Гиполипидемические препараты

Можно с уверенностью констатировать, что конец XX века в медицине за­вершился крупнейшим успехом в борьбе с атеросклерозом, о чем свидетель­ствуют результаты по вторичной профилактике ИБС статинами. Статины сле­дует назначать всем больным, относящимся к приоритетной группе с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза (смотри первичную профилактику).

Антитромботические препараты

Тесная взаимосвязь процессов атерогенеза и тромбообразования делает па­тогенетически оправданным проведение долговременной антитромбоцитарной терапии с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Активно используют ограниченный перечень антитромбоцитарных средств:

- Ацетилсалициловая кислота (АСК) - неселективный ингибитор циклоок-
сигеназы;

- Клопидогрель и тиклопидин - блокаторы АДФ-рецепторов:

- Абциксимаб и эптифибатид - антагонисты ПЪ/Ша гликопротеиновых ре­
цепторов.

Многочисленные исследования показали, что назначение АСК позволило достоверно снизить частоту сердечно-сосудистых осложнений у больных с раз­личными формами ИБС. Помимо непосредственно самой АСК, широкое рас­пространение в практике имеют кишечно-растворимые формы, имеющие более хорошую переносимость и меньшую частоту побочных эффектов.

Показаниями к применению АСК с целью вторичной профилактики ИБС являются: острый коронарный синдром (ОКС); вторичная профилактика ИМ при стенокардии и безболевой форме ИБС, при ИМ в анамнезе; профилакти­ка тромбоза и реоклюзии после аортокоронарного шунтирования (АКШ); про­филактика тромбоэмболии, сердечно-сосудистой смертности при хронической форме мерцательной аритмии. Рекомендуемая ежедневная доза АСК при ИБС составляет от 75 до 325 мг в сутки. В дозах свыше 325 мг/сут АСК тормозит продукцию эндотелием антиагреганта и вазодилататора простациклина, что слу­жит дополнительным основанием к использованию более низких доз лекарства (75-150 мг/сут) в качестве антитромбоцитарного средства при длительном при­менении.

Тиклопидин редко применяется для длительного лечения больных с ИБС в связи с возможными побочными явлениями в виде нейтропении, панцитопе-нии и повышения содержания ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП. Показанием к его при­менению у больных с ИБС являются состояния после операции АКШ в виде коротких (до 1-2 мес.) курсов антитромбоцитарной терапии.

Клопидогрель назначают больным с ИБС группы высокого риска - при на­личии ИМ и/или инсульта в анамнезе, с атеросклеротическим поражением арте­рий нижних конечностей, с СД (польза больше, чем при приеме АСК); для про­филактики тромбоза и реоклюзии после АКШ, ЧКВ; при ОКС без подъема 8Т; при непереносимости или неэффективности (резистентности) АСК. Сочетанная терапия клопидогрелом (плагрил) и АСК показана у отдельных больных очень высокого риска в течение 1 года после острого нарушения коронарного крово­обращения или эндоваскулярного вмешательства. Рекомендуемые дозы: 75 мг/сут (1 таблетка) вне зависимости от приема пищи; при ОКС первая доза лекарства составляет 300 (4 таблетки) внутрь однократно (нагрузочная доза, если до этого пациент не принимал клопидогрел), далее ежедневная поддержи­вающая доза - 75 мг/сут (1 таблетка) на протяжении 1-9 мес.

Абциксимаб у больных с ИБС назначают для профилактики тромбозов и рео­клюзии в связи с проведением ЧКВ (в том числе с установкой стента), у пациен­тов ОКС (с подъемом и без подъема сегмента 8Т), а также у пациентов из группы высокого риска.

 

124

125

Ингибиторы ангиотензиннревращающего фермента (ИАПФ)

За последние 30 лет крупные клинические испытания ИАПФ продемонстри­ровали, что данные препараты обладают важными ангио- и кардиопротектив-ными свойствами. На сегодняшний день доказано, что активация ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы тесно связана с процессами прогрессирования атеросклероза, а повышение ангиотензина II ускоряет атерогенез за счет повы­шения захвата и окисления ЛПНП макрофагами и эндотелиальными клетками, сосудистого воспаления с активацией провоспалительных цитокинов, молекул адгезии, моноцитов и макрофагов, повышения тромбообразования и пр. Это является важным аргументом в пользу применения ИАПФ при ИБС. Абсолют­ные показания для назначения ИАПФ при ИБС (отсутствие назначения ИАПФ у этих больных ведет к плохому прогнозу):

- Перенесенный ИМ при наличии высокого риска (с элевацией сегмента ЗТ,
передний и повторный ИМ);

- Дисфункция левого желудочка (фракция выброса менее 40%);

- Хроническая сердечная недостаточность.

К другим показаниям назначения ИАПФ относятся: стабильная ИБС, ИМ, выраженный атеросклероз коронарных артерий (по данным коронарографии).

Всем больным со стабильной ИБС согласно рекомендации экспертов Все­российского научного общества кардиологов наряду с применением АСК 75-150 мг или клопидогрела (плагрил) 75 мг, статинов и бета-блокаторов (после перенесенного ИМ) в качестве базисной терапии рекомендуется присоединять периндоприл в дозе 10 мг/сут, либо рамиприл в дозе 10 мг/сут в 1-2 приема.

Бета-адреноблокаторы (БАБ)

БАБ являются на сегодняшний день препаратами первого ряда в лечении больных с ИБС. Это обусловлено как высокой антиангинальной эффективно­стью препаратов этой группы, так и доказанной пользой назначения БАБ с целью вторичной профилактики осложнений - повторного ИМ и внезапной смерти.

Длительная терапия БАБ уменьшает риск повторного ИМ, внезапной смерти и общую смертность. В настоящее время очевидно, что предпочтение следует отдавать селективным БАБ (они реже, чем неселективные, дают побочные дей­ствия и имеют меньше противопоказаний). Такие данные были получены при использовании метопролола, бисопролола (корбис), небиволола, карведилола. Поэтому только эти бета-блокаторы рекомендуют назначать больным, перенес­шим ИМ.

Однако не все препараты из группы БАБ одинаково эффективны в отноше­нии вторичной профилактики ИБС, так как различаются по целому ряду свойств. Протективное действие БАБ при ИБС доказано для препаратов без собственной симпатомиметической активности и преимущественно для липофильных БАБ (метопролол, карведилол). Возможным объяснением преимуществ липофиль­ных БАБ по влиянию на частоту внезапной смерти является опосредованное через воздействие на центральную нервную систему снижение симпатических и повышение вагусных влияний на сердце и связанное с этим уменьшение риска фибрилляции желудочков.

Единственным БАБ, для которого доказано наличие антиатеросклеротиче-гкого эффекта, является метопролол СКУХЬ.

Важнейшим критерием достижения адекватной суточной дозы БАБ является урежение частоты сердечных сокращений в покое до 55-60 уд/мин. Установле­но, что риск развития повторного ИМ и смерти возрастает параллельно увели­чению ЧСС, а адекватное урежение пульса способствует улучшению прогноза.

Следует учитывать, что у больных ИБС, перенесших ИМ и имеющих фрак­цию выброса менее 40%, назначая БАБ, следует отдавать предпочтение препара­там с вазодилатирующими свойствами (небиволол, карведилол).

\ У-3-жирные кислоты

Показанием к применению полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) яв­ляется перенесенный ИМ с целью улучшения прогноза (рекомендации Рабочей группы Европейского общества кардиологов по лечению острого ИМ с подъемом сегмента 8Т). Эффект вторичной профилактики ПНЖК у больных с ИБС сопо­ставим с влиянием на смертность статинов или ИАПФ. Анализ смертности от от­дельных причин выявил, что снижение риска первичной конечной точки было обу­словлено главным образом уменьшением риска внезапной смерти на 45%. Этот защитный эффект зависит от уникальной способности данного класса ПНЖК вызывать стабилизацию электрической активности кардиомиоцитов, уменьшая их склонность к развитию желудочковых аритмий и риск остановки сердца.

Режим лечения ПНЖК - 1 г/сут (1 капсула). Лечение ПНЖК сочетается со всеми медикаментозными и немедикаментозными методами лечения боль­ных, перенесших ИМ, и, более того, обладает аддитивным эффектом. Соотно­шение благоприятных эффектов и практически отсутствие риска применения ПНЖК, несомненно, свидетельствует в пользу включения препарата Омакор в стандарт лечения больных, перенесших ИМ.

Пищевые волокна (псилиум)

Мукофальк - уникальный по составу пищевых волокон пребиотический ле­карственный препарат, который состоит из оболочки семян подорожника оваль­ного (Р1ап1а§о оуа1а), известных также как псиллиум (рзуШшп).

Из всех видов растительных объем-формирующих растворимых волокон се­мена Р1ап1а§о оуага обладают наибольшей способностью абсорбировать воду. Гидрофильные пищевые волокна оболочки семян Р1ап1а§о оуа1а не расщепля­ются ферментами тонкой кишки, достигая толстой кишки в неизмененном виде, где и оказывают свое действие.

Псиллиум состоит в основном из углеводов (> 90%) и, кроме того, содержит небольшое количество растительных белков (3—4%), минеральных и иных ком­понентов (3-4%). На 85% псиллиум состоит из растворимых пищевых волокон, таких как камеди (гумми), слизи, часть гемицеллюлозы. Основной действующий

 

компонент - слизеподобный гидроколлоид, представляющий собой арабинокси-лан, обладающий крайне высоким показателем набухаемости и водоудержания. Выделены три основные фракции оболочки семян Р1ап(а§о оуа1а, отвечаю­щие практически за весь углеводный состав и составляющие около 90% всей массы псиллиума:

• Фракция А (15-20%) - нерастворимая в щелочной среде и неферменти­
руемая бактериями фракция является своего рода балластным веществом,
которое нормализует моторику кишечника, а также влияет на осмотиче­
ское давление, привлекая жидкость в просвете кишки и формируя объем
кишечного содержимого.

• Фракция В (55%) - гель-формирующая (высокоразветвленный арабинок-
силан, состоящий из остова, образованного ксилозой, с арабинозо- и ксило-
зо-содержащими боковыми цепями). Отвечает за послабляющее действие
препарата, увеличивая объем содержимого кишечника (за счет связывания
воды), обеспечивая размягчение стула, физиологическую смазку стенки
кишечника и скольжения каловых масс, обеспечивает гиполипидемиче-
ский эффект, связывая желчные кислоты и повышая их экскрецию с калом,
оказывает закрепляющее действие при диарее, адсорбируя экзо- и эндо­
токсины, трансформируя жидкое содержимое кишечника в более вязкую
массу и увеличивая в таких случаях время транзита по кишечнику.

• Фракция С (15%) - быстроферментируемая фракция, замедляет пост-
прандиальную эвакуацию из желудка и обладает выраженными пребио-
тическими свойствами. Происходит стимуляция роста бифидо- и лакто-
бактерий и образование короткоцепочечных жирных кислот, являющихся
основным источником энергии для эпителия толстой кишки.

Именно комбинацией различных механизмов действия фракций псиллиума и обусловлена уникальность терапевтических эффектов Мукофалька (11, 20). В таблице 7 представлены основные эффекты различных фракций оболочки се­мян Р1ашд§о оуа1: а.

Таблица 7

Эффекты фракций оболочки семян Р1ап1а§о оуа*а

Мукофальк выпускается в форме гранул для приготовления суспензии и со­стоит в основном из эпидермиса, где концентрируется до 70% слизеподобных веществ.

Предполагается, что препараты на основе оболочки семян подорожника овального по механизму действия; относятся к секвестратам желчных кислот. В тонкой кишке растворимые объем-формирующие агенты связывают желчные кислоты. При связывании достаточно большого количества желчных кислот снижается их реабсорбция в терминальном отделе подвздошной кишки и увели­чивается их экскреция с калом, что в свою очередь приводит к снижению уров­ня холестерина в крови. Потеря желчных кислот активизирует внутриклеточ­ную 7-а гидроксилазу холестерина, что приводит к повышенному образованию желчных кислот из холестерина и уменьшению его запасов внутри клеток (24). Как следствие, повышается активность рецепторов ЛПНП на поверхности кле­ток и увеличивается экстракция ЛПНП - холестерина из крови, что приводит к снижению уровня холестерина в плазме крови. Растворимые объем-формиру-ющие вещества расщепляются кишечной микрофлорой на коротко цепочечные жирные кислоты, ингибирующие ГМГ-КоА-редуктазу, что снижает новый син­тез холестерина. Уменьшается также и всасывание холестерина из кишечника. Следует отметить, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы могут использоваться одновременно с Мукофальком для повышения эффективности гиполипидемиче-ского действия, поскольку все они имеют различные механизмы действия.

В одном из исследований, Апёегзоп }. \У., 26 мужчин, с легкой или умеренной гиперлипидемией, получали препарат на основе оболочки семян Р1аш: а§о оуа1а 3 раза в день (суточйая доза псиллиума составляла 10 грамм). На фоне приема Мукофалька было отмечено снижение уровня общего холестерина в среднем на 14, 8%, а уровня ЛПНП - на 20., 2%. Соотношение ЛПНП/ЛПВП улучшилось в среднем на 14, 8% по сравнению с исходными значениями.

Клиническая эффективность препарата Мукофальк (Р1ап1а§о оуа1а) при ги-перхолестеринемии (15) показана на рис. 1.

 

260__ | (6, 72)

Плацебо

ЛПНП

Плацебсо

общий холестерин

240 _| (6, 21)

 

1. Неферментируемая фракция	— ^	Нормализация моторики кишечника
П. Гель-формирующая фракция Высокоразветвленный арабиноксилан, частичноферментируемый ., 5..,  .,, '''< \^^^/^/'-^\ у^. ^2Уцу" " "	____  ^	Формирует матрикс, связыва­ющий воду, желчные кислоты и токсины
ГХ" ^г^-> , -Ч^ГУ -*^^" .-№ " .........  /йГ М, „
III. Быстроферментируемая кишечными бактериями фракция	— *	Рост бифидо- и лактобактерий = Пребиотическое действие

220 _ (5, 69)

Р1ап(адо оуа1а

Рис. 1. Гиполипидемическое действие псиллиума

Гиполипидемическое действие; псиллиума выражено в большей степени при приеме во время еды, чем при употреблении в перерыве между приемами пищи (25).

Рекомендованная доза для снижения уровня холестерина составляет 10-20 г оболочки семян Р1ап1а§о оуа1а в день во время еды (что соответствует 3-6 паке­тикам Мукофалька в день).

Доказано, что прием псиллиума приводит к снижению дозы ионообмен­ных препаратов. Так, в исследовании с участием 121 пациента с умеренной ги-перхолестеринемией было показано, что прием 2, 5 г оболочки семян Р1ап! а§о оуа4а и 2, 5 г ионообменного препарата (колестипол) был так же эффективен, как и прием 5 г ионообменного препарата. Комбинированная терапия достоверно улучшала переносимость и уменьшала побочные эффекты (22). Эффективность различных гиполипидемических препаратов представлена в таблице 8(17).

Таблица 8

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться: