Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Профилактика нозокомиальной пневмонии
При угрозе развития НП (госпитальной или больничной) оправдано применение соответствующих антибиотиков в течение 3-5 суток даже при отсутствии затенений на рентгенограмме органов грудной клетки, так как на ранних стадиях они могут отсутствовать. Принимая во внимание факторы риска и патогенез НП, очевидно, что профилактика должна включать в себя комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского характера, снижающих вероятность контаминации и инфицирования, усиливающих антиинфекционную защиту самого пациента. При этом относительно простые подходы и манипуляции способны существенно уменьшить риск развития НП. Некоторые основные мероприятия, направленные на предупреждение модифицируемых факторов риска с целью профилактики возникновения НП, имеющие наиболее высокую степень обоснованности, приведены ниже. 1. Общие рекомендации: • Строгое выполнение мероприятий по инфекционному контролю, обуче • Эпидемиологический надзор за инфекциями в ОРИТ для выявления • Обеспечение адекватного количества персонала в ОРИТ для повышения • Приподнятое положение (30^-5°) головного конца кровати пациента, осо • Энтеральное питание является более предпочтительным, чем парентераль
174 175 с центральным венозным катетером, и предупредить атрофию слизистой оболочки кишечника, которая может повышать риск инфекции. • Тщательное наблюдение, ограниченное использование и своевременное • Эффективная программа контроля за применением антимикробных пре 2. Рекомендации по проведению интубации и искусственной вентиляции • Исключение случаев необоснованной интубации. • Неинвазивная вентиляция с положительным давлением с использованием • Оротрахеальная интубация является более предпочтительной, чем назо- • Давление в манжете интубационной трубки должно быть выше 20 см вод. ст. • При проведении ИВЛ контролируемый объем не должен превышать • Уменьшение длительности интубации и механической вентиляции, ис • Постоянная аспирация секрета из подсвязочного пространства. 3. Рекомендации по оборудованию для респираторной терапии: • Надлежащая дезинфекция и стерилизация оборудования для проведения • Удаление контаминированного конденсата из дыхательного контура. • Использование пассивных увлажнителей для снижения колонизации ды 4. Применение антимикробных препаратов (АМП) и других лекарственных • Профилактика НП путем перорального назначения неабсорбируемых • Профилактическое назначение цефуроксима во время интубации может
• Применение хлоргексидина для уменьшения степени орофарингеальной • Рациональное назначение седативных препаратов, наркотических аналь • При наличии показаний для профилактики стрессового кровотечения ре 5. Смешанные факторы риска: • Переливания эритромассы и других аллогенных препаратов крови долж • У пациентов ОРИТ рекомендуется проведение интенсивной инсулиноте- При обучении персонала правилам ухода за пациентами с нарушенным сознанием и бульварными расстройствами, получающими респираторную поддержку, небулайзерную терапию, энтеральное питание, обязательно должны рассматриваться такие важные практические моменты профилактики НП, как необходимость соблюдения угла наклона головного конца кровати, периодического контроля положения желудочного зонда, перистальтики и усвоения вводимой смеси, давления в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки, обработки кожного покрова. Предупреждению переноса бактерий персоналом способствует правильная организация обработки рук: использование жидкого мыла, антисептиков и одноразовых салфеток. Рекомендуется мытье рук перед надеванием и после снятия чистых перчаток с их сменой при работе с каждым пациентом, что позволяет предотвратить перекрестную контаминацию. Необходимо выявление и санация носительства золотистого стафилококка, резистентного к метицилли-ну - Ме1ЫсШт-ге8151ап1 81арЬу1ососсиз аигеиз (МК.8А) среди персонала лечебных учреждений, например, с помощью мупироцина (антибиотик, получаемый в процессе ферментации Рзеийотопаз Яиогезсепз). Весьма действенной мерой является изоляция пациентов с инфекционными заболеваниями и организация помощи в ОРИТ по принципу «один пациент -одна сестра». Такая тактика особенно оправдана при инфекциях, вызванных полирезистентными бактериями, например, МК8А. Проведение респираторной терапии или ИВЛ должно предусматривать неукоснительное соблюдение принципов асептики и антисептики медицинским персоналом, а именно: использование одноразовых стерильных расходных материалов, контактирующих с дыхательными путями пациента; ежедневная стерилизация небулайзеров; смена увлажнителей при контаминации; своевременное удаление конденсата из дыхательного контура; использование стерильных растворов для небулайзерной терапии, увлажнения воздуха и пр.; стерилизация
176 177 многоразовых дыхательных контуров перед их использованием у нового пациента (частая замена контура у одного пациента не рекомендуется); тщательная аспирация секрета из надманжеточного пространства с промыванием катетеров только стерильными растворами; смена емкости для сбора аспирата перед использованием у другого пациента. Системное назначение АМП с целью профилактики НП у пациентов с факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ, не имеет аргументированных доказательств эффективности. Назначение цефалоспоринов 1-111 поколения, снижая риск ранней НП, одновременно служит фактором, способствующим развитию поздней НП, вызываемой неферментирующими грам(-) бактериями и МЯ8А. Рекомендации экспертов по обязательному назначению антибиотиков с целью профилактики ВАП у больных без исходного инфекционного процесса бактериальной природы отсутствуют. В основу принятия индивидуального решения должны быть положены характер основной и сопутствующей патологии, прогнозируемая длительность ИВЛ и наличие риска аспирации на догоспитальном этапе при нарушениях сознания. Сочетание системного назначения АМП с СДК сопровождается статистически значимым снижением числа инфекций нижних отделов дыхательных путей и летальности в общей популяции пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ (категория доказательности I). Классическая схема СДК желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) основана на сочетании энтерального (через зонд) назначения нгабсорбируемых антибиотиков (аминогликозиды и полимиксин) с амфотерицшом В, обработки ротоглотки 2% пастой, содержащей эти препараты, и парентеральном введении антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорнны III поколения или ципрофлоксацин). Главная роль СДК - предотвращение избыточной колонизации ротоглотки и кишечника грамотрицательными аэробами и, следовательно, профилактика первичного и вторичного эндогенного инфицирования. Влияние СДК на снижение летальности в группе бол> ных терапевтического профиля не доказано. В целом проведение СДК можно рекомендовать отдельным категориям хирургических больных с высоким риском развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), но потенциально обратимым основный патологическим процессом (например, с политравмой, изолированной черегно-мозговой травмой, абдоминальным сепсисом). Применение СДК в качестве обязательного стандарта профилактики не оправдано как с экономической точкд зрения, так и с позиций экологических последствий для данного ОРИТ. Риск развития НП может быть снижен посредством проведения деконтами-нации ротоглотки с использованием антисептиков (в частности, геля, содержащего 2% хлоргексидина). Введение этого препарата в буккальное пространство пациентам четыре раза в сутки в течение всего периода проведения ИВЛ приводило к снижению степени ежедневного риска развития В/П (в сравнении с плацебо) до 65% (категория доказательности II). Следует отметить, что применение комбинированного геля, содержащего 2% хлоргексидина и 2% колистина, хотя и приводило к повышению эффективности деконтаминации ротоглотки, особенно в отношении уменьшения степени обсемененности грамотрицательными бактериями, однако не улучшало результаты профилактики ВАП. Показаны дыхательная гимнастика и надувание надувной подушки (хорошая тренировка легких) и массаж грудной клетки, включающий в себя переворачивание больного на живот и легкое постукивание снизу вверх по всей поверхности спины. Свежий воздух в комнате - это тоже профилактика пневмонии, если не допустить переохлаждения пациента. Важно сохранение целостности сурфактанта. Его повреждает озон, пары бензола и другие химические вещества. Следует сохранять, по возможности, Т-клеточный иммунитет. Серьезный фактор риска острой пневмонии — склонность к микротромбозам, она наблюдается при длительном постельном режиме (особенно у стариков) и других гипокинезиях на фоне приема «тромбогенных» препаратов (бисекурин, инфекундин, ригевитон и др.) или резкой отмене дезагрегантов, антикоагулянтов. Профилактика НП у лежачих пациентов включает ежедневную ЛФК лежа, дыхательную гимнастику, массаж; рекомендуется трентал или агапурин (1-2 табл. в день) или «мини-дозы» гепарина под кожу живота. Особое внимание надо уделить профилактике пневмонии у пожилых и престарелых, ибо в этом возрасте снижен Т- и В-иммунитет, в т. ч. секреция бронхиальных иммуноглобулинов; уменьшены экскурсии грудной клетки, что резко ухудшает вентиляцию легких; повышена тромбогенность крови; в большинстве случаев имеется несколько сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение и др.), которые вызывают гипокинезию. По возможности следует избегать применения антацидных средств, так как количество бактерий в желудочном содержимом при рН более 4 увеличивается. Тщательно соблюдают правила асептики при проведении ИВЛ: дезинфицируют или стерилизуют все детали многоразового использования, например, распылители, трубки дыхательного контура меняют не чаще чем каждые 48 ч, обучают персонал асептическим методам отсасывания слизи из трахеи. Профилактика НП, связанной с ИВЛ (ВАП), может быть эффективной, только если она проводится в рамках общей системы инфекционного контроля, охватывающей все элементы лечебно-диагностического процесса и направленной на профилактику различных типов внутрибольничной инфекции. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-05-18; Просмотров: 364; Нарушение авторского права страницы