Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Пластическая реконструкция ушной раковины с использованием свободной артеризированной лопаточной фасции, аутореберного хрящевого каркаса и свободной кожи



В последние годы для реконструкции ушной раковины в клиниках успешно применяется артеризированная височная фасция. Однако ряд заболеваний и патологических состояний, которые сопровождаются нарушением кровоснабжения в системе височной артерии, является преградой к использованию трансплантации височной фасции и, тогда возникает необходимость в поиске пластического материала из отдаленных донорских зон.

При субтотальном дефекте ушной раковины для ее реконструкции нами успешно использована свободно перенесенная надлопаточная фасция. Кровоснабжение в ней восстановлено через микрососудистые анастомозы, наложенные в зоне дефекта к реципиентным сосудам бассейна наружной сонной артерии. Каркас и наружное покрытие осуществлено аутотканями. Применение свободной фасции было обусловлено невозможностью использовать местные ткани. На рисунке пациент, который поступил в нашу клинику с диагнозом: отокраниостеноз, микроотия III степени. Во время обследования выявлены нарушения кровоснабжения в бассейне правой височной артерии, что исключало возможность использования височной фасции в качестве артеризированного трансплантата. Для реконструкции ушной раковины нами был использован свободный фасциальный артеризированный трансплантат из лопаточного области в комбинации с аутореберным хрящевым каркасом и свободной расщепленной кожей.

Лопаточный кожно—фасциально—жировой трансплантат

(кровоснабжение и методика подъема)

Топографическое постоянство сосудов, длинная ножка и оптимальный для наложения микроанастомозов их диаметр, а также специфическая характеристика тканей и минимальная функционально—косметическая травма донорской зоны, позволяют широко применять лопаточный кожно—жировой лоскут в пластической хирургии.

Основным питающим сосудом кожи, подкожной клетчатки и фасции над лопаткой является кожная ветвь артерии, огибающая лопатку. Проекция выхода этой ветви определяется по трехгранной ямке, которая легко пальпируется даже у тучных людей. После выхода из трехгранной ямки, как правило, кожные ветви артерии направляются назад, горизонтально и вниз к околопозвоночной линии. Могут быть разветвления вверх по направлению к ости лопатки. При необходимости проводится исследование флюорометром. Намечается проекция сосуда на коже и соответственно с размером дефекта обрисовывается контур лоскута. Подъем лоскута может осуществляться как из центра, так и из периферии.

Мы считаем рациональной такую методику: начальный разрез проводится горизонтально по нижнему краю лоскута, рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция к мышцам (большей частью это круглая мышца или верхний отдел широчайшей мышцы спины). Отслаивая фасцию, тупо движемся вверх к трехгранной ямке. Здесь обнаруживается сосудистая ножка, которая слегка выпрепаровывается (2–3 см) и берется аккуратно на резиновыми держателями. Лоскут приподнимается вверх, оценивается возможность сосудов и их направление. После этого, окаймляющим разрезом рассекаем кожу, клетчатку, фасцию по медиальной и верхней границе намеченного трансплантата. Лоскут приподнимается на сосудистой ножке и оценивается его кровоснабжение. При положительном состоянии лоскута раздвигаются края трехгранной ямки, прослеживается и отпрепаровывается на необходимую длину сосудистая ножка, которая включает артерию, огибающую лопатку и сопровождающую вену.

По ходу в медиальном углу трехгранной ямки перевязывается костная ветвь артерии, огибающей лопатку.

В среднем длина сосудистой ножки 6–8 см, диаметр 2–4 мм. При необходимости ее длина может быть увеличена до 12 см за счет подлопаточной артерии, в таком случае необходимо выделить и перевязать грудоспинную артерию.

Контурная пластика жировым и кожно—фасциальным жировым артеризированным трансплантатами при гемиатрофии лица

Заболевание и повреждение челюстно—лицевой локализации, при которых на первый план выступают косметические дефекты, требуют пластических восстановительных операций по принципу контурной пластики. Основная задача оперативного вмешательства – восстановить объем и форму поврежденных органов с целью косметической (эстетической) реабилитации.

Ценным пластическим материалом в таких случаях является жировая ткань. Однако, свободная пересадка жира имеет существенный недостаток – пересаженная ткань быстро рассасывается. Артеризированные жировые трансплантаты сохраняют форму и структуру пересаженных тканей. На клиническом примере у пациентки с диагнозом гемиатрофия лица, мы показываем методику восстановления утраченных тканей и создание контура лицо кожно—жировыми, кожно—фасциально—жировыми артеризированными трансплантатами из лопаточного области.

Основная ткань трансплантата – клетчатка. При выкраивании лоскута сохраняется также подлежащая фасция. Кожный островок может быть сохранен в зависимости от конкретной клинической ситуации. В случае "А" сохранен только островок кожи 2х5 см, который послужил в дальнейшем для контроля жизнеспособности лоскута. На фотографии изображена пациентка с гемиатрофией левой половины головы, на рисунке – эта же пациентка на 14 день после операции. На рис. — методика проведения контурной пластики кожно—жировым артеризированным трансплантатом на микрососудистых анастомозах.

Трансплантация костно—мышечно—кожного лопаточного лоскута

Сложный многослойный лоскут, который включает наружный край лопатки, мышечную манжетку и кожно—фасциальную площадку над лопаткой, может быть выкроен в двух вариантах: единым блоком и в виде двухлоскутного трансплантата с питанием от магистрального сосуда. Кровоснабжение внешнего края лопатки, клетчатки и кожи над лопаткой осуществляется ветвями артерии, которая огибает лопатку.

Артерия, огибающая лопатку, после отхождения от подлопаточной артерии, чаще всего, возле нижнего края сухожилия длинной головки трехглавой мышцы плеча, в сопровождении двух вен подходит к внешнему краю лопатки на уровне верхней ее трети, приблизительно на 3 см ниже шейки суставного отростка лопатки. Здесь она разветвляется и отдает две основные ветви – кожную ветвь и костную.

Кожная ветвь, пройдя через трехстороннее отверстие, идет наружу, прорывает фиброзную преграду фасции, кровоснабжает ее, а в дальнейшем распределяется в подкожной клетчатке и коже данной области. Диаметр этой терминальной веточки 1–1,5 мм, длина 3–4 см. Строение может иметь рассыпную и магистральную форму. Основное распределение идет в подкожной клетчатке вдоль лопаточной ости.

Костная ветвь сразу при сближении с внешним краем лопатки разделяется, как правило, на три самостоятельные ветви. Вверх поднимается достаточно большая ветвь, идет параллельно внешнему краю лопатки и анастомозирует с лопаточной артерией. Горизонтальная ветвь идет по направлению к позвоночному краю лопатки, распределяется в подостной ямке и анастомозирует с дорзальной лопаточной артерией. Внизу, вдоль внешнего края, буквально под надкостницей, спускается нисходящая ветвь костной ветви артерии, которая огибает лопатку. Спустившись к нижнему углу лопатки, эта веточка анастомозирует с так называемой угловой артерией, которая является ветвью грудо—спинной артерии или артерии передней зубчатой мышцы и обеспечивает дополнительное питание внешнего края лопатки и угла лопатки. Таким образом, обеспечение тканей будущего трансплантата, который включает кость, фрагмент мышцы и кожно—жировую площадку над лопаткой осуществляется преимущественно из системы артерии, огибающей лопатку.

Необходимо отметить, что трансплантат называется костным, так как основной состав лоскута – это кость и назначение его – восстановление целостности кости, все же в его состав входят фрагменты мышц в виде манжет. Это, как правило, фрагменты подостной мышцы, маленькой круглой мышцы и сухожилия большой круглой мышцы. При планировании операции с использованием фрагментов лопатки необходимо учитывать ее кривизну, в частности то, что изгиб лопатки по плоскости отвечает изгибу челюсти той же стороны.

Таким образом, костный лопаточный трансплантат, как из наружного, так и внутреннего (позвоночного) края должен браться из той же стороны, что и дефект нижней челюсти. Толщина внешнего края лопатки в среднем равняется 1,5–2 см, по длине могут быть выкроены трансплантаты 10–14 см. В данном случае имеет значение конституционный тип строения тела, пол, мышечная масса (мускулистость). У мужчин толщина и длина трансплантатов может быть большей, чем у женщин, а при более выраженной мускулатуре соответственно увеличивается и толщина лопаточной кости.

Больная А. Диагноз: субтотальный дефект нижней челюсти, дефект и деформация мягких тканей правой половины лица, после комбинированного лечения по поводу новообразования нижней челюсти.

После дополнительного клинического обследования приняты решения провести субтотальную резекцию нижней челюсти с екзартикуляцией и одномоментно пластику костным артеризированным трансплантатом из наружного края лопатки.

В соответствии с размером необходимого костного трансплантата, определяется его контур на лопатке. Внизу раны отводится широчайшая мышца спины, которая покрывает нижний угол лопатки и отсекается сухожилие передней зубчатой мышцы. Скальпелем вскрываются мышцы по верхнему краю трансплантата и соответственно по плоскости лопатки вдоль наружного края. Распатором освобождается полоска кости для остеотомии. При этом необходимо помнить, что в верхнем отделе будущего лоскута к основе лопаточной ости идет большая ветвь артерии, которая огибает лопатку и анастомозирует здесь с надлопаточной артерией. После пересечения этого сосуда проводится плотный гемостаз возле основы ости лопатки. На самом лоскуте гемостаз проводится крайне аккуратно, из–за опасности повредить вблизи размещенную центральную питающую ножку лоскута. Убедившись, что костный трансплантат кровоснабжается надежно и не фиксируется мышцами, проводится остеотомия, начиная в верхнем отделе и дальше по намеченному контуру лоскута вниз к углу лопатки. Лоскут приподнимается над донорской зоной и остается только на питающих сосудах.

3 этап. Реконструкция нижней челюсти артеризированным костным трансплантатом.

Костный трансплантат приближен к дефекту нижней челюсти. Наложены микрососудистые анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами. Кровоснабжение в трансплантате восстановлено. Проведен остеосинтез костного артеризированного трансплантата и сохранен фрагмент нижней челюсти. Дистальный фрагмент трансплантата помещен в область суставной ямки. Лоскут покрыт мягкими тканями, послойно ушита рана.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Контроль за трансплантированными тканями осуществлялся рентгенологически с помощью остеосцинтиграфии. На остеосцинтиграммах, проведенных на 6 день после костно—пластической операции определяется интенсивное кровоснабжение в зоне трансплантата, который косвенно свидетельствует о благоприятных условиях для остеогенеза в донорских тканях.

При контрольном осмотре через год после операции пациентка результатами операции удовлетворена. При внешнем осмотре определяется незначительная асимметрия лица за счет дефекта верхней челюсти и уменьшение мягкотканного компонента на стороне операции. Движения нижней челюсти свободные, в достаточном объеме. Клинико—рентгенологические характеристики свидетельствуют о достаточно надежном сращении трансплантата с костью нижней челюсти в стойкой позиции его и оптимальное функционирование донорских сосудов.

Артеризированные трансплантаты из ребра

(морфологическая характеристика, методика подъема и клиническое применение для замещения костных дефектов челюстно—лицевой области)

Свободно васкуляризованные трансплантаты из ребра в реконструктивной хирургии используются достаточно широко. Однако, у пациентов, которые перенесли комбинированное лечение по поводу новообразований проведение костно—пластических операций представляет достаточно сложную проблему. Успех таких операций во многом зависит от состояния окружающих мягких тканей и сохраненных костных фрагментов реципиентного ложа. Во всех случаях алло— и аутотрансплантаты проходят обязательные стадии — резорбции, реваскуляризации, остеореконструкции. В условиях плохого кровоснабжения принимающего ложа резко замедлены процессы реваскуляризации трансплантата, резорбция преобладает над реконструкцией и, как следствие этого, трансплантированная кость рассасывается.

При применении артеризированных трансплантатов, которые получают кровоснабжение из своих собственных сосудов и мало зависят от васкуляризации неполноценного ложа радикальных процессов перестройки кость не испытает. Консолидация артеризированных трансплантатов происходит по типу "первичной мозоли", так как и трансплантат и костная ткань реципиентного ложа является источником репаративного остеогенеза.

Мы приводим пример использования артеризированного костного трансплантата у пациента с распространенным дефектом тела нижней челюсти после резекции по поводу новообразований.

Больной А. 36 лет. Поступил в клинику с диагнозом: дефект тканей правой половины лица после резекции нижней челюсти и субтотальной резекции околоушной железы по поводу новообразования. Из анамнеза установлено — 4 года назад у больного диагностирована хондрома ветви нижней челюсти. Оперирован по месту жительства, проведена субтотальная резекция околоушной слюнной железы, удалена опухоль с частичной резекцией ветви нижней челюсти. Через год больной обратился в клинику с жалобами на дальнейшее разрастание новообразования. Диагностирована фибросаркома, проведена блоковая резекция опухоли и правой половины нижней челюсти с екзартикуляцией. Проведенный курс дистанционной гамма терапии. Через год в нашей клинике пациенту проведена операция по замещению дефекта мягких тканей околоушной жевательной и щечной участков аутотрансплантатом на микрососудистых анастомозах с включением широчайшей мышцы спины. Анастомозы наложены на щитовидную артерию и одну из ветвей наружной яремной вены. Часть лоскута деэпидермизирована и введена в отпрепарированную кожу щечного области. Послеоперационный период без осложнений.

При осмотре у больного наблюдается значительная асимметрия лица за счет воспаления тканей в участке нижней челюсти и подчелюстного области. Ткани лоскута прижились хорошо. Мягкотканный компонент нижней зоны лица восстановлен, но отсутствие нижней половины правой челюсти приводит к значительному нарушению контура лица. Больной отмечает затруднение при приеме пищи и разговоре из—за смещения сохраненных фрагментов нижней челюсти.

После клинического обследования больного принято решение провести реконструкцию нижней челюсти костным артеризированным трансплантатом из ребра. Показанием для операции есть значительный дефект нижней челюсти (половинный), снижение регенеративных способностей тканей в зоне дефекта после лучевой терапии.

Методика подъема артеризированного костно—мышечного трансплантата из передней зубчатой мышцы и ребра

Доминантными источниками кровоснабжения ребер являются межреберные артерии. Кровоснабжение передней зубчатой мышцы осуществляется одноименной артерией, которая является ветвью грудо—спинной артерии. В передненижних отделах зубчатая мышца фиксируется к надкостнице VI, VII, VIII ребрам на уровне между задней и передней аксилярными линиями. Как показали наши исследования, на этом уровне в надкостнице происходит анастомозирование между артерией передней зубчатой мышцы и межреберными артериями, которые послужили базой для разработки артеризированных реберных трансплантатов с питанием от артерии передней зубчатой мышцы.

При заборе трансплантата, который включает фрагмент передней зубчатой мышцы и подчиненное ребро важно максимально сохранить связь мышцы и надкостницы ребра, для чего перед мобилизацией лоскута накладывают удерживающиеся кетгутовые швы. Подъем лоскута выполняют сохраняя эту связь. Разрез проводится по передней аксилярной линии. Выделяется грудо—спинная артерия и ее ветвь – артерия передней зубчатой мышцы. Мобилизуется передняя зубчатая мышца в зоне разветвления артериальной сети. Определяется необходимая длина костного трансплантата из ребра и в зависимости от поставленной цели делается остеотомия сплошного ребра или расщепленного, при этом максимально сохраняется надкостница. Как правило, в сосудистую ножку включается грудо—спинная артерия. После отпрепаровывания необходимой длины питающей сосудистой ножки трансплантат поднимается над донорской зоной, перевязывается центральный конец артерии и вены питающих лоскут и пересекается. Донорская зона закрывается перемещенными местными тканями. В особенности контролируется случайный пневмоторакс.

Пластическая реконструкция нижней челюсти комбинированнымтрансплантатом

Реконструкция нижней челюсти начинается из восстановления непрерывности нижнечелюстной кости ауторансплантатом. В дальнейшем после наложения микрососудистых анастомозов и включения аутотрансплантата в кровоток, образованный комплекс обворачивается надкостницей, мышцы восстанавливают мягко—тканевой компонент в зоне дефекта.

Базируясь на приведенных выше топографо—анатомических характеристиках тканей и кровеносного русла, нами составленная схема кровоснабжения области и основных артеризированных трансплантатов. На схеме представлены основные блоки артеризированных тканей.

Схема кровоснабжения донорской зоны и классификация трансплантатов морфологически обоснованы. Представленные в графическом виде основные виды лоскутов дают объемное представление о регионе, и позволяют хирургам выбрать наиболее оптимальную методику проведения пластических операций.

Ангиосомные трансплантаты паховой области

Особенности артериального кровоснабжения передних отделов паховой области

Целью анатомических исследований было изучение анатомо—топографических особенностей артериального кровоснабжения передних отделов подвздошно—паховой области, характера взаимоотношений основных источников питания и на основе полученных данных отработать методику подъема комбинированных артеризированных лоскутов на нескольких сосудистых ножках, выработать показания к их клиническому применению.

Мы провели собственные топографо—анатомические исследования на 30 трупах с использованием методов наливки сосудов красителями, анатомической препаровки и коррозирования тканей, ангиографии. В клинике было выполнено 22 операции с использованием паховых лоскутов.

Базируясь на результатах топографо—анатомических исследований нами выделяются такие типы кровоснабжения паховой области:

1) Глубокая артерии огибающая подвздошную кость и нижняя поверхностная надчревная артерия имеют общий ствол (48%), при этом средний диаметр артерий 1,4 мм.

2) Существует одна большая артерия, огибающая подвздошную кость, при отсутствии надчревной (35%), средний диаметр также 1,4 мм.

3) Отдельное отхождение обеих артерий (17%) одинакового диаметра, но поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, прослеживается лучше. При этом отмечается симметричность сосудистого рисунка в обоих паховых областях только в 30 % исследований. Отхождение артерий общим стволом наблюдалось в 18 % случаев. Венозный дренаж из поверхностной и глубокой венозных систем относительно постоянен, лучше развит поверхностный.

Всегда присутствует поверхностная надчревная вена, в то время как вена, огибающая подвздошную кость, непостоянна, имеет поверхностную и глубокую ветви равных диаметров, причем лоскут может дренировать лишь поверхностная ветвь. Обе вены часто объединяются в одну диаметром 3—6 мм, которая впадает в луковицу большой подкожной вены. Глубокая венозная система области представлена сопровождающими венами (v. cominantes). Эти вены имеют многочисленные связующие мостики и соединяются в одну вену диаметром 1 мм, которая проходит над бедренной артерией и впадает в бедренную вену.

В 1972г. I. McGregor и I. Jecson впервые описали паховый лоскут в качестве артеризированного трансплантата с кровоснабжением от поверхностной артерии, которая огибает подвздошную кость. В 1979г. G. Taylor и соавт. сообщили о преимуществе пересадки пахового лоскута, который кровоснабжается глубокими, окружающими подвздошную кость, сосудами. Но детальных морфологических исследований представлено не было. Характер взаимоотношений глубокой и поверхностной артерий, огибающих подвздошную кость, лучше всего изучать на трехмерных пластмассовых моделях сосудистого русла, полученных методом коррозии.

По результатам этих исследований нами выявлены такие закономерности.

Варианты кровоснабжения пахового лоскута: обе артерии приблизительно одинакового диаметра (1,1 мм) отходили от боковых стенок бедренной артерии сразу же под паховой связкой наблюдали в 14 случаях, разделение сосудов начиналось на расстоянии от 3 до 20 мм после разветвления их от бедренной артерии. В 6 случаях поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, начиналась от наружной боковой стенки бедренной артерии на 4–6 см ниже паховой связки, надчревная артерия не определялась. В 8 наблюдениях артерия, огибающая подвздошную кость, отходила не от бедренной артерии, а от других больших сосудов — глубокой ветви бедренной артерии, передней артерии, окружающей бедро. Такие большие отличия в размещении начальных отделов питающих сосудов не влияют в конечном итоге на зону разветвления. Нами выделены пять вариантов разветвления сосудов.

Если обе артерии отходят от бедренной артерии под паховой связкой, то они поднимаются вертикально вверх. Поверхностная надчревная артерия прободает глубокую пластинку поверхностной фасции живота, огибая снизу паховую связку, и идет в толще подкожной жировой клетчатки приблизительно в середине между кожей и фасцией. Направление артерии отвечает прямой линии, проведенной от бедренной артерии возле паховой связки (определяют по пульсации) к реберному углу эпигастральной области той же стороны. Через 4–6 см артерия делится на две или три ветви диаметром 0,2–0,3 мм, одна из которых направляется к пупку, остальные направляются латерально под углом 25–30 градусов от мысленной прямой линии.

Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, после отхождения от латерального края бедренной артерии проходит под поверхностным листком широкой фасции бедра на протяжении 1– 2 см и здесь же делятся на две ветви – поверхностную и глубокую, которые идут вдоль паховой связки в направлении к передневерхней ости подвздошной кости. Поверхностная ветвь сразу прободает фасцию, проходит в толще подкожно—жировой клетчатки, отдавая многочисленные мелкие ветви к размещенным здесь лимфатическим узлам, после чего идет практически по прямой линии на 2—3 см ниже паховой связки параллельно ей. При наливке тушью удается четко проследить ход артерии к передневерхней ости подвздошной кости, дальше рисунок из—за ветвистого деления неразличимы. В латеральных отделах области артерия лежит в нижнем пласте подкожной жировой клетчатки, непосредственно над фасцией.

Глубокая ветвь этой артерии размещается сразу под поверхностным листком широкой фасции бедра и при выделении на операции хорошо различима, благодаря сопровождающей вене (иногда двум), которая идет рядом с ней синего цвета, и видна через прозрачную фасцию. Эта ветвь идет прямо и практически параллельно верхней артерии. В большинстве случаев через 4–5 см артерия прорывает фасциальный лист и входит в глубокий пласт подкожной жировой клетчатки пахового области, продолжаясь на 3–5 см дистальнее передневерхней ости подвздошной кости.

Наливка тушью основного ствола поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость, позволяет установить, что обе ветви артерии не только широко анастомозируют между собою, но зона их кровоснабжения распространяется в медиальную сторону, частично перекрывая зону разветвления поверхностной надчревной артерии.

Разность в положении артерий можно определить лишь в начале отхождения от магистрального сосуда. Артерии могут следовать над поверхностным листком фасции (6 случаев) или под ним, зоны же разветвления практически одинаковые.

Венозная система области также достаточно постоянна, хотя встречаются различия в положении и размерах дренирующих вен. В подкожной жировой клетчатки медиального отдела области проходит поверхностная вена живота, которая впадает в большую подкожную вену ноги, пересекая практически вертикально паховую область. Однако отток крови в основном происходит по двум венам, окружающим подвздошную кость, которые идут параллельно артерии возле края паховой связки часто сливаясь с надчревной веной и общим стволом впадают в луковицу большой подкожной вены ноги. Глубокая ветвь поверхностной вены, огибающей подвздошную кость, может изолированно впадать непосредственно в бедренную вену (5 случаев). В медиальном крае области проходит довольно крупная поверхностная полая вена, которая не дренирует паховую область, но может быть по ошибке принята за дренирующую вену из—за относительно больших размеров (2–4 мм). Осторожно прослеживая ход этой вены, можно установить ее горизонтальное направление в сторону половых органов.

При наливке тушью основной артерии, на трупе сложно установить обратную венозную связь, так как краска вытекает из краев лоскута, заполняя не вены. Изолированная заливка вен лоскута через большую подкожную вену ноги не позволяет точно установить количество и характер венозных связей; окрашивание кожи может быть разной интенсивности, но всегда четко выражено на медиальной поверхности.

По результатам топографо—анатомических исследований составлена схема кровоснабжения паховой области.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-03-21; Просмотров: 400; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.039 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь