Особенности микрохирургических операций

Реконструктивные пластические операции с использованием микрососудистой пересадки технически сложны, состоят из четырех самостоятельных этапов:

1) подготовка реципиентного ложа;

2) формирование лоскута и перенос его на область дефекта;

3) наложение сосудистых анастомозов;

4) ушивание донорской раны и краев лоскута.

Свободная пересадка тканей требует филигранной хирургической техники. Необходим тща­тельный гемостаз, нежное обращение с сосудами.

Среднюю продолжительность операции установить трудно. Так, например, первые наши опе­рации продолжались 8—16 часов, в настоящее время продолжительность их составляет от 2,5 до 6 часов.

В идеальном варианте желательно оперировать тремя бригадами хирургов: одна группа хи­рургов подготавливает дефект, другая — выделяет реципиентные сосуды, третья —формирует лоскут.

Предоперационное обследование

Тщательное обследование является необходимой частью предоперационного обсле­дования каждого хирургического больного. Это особенно важно, если предполагается сво­бодная трансплантация ткани, поскольку результаты внимательного осмотра и обследования могут вынудить хирурга изменить донорскую зону или способ реконструкции. Возраст пациента сам по себе не является противопоказанием к пересадке лоскута. Сейчас опытные хирурги могут произвести свободную пересадку тканей достаточно быстро, так что про­должительность анестезии не превысит четырех часов. Тем не менее, следует помнить, что по ходу операции могут возникнуть проблемы, требующие значительного увеличения времени операции, поэтому больные должны быть подготовлены к возможной длительной анестезии. Состояние сосу­дов больного также должно быть оценено перед операцией. Очень важно знать состояние местного кровотока в зоне дефекта, подлежащего реконструкции. Отсутствие подходящих реципиентных сосудов является абсолютным противопоказанием к свободной пересадке тканей. Поэтому особенно тщательно нужно обследовать больных с заболеваниями периферических сосудов. В таких случаях может быть показана ангиография, допплерография.

Основным принципом всей хирургии является "пришивание здоровой ткани к здоровой ткани", это также верно и для микрососудистого анастомоза. Следовательно, в случае травмы или инфекции не­обходимо, чтобы анастомозы были наложены вдали от поврежденной или инфицированной зоны и хорошо от неё отграничены. Такие ситуации часто определяют выбор донорского участка, поскольку в этих случаях желательна длинная сосудистая ножка. При отсутствии у лоскута сосудистой ножки подходящей длины можно использовать аутовенозные вставки.

В случаях явно выраженного атеросклеротического изменения сосудов следует избегать наложения анастомозов в зоне атеросклеротической бляшки, а возможно, и вообще отказаться от операции.

Поведение в операционной

Хирургия свободных пересадок требует огромного терпения и времени. Оптическое увели­чение повышает остроту зрения хирурга и вместе с тем требует более четкой координации движений.

Каждому человеку свойственны нормальные физиологические движения рук, которые проявля­ются в виде тремора. Полностью устранить тремор невозможно, но его можно уменьшить. Это очень важно для микрохирурга, поскольку тремор затрудняет точные движения, требующиеся, например, при рассечении или сшивании тканей. Для уменьшения тремора за 24 часа до опе­рации следует избегать употребления алкоголя, кофеина, никотина, желательно не подвергать­ся мышечному напряжению, нервному возбуждению и стрессовым состояниям. Готовясь к микрохирургической операции, хирург должен хорошо отдох­нуть. Он не должен сам двигать или укладывать больного на операционном столе, избегая силь­ного напряжения мышц рук.

Важно, чтобы операция проходила в дружеской и свободной атмосфере. В операционной должна быть спокойная управляемая обстановка, без резких или громких звуков. В то же время не возбраняется звучание легкой музыки. Рекомендуется периодически устраивать перерывы.

Во время работы с сосудами и нервами хирурги должны сидеть в удобных позах с хорошим упором для предплечий и кисти. (Р.С. Акчурин, 1978; В. O'Brien, 1977; А.Е. Белоусов 1988).

Во время операции желателен мониторный контроль температуры больного. В операционной должно быть, насколько возможно, тепло. Необходимо активно согревать больного. Некоторые хирурги используют операционный стол, оснащенный матрацем с водя­ным подогревом. Больного можно укрыть одеялом; жидкости, вводимые внутривенно, необхо­димо предварительно подогревать; все жидкости для промывания и орошения также должны быть подогреты.

Поддержание температуры тела жизненно необходимо для сохранения кровотока в лоскуте. Простое поднятие кожного лоскута может вызвать снижение его температуры на 10°С. Даже очень небольшое снижение температуры способно вызвать значительное снижение кровото­ка, при большем же снижении температуры кровоток может почти прекратиться.

Снижение объема циркулирующей жидкости приводит к рефлекторному сужению сосудов за счет раздражения вазорецепторов крупных вен. Поэтому необходимо предупреждать и вос­полнять любую потерю жидкости до наступления рефлекторной вазоконстрикции. Для поддер­жания водного баланса необходимо постоянно контролировать центральное венозное давле­ние и диурез. Предпочтительна гемодилюция для поддержания высокообъемного пульсирую­щего кровотока (Гнездилов и др., 1989).

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: