Классификационные критерии РА

Критерий	Описание
Утренняя скованность	Утренняя скованность суставов длительностью не < 1 ч до максимального улучшения (в течение 6 нед. и более)
Артрит 3 и более суставных групп	Припухлость мягких тканей или в; ыпот в 3 или более областях из 14 следующих: проксимальных межфалан-говых, пястно-фаланговых, лучезашястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суста­вов (в течение 6 нед. и более)
Артрит суставов кисти	Припухлость в области проксимальных межфалан-говых, пястно-фаланговых, лучезашястных суставов (в течение 6 нед. и более)
Симметричность артрита	Одновременное (с обеих сторон) гаоражение оди­наковых суставных областей следующих 14: прок­симальных межфаланговых, пястшо-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых (в течение 6 нед. и более)
Ревматоидные узелки	Повышенный уровень РФ в сыворотке крови, опре­деленный любым методом, дающим (+) результат не более чем у 5% здоровых людей
Выявление РФ	Выявление РФ в сыворотке крови методом, дающим в контрольной группе здоровых людей не более 5% положительных результатов
Рентгенологические изменения	Характерные изменения на К§-грашмах кистей, луче­запястных суставов, включающие костные эрозии или явный эпифизарный остеопороз

Для установления диагноза РА необходимо присутствие как минимум 4 из 7 критериев, причем продолжительность 1^ должна быть не менее 6 нед.

202

В раннем периоде диагноз РА нередко остается предположительным. Раз­работан алгоритм, позволяющий выявлять пациентов с РА на раннем этапе. В качестве диагностических критериев учитывают длительность утренней ско­ванности (> 30 мин.), .а при осмотре - положительный «тест бокового сжатия» пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов.

Лабораторное и инструментальное обследование играет важную роль в ди­агностике. Увеличение СОЭ и уровня СРВ отмечается почти у всех больных с активным РА. Тест на СРВ более полезен, чем СОЭ, для оценки активности РА и ответа на лечение, т. к. меньше зависит от других влияний. Приблизительно у 50% больных выявляют анемию (анемия хронического воспаления), которая в большинстве случаев бывает умеренной (НЬ 90-110 г/л); степень ее тяжести зависит от активности процесса.

Анализ крови на РФ положителен у 70-90% пациентов РА. Хотя РФ нахо­дят у 5% здоровых лиц и 30-40% больных другими ревматическими болезнями, высокие титры РФ служат важным подтверждением диагноза. РФ класса 1§М выявляют с помощью реакции Ваалера-Розе или латекс-теста. Определение РФ классов 1§О, 1§А иммуноферментным методом не имеет большого практическо­го смысла, т. к. они появляются уже на фоне РФ класса 1§М.

Обнаружение в крови анти-ЦЦП-антител является критерием для диагно­стики РА на ранней стадии (чувствительность 41-80%, специфичность 93-99%), используется для дифференциальной диагностики с другими РЗ и для прогно­зирования тяжелого эрозивного поражения суставов (чувствительность 67-78%, специфичность 57-82%). Тест на анти-ЦЦП-АТ более специфичен для РА, чем РФ. Типирование крови на НЬА-ВК-4 полезно для прогнозирования тяжелого течения РА с быстрым развитием эрозивных изменений в суставах.

Исследование синовиальной жидкости имеет вспомогательное значение, ис­пользуется для дифференциального диагноза с другими артритами, в 1-ю оче­редь с подагрой и септическим артритом.

Рентгенография суставов необходима для подтверждения диагноза, оценки стадии, контроля течения болезни. Рентгенологическая стадия по Штейнброке-ру выносится в диагноз. Как правило, 1-е эрозии появляются в 11—111 пястно-фаланговых и в II—IV плюснефаланговых суставах, в области шиловидного от­ростка локтевой кости.

МРТ является более чувствительным методом синовита в дебюте РА, однако сходные изменения синовия могут выявляться у здоровых лиц, поэтому значе­ние МРТ для ранней диагностики требует дальнейшего изучения. Допплеровская ультрасонография - чувствительный метод для выявления синовита коленного сустава. КТ целесообразно использовать при наличии признаков поражения лег­ких. Рентгеновская абсорбциометрия используется для диагностики остеопороза.

ПРОФИЛАКТИКА РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА Первичная профилактика

Поскольку этиология РА не известна, эффективная первичная профилактика РА, как например, ревматической лихорадки, не изучена.

 

Группами повышенного риска заболеть РА являются родственники 1-й ли­нии родства, поэтому этим лицам следует уделять особое внимание.

Одним из подходов к первичной профилактике РА считают отказ от ку­рения, особенно для родственников 1-й степени родства больных анти-ЦЦП-позитивным РА.

Как уже отмечалось, модифицированные белки, содержащие атипичную аминокислоту цитруллин, являются стимулом для образования антицитрулли-нированных ауто-АТ, высокоспецифичных для РА. Появление цитруллиниро-ванных белков/пептидов ассоциировано с факторами внешней среды, в первую очередь, с курением, а также со злоупотреблением кофеином, приемом контра­цептивов. В недавних исследованиях убедительно показано, что сочетание но-сительства «общего эпитопа» в молекулах НЬА -ВК 4 с курением существенно увеличивает риск развития РФ-позитивного и особенно, анти-ЦЦП-позитивного РА. Вполне вероятно, что у лиц с генетической предрасположенностью цитрул-линированные белки, образовавшиеся под влиянием вредных факторов внешней среды, являются атритогенным стимулом, запускающим аутоиммунное воспале­ние в синовиальных суставах.

При наличии генетической предрасположенности особенно важно вести здоровый образ жизни, избегать других факторов, способных спровоцировать начало болезни (интеркуррентные инфекции, стресс и др.). Определенную роль играет соблюдение полноценной и сбалансированной диеты с включением рыб жирных пород и рыбьего жира, ограничением животных жиров (сливочное мас­ло, свиной и бараний жир).

Вторичная профилактика

Профилактика обострений осуществляется в процессе длительного систе­матического наблюдения за больными при диспансеризации у ревматолога, участкового терапевта или врача общей практики. Периодичность наблюдения определяется характером и тяжестью течения болезни, проводимой терапией. Используются нефармакологические и фармакологические методы.

Целью вторичной профилактики является:

- Поддержание ремиссии;

- Предупреждение деструкции, деформации и нарушения функции суставов;

- Улучшение качества жизни пациентов;

- Снижение риска развития сопутствующих, особенно сердечно-сосуди­стых заболеваний;

- Предупреждение осложнений терапии.

Медикаментозная терапия РА включает следующие группы препаратов:

- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП):

неселективные, селективные;

- Глюкокортикостероиды (ГК);

- Базисные противовоспалительные препараты (БПВП);

- Биологические препараты.

204

Препаратами 1-го ряда для лечения РА являются НПВП, поскольку они об­ладают быстрым противовоспалительным эффектом. Используют неселектив­ные и селективные ингибиторы циклооксигеназы — ЦОГ-2 (табл. № 23). Однако НПВП, уменьшая клинические проявления болезни, не предотвращают разру­шение сустава.

Таблица 23

Классификация нестероидных противовоспалительных препаратов

Группа препаратов

Название препаратов

Неселективные ингибиторы ЦОГ-2

Диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопро-фен, кеторол, лорноксикам, напроксен, пирокси-кам, высокие дозы ацетилсалициловой кислоты

Коксибы (целекоксиб), мелоксикам, найз

РА - заболевание, которое характеризуется стойким хроническим воспале­нием, ведущим к деструкции суставов, и единственным способом затормозить воспалительный процесс является длительное медикаментозное лечение с ис­пользованием БПВП.

БПВП составляют основу патогенетической терапии при РА (табл. № 24). Их применение основано на иммуносупрессивном эффекте. Традиционные пре­параты этой группы не обладают быстрым обезболивающим эффектом, однако их назначение способно изменить течение болезни - затормозить образование эрозий и деструкцию сустава, вызвать клиническую ремиссию.

Таблица 24

⇐ Предыдущая17181920212223242526Следующая ⇒

Поделиться: