмиях, в том числе возникших на фоне синдрома WPW. Может применятся для профилактики желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма. * Единственный препарат, применяющийся для профилактики фатальных желудочковых нарушений ритма при СН.

Нежелательные действия. Проаритмический эффект - может провоцировать: желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма, удлинение QT, угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (брадиаритмия, СА- блокада I, II, III степени, AV-блокада), дисфункцию щитовидной железы, фиброз легочной ткани. Побочные действия со стороны нервной системы: тремор, атаксия, периферическая нейропатия, возможны визуальные нарушения, нарушения функции печени, вплоть до острого гепатита, фотодерматиты. При длительном применении наблюдается “эффект ускользания”.

Противопоказания. Выраженная синусовая брадикардия, СА и AV блокады, удлинение интервала QT, артериальная гипотония, патология щитовидной железы, интерстициальная патология легких.

Нельзя сочетать: кордарон усиливает концентрацию хинидина, новокаинамида, ритмилена, мекситила, априндина, дигоксина в плазме. Повышает активность прямых и непрямых антикоагулянтов.

Бетаблокаторы. Антиаритмические эффекты. Тормозят аритмогенную активность в синусовом узле, замедляют проведение и удлиняют эффективный рефрактерный период.

Нежелательные действия. Угнетают автоматизм, проводимость кардиомиоцитов, в некоторых случаях могут усиливать сердечную недостаточность, вызывать гипотензию, периферическую вазоконстрикцию, СА и АV блокады, бронхоспазм, гипогликемию; со стороны нервной системы – зрительные нарушения, галлюцинации, ночные кошмары, депрессию. Могут вызывать кожный зуд, аллопецию, снижение либидо.

Противопоказания. Острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, бронхоспазм, правожелудочковая недостаточность в результате легочной гипертензии, перемежающаяся хромота, прогрессирующие СА и AV блокады.

Нельзя сочетать: с верапамилом.

Соталол. Антиаритмические эффекты. Используется для лечения и предупреждения желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма (чаще мерцательной аритмии).

Нежелательные действия. Проаритмический эффект – увеличивает QT интервал. При синдроме удлиненного QT особенно велик риск возникновения опасных желудочковых нарушений ритма. Другие побочные действия идентичны бетаблокаторам.

Противопоказания. См. для β -блокаторов.

Нельзя сочетать: с препаратами класса IA (! ), с β -блокаторами, так как повышается риск возникновения тахиаритмии torsades de pointes.

Сердечные гликозиды. Антиаритмические эффекты: в основном используются для урежения сердечного ритма, при наличии недостаточности кровообращения. Совместно с другими антиаритмическими препаратами используются при фармакологической кардиоверсии.

Нежелательные действия. Проаритмический эффект: могут вызывать различные наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма, брадиаритмии, угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады), зрительные нарушения, дисфункция ЖКТ. Безопасность и эффективность применения данного препарата требует контроля его уровня в плазме крови. (N – 1, 0-2, 6 п/моль/л).

Противопоказания. Желудочковые нарушения ритма, выраженная брадикардия, синдром WPW.

Нельзя сочетать: сочетание с хинидином требует контроля содержания препарата в плазме крови.

Хинидин. Антиаритмические эффекты: применяется для купирования, профилактики пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, реже для устранения и предупреждения желудочковых нарушений ритма (из-за высокого аритмогенного эффекта.)

Нежелательные действия. Проаритмогенный эффект: удлинение интервала QT, появление различных нарушений желудочкового ритма, в том числе злокачественных. Мигренеподобные головные боли, тромбоцитопеническая пурпура, диарея, повышение концентрации дигиталиса в плазме крови. Препарат ингибирует цитохромы Р, 450, 2D6, и, соответственно, влияет на биотрансформацию пропафенона, кодеина, и др.

Противопоказания. Синдром удлинения QT, AV-блокада I-III степени, недостаточность кровообращения II-III стадии, тромбоцитопения, интоксикация сердечными гликозидами. Препарат необходимо отменить, если QT_c ≥ 525 мсек. или если после начала терапии хинидином увеличение QT составило ≥ 25% от исходной.

Нельзя сочетать: категорически – с кордароном и соталолом из-за высокого риска возникновения злокачественных аритмий.

Лидокаин. Антиаритмические эффекты: лидокаин эффективен для купирования острых желудочковых аритмий.

Нежелательные действия: проаритмический эффект, остановка дыхания, судороги, тремор, сонливость, возможен психоз.

Противопоказания: AV-блокада I-III степени, синдром ССС, недостаточность кровообращения II-III стадии, синдром WPW.

Нельзя сочетать: с новокаинамидом, хинидином.

Мексилетин. Антиаритмические эффекты: эффективен при желудочковых нарушениях ритма.

Нежелательные действия: см. у лидокаина.

Противопоказания: гиперчувствительность к препарату, нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости, брадикардия, синдром ССС, недостаточность кровообращения II-III стадии, почечная и печеночная недостаточность.

Нельзя сочетать: с препаратами угнетающими проводимость.

Пропафенон. Антиаритмические эффекты используется для купирования и профилактики желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма. Отмечено, что наибольшая эффективность препарата наблюдается у больных с синдромом WPW.

Нежелательные действия. Угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады), брадикардия. По данным разных авторов при использовании пропафенона в качестве противорецидивной терапии проаритмический эффект отмечается в 40-50% случаев (наблюдались желудочковые нарушения ритма в том числе ЖТ, фибрилляция и трепетание желудочков). Также, как и у кордарона, может наблюдаться “эффект ускользания”.

Противопоказания. Нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости, брадикардия, синдром ССС, недостаточность кровообращения II-III стадии, почечная и печеночная недостаточность.

Нельзя сочетать: c фенобарбиталом, фенитоином. Рифампицин снижает уровень пропафенона в плазме крови; хинидин, циметидин – увеличивают. Пропафенон повышает концентрацию дигоксина, бетаблокаторов, теофиллина, циклоспоринов, дезипрамина. Потенциирует эффект варфарина.

Флекаинид. Антиаритмические эффекты: используется при лечении желудочковых и наджелудочковых аритмий, в том числе при синдроме WPW.

Нежелательные действия: выраженный инотропный эффект, угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады). По данным разных авторов профилактическое применение у больных ИБС страдающими вентрикулярными нарушениями ритма, вызывает достоверное увеличение частоты внезапной смертности.

Противопоказания: Нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости, брадикардия, синдром ССС, недостаточность кровообращения II-III стадии, почечная и печеночная недостаточность, неустойчивая желудочковая тахикардия.

Нельзя сочетать: повышает концентрацию дигоксина в плазме крови, уровень флекаинида может повышаться при комбинации его с амиодароном, циметидином, пропранололом или хинидином.

Дилтиазем. Антиаритмические эффекты: предупреждение пароксизмов суправентрикулярных аритмий, умеренное урежение частоты ритма.

Нежелательные действия. Угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады), головная боль, покраснение лица, расстройства со стороны ЖКТ.

Противопоказания: острая сердечная недостаточность, хроническая недостаточность кровообращения II-III стадий, синдром ССС, прогрессирующие нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости, брадикардия.

Нельзя сочетать: при совместном применении с бетаблокаторами может вызвать выраженное угнетение проводимости или гипотонию.

Верапамил. Антиаритмические эффекты: Эффективен при наджелудочковых аритмиях, особенно при реципрокной атриовентрикулярной тахикардии, м.б. использован для купирования пароксизма ФП в острой фазе ИМ (по нашим данным эффективен в 45-55% случаев).

Нежелательные действия. Угнетение автоматизма синусового узла и/или проводимости (СА – и AV - блокады).

Противопоказания: синдром WPW, выраженная брадикардия, острая сердечная недостаточность, гипотония, недостаточность кровообращения II-III стадий, нарушения предсердной и внутрижелудочковой проводимости.

Нельзя сочетать: в/в введение верапамила на фоне применения бетаблокаторов противопоказано, совместный прием пероральных форм может вызвать нарушения проводимости, гипотонию. Верапамил понижает клиренс сердечных гликозидов.

Необходимо отметить, что эффективность антиаритмической терапии снижается при наличии у больного заболеваний легких с гипоксемией, повышенной вагусной активностью, электролитных и метаболических нарушений. Препараты IC нельзя использовать у больных с дисфункцией ЛЖ. Препараты IВ группы для купирования ФП не эффективны.

Глава 4.

Расстройства ритма в зависимости от образования импульса.

Нормальный синусовый ритм.

При нормальном синусовом ритме, который также называют нормальным

сердечным ритмом, электричес­кие импульсы формируются в СА-узле и

проходят без за­держки через проводящую систему всего сердца.При этом не

регистрируются преждевременные или аберрантные импульсы.

Основные критерии синусового ритма:

1. Обязательное наличие зубца P перед каждым комплексом QRS

2. Зубец P имеет нормальную форму, обращен вверх, за исключением отведения aVR, где он отрицателен, и отведения V1, где Р имеет одно направление с зубцом Т).

3. Интервалы P-Q в каждом комплексе и отведении одинаковы между собой, в пределах 0, 12-0, 19 сек.

4. Интервалы R-R (P-P) в пределах 0, 05-0, 15 сек.

Синусовая тахикардия

Эта аритмия вызвана ускорением возбуждения СА-узла по сравнению с нормой, что приводит к увеличению частоты сокращений сердца до 160 ударов в 1 мин. и более. Частота сокра­щений более 160 в 1 мин может указывать на наличие эктопи­ческого очага возбуждения.

Синусовая тахикардия (Рис.1) иногда возникает у здоровых людей. Наиболее частыми причинами являются: ИБС, ИМ, токсические повреждения миокарда, воспалительные процессы в миокарде, эндокринные заболевания (тиреотоксикоз), действие лекарственных препаратов, нарушения водно-электролитного баланса (гиповолемия), нарушение вагусной регуляции сердечной деятельности.

Длительно сохраняющаяся синусовая тахикардия, особенно при большой частоте сердечных сокращений, может привести к развитию декомпенсации кровообращения и/или развитию ишемии или повреждению миокарда, у пожилых больных и пациентов страдающих ИБС.

ЭКГ критерии:

1. Интервалы R-R и Р-Р правильные.

2. ЧСС 100 – 160 в 1 мин.

2. Зубец Р нормальных размеров и формы и пред­шествует каждому комплексу QRS.

3. Интервал РQ в пределах нормы и одинаковой продолжительности в каждом комплексе QRS, может быть косо нисходящим.

4. Комплекс QRS нормальной продолжительности и формы.

 

Рис.1 Синусовая тахикардия. 25мм/сек 10 mv.

Принципы терапии

● При “внесердечной” тахикардии (тиреотоксикоз, анемия, бронхолегочная патология, инфекции, интоксикации бытовые и лекарственные), лечение должно быть направлено на устранение основной при­чины тахикардии.

● При синусовой тахикардии возникающей на фоне патологических изменений в миокарде и/или снижения сократительной функции миокарда, патогенетическая терапия сопровождается применением инотропных препаратов. Предпочтение отдается β -блокаторам: метопролол 25-200 мг./сутки, пропроналол по 20-100 мг в сутки.

● Необходимо помнить, медикаментозное подавление рефлекторной синусовой тахикардии (при гиповолемии) или компенсаторной (при дисфункции ЛЖ) ведет к резкому снижению АД и усугублению СН.

Синусовая брадикардия

При этом виде аритмии частота сердечных сокращений— менее 60 в 1 мин и все импульсы ритмичны и исходят из СА-узла. (Рис.2)

Причины синусовой брадикардии разнообразны. В норме может встречаться у тренированных людей. Возможные патологические причины: повышенный тонус блуждающего нерва, что наблюда­ется при рвоте, ин­тубации трахеи, искусственной вентиляции легких, синдроме слабости синусового узла, гипотиреозе или при заболеваниях ЦНС, поражения миокарда различного генеза: ИБС (при нижнем ИМ, за счет поражения пра­вой коронарной артерии, снабжающей кровью СА-узел.), воспалительные процессы в миокарде. Другими причинами могут быть дисэлектролитные нарушения (гиперкалиемия), интоксикации или действие бетаблокаторов, симпатолитиков, препара­тов наперстянки, морфина или меперидина.

ЭКГ критерии

1. Интервалы R-R и Р-Р пра­вильные, менее 60 в секунду.

2. Интервал R-R различается не более чем на 0, 04”.

3. Положительный зубец Р перед каждым QRS.

4. Интервал PQ постоянен в каждом комплексе QRS.

5. Комплекс QRS до 0, 11 сек., не изменен.

Рис.2 Синусовая брадикардия как осложнение острой фазы ИМ. 25мм/сек, 10 mv.

Принципы терапии:

Подходы к терапии обусловлены степенью нарушения гемодинамики.

А. Если гемодинамика не страдает, экстренное вмешательство не тре­буется. Показано ЭКГ мониторирование в течение 24 часов. Если стойкая синусовая брадикардия менее 50 ударов в минуту при отсутствии жалоб у больного сохраняется, планово проводится ЭФИ сердца для оценки функции синусового узла и синоатриального проведения.

В. При нестабильной гемодинамике (появление стенокардии, повреждения на ЭКГ, синкопальных состояний, желудочковых аритмий, острой СН, артериальной гипотонии), вводится атропин 0, 6-2, 0 мг в/в струйно или капельно. Инфузии проводят под контролем ЭКГ монитора, при неэффективности применяется норадреналин 2-4 мкг/мин в/в, или изопротеренол (алупент) 0, 5-1, 0 мл. 0, 05% р-ра в/в струйно. При отсутствии эффекта проводится ЭКС. См. приложение (терапия АV-блокады III степени). В отсутствие АV-блокады предсердная ЭКС предпочтительнее желудочковой.

С. Электромеханическая диссоциация (см. приложение) - неотложное состояние, при котором отсутствует пульс на периферических сосудах, при наличие синусовой брадикардии, и происходит резкое снижение сократимости миокарда. Это состояние требует проведение неотложных реанимационных мероприятий.

Причины электромеханической диссоциации можно разделить на обратимые (с низкой летальностью) и необратимые (с высокой летальностью). К первым относят метаболические и дисэлектролитные расстройства (ацидоз, гиперкалиемия), гиповолемические изменения вследствие кровопотери или дегидратации, нарастающая тампонада сердца, клапанный пневмоторакс. К необратимым – разрыв сердца, расслаивание аорты, массивная ТЭЛА, кардиогенный шок.

4.3 Синусовая аритмия

Представляет собой нормальный вариант синусового ритма, связанного с дыхательным циклом. В отли­чие от синусовой брадикардии или тахикардии частота сердечных сокращений остается в пределах нормы. Синусовая аритмия возникает из-за угнетения тонуса блуждающего нерва и может наблюдаться в норме у спортсменов и молодых людей. Обычно она не имеет клинического значения. Тем не менее, нужно учитывать, что значительные вариации продолжительности интервала R-R у пожилых людей, являются косвенным признаком синдрома ССС. Одной из возможных причин синусовой аритмии может быть нижний инфаркт миокарда левого желудочка.

ЭКГ критерии

1. Интервалы Р-Р неправильные, разница между наиболее длинным и корот­ким интервалами R-R или Р-Р превышает 0, 14 сек.

2. ЧСС — в пределах нормы.

В остальном ЭКГ идентична ЭКГ при синусовом ритме.

Принципы терапии

● При отсутствии жалоб и объективных причин, вызывающих данный вид аритмии – активное врачебное вмешательствонетребуется.

● Необходимо выявить возможную причину аритмии и направить терапию на ее устранение.

● Активное врачебное вмешательство необходимо при снижении ЧСС ниже 40 в минуту, при появлении признаков снижения сердечного выброса (см. синусовая брадикардия).

ЭКГ критерии

1. Интервалы R-R и Р-Р непостоянные, разница между ними более 0, 04 сек

2. Частота сокращений обычно в пределах нормы.

3. Размеры и форма зубца Р изменены. В одном отведении Р различен по амплитуде, форме и конфигурации.

4. ИнтервалРQ меняется в одном отведении и может быть нормален или укорочен.

5. Форма и продолжительность QRS не изменена.

Рис.3 Миграция водителя ритма по предсердиям.

Принципы терапии

● При стабильной гемодинамике лечения не тре­буется.

● Необходимо выявить возможную причину аритмии и направить терапию на ее устранение.

● Иногда способствовать восстановлению синусового ритма могут вагусные пробы.

● При нарушении гемодинамики – введение препаратов стимулирующих синусовый узел.

Ускоренный AV-ритм

Источник аритмии – атриовентрикулярное соединение, при ускорении частоты сердечных сокраще­ний с 60 до 100 в 1 мин. (Рис 4) Клинически имеет значение, если у больного развиваются симптомы снижения сердечного выброса или иная кардиальная симптоматика, требующая неотложной терапии.

Среди наиболее частых причин аритмии – ИБС (ишемия СА-узла), CCCУ, интоксикации различного генеза, в том числе передозировка лекарственных препаратов (на первом месте интоксикация сердечными гликозидами).

ЭКГ критерии

1. R-R и P-P правиль­ные.

2. ЧСС чаще от 60 до 100 в 1 мин.

3. Зубец Р может предшество­вать комплексуQRS, идти после него или наслаиваться на него.

4. Если зубец Р появляется перед комп­лексом QRS, интервал РQ укорочен (менее 0, 12 с). В ос­тальных случаях его измерить невозможно.

5. Продолжительность и форма комплекса QRS чаще нормальна .

Рис. 4

Принципы терапии

· При отсутствии клинических проявлений лечения не требует. Тем не менее, необходимо выявить возможные причины данной аритмии.

· Если у больного имеются клинические проявления, назначают препараты для улучшения СА-проведения. По показаниям применяется временная ЭКС.

Принципы терапии

Неотложные мероприятия проводятся при остром нарушении гемодинамики. Терапия – (см. AV-ритм). По показаниям проводится имплантация постоянного кардиостимулятора.

Вызван наличием эктопического желудочкового очага. Данный выскальзывающий ритм возникает при замедлении проведения через СА-узел, что проявляется несогласованной работой предсердий и желудочков. Для этого вида аритмии характерно постепенное начало и окончание.

Наиболее частые причинами возникновения аритмии являются ИБС, СА- или АВ-блокада развившихся на фоне острой или хронической ишемии миокарда, реперфузионные мероприятия при ИМ, хроническая или острая интоксикация антиаритмическими препаратами, препаратами наперстянки, реже – воспалительные процессы в миокарде или повышение тонуса блуждающего нерва.

Если частота сокращений желудочков достаточно вы­сока для поддержания адекватного сердечного выбро­са, аритмия может протекать бессимптомно. При снижении ФВ, с остро нарастающими явлениями недостаточности кровообращения, усилении ишемии миокарда, показаны неотложные лечебные мероприятия. Выскальзывающие желудочковые комплексы принято считать защитный механизмом предотвращающим остановку сердца. Поэтому применять препараты с эффектом лидокаина не следует.

ЭКГ критерии

1. Интервалы R-R и P-P правиль­ные

2. Частота желудоч­ковых сокращений составляет 40-100 в 1 мин.

3. Зубец Р чаще отсутствует. Иногда инвертированный зубец Р следует после комплекса QRS. Если имеется зубец Р, но импульс не проводится, - у пациента имеется AV-блокада.

4. Комплекс QRS широкий, продолжительность бо­лее 0, 12 сек.

Принципы терапии

Больным с прогрессирующими расстройствами гемодинамики проводятся неотложные реанимационные мероприятия. По показаниям – ЭИТ или ЭКС. При брадикардии – изопротеренол в/в струйно. 0, 5-1, 0 мл 0, 05% р-ра или атропин в/в струйно. 1-3 мг.

Применение лидокаина при данном нарушении ритма может вызвать асистолию.

Глава 5

Аритмии характеризующиеся нарушением функции возбудимости.

Экстрасистолия

Наджелудочковая экстрасистолия

Предсердные выскальзывающие сокращения (рис.5, 6) возникают в тех случаях, когда СА-узел длительно не генерирует номотопные импульсы. Эта аритмия имеет значение только в случаях, когда она выявляет неэффективность работы СА-узла. Этот ритм представляет физиологическую реакцию, за­щищающую сердце, когда СА-узел возбуждается слиш­ком медленно.

Наиболее частые причины экстрасистолии – дисэлектролитные и/или метаболические нарушения, ИБС, воспалительные заболевания миокарда, ваготония и интоксикации различного генеза (алкогольная, лекарственная, например, передозировка сердечных гликозидов).

Пациенты страдающие наджелудочковой экстрасистолией в большинстве случаев жалоб не предъявляют и значимых нарушений гемодинамики у них нет. Сам по себе данный вид нарушения сердечного ритма на продолжительность жизни не влияет.

ЭКГ критерии

1. Интервалы R-R и P-P правильные, при эктопическом импульсе удлинена компенсаторная пауза.

2. ЧСС при редкой экстрасистолии может оставаться в пределах нормы. При возникновении предсердного выскальзывающего рит­ма частота сокращений обычно менее 60 в 1 мин.

3. Зубца Р изменен по форме и локализации, так что де­формированный зубец Р следует за удлиненной паузой.

4. Комплекс QRS нормальной продолжительности и формы.

Рис. 5 Одиночная предсердная экстрасистола.

Рис. 6 Предсердная экстрасистолия по типу бигеминии. 25мм/сек, 10 mv.

Принципы терапии

· При нечастой экстрасистолии, при сохранной гемодинамике и отсутствии жалоб у больного, специфического лечения не требуется.

· Терапия проводится:

- При частой мультифокальной предсердной экстрасистолии, (предмерцании).

- Появление частой экстрасистолии у больных с имеющимся заболеванием сердца.

- Если у пациента имеются факторы риска развития тахиаритмий.

- Если эктрасистолия сопровождающаяся значимым снижением сердечного выброса.

- Снижается качество жизни пациента.

Препаратами выбора для лечения наджелудочковой экстрасистолии являются бетаблокаторы per os:

· Надолол 20-80 мг/сутки

· Атенолол 25-100 мг/сутки

· Метопролол SR 50-200 мг/сутки

· Карведилол 25 мг каждые 12 часов, пациентам с сердечной

недостаточностью необходимо титровать дозировку начиная с

3, 125 мг.

Препараты второй линии per os:

· Соталол 3-5 мг/кг/сутки в два приема.

· Амиодарон 20мг/кг/в неделю

· По данным некоторых авторов применяются пропафенон, хинидин, флекаинид.

Желудочковая экстрасистолия.

Также как и предсердная экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) встречается в популяции равномерно в различных возрастных группах и может носить неспецифический характер. В этом случае специфическое лечение не проводится.

Диагностировав у пациента ЖЭ необходимо помнить, что она может быть маркером какого-либо заболевания сердца.

Причины возникновения ЖЭ аналогичны причинам возникновения предсердной экстрасистолии (см. выше.). Необходимо добавить, что желудочковая экстрасистолия:

- Может быть признаком сердечной патологии: ИБС, АГ, аритмогенная дисплазия правого желудочка, миокардиты, кардиомиопатия, эндокринные заболевания (тиреотоксикоз), хронические и острые лекарственные или бытовых интоксикации.

- Может провоцировать возникновение ЖТ из правого или левого желудочка.

- ЖЭ IV-V классов, является фактором риска возникновения ФЖ и внезапной остановки сердца.

Классификация желудочковой экстрасистолии по B. Lown, M. Wolf (1976 г.):

0 класс – желудочковая экстрасистолия до 5 экстрасистол в час

I класс – желудочковая экстрасистолия до 5-30 в час

II класс – желудочковая экстрасистолия до 30-60 в час

III класс – желудочковая экстрасистолия до 60-120 в час

IV а класс – желудочковая экстрасистолия больше 120 в час

IV б класс – желудочковая экстрасистолия полиморфные, политопные, парные экстрасистолы и пробежки желудочковой тахикардии.

V класс – желудочковая экстрасистолия R/T

Феномен R на Т

При феномене R на Т желудочковые экстрасистолы возникают настолько рано, что совпадают с зубцом Т пред­шествующего цикла. Пациенты с ЖЭ R/T имеют высокий риск возникновения ЖТ или ФЖ. Быстрый желудочковый ритм часто сопровождается снижением сердечного выброса. При данном виде аритмии показана неотложная терапия.

ЭКГ критерии

1. Интервалы P-P не изменены, R-R различаются.

2. Зубец Р чаще неразличим. Интервал РQ не может быть измерен.

3. Комплекс QRS - продолжительность превышает 0, 12 сек. расширен и деформирован.

4. Зубец Т направлен в сторону, противоположную на­правлению комплекса QRS.

Рис.7 Желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии.25 мм/сек, 10 mv.

 

Рис.7.1 Парная желудочковая экстросистолия.

Принципы терапии

Лечение ЖЭ необходимо, если субстрат аритмии ИБС, имеется нарушение гемодинамики или появились ЖЭ высоких градаций. Феномен R на Т требует немедленного вмешательства, так как часто ведет к желудочковой тахикар­дии или фибрилляции желудочков.

· Оксигенотерапия и назначение ан

12345Следующая ⇒

Поделиться: