Медикаментозные средства, используемые при ОА

Быстродействующие	Медленнодействующие
Анальгетики (парацетамол)	Хондроитин сульфат (структум)
НПВП	Глюкозамин сульфат
Трамадол	Неомыляющиеся соединения сои/авокадо (пиаскледин)
	Гиалуроновая кислота

Быстродействующие препараты используются для купирования болей. Ос­новное преимущество парацетамола - меньшая частота осложнений со стороны ЖКТ при дозе < 4 г/сут., в связи с чем его рекомендуют как препарат 1-го ряда. НПВП при ОА назначают при неэффективности парацетамола, и только в пе­риод усиления болей; дозы ниже, чем при воспалительных артритах. Трансдер-мальные формы НПВП предпочтительнее.

Препараты из группы медленного действия уменьшают боль и функцио­нальные нарушения суставов; их эффект наступает спустя 2-8 нед. от начала лечения и продолжается 2-3 мес. после отмены. Однако важно, что в нескольких проспективных исследованиях и метаанализах было показано структурно-мо-фицирующее действие хондроитина сульфата (структум) и глюкозамина сульфа­та при длительном применении. Применение структума в дозе 800 мг/сут в тече­ние 2-3 лет, по результатам ряда исследований, безопасно, хорошо контролирует болевой синдром, замедляет прогрессирование гонартроза (стабилизирующее воздействие на рентгенологические признаки - ширину суставной щели колен­ного сустава), предупреждает появление новых эрозий при ОА кистей рук. Пи­аскледин в дозе 300 мг 1 р/сут уменьшает болевой синдром, улучшает функцию коленных и тазобедренных суставов (ингибирование ИЛ-1 и индуцированную им продукцию металлопротеаз, стимуляция синтеза коллагена). При внутрису­ставном введении гиалуроновой кислоты отмечают обезболивающий эффект, улучшение функции суставов; продолжительность эффекта 3-12 мес.

Полученные данные дают основание рекомендовать длительное применение указанных препаратов не только с целью купирования и профилактики болевого синдрома, но и для замедления прогрессирования ОА.

Санаторно-курортное лечение. Эффективность гидротерапии, бальнеотера­пии и грязелечения при ОА не доказана.

234

Трудоустройство. Исключение труда с тяжелой физической нагрузкой, перегрузкой пораженных суставов, длительным вынужденным однообразным положением тела, продолжительным пребыванием на ногах, в неблагоприятных метеоусловиях.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое прогрес­сирующее заболевание, обусловленное регулярно повторяющимся поступлением желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод, что приводит к раз­дражению его слизистой оболочки, развитию характерных симптомов и/или воспалительному поражению дистальной части органа.

Актуальность. ГЭРБ имеет широкое распространение. Так, клинические проявления выявляют у 16—50% взрослого населения, эндоскопические -у 10%. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, причем активного тру­доспособного возраста: мужчины в возрасте 35-44 лет, женщины 25-34 лет. Заболевание значимо нарушает качество жизни пациентов. Прогноз ГЭРБ относительно благоприятный, однако, заболевание может приводить к разви­тию аденокарциномы, язвы пищевода, кровотечения, перфорации, стриктуры

органа.

Этиология и патогенез. ГЭРБ относится к группе кислотозависимых за­болеваний, поскольку основным патогенетическим фактором повреждения пищевода выступает соляная кислота. В развитии ГЭРБ имеют значение по­вреждающие свойства рефлюксата, который может иметь кислотную или ще­лочную реакцию. В первом случае слизистая оболочка пищевода повреждается пепсином и соляной кислотой, при щелочном рефлюксате желчными кислотами и ферментами поджелудочной железы.

Основные механизмы патогенеза:

1. Повышение внутрибрюшного и интрагастраяъного давления (ожирение, переедание, заглатывания воздуха, запоры, объемные процессы в брюшной по­лости, бандаж, ношение тугих корсетов и поясов).

2. Снижение тонуса нижнепищеводного сфинктера (НПС): сахарный диа­бет, прогестерон, пожилой возраст, лекарственные препараты (холинолитики, р-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, седативные, транквилизаторы, те-офиллин, простагландины и др.); пищевые продукты (жиры, шоколад, цитрусо­вые, томаты, кофе), а также алкоголь и курение.

3. Снижение клиренса пищевода (химического, объемного) и нарушение в нем микроциркуляции.

4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД): нарушается клапан­ный механизм кардии; нивелируется запирающее действие ножек диафрагмы на пищевод.

235

Классификация. В соответствии с МЬСБ-10 выделяют ГЭРБ с эзофагитом и ГЭРБ без эзофагита. В классификации, принятой в Лос-Анжелесе, 1995 г., вы­деляют:

1. Рефлюкс - эзофагит (эндоскопически позитивная ГЭРБ). Различают 4 сте­пени тяжести рефлюкс-эзофагита (в зависимости от размеров дефектов слизистой).

2. ГЭРБ без эзофагита (эндоскопически негативная ГЭРБ). Клиническая картина. Заболевание характеризуется прогрессирующим ре­цидивирующим течением.

Основные клинические проявления:

1. Пищеводные (изжога не менее 2 дней в неделю, отрыжка, одинофания, дисфагия)

2. Внетщеводные (кардиальные, бронхолегочные, стоматологические, ото-риноларингологические)

Изжога (у 83% больных) связана с контактом кислого желудочного содер­жимого со слизистой оболочкой пищевода на фоне изменения положения тела при наклонах вперед и вниз и при длительном пребывании в горизонтальном положении.

Отрыжка (у 52% больных) кислым, горьким, пищей обычно усиливается после приема пищи, газированных напитков. При попадании желчи в пищевод, чаще в утренние часы, возникает чувство горечи. Изжога и отрыжка часто со­провождаются рефлекторной гиперсаливацией, что проявляется ощущением со­лоноватой жидкости во рту.

Реже больных беспокоит затруднение глотания (дисфагия) и болезненное глотание (одинофагия), обусловленные резко выраженным отеком и воспале­нием слизистой оболочки пищевода. Обычно затруднено прохождение только твердой пищи.

Кардиальные проявления включают ощущение кома или боли за грудиной, напоминающие ангинозные приступы. Эти боли обусловлены спазмом мышц пищевода, не связаны с эмоциональной или физической нагрузкой, усиливают­ся во время глотания, после еды, при резких наклонах туловища, иррадиируют в спину, лопатки, и быстро прекращаются после приема антацидов. Больных могут беспокоить приступы аритмии, носящие рефлекторный характер.

Бронхолегочные симптомы возникают при проникновении рефлюксата в ды­хательные пути, что сопровождается приступообразным, часто ночным кашлем, приступами удушья вследствие раздражения слизистой бронхов и развития бронхоспазма. Возможно также развитие аспирационной пневмонии, абсцесса легкого.

Отоларингологические жалобы встречаются при высоком забросе рефлюкса­та в гортань. Появляется грубый, лающий кашель, першение в горле, осиплость голоса. При осмотре выявляют признаки ларингита, язвы, гранулемы голосовых связок. Описаны случаи развития стеноза и рака гортани. В ряде случаев появля­ются клинические признаки поражения среднего уха, развитие ринита.

Стоматологические проявления включают развитие кариеса, периодонтита и др.

236

Осложнения ГЭРБ

1. Стриктура пищевода (4-7%).

2. Язва пищевода (2-7%).

3. Кровотечение (2%).

4. Пищевод Баретта (8-20%) — замещение многослойного плоского неорого-вевающего эпителия цилиндрическим с явлениями кишечной метаплазии. Раз­вивается в основном при желчном рефлюксе.

Диагностика ГЭРБ

1. Клинический метод с оценкой жалоб, проведением терапевтического те­ста с ингибитором протонной помпы в течение 5-10 дней.

2. ФГДС с прицельной биопсией слизистой пищевода.

3. Суточная рН-метрия (рН менее 4 - при кислотном, более 7 - при желчном рефлюксе.

4. Пищеводная манометрия.

5. Рентген пищевода.

6. Сцинтиграфия пищевода с радиоактивным изотопом технеция, позволяю­щая исследовать клиренс пищевода.

ПРОФИЛАКТИКА ГАСТРО-ЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БО­ЛЕЗНИ

В связи с широким распространением ГЭРБ, приводящей к заметному сни­жению качества жизни пациентов, опасностью развития осложнений при тя­желых формах эзофагита, профилактика этого заболевания является актуаль­ной задачей.

Первичная профилактика

Цель первичной профилактики состоит в предупреждении развития за­болевания. Программа первичной профилактики ГЭРБ включает активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение реко­мендаций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера

питания.

Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения заболевания может включать анкетирование с целью выявления предболезнен-ных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астенизация), обнаружение факторов риска.

Факторы риска развития ГЭРБ

1. Генетическая предрасположенность.

2. Нерегулярное и нерациональное питание, переедание.

3. Нарушение режима труда и отдыха, частые командировки.

4. Психотравмы.

5. Вредные привычки: курение, алкоголь.

6. Гиподинамия.

7. Грыжа пищеводного отверствия диафрагмы.

237

8. Ожирение.

9. Сахарный диабет.

10. Частые запоры.

11. Объемные процессы в брюшной полости.

12. Длительный прием лекарственных препаратов (холинолитики, р-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты, седативные, транквилизаторы, тео-филлин, НПВС).

13. Склеродермия.

I. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения заболевания включает осуществление комплекса социальных и индивидуальных мероприя­тий по устранению факторов риска.

Большое значение в отношении первичной профилактики имеет лечение за­болеваний, на фоне которых развивается ГЭРБ. Профилактические мероприятия необходимо проводить больным с грыжей ПОД, склеродермическим поражени­ем пищевода, после кардиодилатации у больных ахалазией кардии. Даже при отсутствии симптомов ГЭРБ эти больные должны придерживаться диеты и ре­комендаций по изменению стиля жизни.

П. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических са-нитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий на­правлено на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и соблю­дением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего понятие «здоровый образ жизни».

Изменение образа и стиля жизни

Основные рекомендации, которых должны постоянно придерживаться лица с факторами риска развития ГЭРБ, в отношении изменения образа жизни, вклю­чают:

1. Сон с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

2. Снизить массу тела, если имеется ожирение;

3. Не ложиться после еды в течение 1-1, 5 ч;

4. Совершать прогулки после еды в течение 30 минут;

5. Отказаться от курения;

6. Избегать тесной одежды, тугих поясов, корсетов, бандажей;

7. Исключение поднятия тяжестей более 8-10 кг и работ, связанных с накло­ном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса;

8. Ограничить (отказаться, если возможно) прием лекарств, оказывающих отрицательный эффект на двигательную активность пищевода (пролонгирован­ные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин, антидепрессанты, прогестерон и пр.), повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка.

9. Избегать длительного натуживания, запоров.

Изменение режима и характера питания • 1. Исключить переедания, перекусывания в ночное время.

238

2. Ограничить прием жиров (сливочное масло, маргарин, цельное молоко, сливки, жирная рыба, утка, баранина, торты, пирожные), увеличить в рационе количество белка.

3. Ограничить (отказаться) употребление кофеинсодержащих (кофе, крепкий чай, кока-кола) напитков.

4. Исключить продукты, содержащие мяту, перец, цитрусовых соков, тома­тов (в том числе кетчупа), лука и чеснока.

5. Ограничить прием горячей, жареной, острой пищи.

6. Не принимать пищу перед сном (последний прием за 3 ч до сна).

7. Частое дробное питание (не менее 5-6 раз в день).

8. Во время еды не разговаривать.

9. Не употреблять пиво, пепси-колу, шампанское, газированные напитки и минеральные воды с газом.

Вторичная профилактика

Цель вторичной профилактики ГЭРБ - снижение частоты рецидивов и пред­упреждение прогрессирования заболевания.

Программа вторичной профилактики ГЭРБ включает:

I. Активное выявление больных с клинически выраженными формами забо­левания, частыми обострениями и адекватная терапия в течение 4-8 недель:

1. Изменение стиля жизни, режима и характера питания.

2. Секретолитики (омез, ланзап, рабепразол, фамотидин).

3. Антациды (маалокс, гевискон).

4. Прокинетики (домперидон, ганатон). 5). Комбинированные препараты (омез Д).

II. Активное выявление лиц с латентными формами заболевания и проведе­ние диспансерного наблюдения за ними с проведением комплекса дифференци­рованных лечебно-профилактических мероприятий.

III. Диспансерное наблюдение за больными и систематическое противоре-цидивное лечение.

Обязательным компонентом является соблюдение описанных общих реко­мендаций и назначение терапии «по требованию», т. е. после завершения курсо­вого лечения. Развивающийся в последующем приступ боли или изжоги должен быть купирован (больной принимает ингибитор протонной помпы (омепразол, рабепразол и др.) в день появления симптома и на следующий день, даже если симптом не повторяется), поскольку это сигнал патологического закисления пи­щевода, способствующего прогрессирующему повреждению его слизистой обо­лочки. Критерием успешной вторичной профилактики принято считать умень­шение числа обострений заболевания, отсутствие прогрессирования, снижение степени тяжести рефлюкс-эзофагита, предупреждение развития осложнений.

При выраженных эзофагитах обеспечить предотвращение рецидивов может длительная поддерживающая терапия блокаторами протонной помпы, лучше в сочетании с прокинетиками. При умеренно выраженных эзофагитах рекомен­дуется прием мотилиума. Он повышает тонус НПС, усиливает перистальтику

239

пищевода и желудка, улучшает клиренс пищевода. Дозировка и длительность приема препаратов устанавливается индивидуально.

Противореиидивное лечение ГЭРБ

Противорецидивное лечение включает немедикаментозные и медикаментоз­ные методы. Всем больным ГЭРБ рекомендуется соблюдение общих рекоменда­ций по изменению образа жизни, режима и характера питания. Важное значение имеет создание благоприятных внешних условий с уменьшением психической травматизации, нормализация сна, отработка режима труда и отдыха.

Существует несколько вариантов противорецидивного лечения ГЭРБ, кото­рое проводится в течение 6-12 месяцев, а иногда постоянно:

1.Ингибиторы протонной помпы (ИПП) (омез, ланзап, пантопразол, рабепра-зол или эзомепразол) в терапевтических дозировках (соответственно 20 мг, 30 мг, 40 мг, 20 мг и 20^Ю мг) 1-2 раза в сутки, утром натощак и на ночь, что способ­ствует уменьшению повреждающего действия кислого желудочного содержимо­го на слизистую оболочку пищевода. Возможен прием Н2-гистаминоблокаторов (фамотидин) в полной суточной дозе по 20 мг утром натощак и на ночь.

2. Прокинетики (домперидон. ганатон) - по 10 мг за 20 минут до завтрака и до ужина, то есть в половинной дозе по сравнению с дозой, применяемой в пе­риод обострения.

3.Невсасывающиеся атациды (маалокс, фосфалюгель, альмагель, геви-скон) - 3 раза в день через 40-60 мин. после приема пищи и на ночь.

4. Сорбенты (Мукофальк) - по 1 пакету 3 раза в день между приемами пищи и на ночь - при желчном рефлюксе.

5.Комбинированные препараты (омез Д - омепразол 10 мг+домперидон 10 мг) по 1 капсуле 2 раза в день.

Наиболее эффективными противорецидивными препаратами являеются ИПП (у 88% больных ГЭРБ сохраняется ремиссия в течение 6 месяцев прово­димой терапии), тогда как 6-месячный прием фамотидина сохраняет ремиссию у 13—21% пациентов.

Особого диспансерного наблюдения требуют лица с пищеводом Барретта. Необходимо длительное противорецидивное лечение с удвоенными дозами кис-лотоснижающих препаратов, контрольная ФГДС с гистологическим исследова­нием через 3, 6 месяцев, а затем ежегодно.

В случае необходимости проведения постоянной терапии, особенно у мо­лодых пациентов, встает вопрос об оперативном лечении (фундопликация). Показаниями к операции являются: молодой возраст и нежелание пациента по­жизненно принимать медикаменты (высокая стоимость препаратов, снижение качества жизни, побочное действие препаратов), отсутствие эффекта от адекват­но проводимой консервативной терапии в течение 6 месяцев; наличие осложне­ний ГЭРБ, особенно пищевода Барретта.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит (ХГ) - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, проявляющееся нарушением физиологической регенерации и вслед-

240

стене этого атрофией железистого эпителия, расстройством секреторной, моторной и инкреторной функции желудка.

Актуальность. ХГ является одним из самых распространенных заболева­ний. Встречается у 50-80% населения, как в виде самостоятельного, так и в виде сопутствующего заболевания. Несмотря на благоприятный прогноз, ХГ может значительно снижать качество жизни. Возникающие при ХГ морфологические изменения слизистой оболочки обычно не претерпевают обратного развития, и заболевание неуклонно прогрессирует, в ряде случаев является предъязвен-ным и предраковым состоянием. Так, у лиц с атрофическим гастритом риск воз­никновения рака желудка в 3-10 раз выше, чем в популяции.

Этиология и патогенез. Среди причин, вызывающих развитие ХГ, выделя­ют экзогенные и эндогенные.

Экзогенные факторы: лекарственные препараты, профессиональные вред­ности (пары кислот, щелочей, хлопковая, угольная, силикатная пыль и др.), на­рушение режима питания, воздействие химических, механических и термиче­ских факторов; злоупотребление алкоголем и его суррогатами, курение; а также НеНсоЬас1ег руюп (НР).

Эндогенные факторы: обменно-эндокринные нарушения; тканевая гипок­сия на фоне легочно-сердечной недостаточности, анемии.

С патогенетических позиций выделяют несколько типов гастритов.

ХГ типа А (15-18% среди всех ХГ) - заболевание аутоиммунной природы, генетически обусловленное, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, при котором у больных в крови и желудочном соке выявляют антитела к париеталь­ным клеткам и/или антитела к внутреннему фактору Кастла. Характерно ран­нее развитие прогрессирующей атрофии желудочных желез и очагов кишечной метаплазии с преимущественной локализацией процесса в дне и теле желудка.

ХГ типа В (70% среди всех ХГ) связан с персистенцией НР, который, колони­зируя слизистую антрального отдела желудка, вызывает в ней хроническое вос­паление. При этом в слизистой могут появляться эрозии, кишечная метаплазия, атрофия желудочного эпителия.

ХГ типа С - сЬеппса! (15% среди всех ХГ) подразделяется на рефлюкс-гастрит, при котором повреждение слизистой желудка обусловлено забросом кишечного содержимого и желчи в результате дуодено-гастрального рефлюк-са. Медикаментозная форма ХГ типа С связана с длительным воздействием лекарств, главным образом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). При этом типе ХГ всегда поражается антральный отдел, а затем и прок­симальные отделы желудка.

Классификация. Единой классификации хронических гастритов нет. В со­временной гастроэнтерологии ХГ рассматривается обязательно с учетом этиоло­гии, патоморфологических и эндоскопических изменений.

По этиологии выделяют:

• Хронический гастрит типа А (аутоиммунный)

• Хронический гастрит типа В (ассоциированный с НР)

241

• Хронический гастрит типа С

• Хронический гастрит типа Д (А+В)

Особые формы гастрита (ригидный антрум-гастрит, болезнь Менетрие, по-липозный гастрит, геморрагический, гранулематозный гастрит).

По топографическим признакам (данные эндоскопии) выделяют антральный гастрит, гастрит тела желудка, пангастрит.

Учитывается характер морфологических изменений: выраженность воспа­ления (минимальная, умеренная, выраженная), атрофии (минимальная, умерен­ная, выраженная), кишечной метаплазии (минимальная, умеренная, выражен­ная), обсемененность НР (минимальная, умеренная, выраженная).

По фазе заболевания выделяют ХГ в стадии ремиссии или обострения.

Клиническая картина. ХГ обычно существенно не сказывается на об­щем состоянии больных, иногда может протекать бессимптомно. Однако при прогрессировании заболевания развиваются характерные клинические син­дромы.

Клинические синдромы

1. Болевой абдоминальный или дискомфорт в эпигастрии. Боли обычно ран­ние, без иррадиации, появляются после обильного приема пищи и связаны, как правило, с растяжением желудка. При антральном гастрите боли могут напоми­нать язвенные (более интенсивные, поздние, заедаемые), но в отличие от язвен­ной болезни, никогда не возникают ночью.

2. Синдром желудочной диспепсии включает снижение аппетита, отрыжку воздухом или пищей, тошноту, иногда рвоту. При антральных гастритах может быть упорная изжога, отрыжка кислым.

3. Синдром кишечной диспепсии (при декомпенсации) проявляется урчанием и переливанием в животе, метеоризмом, нарушением стула (понос, неустойчи­вый стул, запоры). Склонность к запорам, изжога, отрыжка кислым чаще от­мечается у больных хроническим НР-ассоциированным антральным гастритом с высокой желудочной секрецией. Метеоризм, урчание в животе, склонность к послаблению стула, периодическая диарея после приема молока и жиров ха­рактерны для больных, страдающих пангастритом с секреторной недостаточно­стью. В редких случаях при выраженной секреторной недостаточности могут наблюдаться снижение массы тела, связанное с нарушением пищеварения и вса­сывания.

4. Астеноневротический синдром характеризуется слабостью, раздражи­тельностью, зябкостью, сонливостью, бледностью, потливостью.

При осмотре больных часто отсутствуют внешние признаки заболевания, язык может быть обложен белым и желто-белым налетом, живот обычно мягкий, иногда несколько вздут, при глубокой пальпации нередко определяется разлитая болезненность в области эпигастрия.

Диагностика

1. Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков;

2. Клинический анализ крови (выявление анемии), копрограмма (гастрити-ческий синдром), реакция Грегерсена;

242

3. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) с прицельной биопсией и оценкой степени обсемененности НР (кампи-тест, цитологический метод с окраской маз­ков-отпечатков красителем Романовского - Гимзы, микробиологический метод, полимеразная цепная реакция).

Для неинвазивного определения НР возможно проведение непрямых мето­дов: серологического (определяется титр антител - 1§О, реже 1§А, которые по­являются обычно через 3-4 недели после инфицирования); уреазного дыхатель­ного теста.

Дополнительными методами исследования являются: фракционное желу­дочное зондирование (до и после стимуляции главных желез гистамином или пентагастрином), интрагастральная рН-метрия, рентген желудка.

ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА Первичная профилактика

Цель первичной профилактики ХГ состоит в предупреждении развития заболевания. Программа первичной профилактики ХГ включает активное вы­явление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера питания, осу­ществление мер профилактики инфицирования НР.

I. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения заболевания включает анкетирование с целью выявления предболезненных со­стояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астенизация), обнаружение факто­ров риска.

Факторы риска ХГ

Экзогенные:

1. Алиментарный (механически, химически, термически «грубая пища», пи­тание всухомятку, нерегулярное);

2. Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, постоянное ис­пользование жевательной резинки);

3. Профессиональные вредности (СВЧ, вибрация, пары кислот, щелочей, хлопковая, угольная, силикатная пыль);

4. Лекарственные (резерпин, НПВС, глюкокортикоиды);

5. Стрессы;

6. Наличие инфицированных НР родственников в семье.

Эндогенные:

1. Воспалительные заболевания органов брюшной полости;

2. Хронические очаги инфекции (ротовая полость, ЛОР-органы);

3. Эндокринные (сахарный диабет, болезнь Иценко-Кушинга, гиперпарати-реоз, гипокортицизм);

4. Токсико-метаболические (кетоацидоз, уремия);

5. Гипоксические (дыхательная, сердечная недостаточность, анемия);

6. Аллергия;

7. Наследственность.

243

II. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения ХГ прово­дится с осуществлением комплекса социальных и индивидуальных мероприя­тий по устранению факторов риска.

Важно соблюдать режим, ритм и гигиену питания, следить за состоянием ротовой полости, избегать курения и приема алкогольных напитков. Следует от­казаться от пищевых продуктов, вызывающих механическое, термическое или химическое раздражение слизистой оболочки желудка. Построение программы питания должно проводиться с включением в рацион продуктов, обладающих антиоксидантным действием, и не оказывающих раздражающего и секреторного эффекта на главные железы желудка при сохраненном или повышенном кислото-образовании в желудке и, напротив, оказывающих стимулирующий эффект на кис-лотопродукцию и желчеотделение при ХГ с секреторной недостаточностью.

Пациентам рекомендуется избегать все виды стресса (психоэмоционально­го, физического, пищевого).

Необходимо устранять профессиональные вредности, оказывающие раздра­жающее или токсическое воздействие на желудок (пары щелочей, жирных кис­лот, тяжелые металлы, металлическая, силикатная, угольная пыль, работа в го­рячих цехах и т. д.). При этом целесообразен учет социального фактора (выбор работы с учетом генетической предрасположенности и атрофическому гастриту, язвенной болезни и раку желудка).

Важное профилактическое значение имеет своевременная санация очагов хронической инфекции (кариес, хронические воспалительные процессы в при­даточных пазухах носа, хронический тонзиллит, хронические холецистит, колит, панкреатит, гепатит и т. д.).

Нельзя забывать о необходимом своевременном лечении заболеваний сер­дечно-сосудистой системы и кроветворного аппарата, болезней эндокринной системы и обмена веществ, при которых нарушается трофика желудка, наблю­дается кислородное голодание тканей и подавляется активность желудочной се­креции.

Следует избегать длительного приема медикаментов, особенно тех лекар­ственных препаратов, которые оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желудка и отрицательно влияют на желудочную секрецию (салицила-ты, слабительные средства, сульфаниламиды и др.).

Необходимо помнить о значении правильного лечения неврозов желудка (функциональная ахилия и ахлоргидрия), которые могут вызвать структурную перестройку слизистой оболочки желудка, следствием чего может стать разви­тие ХГ.

Большое значение имеет устранение глистных инвазий и адекватная терапия острых инфекционных заболеваний.

Меры первичной профилактики, разработанные для бактериального гастри­та, сводятся к строгому учету показаний для эндоскопического исследования, соблюдению правил личной гигиены, рационального питания, и должны начи­наться уже с раннего детского возраста.

Меры по профилактике инфицирования НР

1. Оптимальный период грудного вскармливания имеет важное значение в профлактике инфицирования НР.

2. Обследование и, при необходимости, лечение всех членов семьи страдаю­щего НР-ассоциированными болезнями желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Обеспечение мер, направленных на сокращение возможностей передачи НР орально-оральным путем (выделение инфицированному в семье отдельной

посуды).

4. Ужесточение гигиенических требований в семьях, где содержатся домаш­ние животные.

5. Соблюдение правильной техники чистки зубов с обязательной обработкой внутренних поверхностей десен и последующим полосканием рта.

6. Оптимизация рациона питания с включением необходимого количества витамина С и бета-каротина, что снижает риск инфицирования НР.

7. Широкое использование в рационе продуктов, содержащих живую куль­туру лактобацилл и соответствующих пребиотических препаратов. В настоящее время доказана способность бактерий рода ЬасШЪасШш к колонизации слизи­стой оболочки желудка и их конкурентноспособность к НР.

8. Современное эффективное лечение заболеваний, ассоциированных с та­кими возбудителями, как грибы рода СапсИёа, СЫагшсНа рпештюша, вирус про­стого герпеса, что способствует созданию защиты от инфицирования НР.

В перспективе возможно будет разработана вакцина, которая позволит зна­чительно уменьшить количество инфицированных НР.

III. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий на­правлено на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и соблю­дением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего по­нятие «здоровый образ жизни», и является непременным условием первичной профилактики ХГ.

Вторичная профилактика

Цель вторичной профилактики ХГ- снижение частоты рецидивов и пред­упреждение прогрессирования заболевания и развития язвенных поражений и рака желудка. Программа вторичной профилактики включает:

I. Активное выявление больных с клинически выраженными формами ХГ, частыми обострениями и их адекватная немедикаментозная и лекарственная те­рапия. Схема медикаментозной терапии ХГ представлена в таблице № 36.

244

245 Схема терапии хронического гастрита

Таблица 36

При пониженной кислотности	При повышенной кислотности
1. Заместительная терапия (ацедин-пепсин, пепсидил, соля­ная кислота, желудочный сок)	1. Секретолитики - Н2-гистаминоблокаторы: циметидин, ранити-дин, фамотидин (квамател), - Ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепра-зол (гастрозол, лосек, омез, ромесек), лансопра-зол (ланзап), пантопразол, рабепразол (париет), эзомепразол (нексиум) - Холинолитики: метацин, гастроцепин, бускопан
2. Стимуляция секреции (эуфиллин, никотиновая кислота-та, лимонтар, глюконат кальция)	2. Антациды - Невсасывающиеся: алюминия, магния гидрооки­си — маалокс, альмагель - Адсорбирующие: викалин, викаир, вентрисол - Всасывающиеся (растворимые): сода, жженая магнезия — в настоящее время не применяются
3. Улучшение микроциркуля­ции (курантил, продектин)	3. Гастропротекторы - Обволакивающие и вяжущие (пленкообразую­щие): соли висмута (де-нол), алюминия (сукраль-фат), альгиновая кислота, фитопрепараты (ромаш­ка, семя льна, подорожник, мята, тысячелистник, зверобой) - Синтетические аналоги простагландина Е1: мизопростол
4. Симптоматическая (спазмолитики, прокинетики (мотилиум, ганатон), травы, по­ливитамины)	4. Антибиотики при выявлении НР (тетрацикли-ны, макролиды, нитрофураны, пеницилины)

При обнаружении хеликобактерной инфекции, необходима ее эрадикация, что является важнейшим фактором профилактики развития рака желудка.

Согласно международным рекомендациям, существуют терапия первой ли­нии, включающая ИПП + 2 антибиотика в течение 7 или 14 дней:

Омез 20 мг 2 р/сут + клацид 500 мг 2 р/сут + амоксицилин 1000 мг 2 р/сут.

При неэффективности используется терапия второй линии (квадритерапия), включающая ИПП + соли висмута + 2 антибиотика.

Де-нол 240 мг 2 р/сут + тетрациклин 500 мг 4 р/сут + метронидазол 500 мг 3 р/сут.

При назначении лечения целесообразно использование препаратов, норма­лизующих видовой состав кишечной микрофлоры, в частности пробиотиков (линекс, бионЗ), пребиотиков (нормазе), молочно-кислых продуктов.

I. Активное выявление лиц с латентными формами ХГ и проведение диспан­серного наблюдения за ними с проведением комплекса дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий.

II. Важное значение имеет активное динамическое наблюдение за патента­ми с предраковыми формами ХГ: фундальный гастрит типа А с выраженным снижением секреторной функции; гастрит с кишечной метаплазией эпителия;

246

III. Атрофически-гиперпластический гастрит; гастрит при анемии Аддисона-Бирмера; болезнь Менетрие; полипозный гастрит. Эти больные подлежат еже­годной эндоскопии с биопсией и полноценной эрадикацией НР.

IV. Диспансерное наблюдение за больными ХГ и систематическое противо-рецидивное лечение. Схема диспансерного наблюдения за пациентами с ХГ представлена в таблице № 37.

Таблица 37

⇐ Предыдущая21222324252627282930Следующая ⇒

Поделиться: