Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Артеризированные лоскуты головы на питающей ножке



Кожно—фасциальные лоскуты со лба, которые формируются с учетом размещения поверхностных височных и верхнеглазничных сосудов, относятся к видам осевых лоскутов, которые давно применяются и хорошо изучены. Предложены разные модификации выкраивания лоскутов для устранения дефектов носа, щек, неба, дна полости рта.

Однако до этого времени не существует унифицированного подхода к участку лба как к донорской зоне. Необходимо осторожно вести себя с кожей лба, так как послеоперационные рубцы, которые получаются после пересадки на рану в донорской зоне расщепленной кожи, как правило, достаточно заметные и обуславливают дополнительный косметический недостаток. В особенности неблагополучный в этом отношении староиндийский способ формирования носа, при котором кожный лоскут выкраивают в центре лба, сохраняя инфраорбитальные артерии. При этом не исключено повреждение центральных отделов лобных мышц, к рубцовой деформации присоединяется неподвижность средней области лба, контрастирующей с подвижными, покрытыми морщинами, боковыми отделами.

Весьма сомнительными мы считаем также рекомендации использовать лобные лоскуты для устранения дефектов полости рта. Едва ли целесообразно восстанавливать анатомическую форму неба, слизистой оболочки щек и дна полости рта (закрытых для исследователя) путем нанесения дополнительного повреждения на открытой, выступающей части лица. Исследования по проблеме использования лоскутов со лба мы провели у 35 мужчин. Мы считали целесообразным использовать кожу лба в качестве донорской зоны в таких случаях.

1. Если дефект на лице приводит к значительному искажению, для устранения которого другими способами были бы необходимы многочисленные восстановительные операции (филатовским стеблем), а на конечном этапе однако сохранились бы отличия в окраске восстановленного органа и других тканей лица. Дополнительный косметический недостаток сравнительно с имеющимся дефектом и выигрышем во времени проявляется несущественным.

2. Если с помощью лоскута ограниченных размеров, выкроенного со лба, удается предотвратить серьезные функциональные нарушения и косметические недостатки на лице (сохранение глазного яблока при отсутствии нижней стенки орбиты и др.). Лоскут выкраивают, стараясь нанести минимальные повреждения в участке лба.

Для устранения тотальных дефектов хрящевой части носа, в том числе сочетающая с отсутствием кожи над носовыми костями, мы используем скальпированный лоскут (J. Converse, J. McCarthy, 1981) в нашей модификации. Преимущество данного метода состоит в хорошем кровоснабжении лоскута через обе инфраорбитальные и лобные артерии, а также поверхностную височную артерию противоположной стороны.

Во время подготовки к операции из височной пластинки моделируют отсутствующие части носа, стараясь добиться соответствия в размерах и пропорциях с оставшимися участками лица. Непосредственно перед операцией распрямляют смоделированную пластинку и прикладывают к надбровному участку. Полученный шаблон разрешает с достаточной точностью определить длину и ширину кожной площадки, необходимой для данного больного. Учитывая незначительное сокращение подобных лоскутов, мы увеличиваем ширину подлежащего вырезанию участка кожи лба только на 0.5—0.8 см в обе стороны.

Боковой край разреза находится на границе роста волос в височной области, нижний – непосредственно над надбровной дугой. Нецелесообразно определять нижнюю границу разреза на 2–3 см выше брови, хотя подобное желание хирурга уменьшить размер раны на лбу якобы оправдано. В этом случае может не хватить материала для формирования спинки носа и переносицы, так как на этот участок сместится граница волосяного покрова. Необходимость постоянного удаления волос в последующем доставит пациенту, в особенности женщине, много неприятных волнений. В то же время после аккуратного подрезывания кожно—жировой площадки с сохранением целостности лобной мышцы и одномоментного замещения нижней зоны дефекта полнослойным трансплантатом удается сохранить мышцы лба, в связи с чем послеоперационные рубцы практически незаметны.

Фасциальная пластинка, которая покрывает лобную мышцу, достаточно тонка, а подкожная жировая клетчатка пронизана многочисленными фиброзными волокнами, которые образовывают отдельные дверные глазки и обеспечивают связь мышечно—апоневротического слоя с кожей. Заботливое сохранение кожно—фасциальной целостности позволяет уменьшить нарушение питания каждого сегмента. Боковой разрез продолжают в теменную область по линии, которая соединяет слуховые проходы, после чего поворачивают его во фронтальной плоскости и проводят к верхнему краю ушной раковины противоположной стороны.

Ориентиром для места проведения разреза может служить поверхностная височная артерия, которая определяется пальпаторно по пульсации, которая должна находиться на 1–1,5 см впереди от места разреза кожи. Сдвигание скальпа вниз останавливают после того, как кожная площадка лобной части лоскута достигнет уровня ротовой щели.

Обширная раневая поверхность, которая образовалась на черепе, не причиняет больным выраженных неудобств. Среди больных, за которыми мы наблюдали, 2 были старше 70 лет, но не у одного мы не наблюдали признаков воспаления или интоксикации, не смотря на обширную раневую поверхность.

Временное укрывание раны черепа расщепленной кожей нецелесообразно, так как через 4–6 недель после отрезания ножки скальп поворачивают на место, и удаление приросшей за это время кожи превращается в технически сложную, кропотливую процедуру (подобный метод применен в одном случае, а в последующем от него отказались). Раневую поверхность, за исключением лобной мышцы, раньше оставляли под мазевой повязкой, а в последнее время укрываем губкой, которая обладает хорошей адгезивностью. Кровотечение после наложения пленки прекращается за короткий срок. Наблюдается интимное спаивание пленки с подлежащими тканями, которое предотвращает развитие гипертрофических грануляций и облегчает уход за раной. Однако, под пленкой могут сохраняться мелкие центры воспаления, которые не определяются клинически, поэтому за 3–5 дней перед поворачиванием скальпа на месте мы ее полностью удаляем и проводим ежедневную обработку раны.

При возвращении ножки лоскута на место существует дополнительная возможность уменьшить размер раны в области лба до 3–2,5 см за счет использования ротационного лоскута из виска и горизонтальных разрезов над верхним краем брови. Однако в последнее время мы редко используем данный способ, так как кожный лоскут до этого времени хорошо адаптируется с окружающими тканями. Послеоперационные рубцы на границе с волосистой частью головы малозаметны, у женщин легко скрываются под прической.

Для замещения тотальных дефектов хрящевого отдела носа (крылья, кончик и перегородка) нужен относительно небольшой лоскут со лба, медиальная граница которого находится, как правило, на 1–1,5 см вглубь от срединно—зрачковой линии. Верхние отделы внутренней выстилки формируют из ткани спинки носа, которая осталась, перебрасывая ее на 180 градусов, сохраняя при этом соединительно—тканную питающую ножку. Нижние отделы внутренней выстилки создают по общепринятой методике подворачивая края кожного лоскута зоба.

Показания к пластической операции во многом зависят от состояния окружающих тканей и причины, которая вызвала образование дефекта носа. При травматической ампутации носа с минимальным повреждением близ лежачих кожных покровов восстановительную операцию можно выполнить сразу после утихания воспалительных явлений в ране. Например, больному, который попал через 2 суток после ампутации носа стеклом, формирование носа было проведено на 12 сутки после госпитализации, сразу после очищения раны. Через 40 суток отсеченная питающая ножка и скальп были повернуты на место. Еще через 10 суток (62 дня после госпитализации) больной выписан с восстановленной формой и функцией носа.

В случае необходимости удалить наружный нос при распространенной, рецидивирующей форме базалиомы пластическую операцию можно провести одновременно с разрушающей, если хирург уверен в радикальном удалении новообразования. Однако в тех случаях, когда дефекты носа возникают после его удаления по поводу плоскоклеточного рака, восстановительный этап откладывают на 1–1,5 года, чтобы иметь возможность наблюдать за раневой поверхностью и своевременно обнаружить продолженный рост опухоли.

Больным, которым была проведена дистанционная лучевая терапия, нецелесообразно использовать для внутренней выстилки ткани, окружающие грушевидное отверстие и обе эпителизированные поверхности носа – наружную и внутреннюю; лучше сформировать из кожи лба. Кожный лоскут, предназначенный для образования наружной части носа, выкраивают в боковых отделах лба в границах указанных выше ориентиров. Медиальный лоскут в этом случае является одновременно наружной границей второго кожного лоскута, которые выкраивают в виде буквы "П" на ветвях надорбитальных сосудов и перебрасывают вниз на 180 градусов для образования внутренней выстилки носа. При смещении этого кожного лоскута на дефект нижний край его должен размещаться на середине нижнего носового хода. Оба кожных лоскута после их перемещения имеют независимое осевое кровоснабжение, поэтому хорошо срастаются друг с другом даже при развитии послелучевых дегенеративных процессов по краю дефекта.

Вторичная деформация лба и в этом случае не бросается в глаза, так как фактически половину кожи центрального лоскута возвращают на место после отрезания питающих ножек. Преимущества пластики носа кожными лоскутами со лба заключаются не только в быстром устранении сложного дефекта с хорошим косметическим и функциональным эффектом. С помощью лоскутов с осевым кровоснабжением удается сформировать нос даже в том случае, если у больного резко нарушены условия микроциркуляции в коже и восстановительные операции признаны нецелесообразными.

Описываем еще один клинический случай. Больной М. поступил из другого лечебного учреждения, где ему на протяжении 6 лет старались восстановить нос. С этой целью были сформированы четыре филатовских стебля, однако после пластических операций возникали осложнения в виде частичных или полных некрозов стеблей. При детальном иммунологическом исследовании у больного диагностирована депрессия Т—клеток, с помощью полярографии кожи установлены снижения ее оксигенации. Больше пластических операций не проводили. В нашем отделении была выполнена операция восстановления носа по описанному выше методу. Ткани двух филатовских стеблей образовывающих часть носа, были вырезаны. Не смотря на перечисленные неблагоприятные факторы, заживление прошло первичным натяжением. Спинка носа осталась широкой из—за смещения медиальных стенок границ, которое образовалось в результате первичной травмы.

С целью улучшить форму носа, мы отказались от традиционных способов его формирования марлевыми валиками и уже на операционном столе образовали каркасную повязку из гипсовых или коллоидных бинтов, которую периодически меняли. Тампонаду носовых отверстий для прижимания внутренней выстилки проводили на протяжении 7–10 суток, в дальнейшем тампоны заменяли полыми пластмассовыми вкладышами удлиненной формы и восстанавливали носовое дыхание. Мы не придерживаемся рекомендаций пересекать ножку на 14–18 сутки (Converse J., McCarthy J., 1981), что значительно уменьшило бы артеризированные лоскуты, которые находятся в условиях полноценного питания через сохраненную ножку и медленно срастаются с окружающими тканями.

У одного больного 72 лет мы отсекали питающую ножку на 45 сутки, однако по краю образованной спинки носа, на границе с зоной разреза, возник частичный некроз (язва размером до 1 см), это свидетельствовало о нехватке питания через периферические участки.

Результаты проведенных нами пластических операций удовлетворительные. В 27 больных на обоих этапах наблюдалось заживление первичным натяжением, частичный некроз спинки после отсечения ножек, который развился у одного больного, не вызвал вторичной деформации, так как запас тканей был достаточным. В одном случае возник некроз дистального отдела перегородки носа, в связи с чем была необходима повторная восстановительная операция. У одного больного возник некроз внутренней выстилки, для формирования которой были использованы ткани филатовского стебля, которые остались от предшествующих операций, вследствие чего нос приобрел седловидную форму.

Лоб в качестве донорской зоны мы предлагаем использовать для восстановления нижней стенки орбиты и сохранения глазного яблока. Применение описанных прежде способов удержания глазного яблока с помощью медиальной крыловидной мышцы (Б.Д. Кабаков и др., 1978), слизисто—хрящевого лоскута сошника (М.М. Соловьев, 1976) ограничено, поскольку в этих случаях необходимо обеспечить широкое сообщение раны с глубинными отделами лица, возможно рубцовое сморщивание пересаженной ткани, которое плохо снабжается кровью.

В то же время проведенные нами наблюдения показали, что кожно—фасциальный лоскут изо лба "островного" типа с сохраненными осевыми сосудами характеризуется стойким питанием, высокой мобильностью, вариабельностью размеров. Значит, его можно использовать для пластических операций данного вида. Суть способа следующий.

На границе волосистой части головы и кожи определяют точку пульсации лобной ветви поверхностной височной артерии. Через эту точку проводят ось лоскута, по которой очерчивают наружную границу лоскута, основная часть которого (размером приблизительно 7х4 см) находится в латеральных отделах лба. Кожу с подкожной жировой клетчаткой подсекают из всех сторон, за исключением латерального края, где выделяют артерию с сопровождающей ее веной. Разрез кожи, проведенный по проекции височной артерии, продолжают к верхнему краю скуловой дуги, сосудистую ножку освобождают на всем протяжении, после чего лоскут отделяют от подлежащих тканей и через подготовленный тоннель мимо сухожилья височной мышцы вводят в послеоперационный дефект. Узкая питающая ножка не препятствует повороту лоскута вдоль оси кожи в сторону верхнечелюстной пазухи. Раневая поверхность лоскута при этом не сталкивается с содержимым орбиты. Верхнечелюстную пазуху тампонируют на 10–12 суток, после чего тампон вынимают через нос. Данный способ можно использовать при одновременном отсутствии нижней и, частично, медиальной стенок орбиты, а височная фасция с кожным покрытием может быть использована для пластики неба.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-03-21; Просмотров: 442; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.023 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь