Пластика лоскутами на ножке

Опыт показывает, что часто размеры кожного дефекта или состояние кожи не позволяют закрыть его простым смещением или перестановкой лос­кутов. В этих случаях приходится прибегать к пластике лоскутами на нож­ке из тканей, расположенных по соседству с дефектами или взятых с отдален­ных участков.

Выкраивание лоскута вблизи дефекта рассматривается как самый простой и наименее сложный метод пластики лоскутом на ножке. При таком методе основание ножки находится на продолжении линии, окаймляющей де­фект. Типичным примером этого может быть лоскут, который выкраивается на щеке, для закрытия дефекта века после иссечения на нем рубца или при его вывороте либо для закрытия дефекта крыла или кончика носа.

Однако не всегда можно использовать ближайшие к дефекту участки кожи из-за их рубцовых изменений или из-за их недостаточности. Поэтому лоскут на ножке прихо­дится выкраивать на не­котором расстоянии от де­фекта. Например, для за­крытия дефекта носа лоскут можно выкроить из кожи со лба, а для закрытия дефекта ще­ки — с шеи и т. д. В этих случаях ножку лоскута иногда приходится пере­кинуть через участок здо­ровой кожи. Отрицатель­ная сторона этого способа заключается в том, что обнаженная поверхность ножки не защищена и со­прикасается с кожей, че­рез которую она переки­нута. Кроме того, перекидывание ножки через кожу требует ее удлинения, что может отразиться на пита­нии лоскута.

Если невозможно об­разовать лоскут на ножке непосредственно около са­мого дефекта или недалеко от него, приходится брать лоскуты на ножке из от­даленных мест (плечо, предплечье). При этом необходимо также учесть удобства переноса лоскута к дефекту.

Для обеспечения жизнеспособности лоскута на ножке и его хорошего приживления при выкраивании необходимо соблюдать некоторые основ­ные условия. Прежде всего, следует учитывать соотношение между шириной ножки и длиной лоскута. Чем ножка шире, тем питание лоскута лучше. Следует иметь в виду, что широкую ножку повернуть значительно труд­нее, чем узкую. Для лучшего питания длина всего лоскута должна быть не более чем в 3 раза больше ширины ножки. Важно" также, чтобы лоскут кожи выкраивался в одном слое и чтобы жировой слой у основания ножки не был тоньше, чем на протяжении лоскута. Наконец, лоскут должен покры­вать дефект кожи без какого-либо натяжения. Поворот ножки и натяжение лоскута могут создать затруднения для оттока крови и вызвать явления зас­тоя (цианоз), что в свою очередь может привести к омертвению лоскута.

Поэтому при появлении признаков затрудненного оттока необходимо немед­ленно сделать насечки на лоскуте.

Различают следующие виды лоскутов на ножке: лоскуты на одной ножке, мостовидные (на двух ножках), опро­кидывающиеся, уд­военные и артериализированные.

Лоскуты на одной ножке (однослойные) являются наи­более употребительными при пластике на лице из окру­жающих дефект тканей. Их желательно вы­краивать по ходу больших со­судов, питающих кожу этих лоскутов.

Артерии, питающие ко­жу, отходят от крупных сосу­дов более глубоких слоев и, прободая последние, образу­ют сети анастомозов, распо­ложенных параллельно по­верхности кожи, поэтому от­слойка лоскута должна идти в одной плоскости и параллельно поверх­ности кожи. Особенно следует остерегаться повредить слой, лежащий между собственно кожей и ее жировой клетчаткой, так как здесь находится самая разветвленная сеть мелких кровеносных сосудов, питающих кожу. Выкраивать лоскут надо осторожно, избегая травмы тка­ней. На всем протяжении лоскута должно быть соблюдено соотно­шение длины его к ширине нож­ки (не более 3:1).

Преимущество однослойного лоскута на ножке, взятого по соседству с дефектом, заключает­ся в том, что дефект закрывает­ся одномоментно с образованием лоскута. Кроме того, большое значение имеет совпадение цвета лоскута с цветом остальной кожи лица. Лоскуты эти, благодаря хорошему питанию, совершенно свободно переносят поворот ножки на 180°.

Отрицательной стороной однослойных лоскутов на ножке является то обстоятельство, что при неполном использовании их широкая часть ножки остается открытой. Такое положение может привести к инфицированию лос­кута с последующим нагноением и некрозу его. В настоящее время при на­личии антибиотиков опасность таких осложнений значительно уменьшилась.

А. Э. Рауэр для защиты обнаженной поверхности ножки от инфекции предложил покрыть ее тонким лоскутом по Тиршу.

Выше было указано, что при выраженных явлениях затрудненного от­тока крови в лоскуте с цианозом последнего рекомендуются насечки для улучшения оттока. Мы предлагаем делать насечки на коже лоскута профи­лактически в момент выкраивания лоскута, если можно ожидать образова­ние застоя крови.

Однослойные лоскуты могут быть выкроены на двух ножках (мостовидные). Такие лоскуты имеют то преимущество, что получают питание из двух ножек. В качестве «рабочей» части лоскута используется середина его. Однако эти лоскуты имеют ограниченное применение при восстанови­тельных операциях на лице. Например, можно взять мостовидный лоскут с шеи для закрытия дефекта губы (А. Г. Лапчинский) или с головы для образования верхней губы у мужчин и в некоторых других случаях.

Мостовидные лоскуты широко применяются при восстановительных операциях на конечностях с целью закрытия дефектов плеча, предплечья, пальцев, для чего используется кожа с груди или живота. Дефект на мате­ринской почве, образовавшийся после взятия мостовидного лоскута, закрывается путем сшивания кожных краев его. В ряде случаев удается только частично сблизить края дефекта швами, а остальная часть его устраняется свободной пересадкой кожи. Оставление большой раневой поверхности под ножками нежелательно из-за возможности осложнений.

Опрокидывающиеся лоскуты на ножке также относят­ся к однослойным и часто применяются при операциях на лице. Пользуются ими в тех случаях, когда возникает необходимость в образовании внутрен­него слоя восстанавливаемого органа или части его. Например, при сквоз­ном дефекте носа внутренний слой можно образовать опрокидыванием лос­кута со спинки носа вниз, а наружный — лоскутом со щеки или филатовским стеблем. Опрокидывающийся лоскут выкраивается своим основанием у края дефекта и повертывается на 180° внутрь дефекта.

Нередко приходится прибегать к опрокидывающимся лоскутам при сквозных дефектах щек. Делать это можно только у женщин, так как у них на щеках нет волос. При сквозных дефектах щек (чаще после огнестрель­ного повреждения) окружающая кожа обычно рубцово изменена, почему ее целесообразнее завернуть внутрь в виде двух отдельных лоскутов на­встречу один другому, а наружный слой образовать из лоскута с шеи или из филатовского стебля.

Отслойку кожи при выкраивании опрокидывающихся лоскутов не ре­комендуется производить до самого края дефекта, где кожа обычно истон­чена. Основание лоскута должно быть достаточной толщины с хорошо развитой сетью питающих сосудов. Этого можно достигнуть, выкраивая лоскут несколько отступя от края дефекта.

Можно пользоваться опрокидывающимся лоскутом, у которого ножка содержит не кожу, а только подкожно жировую клетчатку. К такому лос­куту приходится прибегать, например, при свежих травмах, сопровождаю­щихся разрушением верхнего отдела хрящевой части носа, для создания внутреннего слоя; наружный слой образуется при помощи лоскута со щеки.

Для закрытия сквозных дефектов лица нередко приходится прибегать к опрокидывающимся лоскутам при сквозных дефектах щек. Делать это можно только у женщин, так как у них на щеках нет волос. При сквозных дефектах щек (чаще после огнестрель­ного повреждения) окружающая кожа обычно рубцово изменена, почему ее целесообразнее завернуть внутрь в виде двух отдельных лоскутов на­встречу один другому, а наружный слой образовать из лоскута с шеи или из филатовского стебля.

Отслойку кожи при выкраивании опрокидывающихся лоскутов не ре­комендуется производить до самого края дефекта, где кожа обычно истон­чена. Основание лоскута должно быть достаточной толщины с хорошо развитой сетью питающих сосудов. Этого можно достигнуть, выкраивая лоскут несколько отступя от края дефекта.

Можно пользоваться опрокидывающимся лоскутом, у которого ножка содержит не кожу, а только подкожно жировую клетчатку. К такому лос­куту приходится прибегать, например, при свежих травмах, сопровождаю­щихся разрушением верхнего отдела хрящевой части носа, для создания внутреннего слоя; наружный слой образуется при помощи лоскута со щеки.

Для закрытия сквозных дефектов лица применяются также заранее удвоенные кожные лоскуты, образованные из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. Такие лоскуты особенно удобны для закрытия сквозных дефектов прилежащих к области рта. Так, Клапп предлагает для образования сдвоенного лоскута использовать один лоскут, горизонтально расположенный на передней поверхности плеча, а другой такой же лоскут с передней поверхности грудной клетки. Лоскуты покрывают друг друга, соприкасаясь раневыми поверхностями. После их приживления отсекают лоскут от грудной клетки и поднятием плеча подносят удвоенный лоскут к дефекту.

А. Э. Рауэр для этой цели выкраивает на внутренней стороне плеча прямоугольный однослойный лоскут на ножке с основанием у края под­мышечной впадины. Другой мостовидный лоскут выкраивается на боковой поверхности груди. Конец плечевого лоскута подсовывается под лоскут на груди, с которым он сшивается. После приживления сдвоенные лоскуты, образованные из двух однослойных лоскутов, соприкасающихся своими раневыми поверхностями. Такие лоскуты особенно удобны для закрытия сквозных дефектов приротовой области. Так, Клапп (С1арр, цит. по Рауэру и Михельсону) предлагает для образования сдвоенного лоскута использовать один лоскут, горизонтально расположенный на передней поверхности плеча, а другой такой же лоскут с передней поверхности грудной клетки. Лоскуты покрывают друг друга, соприкасаясь раневыми поверхностями. После их приживления отсекают лоскут от грудной клетки и поднятием плеча подносят удвоенный лоскут к дефекту.

А. Э. Рауэр для этой цели выкраивает на внутренней стороне плеча прямоугольный однослойный лоскут на ножке с основанием у края под­мышечной впадины. Другой мостовидный лоскут выкраивается на боковой поверхности груди. Конец плечевого лоскута подсовывается под лоскут на груди, с которым он сшивается. После приживления сдвоенный лоскут отсекается от груди и подносится через плечевую ножку к дефекту, например, подбородка или щеки. Преимущество сдвоенного лоскута А. Э. Рауэра заключается в том, что ножка у его лос­кута значительно длиннее, чем у Клаппа.

Двухслойный лоскут можно получить из длинного однослойного прямоугольного лос­кута, подогнув конец его или покрыв его обна­женную поверхность свободным кожным лос­кутом. Заранее удвоенные лоскуты могут быть с успехом использованы для восстановления у мужчин губы или подбородка. При этом наружная сторона лоскута может содержать волосы.

С этой целью выкраивают обычный лоскут с волосистой головы (по Лексеру) на одной ножке. Опускают конец лоскута на шею, где также выкраивают соответствующей величины лоскут на ножке и подшивают его обнажен­ную поверхность к раневой поверхности пер­вого лоскута.

После сращения обоих лоскутов (через 12–14 дней) ножку лоскута на шее отсекают и удвоенный таким образом лоскут подносят к краям дефекта, где и подшивают. Такой удвоенный лоскут до Лексера был описан в 1892 г. К лоскутам на двух ножках следует отнести и филатовский стебель. Однако, учитывая его огромное значение в восстановительной хирургии вообще и лица в частности, мы выделяем вопросы пластики филатовским стеблем в специальную главу, чтобы детально разобрать все его особенности как материала для пластических операций.

 

ПЛАСТИКА АРТЕРИЗИРОВАННЫМИ АУТОТРАНСПЛАНТАТАМИ ПОСТРОЕННЫМИ ПО АНГИОСОМНОМУ ТИПУ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ АНАТОМИЧЕСКИХ РЕГИОНОВ ДЛЯ ЗАМЕЩЕНИЯ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ НА ГОЛОВЕ И ШЕЕ

Ангиосомные аутотрансплантаты и лоскуты головы

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: