Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Возможность применения различных гепатопротекторов в зависимости
от патологии:
В ряде случаев целесообразно сочетанное применение гепатопротекторов из разных групп. Выбирая гепатопротекторы с различными механизмами действия можно воздействовать на разные звенья патогенеза заболевания. Например, преимущественным механизмом действия адеметионина, ЭФЛ и силимарина является уменьшение процессов перикисного окисления липидов в гепатоцитах. В то же время УДХК преимущественно действует за счет вытеснения токсичных гидрофобных желчных кислот при холестазе. Совместное применение УДХК и любого из вышеперечисленных препаратов в данном случае может существенно ускорить позитивную динамику при лечении. Коррекция нарушений в функционировании антиоксидантных систем организма с помощью препаратов антиоксидантного типа действия на основе сукци-ната является одним из перспективных направлений нормализации клеточного метаболизма и способствует восстановлению функциональной активности различных клеток, включая гепатоциты и клетки системы мононуклеарных фагоцитов печени. Среди зарегистрированных лекарственных средств, применяемых в гепато-логии, которые имеют в своем составе янтарную кислоту в качестве основного компонента, имеются: Реамберин, Ремаксол. Дополнение схем противовирусной терапии курсовым назначением инфу-зионной терапии Реамберином увеличивает общую эффективность лечения и уменьшает побочные эффекты интерферонотерапии. В условиях подобной комплексной терапии восстанавливается чувствительность к противовирусным препаратам группы интерферонов, достигается иммунокорригирующий эффект. Препараты янтарной кислоты являются патогенетически обоснованным средствам лечения больных ХВГ. При оптимизации противовирусной терапии с целью повышения общей эффективности лечения необходимо ориентироваться не только на влияние компонентов лечения на процессы персистенции вируса (наличие вируса в крови, интенсивность его репликации в печеночной ткани и в периферической крови), но и на возможности изменения метаболических процессов с помощью адекватных средств коррекции. ЦИРРОТИЧЕСКАЯ СТАДИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ (ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ) Цирроз печени (ЦП) рассматривается как необратимый диффузный процесс, характеризующийся наличием фиброза, перестройкой нормальной архитектоники и сосудистой системы печени с узелковой трансформацией и вну-трипеченочными сосудистыми анастомозами. Распространенность. В настоящее время в мире заболеваемость циррозом печени составляет около 20^40 больных на 100 тыс. населения, и этот показатель неуклонно растет. Этиология и патогенез. В развитии цирроза печени доказана этиологическая роль гепатотропных вирусов В, С, В, О, Р, ТТУ, алкоголя, генетически 298 299 обусловленных нарушений обмена железа (гемохроматоз), меди (болезнь Вильсона-Коновалова), недостаточности альфа-1-антитрипсина, воздействия некоторых токсических и медикаментозных средств, болезней желчных путей, сифилиса, малярии, туберкулеза и других. Частота циррозов неизвестной этиологии (криптогенных) достигает 25-30%. Эволюция хронического гепатита в цирроз зависит от тяжести первичного поражения печени, в основе которого лежат иммунные -и аутоиммунные процессы. Развитие необратимого склероза при циррозе печени обусловлено диффузным поражением паренхимы, длительным воздействием повреждающего фактора, преобладанием синтеза коллагена над его распадом. По заключению группы экспертов ВОЗ, цирроз печени определяют как процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией органа в аномальные узелки в результате: а) Непрерывного некроза паренхимных клеток, поддерживающего хроническое воспаление; б) Непрерывной регенерации печеночных клеток; в) Несбалансированного фиброгенеза; г) Нарушения архитектоники печеночной дольки с появлением ложных долек во всей печени. Классификация. В классификации хронических гепатитов (Лос-Анджелес, 1994) цирроз печени рассматривается как финальная стадия хронического гепатита. По международной классификации болезней печени различают: • Микронодулярный (мелкоузловой), • Макронодулярный (крупноузловой), • Смешанный (микро-макронодулярный) цирроз. Для микронодулярного цирроза характерны узлы регенерации диаметром менее 3 мм и перегородками одинаковой ширины. Макронодулярному циррозу свойственны крупные (до 5 см в диаметре) узлы и полиморфные септы. В дополнение к этим формам выделяют неполный септальный цирроз, при котором в узлах отчетливо видны черты регенерации. Между крупными узлами имеется тонкая, иногда неполная, перегородка, связывающая участки портальных трактов, некоторые из которых заканчиваются, слепо не образуя типичные псевдодольки. Цирроз вирусной этиологии чаще имеет признаки макронодуляр-ного, алкогольный цирроз - микронодулярного типа. КодыпоМКБ-10: • К70.3 Алкогольный цирроз печени. • К74.3 Первичный билиарный цирроз. • К74.4 Вторичный билиарный цирроз. • К74.5 Билиарный цирроз неуточненный. • К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени. 300 Клиника. Клинические проявления цирроза варьируют в зависимости от этиологии, стадии развития цирротического процесса, активности воспаления, степени нарушения функции печени, выраженности и характера портального кровотока. Основные клинические проявления цирроза связаны с отложением фиброзной ткани по ходу синусоидов, которое нарушает диффузию питательных веществ из сосудов в клетки печени. Вследствие этого вступает в действие «порочный круг»: гепатоциты без питания гибнут и тем самым фиброгенез еще больше нарушает трофику гепатоцитов. Цирроз печени чаще является исходом хронического гепатита и проходит в своем развитии три стадии: 1. начальную, нередко протекающую латентно (компенсированная стадия) без признаков биохимической активности; 2. стадию сформировывающегося цирроза с клиническими признаками портальной гипертензии и функциональных нарушений печени (субкомпенсирован-ная стадия); 3. декомпенсированную стадию с прогрессирующим нарастанием симптомов портальной гипертензии и выраженной печеночно-клеточнои недостаточностью. Скорость прогрессирования цирроза определяется активностью процесса печени. Симптомы активного цирроза печени проявляются повышенной утомляемостью, похуданием, потерей массы тела. Нередко отмечается зуд кожи, тяжесть в правом подреберье. Объективно выявляется иктеричность кожных покровов и слизистых, пальмарная эритема, телеангиоэктазии, «голова медузы», контрактура Дюпюитрена. Характерно увеличение печени и селезенки. Одним из часто встречающихся синдромов при циррозе печени является портальная гипертензия (повышенное давление в бассейне воротной вены). Портальная гипертензия чаще вызвана нарушением кровотока различного происхождения и локализации: портальных сосудов, печеночных вен и нижней полой вены. Основные симптомы гипертензии проявляются развитием колла-тералей на передней брюшной стенке, расширением геморроидальных вен, вен пищевода и кардиального отдела желудка, кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка, асцитом, спленомегалией и гиперспленизмом. В настоящее время при циррозе печени общепринято разделение портальной гипертензии на: - Предпеченочную — препятствие кровотоку локализуется в стволе воротной вены или ее крупных ветвях; - Постпеченочную - препятствие во внепеченочных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночных вен; - Внутрипеченочную - препятствие кровотоку находится в самой печени. Внутрипеченочная портальная гипертензия в свою очередь делится на пресинусоидальную, синусоидальную и постсинусоидальную. Осложнения цирроза: асцит, «печеночный» гидроторакс, спонтанный бактериальный перитонит, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром. 301 Факторами риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка являются: 1. III степень расширения вен пищевода и желудка, приводящая к концентрическому сужению просвета пищевода. 2. Наличие эрозий и красных или вишневых пятен (петехий) на поверхности варикозно расширенных вен и слизистой оболочки желудка. 3. Нарушение функционального состояния печени, определяемого по Чайлду-Пью (табл. № 49). Таблица 49 Классификация печеночноклеточной дисфункции по Чайлду-Пью
Одним из наиболее серьезных осложнений портальной гипертензии при циррозах печени различной этиологии является кровотечение из варикозно-рас-ширенных вен пищевода. Смертность после первого кровотечения достигает 45-65%, из выживших больных в дальнейшем 30% погибают во время рецидива кровотечения, возникающего, как правило, в течение от нескольких дней до 6 месяцев после первого эпизода. Выделяют три типа гемодинамических реакций у больных циррозом печени, осложненным кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. 1. Гипертонический тип кровотечения характеризуется повышением общего периферического сопротивления сосудов. 2. Гипотонический тип, характеризующийся уменьшением общего периферического сопротивления сосудов, высоким уровнем активности плазмы, чаще встречается у больных циррозом печени на дистрофической стадии заболевания. 3. Переходный гипотонический тип встречается у больных с умеренным снижением общего периферического сопротивления сосудов. При отсутствии вазопрессорной терапии, переливания цельной крови, переходный гипотонический тип как правило переходит в гипотонический. Гиперспленизм представляет собой синдром, сопровождающийся сплено-мегалией, выражающейся усилением и извращением нормальной функции селезенки по удалению разрушенных тромбоцитов, эритроцитов и гранулоцитов. 302 Наиболее частое осложнение цирроза печени - асцит, который возникает у 60% больных компенсированным циррозом печени в течение 10 лет. Асци-тическая жидкость представляет собой ультрафильтрат плазмы. Портальная гипертензия и связанный с ней застой в воротной вене считаются серьезным факторам, предрасполагающим к развитию асцита. Асцит развивается в поздних стадиях заболевания и является признаком декомпенсации патологического процесса в печени. Развитию асцита при циррозе печени способствует гипоаль-буминемия, сопровождающаяся снижением онкотического давления в крови, нарушение водно-электролитного баланса, гипертензия в лимфатической системе печени, ее функциональная недостаточность. Асцит как проявление портальной гипертензии вначале является транзиторным, поддается медикаментозной терапии, в последствии становится резистентным к консервативной терапии, возникает необходимость проведения лапароцентеза. Асцит может осложниться развитием спонтанного бактериального перитонита и привести к летальному исходу. Развитие спонтанного бактериального перитонита инициируется микробной контаминацией асцитической жидкости. Основным источником обсеменения брюшной полости служит микрофлора толстой кишки, проникающая в асци-тическую жидкость вследствие повышенной проницаемости кишечной стенки, но возможно и гематогенное распространение инфекции на фоне персистиру-ющей бактериемии вследствие генерализованного снижения резистентности организма. Спонтанный бактериальный перитонит клинически проявляется разлитыми болями в брюшной полости различной интенсивности, лихорадкой, рвотой, диареей, признаками пареза кишечника. У ряда больных развивается септический шок, почечная недостаточность. При перитоните, осложненном почечной недостаточностью, летальность достигает 55-84%. Гепаторенальный синдром (ГРС) - прогрессирующая почечная недостаточность, которая развивается на фоне тяжелого заболевания печени, протекающего с синдромом портальной гипертензии, характеризуется: олигурией (менее 400-500 мл мочи в сутки); повышением уровня сывороточного креатинина в 2 раза и более, снижением скорости клубочковой фильтрации в 2 раза и более (до 20 мл/мин и ниже); отсутствием других причин для развития почечной недостаточности. ГРС встречается у 15% пациентов в течение 6 месяцев с момента появления асцита и является крайне неблагоприятным фактором прогноза заболевания. Улучшение функции почек происходит лишь у 4-10% больных. От момента манифестации ослажнения 75% пациентов умирают в течение 3 недель, 90% - в течение 8 недель. Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - потенциально обратимое нарушение центральной нервной системы, обусловленное метаболическими расстройствами, возникающими вследствие острой печеночно-клеточной недостаточности, хронических заболеваний печени или портосистемного шунтирования крови. Выделяют две основные формы ПЭ - энцефалопатия при острой печеночной недостаточности и энцефалопатия при хронических гепатитах и циррозах печени. Классификация печеночной энцефалопатии: острая; латентная; клинически вы- 303 раженная (хроническая, рецидивирующая); особые формы: гепатоцеребральная дегенерация; спастический парез. В развитии энцефалопатии при острой печеночной недостаточности вследствие массивного распада печеночных клеток преобладают факторы паренхиматозной недостаточности печени, исходом которой чаще является эндогенная печеночная кома. Энцефалопатия при хронических заболеваниях печени, как правило, обусловлена портосистемным внутри- и внепеченочным шунтированием. Провоцирующими факторами энцефалопатии являются: избыточное потребление животных белков или попадание белков крови в желудочно-кишечный тракт при гастроинтестинальных кровотечениях, нерациональный прием лекарственных препаратов, алкогольные эксцессы, хирургические вмешательства, парацентез с удалением большого количества асцитической жидкости, сопутствующая инфекция и др. Энцефалопатия у больных циррозом печени может быть эпизодической со спонтанным разрешением или интермигтирующей, длящейся многие месяцы или даже годы. Выделяют четыре стадии печеночной энцефалопатии. Энцефалопатия при острой печеночной недостаточности быстро переходит в печеночную кому, если не исключаются этиологические и патогенетические факторы, способствующие ее развитию. При латентной энцефалопатии клинические симптомы ПЭ отсутствуют, но при дополнительных исследованиях выявляется ряд нейропсихических нарушений. У больного циррозом печени латентная стадия ПЭ выявляется в 50-70% случаев. Печеночная кома - наиболее тяжелая стадия ПЭ, выражающаяся в потере сознания, отсутствии ответа на все раздражители. Исходом энцефалопатии у больных с острой печеночной недостаточностью является эндогенная (истинная) печеночная кома. Экзогенная (портокавальная, экзогенная, ложная) кома является терминальной стадией этого варианта энцефалопатии. Смешанная кома возникает при развитии некрозов паренхимы печени у больных циррозом с выраженным коллатеральным кровообращением. При выраженных электролитных нарушениях выделяют электролитную кому. Клинические проявления синдрома ПЭ складываются из неспецифических симптомов расстройства психики, нервно-мышечной симптоматики и электроэнцефалографических изменений. Наиболее характерным неврологическим признаком является «хлопающий треммор» (астериксис). Глубокие сухожильные рефлексы обычно повышены. Изолированные расстройства интеллекта наиболее легко выявляются в виде конструктивной апраксии, которая оценивается по почерку, тесту линий или построения пятиконечной звезды. Для ПЭ характерно нарушение сознания с расстройством сна. Сонливость у больных появляется рано, в дальнейшем развивается инверсия нормального ритма сна и бодрствования. К признакам расстройства сознания относятся уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, заторможенность, апатия, краткость ответов. Изменение личности включает раздражительность, потерю интереса к окружающему. Менее важными симптомами являются печеночный запах и гипервентиляция. Клинические симптомы дополняются изменениями 304 на ЭЭГ в виде медленных, высокоамплитудных трехфазных волн, не являющихся специфическими, а также повышением концентрации аммиака в крови. Прогрессирующая желтуха, наличие печеночного запаха, геморрагического синдрома характерно для острой д хронической печеночной недостаточности. Диагностика. Диагностика цирроза аналогична исследованиям на доцир-ротической стадии хронических гепатитов, но имеет некоторые особенности. В клиническом анализе крови отмечаются увеличенное СОЭ, лейкопения, тром-боцитопения, реже - анемия, как проявление гиперспленизма при декомпен-сированной функции селезенки. Исследование биохимического анализа крови выявляет наличие синдромов цитолиза, холестаза, мезенхимально-воспалитель-ного синдромов, а также печеночно-клеточной недостаточности, свидетельствующей о снижении белок-синтетической функции печени (гипоальбуминемия, гипопротромбинемия). При проведении УЗИ наблюдается увеличение диаметра воротной, селезеночной вен, наличие спленомегалии. Для измерения давления в портальной вене применяют сплено-, гепато- и портоманометрию. Для выявления ВРВ пищевода используется эзофагография, ФГДС. При радиоизотопном исследовании печени оценивается процент накопления радиофармпрепарата (РФП) селезенкой (для выявления гиперспленизма). Магнитно-резонансная хо-лангиография — неинвазивный метод, позволяющий визуализировать билиарное дерево. Различают низкую, среднюю и высокую степень активности цирроза. О степени активности процесса судят по комплексу клинико-лабораторных показателей и гистологических изменений печени. Для определения степени активности наибольшее диагностическое значение придают уровню активности амино-трансфераз, содержанию гамма-глобулинов, альбумина, билирубина, показателям осадочных проб, морфологическим данным. Гистологически (морфологически) при цирротической стадии процесса выявляют развитие ложных долек одинаковой величины, выраженных фиброзных изменений. Наблюдается перестройка морфологической архитектоники печени, расширение, фиброзирование и умеренная инфильтрация портальных трактов преимущественно за счет лимфоцитов, лейкоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток. Нарушается пограничная пластинка. При отсутствии в пунктате ложных долек и наличии других признаков цирроза ответ может быть лишь предположительным. При гистологическом исследовании биоптатов цирротической печени может быть выявлен целый ряд этиологических маркеров. Диагностика осложнений. Напряженный асцит сопровождается выраженным увеличением размеров живота, развитием дыхательной недостаточности по рестриктивному типу. Напряженному асциту часто сопутствует гидроторакс. «Печеночный» гидроторакс при декомпенсированном циррозе печени встречается у 5-12% больных, при этом у большинства выпот локализуется в правом плевральном синусе, возможна и билатеральная локализация. В диагностике отечно-асцитического синдрома, помимо методов объективного осмотра, применяются измерение водного баланса, массы тела, окружности живота, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. 305
Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени проявляются рвотой алой кровью, меленой, приводят к значительному ухудшению функции печени, прогрессированию асцита, желтухи, печеночной энцефалопатии. Эндоскопическое исследование при этом осложнении может нести не только диагностическую, но и лечебную функцию (лигирование, стентирование ВРВ пищевода). Решающее значение в диагностике спонтанного бактериального перитонита имеет исследование асцитической жидкости. Диагноз спонтанного бактериального перитонита правомочен при положительном результате посева асцитической жидкости, количестве нейтрофилов более 250 в 1 мм3 (либо более 500 в 1 мм3 независимо от результатов посева) и отсутствии интраабдоминаль-ного источника инфицирования. Основными диагностическими критериями ГРС являются: наличие хронического заболевания печени с выраженной печеночной недостаточностью и портальной гипертензией; снижение СКФ менее 40 мл/мин; повышение креатинина сыворотки выше 1, 5 мг/дл; отсутствие других причин для развития почечной недостаточности; отсутствие стойкого улучшения функции почек после отмены диуретиков и возмещения объема плазмы; содержание белка в моче менее 500 мг/дл и отсутствие ультразвуковых признаков обструкции мочевыводящих путей или поражения почечной паренхимы. Дополнительные диагностические критерии ГРС: диурез менее 500 мл в сутки; содержание На в моче менее 10 мэкв/л; осмолярность мочи выше осмолярности плазмы; количество эритроцитов в моче менее 50 в поле зрения; гипонатриэмия (Ка менее 130 мэкв/л); наличие факторов, ассоциируемых с развитием ГРС. Важное место в диагностике ПЭ отводится психометрическому тестированию, биохимическому синдрому печеночно-клеточной недостаточности -снижению концентрации альбуминов, активности холинэстеразы, факторов свертывания (протромбина, проакцелирина, проконвертина), повышение активности аминотрансфераз, аммиака. Диагностика на ранних стадиях может быть достаточно трудной. Латентные, субклинические формы ПЭ, встречающиеся у многих пациентов с хроническими заболеваниями печени нередко просматриваются. Снижение концентрации внимания, в более позднем периоде - летаргия, дезориентация и кома создают основу для дифференциальной диагностики. Дифференциальную диагностику в первую очередь необходимо проводить с нарушением мозгового кровообращения, метаболическими нарушениями (уремия, гиперкапния, гипокалиемия), болезнью Вильсона-Коновалова, токсической энцефалопатией, хронической алкогольной интоксикацией. ПРОФИЛАКТИКА ЦИРРОТИЧЕСКОЙ СТАДИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПА-ТИТОВ Первичная профилактика заключается в диспансерном наблюдении и лечении лиц с хроническими заболеваниями печени различной этиологии. Вторичная профилактика. В стадии компенсации, вне обострения про- 306 цесса больным циррозом печени рекомендуется облегченный режим труда, ишрещаются физические и нервные перегрузки, в середине дня таким лицам необходим кратковременный отдых. При наличии активности и декомпенсации процесса показан постельный режим. Больным компенсированным ЦП показано полноценное сбалансированное питание в пределах стола № 5. Для улучшения оттока желчи, кишечного пищеварения показано 4-5-разовое питание. Этиологическое лечение возможно лишь при некоторых формах ЦП (алкогольном, лекарственном, в определенной мере — вирусном), но при далеко зашедших стадиях заболевания этиотропная терапия часто является малоэффективной. Прекращение употребления алкоголя существенно улучшает состояние печени. Больным ЦП в исходе хронического вирусного гепатита (В, С, В+В, В+С) в фазе репликации целесообразна противовирусная терапия при печеночнокле-точной дисфункции по Чайлду-Пыо А (см. «Лечение вирусного гепатита В, В, С»). Вопрос о назначении противовирусной терапии должен решаться индивидуально с учетом побочных эффектов препаратов, цитопении, сопутствующих бактериальных инфекций, печеночной недостаточности. Больным с декомпен-сированным циррозом вирусной этиологии противовирусная терапия препаратами интерферонового ряда не проводится. Для лечения больных с декомпенсиро-ванным вирусным циррозом печени в исходе ХГВ препаратами выбора являются нуклеозидные аналоги (ламивудин, энтекавир, адефовир и др.). В целях нормализации процессов метаболизма структур печени показана витаминотерапия в виде сбалансированных поливитаминных комплексов: бион 3 по 1 таблетке 1 раз в день, ундевит, декамевит, эревит, ревивона, по 1-2 таблетки в день, дуовит по 2 таблетки 1 раз в день. Применяются рибоксин, липоевая кислота и эссенциале, кокарбоксилаза. Гепатосан - усиливает детоксикационную и белковосинтетическую функции печени, улучшает метаболическую способность печеночных клеток, способствует сорбции и выведению токсинов, принимают внутрь в капсулах по 0, 2 г за 15-20 минут до еды, запивая небольшим количеством воды. Назначаются препараты желчных кислот (УДХК), гепатопро-текторы (эссенциале, фосфонциале, гептрал, гепа-мерц), фитосборы. Для нормализации функции кишечника показаны ферменты. Из ферментных препаратов предпочтение отдается панкреатическим ферментам (трифермент, мезим-форте, креон, ламинолакт и др.). При наличии активности процесса, гепатоцеллюлярной недостаточности, при выраженном холестатическом синдроме, прекоматозном состоянии проводится дезинтоксикационная терапия путем внутривенных капельных вливаний 300-400 мл гемодеза, гепасола А по 500 мл, 500 мл 5% глюкозы (вместе с 50-100 мг кокарбоксилазы), препаратов на основе янтарной кислоты - реамбери-на, ремаксола (на курс 5-12 трансфузий). При выраженной гипоальбуминемии, недостаточности белковообразовательной функции печени, симптомах интоксикации целесообразно внутривенное капельное введение растворов альбумина, аминокислот - полиамина, инфезола, неоальвезина и др. 307
В качестве патогенетической терапии больным ЦП показаны глюкокортико-иды и негормональные иммунодепрессанты. Препараты обладают противовоспалительным действием, подавляют аутоиммунные реакции. Глюкокортикоиды назначаются в активной стадии ЦП, при выраженных проявлениях гиперспле-низма. При активных компенсированных и субкомпенсированных ЦП глюкокор-тикоиды оказывают противовоспалительное, антитоксическое и иммунодепрес-сантное действие на специфические рецепторы иммунокомпетентных клеток, что сопровождается торможением синтеза простагландинов, провоспалитель-ных цитокинов, других медиаторов воспаления, а также фактора активации Т-лимфоцитов, вырабатываемого моноцитами. Наиболее целесообразно использование преднизолона, урбазона, метипреда. Максимальную дозу преднизолона (20—30 мг) назначают в течение 3-4 недель до уменьшения содержания билирубина и снижения активности аминотранс-фераз в 2 раза. Короткие курсы преднизолонотерапии (20-40 дней) показаны при проявлениях гиперспленизма. Аутоиммунный ЦП является показанием для лечения преднизолоном (начальная доза составляет 30-40 мг). Декомпенсиро-ванный цирроз печени любой этиологии, особенно в терминальной стадии, является противопоказанием для лечения глюкокортикоидами. В лечении больных хроническими гепатитами на цирротической стадии процесса также используются имуран (азатиоприн), циклофосфан. Для подавления избыточного синтеза коллагена используется колхицин в суточной дозе 1 мг в день в течение 5 дней в неделю (1-5 лет). Больному ЦП с отечно-асцитическим синдромом показан постельный режим. У таких лиц ежедневно следует определять суточный диурез, массу тела, суточное количество принятой жидкости, артериальное давление, частоту пульса, регулярно проводить лабораторный контроль электролитных показателей, содержания в крови альбумина, мочевины, креатинина. Суточное количество белка у больного с асцитом должно составлять 70-80 г, углеводов 300-^ЮО г, жиров 80-90 г. Энергетическая ценность рациона составляет 1600-2000 ккал. Содержание соли в суточном рационе в зависимости от выраженности отечно-асцитического синдрома должно составлять 0, 5—2 г в сутки. В начале лечения в качестве мочегонной терапии целесообразно использовать антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон, спиронолактон) в суточной дозе 100-200 мг, действующие на уровне конечного отрезка дистальных извитых канальцев и кортикального сегмента собирательных трубочек почек. При отсутствии положительного эффекта от лечения альдактоном целесообразно комбинировать его с фуросемидом (лазиксом), указанную комбинацию рекомендуют принимать однократно утром (40-80 мг в один прием) 2-3 раза в неделю на фоне ежедневного приема альдактона в дозе 100-150 мг. После достижения выраженного терапевтического эффекта переходят на прием альдактона в поддерживающей дозе 75 мг в сутки и фуросемида в дозе 20-40 мг 1 раз в 7-10-14 дней. Контроль за эффективностью мочегонной терапии осуществляется с помощью измерения водного баланса, массы тела и окружности живота. При наличии выраженного асцита в сочетании с массивными периферически- 308 ми отеками суточная потеря массы тела вследствие диуреза должна составлять не более 1 кг/сут. При наличии изолированного асцита оптимальным считается уменьшение массы тела больного на 0, 3-0, 5 кг/сут. При выраженном асците нарушается всасывание в желудочно-кишечном тракте мочегонных препаратов. В этом случае целесообразно начинать терапию с внутривенного введения фуросемида или этакриновой кислоты. При лечении отечно-асцитического синдрома следует учитывать уровень альбумина в крови. Гипоальбуминемия способствует развитию асцита и отечного синдрома. Для ее коррекции используется нативная или свежезамороженная плазма, 20% раствор альбумина. Лечение белковыми препаратами приводит к повышению содержания альбумина и коллоидно-осмотического давления плазмы. Наиболее частым осложнением при использовании мочегонных препаратов является гипокалиемия, которая корригируется внутривенным вливанием 40-50 мл 4% раствора калия хлорида в 300-400 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы, приемом продуктов богатых калием (изюм, курага и др.). Показанием для проведения абдоминального парацентеза служит асцит, рефрактерный к лечению строгой бессолевой диетой и прием 400 мг/сут. альдактона, 160 мг/сут фуросемида, применение белковых препаратов. В связи с потерей большого количества белков и электролитов, а также из-за резкого снижения внутрибрюшного давления при парацентезе, падении АД, развитии метаболических нарушений объем извлекаемой жидкости не должен превышать 3-5 л. Альтернативой для абдоминального парацентеза является асцитосорбция, позволяющая предупредить потерю белка, электролитов, витаминов и др. При рефрактерном отечно-асцитическом синдроме показаны хирургические методы лечения. Для этой цели используется: трансъюгулярное внутрипеченоч-ное портокавальное шунтирование, эндоваскулярная редукция селезеночного артериального кровотока, наложение перитонеовенозного шунта (в этом случае асцитическая жидкость из брюшной полости поступает в венозное русло), портокавальное шунтирование (селективное, парциальное, тотальное). Для идентификации больных, нуждающихся в профилактических мероприятиях при угрозе кровотечений из ВРВП, большое значение имеет выявления у них прогностических факторов риска: ВРВП II—III степени; красные пятна и полоски на стенках варикозных узлов; класс В, С цирроза печени по классификации СЫЫ Ри§Ь; злоупотребление алкоголем; наличие тромбоза воротной вены; градиент печеночного венозного давления более 12 мм рт. ст. При динамическом наблюдении за такими лицами большое значение имеют профилактика первого кровотечения (первичная профилактика), а также предупреждение повторного кровотечения из ВРВП (вторичная профилактика). Первичная профилактика кровотечения из ВРВП. Неселективные (3-адреноблокаторы (пропранолол 20^40 мг/сут, надолол 40 мг/сут) составляют основу медикаментозной первичной профилактики кровотечения из ВРВП больным циррозом печени. Их использование снижает риск кровотечения из ВРВП в течение 2 лет на 40-50% и способствует уменьшению общей смертности больных циррозом печени на 20-30%. При неэффективности или выраженных 309нежелательных явлений приема неселективных Р-адреноблокаторов, а также при наличии высокого риска развития кровотечения из ВРВП применяют эно-скопические методы лечения — лигирование варикозных узлов с последующим ежегодным эндоскопическим контролем за их состоянием. Возможен прием неселективных Р-адреноблокаторов после эндоскопического лечения. Больным циррозом печени без ВРВП и с начальной степенью расширения ВРВП показана ФГДС 1 раз в год, профилактическое применение указанных препаратов не показано. Пациенты с II и III степенями ВРВП без прогностических признаков кровотечения должны получать длительное профилактическое медикаментозное лечение неселективными р-адреноблокаторами при отсутствии противопоказаний к их назначению. Вторичная профилактика кровотечения из ВРВП. После первого кровотечения из ВРВП все больные нуждаются в профилактическом лечении неселективными Р-адреноблокаторами или выполнении эндоскопического лигирова-ния варикозных узлов. При отсутствии гемодинамического эффекта от приема Р-адреноблокаторов необходимо присоединение к терапии изосорбита 5-моно-нитрата. Развитие кровотечения из ВРВП на фоне приема р-адреноблокаторов требует проведение эндоскопического лигирования ВРВП с приемом Р-адреноблокаторов и изосорбита 5-мононитрата. При рецидиве кровотечения на фоне комплексной вторичной профилактики показано проведение трансъюгу-лярного внутрипеченочного стент-шунтирования или наложения порто-каваль-ных анастомозов, в ряде случаев выполнения ортотопической трансплантации печени. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-05-18; Просмотров: 412; Нарушение авторского права страницы