Воспалительные заболевания желчного пузыря

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Хронический холецистит - воспалительное заболевание желчного пузыря (ЖП) инфекционной (бактериальной, вирусной или паразитарной) природы. Клинически выделяют две основные формы заболевания - некалькупезный (бес­каменный) и калъкулезный холецистит. Воспаление может быть катаральным, гнойным, в период выраженного обострения холецистита могут развиваться деструктивные формы. При бескаменном холецистите воспалительный про­цесс чаще всего локализуется в шейке пузыря.

Актуальность. Хронический холецистит является широко распространен­ным заболеванием, частота встречаемости которого нарастает с возрастом. За­болевание значимо снижает качество жизни пациентов, приводит к развитию тяжелых осложнений и инвалидизации.

Этиология и патогенез. Основными этиологическими факторами явля­ются:

1. Инфекционные агенты: эшерихия, стрептококк, стафилококк, реже про­тей, синегнойная палочка, энтерококк, шигеллы, брюшнотифозные палочки, тифо-паратифотифозные палочки, дрожжевые клетки и грибы, гепатотропные вирусы А, В, С, В, Е, Р;

2. Заболевания органов пищеварения (дуодено-билиарный рефлюкс, ХП, би-лиарные дисфункции, ЯБ, хронические заболевания печени, дисбактериоз);

3. Обменные нарушения (ожирение, голодание, сахарный диабет, дислипи-демии, подагра);

4. Наследственность и врожденные аномалии ЖП;

312

5. Алиментарные факторы (нерегулярное питание, избыток жирной, острой, копченой пищи);

6. Гиподинамия;

7. Стрессы;

8. Лекарственные (фибраты, эстрогены, др.).

В развитии хронического бескаменного холецистита выделяют три основных звена: застой желчи, изменение ее физико-химического состава и наличие инфекции.

Инфекционные возбудители проникают в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным (из кишечника) путями. Инфекция из желудочно-кишечного тракта может попасть в пузырь по общему желчному и пузырному протоку. Для развития микробного воспаления необходимы предпосылки в виде изменения состава желчи (застой вследствие обтурации, дискинезии), дистро­фии слизистой желчного пузыря, нарушения функции печени, депрессии им­мунных механизмов, нарушения пассажа желчи в ДПК.

Классификация

1. По клиническим формам:

- Хронический холецистит без холелитиаза

- Хронический калъкулезный холецистит.

2. По фазе: обострение, ремиссия

3. По типу дискинезии: с нарушением сократительной функции ЖП, с функ­циональным расстройством сфинктера Одди

4. По тяжести:

- Легкое течение (1-2 обострения в течение 1 года, желчные колики не чаще 4 раз в году);

- Средней тяжести (3-4 обострения в год, желчная колика до 5-6 раз в те­чение года);

- Тяжелое течение (обострения 5 и более раз в году). Осложнения:

1. реактивный панкреатит;

2. реактивный гепатит;

3. перихолецистит;

4. холестаз;

5. холангит;

5. отключенный (сморщенный) ЖП, «фарфоровый» ЖП (кальцификация стенки ЖП);

6. рак ЖП (высокий риск при камнях более 3 см и фарфоровом ЖП). Клиническая картина

Клинические синдромы хронического холецистита: /. болевой (синдром правого подреберья);

2. диспептический (билиарная, кишечная диспепсия);

3. астено-вегетативный;

4. холецисто-кардиалышй (кардиалгии, желудочковая экстрасистолия);

5. воспалительно-интоксикационный (лихорадка, потливость, слабость);

6. холестатический.

313

Болевой и диспепсические синдромы хронического холецистита имеют свои особенности в зависимости от функционального состояния желчного пузыря (табл. № 50).

Таблица 50

Особенности болевого и диспептического синдромов при хроническом

Холецистите

Признак	Гиперкинезия ЖП	Гипокинезия ЖП
Болевой синдром	Приступообразная, интенсивная, в правом подреберье	Постоянная, ноющая, чувство тяжести в правом подреберье, уменьшающа­яся после желчегонных
Диспептический синдром	Рвота усиливает боль, тошнота, горечь во рту	Рвота приносит облегче­ние, отрыжка горьким, тошнота, запоры м. б. диарея после жирной пищи

При физикальном обследовании можно обнаружить различную степень жел-тушности, болезненность в точках пузыря и области печени, напряжение мышц в области правого подреберья, в ряде случаев - увеличение печени и желчного пузыря.

Методы диагностики

/. Клинический метод с оценкой субъективных и объективных признаков.

2. Лабораторные методы:

- Клинический и биохимический анализ крови (увеличение лейкоцитов и появление нейтрофильного сдвига влево, ускорение СОЭ, увеличение фибриногена, СРВ - при обострении. При нарушении оттока желчи раз­вивается холестатический синдром - желтуха, увеличение прямого били­рубина, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы. В дальней­шем повышается активность аминотрансфераз;

- Копрограмма (стеаторея);

- Общий анализ мочи (холурия при развитии холестаза).

3. УЗИ (деформация, утолщение стенок и снижение сократительной функ­ции пузыря, наличие перипроцесса);

4. Обзорная рентгенография брюшной полости;

5. Холецистография (пероральная и в/в);

6. Сцинтиграфия желчных протоков;

7. ЭРХПГ;

8. Компьютерная томография и магнитно-резонансная холангиопанкреа-тография;

9. Фракционное дуоденальное зондирование с изучением физических свойств желчи, ее микроскопическим, бактериологическим и биохимическим исследова­нием (порции А, В, С);

10. ФГДС.

314

ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЦИСТИТЛ

Первичная профилактика предполагает исключение причин, приводящих к развитию хронического холецистита, имеет значение своевременная санация желчевыводящих путей, устранение их дискинезии, раннее выявление конкре­ментов в желчном пузыре и своевременное адекватное лечение.

Программа первичной профилактики включает активное выявление факто­ров риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания, диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера питания.

I. Активное выявление здоровых лиц с повышенным риском возникновения хронического холецистита включает анкетирование с целью выявления предбо-лезненных состояний (брюшной дискомфорт, диспепсия, астенизация), обнару­жение факторов риска.

Факторы риска хронического холецистита.

1. Хронические очаги инфекции (ЛОР, полости рта, мочеполовые, кишеч­ные).

2. Заболевания органов пищеварения (дуодено-билиарный рефлюкс, ХП, функциональные расстройства сфинктера Одди, желчного пузыря, ЯБ, хрониче­ский гепатит, цирроз печени, дисбактериоз).

3. Обменные и гормональные нарушения (ожирение, голодание, сахарный диабет, дислипидемии, подагра, гиперэстрогенемия).

4. Наследственность и врожденные аномалии ЖП.

5. Алиментарные факторы (нерегулярное питание, переедание или голода­ние, злоупотребление жирной, острой пищей).

6. Малоподвижный образ жизни.

7. Психоэмоциональные нагрузки.

8. Лекарственные препараты (фибраты, гормональные контрацептивы).

9. Снижение иммунитета.

II. Диспансерное наблюдение за лицами с риском возникновения хрони­ческого холецистита с осуществлением комплекса социальных и индивиду­альных мероприятий по устранению факторов риска. Важнейшее значение при этом имеют рациональное питание, отказ от вредных привычек, санация хронических очагов инфекции, адекватное лечение обменно-метаболических заболеваний и заболеваний желудочно-кишечного тракта, осторожное исполь­зование лекарственных препаратов, борьба с гиподинамией, повышение имму­нитета и т. д.

III. Проведение комплекса общих и индивидуальных профилактических санитарно-просветительных, гигиенических, воспитательных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и трудоспособности с выработкой и со­блюдением человеком правильного поведенческого стереотипа, определяющего

315

 

понятие «здоровый образ жизни» является непременным условием первичной профилактики хронического холецистита.

Вторичная профилактика. Цель вторичной профилактики хронического холецистита - снижение частоты рецидивов и предупреждение прогрессирова-ния заболевания и развития осложнений. Программа вторичной профилактики включает:

I. Активное выявление больных с клинически выраженными формами хро­нического холецистита, частыми обострениями и их адекватная немедикамен­тозная и лекарственная терапия в период обострения.

Лечебная программа включает:

1). Режим (в период обострения больным хроническим холециститом реко­мендуется постельный режим в течение 7-10 дней)

2). Диетотерапия. Пища должна быть механически и химически щадящей, не обладать холекинетическим эффектом. При обострении заболевания лечеб­ное питание должно способствовать уменьшению воспалительных явлений в желчном пузыре, предупреждать застой желчи, обеспечивать профилактику образования желчных камней, В фазе резкого обострения в первые 1-2 дня на­значается только питье теплой жидкости (некрепкий чай, соки из фруктов и ягод, разведенные водой, отвар шиповника) небольшими порциями до 3-6 стаканов в день. По мере улучшения состояния в ограниченном количестве назначает­ся протертая пища: слизистые супы, каши (манная, овсяная, рисовая), кисели, муссы. В дальнейшем разрешаются нежирные сорта мяса, рыбы, молочные про­дукты, сладкие овощи и фрукты, сливочное масло и растительные жиры по 30 г в день. Пища принимается 4-6 раз в день малыми порциями. После ликвидации признаков обострения хронического холецистита назначается диета № 5.

3). Лекарственная терапия в период обострения:

- Купирование болевого синдрома. С целью снижения болевого синдрома применяются холеспазмолитики, которые расслабляют тонус сфинктеров и ЖП: холинолитики (атропин, платифилин), но-шпа, эуфилин, нитроглицерин. Для пролонгированной терапии назначаются селективные препараты - мебеверин по 200 мг за 20 минут до завтрака и до ужина на 2-А недели.

У пациентов с выраженной гипотонией желчного пузыря препараты холи-нолитического и неселективного спазмолитического действия противопоказа­ны, так как они могут усугублять снижение тонуса мышц ЖП и застой желчи. У этих больных, при отсутствии камней в желчном пузыре и аномалий разви­тия желчевыводящей системы, можно использовать желчегонные препараты: холекинетики стимулируют желчевыделение (повышают тонус ЖП, снижают тонус сфинктера Одди) - ксилит, сорбит, магния сульфат, масло растительное. При стихании обострения - холеретики - стимулируют образование желчи -препараты, содержащие желчные кислоты (хологон, аллохол, фестал, дигестал, холензим), синтетические (никодин, циквалон), растительные (бессмертник, ку­курузные рыльца, мята, холосас, петрушка, гепабене), гидрохолеретики (мине­ральные воды Ессентуки, Арзни, Смирновская).

316

-Антибактериальная терапия. Для устранения инфицированное™ желчи используются антибактериальные препараты широкого спектра действия, уча­ствующие в энтерогепатическои циркуляции и накапливающиеся в терапевтиче­ских концентрациях^ желчном пузыре. Препаратами выбора являются бисептол в дозе 960 мг 2 раза в сутки или доксициклина гидрохлорид по 200 мг в сутки. Кроме того, могут быть использованы ципрофлоксацин по 250-500 мг 4 раза в день, ампициллин 500 мг 4 раза в день, эритромицин по 200-400 мг 4 раза в день, фуразолидон по 100 мг 4 раза в день, метронидазол по 250 мг 4 раза в день. Антибактериальная терапия назначается на 10-14 дней.

-Дезинтоксикационная терапия. С дезинтоксикационной целью рекоменду­ется внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, реамберина, а также пероральный прием отвара ши­повника, щелочных минеральных вод.

-Устранение дуоденальной гипертензии необходимо для нормализации от­тока желчи. Для этого применяются:

А). Деконтаминпция ДПК (эубиотики, пробиотики, пребиотики): доксици-клин 0, 1 -2 р/сут 5-7 дней (ципрофлоксацин 250 -2 р/сут или бисептол по 2 табл. -2 р). Затем бион 3-1 таблетка 1 р/сут 4 нед + Мукофальк по 1 пак. 3 раза в день, хилак 30 кап. 3 р/сут 2 нед (или нормазе).

Б). Антациды (маалокс, фосфалюгель) - через 1 ч после еды и на ночь 7 дней.

В). Ферменты (креон, панцитрат) в течение 3 недель во время еды.

-Иммуномодулируюшая терапия и повышение обшей реактивности орга­низма. С целью коррекции вторичного иммунодефицита используют препараты вилочковой железы крупного рогатого скота (тималин, Т-активин, тимоген, ти-моптин), которые вводят внутримышечно, ежедневно в течение 10 дней. В ка­честве иммуномодулятора можно рекомендовать декарис (левамизол) - 50 мг 1 раз в день первые 3 дня каждой недели в течение 3 недель, натрия нуклеинат -0, 2-0, 3 г 3-4 раза в день в сроки от 2 недель до 3 месяцев. В качестве средств повышающих неспецифическую резистентность организма, широко применя­ются адаптогены: сапарал по 1 таблетке (0, 05 г) 3 раза в день в течение 1 месяца, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня, китайского лимонника, пантокрин по 30—40 капель 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.

II. Диспансерное наблюдение за больными хроническим холециститом и си­стематическое противорецидивное лечение.

Цель диспансеризации при хроническом холецистите - приостановить про-грессирование воспалительно-деструктивного процесса в желчном пузыре, предупредить возникновение осложнений и вовлечение в процесс других орга­нов и систем. Для решения поставленной цели проводится регулярное контроль­ное обследование у участкового врача, санация хронических очагов инфекции, направление больных в санатории-профилактории, на лечебное питание в ди­етические столовые, в кабинет ЛФК (табл. № 51). Важное значение имеет са-нитарно-просветительная работа, направленная на пропаганду здорового образа жизни и рационального питания, По показаниям производится трудовая экспер­тиза.

317

 

Таблица 51 Схема диспансерного наблюдения больного хроническим холециститом

⇐ Предыдущая28293031323334353637Следующая ⇒

Поделиться: