Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Кожно—фасциально—жировой артеризированный заушный лоскут



Несмотря на то, что топография сосцевидной и ушной области изучена достаточно хорошо, рассмотрение данного региона с позиции морфологического обоснования артеризированных трансплантатов недостаточно изучено. Поэтому нами представляется морфологическая характеристика данного региона с позиции разработки его, как донорской зоны артеризированных трансплантатов.

Кожа сосцевидной области по своей структуре, толщине, эластичности, цвету достаточно близка к структурной и физиологический характеристике кожи лица. Необходимо отметить, что толщина кожи этого региона различна. Так, над сосцевидным отростком нежная, тонкая и эластичная кожа практически лишена волосяного покрова. Кпереди она практически без изменений в структуре переходит на заднюю поверхность ушной раковины, и сдублировавшись, формирует завиток. Этот факт учитывался нами при разработке лоскутов для замещения субтотальных дефектов ушной раковины. Поднимаясь кверху и кзади к теменной и затылочной областям, кожа утолщается и приобретает более интенсивный волосяной покров, что может быть также использовано при формировании лоскута для замещения дефектов верхней губы и подбородка у мужчин.

Подкожно—жировая клетчатка в сосцевидной области выражена слабо, но, опускаясь вниз, к основанию сосцевидного отростка и началу грудино—ключично—сосцевидной мышцы, слой клетчатки увеличивается, что позволяет легче отсепарировать кожно—жировые лоскуты в этом регионе при их выкраивании.

Практически по всей площади сосцевидной области кожа тесно прилегает к затылочному брюшку лобно—затылочной мышцы, височной мышцы, задней ушной мышцы и грудино—ключично—сосцевидной мышцы. Поэтому при выкраивании кожно—фасциального лоскута в сосцевидной области с условием обязательного сохранения надежного кровоснабжения в его состав могут входить анатомические элементы указанных выше мышц.

Доминантным источником кровоснабжения сосцевидной и ушной области является задняя ушная артерия топография, которой описана в предыдущей главе.

Основными источниками кровоснабжения этого региона, по данным наших топографо—анатомических исследований – ветви задней ушной артерии, затылочной артерии, поверхностной височной артерии анастомизируют между собой.

Путем инъекции начального отдела задней ушной артерии красителем, мы получили зону кровоснабжения задней ушной артерии.

Учитывая топографию основных ветвей задней ушной артерии, выкраивание лоскутов необходимо проводить, сохраняя осевой характер питания его тканей. На данном препарате лоскуты очерчены с учетом надежного кровоснабжения от основных ветвей задней ушной артерии, в зоне, выявленной методом заливки артерии красителем. Но углубленные исследования, выполненные с применением методов анатомической коррозии, позволили установить, что истинная зона надежного кровоснабжения региона несколько шире. Это объясняется наличием огромного количества артерио—артериальных анастомозов задней ушной артерии затылочной и поверхностной височной артериями. При необходимости выкраивания более обширных лоскутов данный факт дает основание быть уверенным в их надежном кровоснабжении.

При необходимости замещения обширных дефектов челюстно—лицевой области с учетом площади и формы дефекта, возможно применение двухлоскутных трансплантатов с автономным питанием от двух артериальных ножек — задней ушной и затылочной или задней ушной и поверхностной височной артерий.

Исходя из выполненных целенаправленных топографо—анатомических исследований, нами были предложены следующие виды артеризированных заушных лоскутов:

По составу тканей:

А. Кожно—жировой артеризированный лоскут.

Б. Кожно—фасциально—жировой артеризированный лоскут.

В. Кожно—хрящевой артеризированный лоскут.

Г. Кожно—костный артеризированный лоскут.

Д. Комбинированный артеризированный лоскут.

По количеству артериальных питающих ножек:

А. Лоскуты с одной питающей ножкой (лоскут с включением одной из ветвей задней ушной артерии).

Б. Лоскуты с двумя питающими ножками (лоскуты с включением в питающую ножку задней ушной и затылочной или задней ушной и поверхностной височной артерий).

В. Лоскуты с тремя питающими ножками (лоскуты с включением в осевые питающие сосуды одновременно задней ушной, затылочной и поверхностной височной артерий).

В зависимости от осевого питающего сосуда:

А. Артеризированный лоскут с включением в питающую ножку ушной ветви задней ушной артерии.

Б. Артеризированный лоскут с включением в питающую ножку затылочной ветви задней ушной артерии.

В. Артеризированный лоскут с включением в питающую ножку основного ствола задней ушной артерии.

Г. Артеризированный лоскут с включением в питающую ножку шило—сосцевидной артерии.

По количеству лоскутов, которые входят в трансплантируемые ткани:

А. Однолоскутный трансплантат.

Б. Двухлоскутный трансплантат.

И. Трехлоскутный трансплантат.

По характеру питающей ножки:

А. Лоскуты на широкой питающей ножке, включающей кожу сосцевидной области и питающие сосуды.

Б. Стеблевидные лоскуты с осевым питающим сосудом.

В. Островковые лоскуты на сосудистой артериовенозной ножке с сохранением питания.

Г. Свободные лоскуты на микрососудистых анастомозах.

Методика подъема и мобилизации кожно—фасциально—жирового заушного лоскута с сохранением артериовенозной питающей ножки

Отработка методов подъема и мобилизации лоскутов проводилась на свежих трупах по отдельным видам артеризированных лоскутов с учетом предстоящих пластических операций.

Подъем кожно—жирового островкового заушного лоскута с сохранением питающей артериовенозной ножки может быть осуществлен как от центра питающей ножки к периферии лоскута, так и первоначальным выкраиванием островкового кожно—фасциально—жирового лоскута с дальнейшей выпрепаровкой питающей ножки.

При обоих вариантах первоначально определяются границы лоскута в зависимости от дефекта тканей на лице в зоне разветвления ветвей задней ушной артерии. Наносится разметка проекции осевых питающих сосудов на кожу сосцевидной области и границы будущего лоскута.

Кожа, подкожная клетчатка и фасция рассекаются в верхней границе очерченного лоскута, разрез закругляется, продолжается вертикально, параллельно заушной борозде отступя от нее на 1,5— 2 см и продляется до основания сосцевидного отростка. При выделении ножки от центра к периферии отсепаровывается кожно—фасциально—жировой лоскут начиная с верхнепереднего угла разреза с максимальным сохранением фасции и бережным отношением к сосудам проходящим между фасцией и кожей.

В нижнем переднем углу, на уровне середины мочки уха и основания сосцевидного отростка обнаруживается и нежно выпрепаровывается задняя ушная артерия и сопровождающая ее вена. Лоскут слегка приподнимается в центральном отделе, контролируется вхождение сосудов в ткани лоскута и, по возможности, их направление. Этот методический подход позволяет первоначально выходить на центральные стволы питающих сосудов, что повышает надежность их сохранения во время подъема артеризированного лоскута.

В дальнейшем производится выделение периферического отдела лоскута. Закругляющим разрезом с верхнезаднего угла раны рассекаются кожа, клетчатка и фасция по границе намеченного лоскута в теменной и затылочной областей. При этом необходимо следить за сохранением глубоких слоев лоскута, где проходят питающие сосуды, не исключена возможность включения в состав лоскута фасции, покрывающей затылочную мышцу.

Островковый кожно—фасциально—жировой лоскут выпрепаровывается и приподнимается над поверхностью сосцевидной области, прослеживается сохранность входящих в него питающих сосудов. При необходимости отходящие ветви пересекаются и перевязываются.

В зависимости от локализации дефекта (ушная раковина, подглазничная область, наружный нос, верхняя губа, подбородок и т.л.) планируется длина сосудистой ножки и вариант ее использования с ее сохранением или с пересечением и последующим наложением микрососудистых анастомозов. В обоих случаях максимально выпрепаровывается питающая сосудистая ножка. При этом нужно учитывать топографо—анатомические взаимоотношения задней ушной артерии с тканями, которые встречаются по ее ходу.

Отодвигая кпереди заднюю поверхность околоушной слюнной железы, прослеживается выход задней ушной артерии, которая лежит здесь между в бороздке на надкостнице сосцевидного отростка и надхрящнице слухового прохода. Непосредственно над этой бороздкой от нее отходит затылочная ветвь, которая направляется латерально, поперек передней части сосцевидного отростка, затем поворачивает назад над прикреплением грудино—ключично—сосцевидной мышцы. Если она не была перевязана ранее и ограничивает мобильность сосудистой ножки, она перевязывается и пересекается.

Далее прослеживается ход основного ствола задней ушной артерии вглубь до шиловидного отростка и глубокой поверхности околоушной слюнной железы. Здесь от нее отходят маленькие ветви к шилоподъязычной, двубрюшной и грудино—ключично—сосцевидной мышцам и глоточному отростку околоушной слюнной железы. Шилососцевидная артерия, которая входит в одноименное отверстие, на этом уровне ограничивает подвижность сосудистой ножки и ее пересечение приводит к удлинению артериальной ножки и уменьшает ее извилистость. Этот момент является очень ответственным, так как может быть поврежден основной ствол задней ушной артерии. Так же учитывая полученные нами данные о том, что задняя ушная артерия на этом участке находится в тесном контакте с лицевым нервом (на расстоянии нескольких миллиметров) все манипуляции на этом этапе операции нужно проводить крайне осторожно.

Мобилизовав лоскут с выпрепарованой сосудистой ножкой, определяем длину ножки и дугу ротации данного лоскута с учетом достижения зоны дефекта. При недостаточной длине пересекается двубрюшная мышца в ее заднем отделе и выпрепаровывается весь ствол задней ушной артерии до места ее отхождения от наружной сонной артерии.

Таким образом, дефекты тканей верхней губы, основания крыльев носа, подбородка, а также большинство дефектов ротовой полости лежат в пределах досягаемости заушного лоскута.

Данная методика подъема и мобилизации артеризированного заушного лоскута может быть применена при использовании его в качестве свободного артеризированного трансплантата после пересечения сосудистой ножки, с последующим перенесением его в зону дефекта и наложением микрососудистых анастомозов.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-03-21; Просмотров: 453; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.018 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь