Формирование лоскута от центра к периферии

Рассекают кожу по нижней границе намеченного лоскута на 3 см в обе стороны от проекции бедренной артерии, которая определяется по пульсации. От центра горизонтального разреза проводят вертикальный разрез длиной 5 см по ходу бедренной артерии. Края Т—образного разреза отсепаровывают в стороны. В толще подкожной жировой клетчатки в верхневнутреннем углу раны выпрепарируют поверхностную надчревной вену и прослеживают ее до впадения в луковицу большой подкожной вены. В наружном углу выделяют поверхностную вену, огибающую подвздошную кость. Выделяют большую подкожную вену, отводят ее в сторону, рассекают поверхностную пластинку широкой фасции бедра, после чего из околососудистой клетчатки выделяют бедренную артерию и подводят под нее держатель из тесьмы. Продвигаясь вдоль передней стенки артерии вверх, определяют место отхождения поверхностной надчревной артерии и артерии, огибающей подвздошную кость и дальнейшую препаровку проводят под этими артериями. Оголяют край и переднюю поверхность паховой связки, рассекают кожу всего медиального края лоскута, осторожно освобождают ткани под венами и надчревной артерией на расстоянии 4–5 см. Более глубокое продвижение от центра в данном направлении технически очень сложное, так как короткая сосудистая ножка не позволяет смещать ткань в сторону. Продолжают латерально разрез кожи по нижнему краю лоскута, рассекают поверхностный листок широкой фасции бедра, из—под которого освобождают глубокую ветвь артерии огибающей подвздошную кость. Учитывая плотное прилегание стенки артерии к фасциальному листку, вырезают полоску фасции, шириной 1–1,5 см вдоль артерии, оголяя переднюю поверхность портняжной мышцы. Здесь пересекают кожную ветвь бедренного нерва, на которую накладывают клипсу, если планируют сшить нерв лоскута с реципиентным чувствительным нервом. После того как сосудистая ножка лоскута, представленная двумя или одной артериями и двумя или тремя венами, полностью выделена и ткани под ней приподняты и отслоены на 4–5 см, рассекают кожу (последовательно) по наружному и верхнему краю лоскута к соединению с медиальным разрезом. По периферии рассекают пластинку поверхностной фасции живота и под нею заканчивают высвобождение лоскута. Участок поверхностных тканей паховой области, который состоит из кожи, подкожной жировой клетчатки с лимфатическими узлами и фасциальными пластинками, которые составляют нижнюю поверхность (дно), фиксирован только на питающих сосудах.

Рассмотренный метод имеет следующие преимущества:

– операцию начинают с оценки состояния сосудов и возможности использования их для наложения микроанастомозов. Во время выполнения самого сложного этапа (освобождение сосудистой ножки) сохраняются ткани пахового области от случайного пересечения сосуда. Достаточно остановить препаровку, и кровообращение этой зоны практически не пострадает. Можно здесь же начинать выкраивать лоскут на противоположной стороне;

– выделение лоскута от центра к периферии позволяет формировать его в соответствии с особенностями сосудистой сети у каждого конкретного больного;

– существует возможность продлить сосудистую ножку за счет выделения ее из подкожной жировой клетчатки;

– допустимо утончение медиального отдела лоскута за счет удаления излишка подкожной жировой клетчатки под контролем над питающими сосудами.

Однако при использовании данной методики был выявлен ряд недостатков:

– выделение лоскута от центра к периферии технически сложное, и для выявления и последующего освобождения сосудов необходимо применять операционный микроскоп;

– при аномальном отхождении артерии увеличивается опасность ее пересечения. Подобное осложнение мы встретили дважды;

– проведение фиксированного медиального разреза приводит к потере ткани лоскута. После разреза кожи и вывод сосудов к внутреннему краю раны часто можно обнаружить смещение их вглубь, однако расширить медиально границы лоскута уже невозможно;

– освобождение артерий лоскута проводят после выделения вен, размещенных более поверхностно. При выделении артерий возможно их повреждение.

Учитывая перечисленные недостатки, мы изменили технику формирования лоскута и начали формировать его из периферии. Обоснование эти были получены после подтверждения в клинических условиях данных о том, что, несмотря на выраженные отличия в количестве и месте отхождения питающих сосудов, зоны их разветвления достаточно постоянные. Кожный разрез начинают от середины верхней границы очередного лоскута, переводят на наружную и, закругляя, продолжают медиально вдоль нижней границы лоскута к уровню верхнего разреза. Таким образом, сразу формируют кожную часть периферических отделов лоскута. Рассекают подкожную жировую клетчатку и поверхностную фасцию. В полных больных рассечение клетчатки проводят под углом 45 градусов к коже лоскута для уменьшения избыточного количества жира по краям. Этого правила придерживаются при отсечении всех участков лоскута. В наружном крае раны под пластинкой поверхностной фасции просвечивается вена, которая огибает подвздошную кость, которая служит ориентиром при определении глубины разреза. Рассекают фасцию, вену и находящуюся рядом артерию коагулируют, пересекают и включают у ткани лоскута.

Дальнейшее выделение продолжают сразу над паховой связкой. Определяют пульсацию центральных стволов вены и артерии, просвечивающихся из—под фасции, включенной в лоскут. Возле края портняжной мышцы поверхностная пластинка глубокой фасции бедра более плотная, и четко видно, что сосуды лоскута идут под нее. Фасцию пересекают по границе нижнего края лоскута, оголяют переднюю поверхность мышцы. Здесь коагулируют артериальную ветвь диаметром 0,2–0,3 мм, которая подходит к мышце от сосудистого пучка лоскута, выделяют передний край мышцы, а потом продолжают выделения внешней стенки бедренной артерии. Верхний разрез кожи продолжают медиально, очерчивая внутренний край лоскута. В толще подкожной жировой клетчатки выявляют и пересекают поверхностную надчревную вену. В глубине раны, в надфасциальном пласте, в верхнем внутреннем углу пересекают периферическую часть надчревной артерии. Глубину раны контролируют по фасциальной пластинке, подтянутой из боковых отделов. Толщина жировой клетчатки на медиальных участках живота и пахового области всегда больше, чем над подвздошной костью, поэтому центральная часть лоскута более массивная.

Освобождение лоскута вместе с фасцией происходит легко, по размещению фасции определяют глубину необходимой препаровки. Возле медиального края раны выделяют и пересекают наружные половые артерию и вену. После того, как фактически выделено 2/3 лоскута, рассекают кожу по его внутреннему краю, соединяют медиальный и нижний разрезы. Выделяют подкожные вены и прослеживают их к впадению в луковицу большой подкожной вены. Лоскут опрокидывают книзу, выпрепаровывают медиальную стенку бедренной артерии под паховой связкой и надчревную ветвь, которая отходит от нее. Приподнятый лоскут, через тоннель из нижнего и верхнего отделов раны разъединяют от подлежащих тканей. Лоскут остается на питающей сосудистой ножке.

Преимущества данного метода:

– техника выделения лоскута более простая. Операцию начинают из выявления периферических концов осевых сосудов, сразу определяют необходимую глубину рассечения тканей;

возможность повреждения артериального ствола при его аномальном размещении сводится к минимуму.

Лоскут освобождают под визуальным контролем за сосудами и своевременно фиксируют отклонение артерии вниз. Препаровку продолжают вдоль артерии, в случае необходимости к месту соединения с магистральным сосудом; операция может быть выполнена без операционного микроскопа. На протяжении большей части операции выделяют не сосуды, а лежачую под ними фасцию. В результате этого нет воздействия на сосудистую стенку и менее выраженные следствия сосудистого спазма при выполнении манипуляций на периферических участках. Мобилизация центральных отделов сосудистой ножки проходит при почти полностью подсеченном лоскуте; перемещая его в разных направлениях более легкое обеспечить хороший доступ к сосудам;

– выделение артерий и вен проводят из разных сторон. Артерии выделяют из нижневнутренней поверхности лоскута, вены — через латеральный кожный разрез. Опасность повреждения вен уменьшается;

– медиальная граница лоскута может быть смещена вглубь при контроле за ходом сосудов и, значит, будет увеличенная длина пересаживаемого лоскута;

– при локализации реципиентной области на передней поверхности тела (лицо, шея, грудная клетка и т.д.) операции по подготовке и формированию лоскута проводят две бригады. Если первая бригада определяет, что микрохирургическую операцию выполнить невозможно (отсутствие состоятельных для анастомозов сосудов), а вторая бригада в настоящее время уже выкроила лоскут, то он может быть свернут в трубочку и подшитый в качестве круглого стебля. При этих условиях даже невыполнение поставленной задачи оправдывает операцию, поскольку уменьшается количество последующих этапов пластики обычными способами.

После мобилизации лоскута от окружающих тканей оценивают состояние сосудистой ножки, способность артерий и вен для наложения анастомозов. Если есть две артерии приблизительно одинакового диаметра, то для анастомозирования используют обе, в случаях недоразвития одной из них выбирают большую. Состоятельными для сшивания считают артерии диаметром 1 мм и больше. Если диаметр артерии меньший, то ее забирают вместе с участком стенки магистрального сосуда, чаще всего бедренной артерии. Увеличение просвета достигается и продольным разрезом конца артерии. Практически можно выполнить анастомозы на узкой, меньшей 1 мм артерии. Однако увеличение диаметра, безусловно, благоприятно отображается на кровоснабжении через линию сосудистого шва.

В начальном периоде работы мы оставляли изолированный лоскут на сосудистой ножке на протяжении 15–20 минут и старались за это время оценить кровоснабжение в подготовленном трансплантате. В дальнейшем мы отказались от этого теста, так как даже при прецизионном выделении стенок артерий возникает сосудистый спазм и кровообращение в отдельном блоке тканей оценить невозможно, отсутствует даже капиллярная реакция.

Нередко бледный лоскут, уже пересаженный на новое место, резко отличался от окружающих тканей на протяжении 2–5 первых суток, а в последующем кровообращение и нормальная окраска кожи постепенно полностью восстанавливались. В связи с этим бледность отдельных участков отпрепарированного трансплантата еще не означает, что наступили необратимые нарушения питания. И вдобавок любой лоскут очерчивают точно в соответствии с размерами дефекта, и уменьшение любой его части приведет к недостатку пластического материала на последующем этапе, в результате чего эффект операции будет снижен. Кроме того, клинический опыт убедил нас в том, что соблюдение анатомических границ в объединении с применением усовершенствованной техники формирования лоскута, позволяет надежно сохранить его сосудистую сеть.

При работе двух бригад хирургов сосудистую ножку пересекают только после окончательной подготовки реципиентного ложа для принятия лоскута. Сосуды пересекают после наложения микроклипс на артерии и вены, прошивают центральные концы сосудов, стенку бедренной артерии (если ее вырезали) ушивают.

За исключением первых операций, рану закрывали, сближая края после их широкой распрепаровки. Уменьшения натяжения достигалось приведением бедра к животу или сгибанием ноги в коленном суставе. Сначала мы закрывали широкую раневую поверхность ротационно перемещенным лоскутом, выкроенным в более высоко размещенных отделах живота, один раз использовали пересадку расщепленной кожи.

Следует учесть, что при позиции больного на спине с выпрямленными ногами кожа пахового области максимально натягивается. Раневая поверхность, образованная после подъема лоскута, в 1,5 раза превышает его соответствующую действительности ширину, поэтому можно ошибиться при определении размеров дефекта. Согнутую в коленном суставе ногу фиксировали бинтовой повязкой, которую накладывали между голенью и бедром; повязку оставляли на время. В рану вводили активный дренаж.

На протяжении 6–7 суток больные придерживаются постельного режима.

Паховый лоскут применяли у пациентов с несквозными дефектами лица, глубина которых не превышала 2,5 см. Задача операции – полноценное замещение кожи и подкожной жировой клетчатки для создания подвижной, но легко смещающейся при поверхностной пальпации, ткани. Применение пахового лоскута можно рассматривать в качестве альтернативного метода свободной кожной пластики, так как большинство поверхностных дефектов в области головы успешно закрывается расщепленной кожей. Однако, восстановление на месте дефекта многослойной тканевой структуры с собственной подкожной жировой клетчаткой и автономным питанием не только обеспечивает хороший косметический и функциональный непосредственный результат операции, но и в более отдаленные сроки оказывает содействие смягчению оставленных рубцов близ дефекта.

Д.А. Алиев (1977) утверждает, что через год после пересадки расщепленного кожного лоскута на волосистую часть головы под ним получается тонкий пласт подкожной жировой клетчатки, в результате чего кожа становится подвижной. Однако она все же остается тонкой и легкоранимой, часто покрывается язвами. При локализации раневой поверхности на открытых частях головы (височная, лобная области) остается заметное впадение тканей. Закрытие раны паховым лоскутом позволяет добиться симметрии лица, а последующая дермабразия — естественной окраски кожи.

Дефекты мягких тканей височной области с локализацией нижнего края раны на уровне скуловой дуги удобно закрывать паховым лоскутом у тощих больных, поскольку у них близко размещены большие стволы височной артерии и вены, которые можно легко отпрепарировать на протяжении 4–5 см; диаметр височной артерии на уровне скуловой дуги составляет 2 мм, выше артерия резко суживается. Недостаток же длины сосудистой ножки лоскута компенсируется мобильностью реципиентных сосудов. Вертикальное местонахождение лоскута оказывает содействие лучшему оттоку крови, а неравномерная толщина (нижний более толстый) позволяет устранить западение над скуловой дугой.

Клиническое применение паховых артеризированных трансплантатов

При освоении методики переноса пахового лоскута в клинике мы проводили перфузию изолированного лоскута изотоническим раствором натрия хлорида и убедились в существовании раздельных венозных систем, которые могут соединяться одна с другой.

Основная вена области – поверхностная вена, огибающая подвздошную кость, однако, учитывая ее непостоянство, во время выделения сосудистого пучка сложно определить, какой из венозных стволов, впадающих в магистральные вены (их может быть три или четыре) есть основным. Между кожей и поверхностным листком бедренной фасции находится подкожная жировая клетчатка; в латеральном отделе, на 2 см вглубь от передневерхней ости подвздошной кости, выходит из—под фасции кожная ветвь бокового нерва бедра, вторая ветвь определяется возле края портняжной мышцы. Толщина клетчатки увеличивается во внутренних углах области, где размещены 3–7 лимфатических узлов, интимно связанные с начальными отделами перечисленных артерий.

Ось лоскута размещается на 2,5 см ниже паховой связки и вдоль ее, то есть половина или 2/3 лоскута должны лежать ниже за нее. Возможные варианты выкраивания лоскута: можно проводить ось на 5 см ниже паховой связки, так как иногда наблюдается низкое отхождение артерии, окружающей подвздошную кость.

В ходе анатомических исследований было выявлено, что поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, является собственно кожной артерией, которая осуществляет питание кожно—фасциальной части области по осевому типу. В то же время, через свою глубокую ветвь она приносит кровь к гребешку подвздошной кости в участке передней верхней ости. Глубокая артерия, огибающая подвздошную кость через костную часть, осуществляет надежное кровоснабжение гребешка подвздошной кости на длине 15–17 см. Питание же кожи при этом обеспечивается с подлежащими мышцами. Таким образом, в тех случаях, если для устранения сочетанных дефектов необходимы большие размеры кожно—фасциальной площадки, использование глубоких сосудов для реваскуляризации связано с необходимостью включения в состав лоскута подлежащих мышц. Это увеличивает травматизм операции и возможность возникновения послеоперационного осложнения в виде грыжи. Даже при небольших размерах кожно—фасциальной площадки у тучных пациентов реваскуляризация лоскута через глубокие сосуды может привести к некрозу кожной части лоскута. В таких ситуациях считаем целесообразным подключение второго источника питания в виде поверхностных сосудов, огибающих подвздошную кость. Для устранения такого недостатка пахового лоскута, как короткая сосудистая ножка используем тщательную препаровку поверхностных сосудов в латеральном направлении.

Пластику свободным паховым лоскутом целесообразно применять при обширных дефектах покровных тканей головы и теменно—затылочного области, которые сочетаются с отсутствием надкостницы или части кортикальной пластинки кости. Ротационное перемещение достаточного количества тканей из других участков скальпа при больших дефектах теменно—затылочного области практически невозможно, а для применения расщепленной кожи необходимо снять внешнюю кортикальную пластинку на всем протяжении до появления поверхности, которая равномерно кровоточит, в противном случае кожа не приживется.

Операция удаления кортикальной пластинки продолжительна и травматична, а после пластинки получается тонкая эпителиальная выстилка, которая легко повреждается. Если же есть узура в покровных костях черепа и оголенная твердая мозговая оболочка, то недостатки расщепленного лоскута еще более очевидны. Избыточное количество клетчатки лоскута приходится на участок затылочных мышц, то есть отвечает переходу выступающих частей черепа в мягкие ткани шеи, сглаживая его, поэтому косметический результат операции удовлетворительный.

Следует помнить, что надежно закрыть подобные дефекты можно только лоскутами с осевым кровообращением. Стойкое кровоснабжение через сосудистую ножку позволяет им постепенно адаптироваться к новым условиям. Адгезивный эффект начинает проявляться только через 2–4 недели, прорастание сосудов из дна раны вообще не происходит. Неминуемое инфицирование из—за наличия тоннеля при плохом кровоснабжении может привести к сморщиванию или некрозу трансплантата.

Однако при выполнении операции в данной области с применением микрохирургической техники мы встретились с рядом трудности. Затылочная артерия отходит от наружной сонной артерии глубоко под основанием черепа и подходит к поверхности только после выхода из затылочной борозды. Оголение артерии к этой точке технически трудное. При низкой локализации раневой поверхности, в особенности при наличии злокачественной кожной опухоли, может возникнуть необходимость пересечь артерию возле кости во время блоковой резекции тканей. В этих случаях для анастомозов используют поверхностные височные артерии и вены, которые отстоят на значительном расстоянии от раневой поверхности и размещенные под углом к ней. У одного больного, оперированного данным методом, лоскут принудительно подшит почти под прямым углом к сосудистой стенке, в результате чего возникло нарушение кровоснабжения, которое привело к некрозу.

Продолжительный воспалительный или деструктивный процесс оказывает содействие развитию флебита регионарных вен с последующей облитерацией их просвета. Состоятельную для анастомоза вену тяжело найти, часто она находится далеко от дефекта, в связи, с чем нужны дополнительные сосудистые вставки.

Нами представлена методика операции с применением пахового кожно—костно—жирового лоскута на двух сосудистых ножках, а на рисунке – пациент И. которому была проведена пластическая операция артеризированным лоскутом из паховой области.

Таким образом, трансплантаты из подвздошно—паховой области в частности из гребня подвздошной кости наиболее распространенны в остеопластике челюстно—лицевой области. В то же время как донорская зона ангиосомных трансплантатов паховая область детально не была изучена. Отдельные виды паховых лоскутов с питанием на нижней поверхностной надчревной артерии и вене были применены в микрохирургии как одни из первых. Но в дальнейшем использование данной методики несколько уменьшилось. Мы выполнили исследования 30 анатомических препаратов. Преследовалась цель изучить особенности кровоснабжения данной области, определить наиболее рациональные виды трансплантатов и наиболее оптимальные методы их мобилизации. Нами, в частности, установлено, что кровоснабжение поверхностных тканей паховой области осуществляется нижней надчревной артерией, поверхностной артерией огибающей подвздошную кость и глубокой артерией, огибающей подвздошную кость. Кровоснабжение кожи над остью подвздошной кости зависит от степени выраженности поверхностной артерии огибающей подвздошную кость, однако в данном случае существует некоторая закономерность. Артерию не всегда удается проследить к границе ости, а глубокая артериальная сеть определяется еще на 3–5 см за ее пределами, то есть практически заворачивает на поясничную область.

Как показали наши исследования, зона действительного кровоснабжения тканей при осевом строении лоскута намного превышает их видимые глазом анатомические границы. Наливка тушью также не позволяет установить действительные границы кровотока, поскольку краситель, искусственно нагнетаемый, встречает возрастающее к периферии сопротивление тканей, которые в сочетание с пропорциональным снижением давления от центра, приводит к прекращению ее продвижения, несмотря на продолжение сети капилляров. Таким образом, на конце анатомической границы осевого лоскута можно дополнительно выкраивать участок кожно—жировой ткани из расчета 1:1 или 1,5:1 то есть длина его может быть равна ширине лоскута или даже превышать ее. При определении размеров лоскута мы руководствовались данными, полученными на коррозионных препаратах. Максимальные размеры трансплантатов, которые мы использовали, были 18–20 см.

Выявленные нами закономерности кровоснабжения позволили морфологически обосновать новый вид костно—кожно—жирового артеризированного трансплантата с паховой области на двух сосудистых ножках. В сосудистые ножки включались две артерии и две вены: глубокая и поверхностная артерии, огибающие подвздошную кость, сопровождающие их вены и нижняя поверхностная надчревная артерия и вена.

В клинике, разработанный нами трансплантат был с успехом примененный для замещения обширного дефекта нижней зоны лица и восстановление непрерывности нижней челюсти.

Ангиосомные трансплантаты передней поверхности предплечья

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться: