Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Морфологическая характеристика региона



Лучевой кожно—фасциальный лоскут предплечья имеет сегментарное питание за счет ветвей лучевого сосудистого пучка, которые проходят в межмышечной перегородке вдоль лучевой борозды предплечья.

В нижней трети сегмента сосуда они размещены поверхностно, в средней и верхней трети – более глубоко. Венозный дренаж осуществляется через 2 вены, сопровождающие артерии, а также через подкожные вены . Указанная область иннервируется за счет наружного и внутреннего кожных нервов предплечья. Дискриминационная чувствительность в его средней части составляет 25 мм, в дистальной – 15 мм.

Общая характеристика донорской зоны

Возможные границы лоскута представлены на рисунке. Его максимальные размеры пока что не установлены. Общая длина сосудистой ножки, включая длину лоскута, может быть равна длине предплечья и даже превышать эту величину при выделении сосудистого пучка в "анатомической табакерке" до уровня основания 1 пястной кости.

Важной особенностью лучевого лоскута есть возможность "сквозного" включения его сосудов в сосуды реципиентного ложа. При необходимости к свободному краю лоскута могут быть подключены сосуды еще одного трансплантата, что было выполнено нами в двух наблюдениях.

Из недостатков лучевого лоскута выделяют, прежде всего, возможность развития острой или хронической ишемии кисти, которая требует целенаправленного предоперационного обследования больного и готовности выполнить в ходе операции пластику образованного дефекта лучевой артерии (Jones B., О'вrіеn B., 1985).

Вмешательства приводят к образованию косметического дефекта, который может иметь важное значение, в особенности для женщин. У некоторых больных лоскут имеет волосяной покров, а у полных пациентов — значительную толщину в верхней трети предплечья.

 

Клиническое применение трансплантатов

Впервые лучевой лоскут был описан Yang Guofan и соавт. в 1978г. (C. Reid, A. Moss, 1983), поэтому в ряде публикаций его называют "китайским лоскутом". Исключительные характеристики обусловили его широкое использование в хирургии кисти в виде островкового лоскута на периферической сосудистой ножке (Biemer E., Stock W., 1983; Foucher G. et al., 1984).

Свободная пересадка лоскута описана P.Mahaffey и соавт. (1985), I. Nielsen, J. Kill (1985).

Мы выполнили свободную пересадку лучевого лоскута у 6 больных.

Взятие лоскута

В связи с поверхностным размещением лучевого сосудистого пучка выделение лучевого лоскута на питающей ножке не представляло технической трудности. Оно начинается на обескровленном операционном поле и заканчивается восстановлением кровотока в конечности при наложенных на сосудистый пучок (проксимальнее заранее определенного уровня пересечения) микроклипс. Хорошее восстановление кровоснабжения кисти свидетельствует о возможностях пересечения лучевого сосудистого пучка без риска критического ухудшения кровотока на периферии конечности. Донорские дефекты закрывают частично местными тканями, частично расщепленными кожными дермальными трансплантатами.

Приводим клинические примеры успешного применения артеризированных лоскутов предплечья: кожно—фасциально—жирового и кожно—костно—фасциально—жирового.

Больной Ю. поступил в клинику пластической хирургии с диагнозом дефект и рубцовая деформация кожи и покровных тканей лобной области после огнестрельного ранения. Ранее пациенту были проведены попытки пластического закрытия дефекта ротационными лоскутами. В нашей клинике была применена пластика артеризированным лоскутом на микроанастомозах.

В лоскут может быть включена кортикальная пластинка лучевой кости вместе с участком покрывающих ее мышц, сухожилия поверхностных сгибателей пальцев, а также фасциальная пластинка.

Лоскут выкраивают с учетом дефекта кожи лба, а также отсутствующего костного фрагмента и максимальной длинной сосудистой ножки.

В клинику поступил больной О. с диагнозом дефект мягких и костных структур лобной части после огнестрельного ранения . Раневая поверхность покрыта тонким кожным трансплантатом через который определялась пульсация сосудов твердой мозговой оболочки. Принято решение провести замещение дефекта кожно—костно—мышечным лоскутом из предплечья на микроанастомозах.

Сама операция мобилизации лоскута сравнительно несложная. Достаточный диаметр лучевой артерии (0,8–2,0 мм) позволяет легко ее мобилизовать и использовать для микрососудистых анастомозов. Однако, значительная травма донорских зон после забора данного лоскута требует осторожного планирования операции с использованием тканей предплечья. В то же время данный метод имеет право на существование как метод выбора.

Многолоскутные и комбинированные ангиосомные аутотрансплантаты

Комбинация сложных артеризированных трансплантатов

В предшествующих главах показаны принципиальные возможности пластики с использованием различных сложносоставных лоскутов. Зачастую характер пластической операции зависит не только от мобильности того или иного лоскута, но, прежде всего, от состояния дефекта. Большинство дефектов и деформаций на лице можно устранить с помощью одного из предложенных методов, но наиболее сложные дефекты, которые включают потерю тканей из нескольких анатомических областей, не могут быть замещены одним лоскутом. В данной главе наиболее целесообразные, с нашей точки зрения, комбинации артеризированных сложных лоскутов для устранения дефектов на голове и шее, а также пластика многолоскутными ангиосомными нейроваскуляризованными трансплантатами.

 

Устранение тотальных дефектов подбородка и дна полости рта

Тотальным считают такие дефекты, если отсутствуют нижняя губа, кожа и подлежащие ткани подбородка, нижняя челюсть, ткани дна полости рта, язык лежит на передней поверхности шеи. Только два вида повреждений могут привести к образованию такого дефекта — огнестрельный отрыв подбородка и удаление в блоке всех тканей при лечении распространенного рака нижней губы. Возможен также некроз всех перечисленных тканей в результате электроожога. Тяжесть повреждения усиливается серьезной психической травмой больного. Постоянное истечение слюны в комбинации с питанием через зонд или приемом пищи через поильник приводит к дефициту белка в организме, истощению.

Предшествующее облучение, а также интоксикация у онкологических больных ухудшают местные и общие условия, которые влияют на заживление раны. По краям дефектов, которые возникли после огнестрельных ранений получаются грубые, отечные рубцы. Кожа передних участков шеи всегда красного цвета с явлениями резкого раздражения из—за постоянной мацерации слюной.

В боковых отделах дефекта, как правило, выступают оголенные костные фрагменты нижней челюсти, окруженные грануляциями. Если в ранние сроки не проведена фиксация остатков нижней челюсти, то наступает вторичная деформация челюстей. Такие дефекты лица являются наиболее тяжелыми.

Больной М. Диагноз: обширный проникающий дефект средней и нижней зоны лица после комбинированного лечения злокачественной опухоли. В нашей клинике восстановление утраченных тканей проведено двумя артеризированными лоскутами из передней и заднебоковой поверхности груди .

Для того, чтобы исключить влияние неблагоприятных местных условий, необходимо удалить все резко измененные мягкие ткани, инфицированные участки нижнечелюстной кости и надежно укрыть их. Кроме реконструкции утраченных анатомических образований и создании физиологического смыкания полости рта, необходимо восстановить контуры подбородка, добиться его упругости, соответствия по форме и цвету остальным участкам лица.

При замещении обширных сквозных дефектов бокового отдела лица может сложиться ситуация, когда отсутствуют щека, скуловая кость, орбита и боковые отделы носа; сквозной дефект может продолжаться в околоушно—жевательную область. Дефект такой локализации и объема может получаться после электроожога или обширного удаления распространенной злокачественной опухоли.

Выполнение восстановительных операций затруднено из—за выраженного рубцового изменения всех окружающих дефект тканей. Кожа над сохраненной костью истончена, покрыта язвами самопроизвольными или вследствие незначительной травмы. Условия для приживления перемещенных на дефект тканей крайне неблагоприятные. Необходимо, однако, не только восстановить внешний покров лица, но и создать полноценную эпителиальную выстилку всех отсутствующих отделов полости рта, верхней челюсти и полости носа, а также иссечь рубцы возле ветви челюсти (если она сохранилась) и устранить внесуставную контрактуру.

Операция может быть выполнена одномоментно с помощью двух сложных артеризированных лоскутов с включением большой грудной и широчайшей мышц спины. Восстановительное лечение в данном случае, как и при отсутствии нижней зоны лица, необходимо проводить путем перемещения на дефект многослойных лоскутов, с независимыми от местных условий источниками кровоснабжение. Поскольку дефект, размещенный в одной плоскости, для его полноценного закрытия достаточно наложить две разные по величине кожно—мышечной площадки. Лоскут, который включает большую грудную мышцу, помещают кожей вглубь на место отсутствующей слизистой оболочки и верхнечелюстной пазухи.

Кожно—фасциальная площадка лоскута по размерам должна соответствовать мышечной выстилке. Плотно подшить лоскут к сохраненной слизистой оболочке технически сложно, поэтому в некоторых местах его приходиться подвешивать к отверстиям, образованным в кортикальных пластинках сохраненных костей. Швы накладывают не геометрично, и тесное прилегание фрагментов большой грудной мышцы и даже нависание ее с внешней стороны над линией швов, приводят к уплотнению периферии раны. В случае прорезывания отдельных швов лоскут не отвисает, так как за это время его мышечная часть прирастает к окружающим тканям. На более широкой и тщательнее подготовленной воспринимающая поверхности, тем больше вероятности приживления лоскута.

Ширины и длины сложного лоскута со спины достаточно для укрытия дорогого дефекта боковой половины лица, поэтому в процессе подготовки воспринимающего ложа высекают всю рубцово—измененную и атрофированную кожу. При объединении рассмотренных способов пластики существенно облегчается проведение сосудистой ножки лоскута со спины на шею и боковые отделы лица. Во время формирования первого лоскута пересекают или лучше, частично высекают большую головку большой грудной мышцы и сосудистый пучок лоскута со спины просто укладывают в образованное углубление перед дельтовидной мышцей. Описанная операция выполнена нами 3 больным.

Пластика сочетанного обширного дефекта тканей головы комбинированным артеризированным трансплантатом, который включает торако—дорзальный лоскут и ребро

Пациент К. поступил в клинику с диагнозом: Обширный проникающий дефект средней и нижней зоны лица после огнестрельного ранения.

Status localis: у пациента имеется дефект мягких тканей левой щеки, подглазничной области, верхней губы и боковой стенки носа; костный дефект фронтального участка верхней челюсти слева, боковой стенки носа и дна орбиты. Дефект нижней челюсти справа от 3 зуба до ветви челюсти слева, сохраненные фрагменты нижней челюсти смещены вверх. Нарушена функция глотания, жевания и речи.

Из анамнеза установлено: вследствие огнестрельного ранения произошел отрыв мягких тканей лица и костей лицевого скелета. Многочисленные попытки пластики местными тканями, а также филатовским стеблем (больше 20 операций) не привели к успеху.

Учитывая тяжелые последствия огнестрельного ранения (отсутствие обширных комплексов тканей), а также рубцовые изменения в участке дефекта и нарушение трофики, принято решение провести пластическое восстановление комплексов тканей комбинированным артеризированным аутотрансплантатом, который включает лоскут из широчайшей мышцы спины и артеризированное ребро. Операция выполнена с применением микрохирургических анастомозов.

Ход операции.

1–й этап. Подъем и мобилизация трансплантата. Положение больного на боку; по задний аксилярной линии проведен вертикальный разрез от подмышечной ямки книзу, рассечена кожа, клетчатка, найдены и взяты на держалки грудоспинная артерия и сопровождающая вена.

Прослежена ветвь, которая отходит от нее — артерия передней зубчатой мышцы. Выделены передняя зубчатая мышца и подлежащее 6 ребро, которое кровоснабжается этой ветвью, выкроен реберный трансплантат размером 9 см. Мобилизирован грудоспинной лоскут на базе широчайшей мышцы спины размером 20х8 см. На общей питающей ножке трансплантаты приподняты над донорской зоной. Длина сосудистой ножки вместе с подлопаточной артерией 12 см. Центральный конец сосудов обработан. После мобилизации лоскутов, рана послойно ушита. Дефект в участке забора ребра ушит двухэтажными герметическими швами. Рана донорской зоны закрыта перемещенными местными тканями.

2–й этап. Пластика дефекта. Положение больного на спине. Произведено рассечение кожи, подкожной клетчатки по передней поверхности кивательной мышцы слева, по ходу иссечены рубцово—измененные ткани.

Выявлена и выделена наружная сонная артерия и ее ветвь — верхняя щитовидная артерия, выделена одноименная вена, которая ответвляется от внутренней яремной вены. Разрез продолжен вертикально и вдоль нижней челюсти слева, высечены рубцово—измененные ткани, выявлена и удалена металлическая спица, которая фиксировала нижнюю челюсть. Распрепарован дефект по верхней челюсти и небу. Освежены края раневой поверхности.

Под оптическим увеличением наложены микрососудистые анастомозы между донорскими и реципиентными сосудами. После восстановления кровообращения в трансплантате торако—дорзальный лоскут проведены через тоннель, который сделан в щеке. Лоскут сдублирован, дистальный его конец уложен на дефект неба и верхней челюсти, а медиальным восстановлена боковая стенка носа, мягкотканный компонент подглазничной и щечной областей. Таким образом, одномоментно сформирована выстилка носа и передневерхней стенки гайморовой пазухи, и восстановлены мягкие ткани левой половины лица.

Костный трансплантат (ребро) уложен на участок дефекта нижней челюсти в подготовленное ложе. На наружной кортикальной пластинке ребра сделаны насечки, таким образом, получен сгиб трансплантата по форме нижней челюсти. Сделана фиксация (остеосинтез) ребра и сохраненных фрагментов нижней челюсти с помощью металлических швов. После того, как мы убедились в функциональной состоятельности сосудистых анастомозов и надежном кровоснабжении всех компонентов трансплантата, рана ушита.

По ходу выполненной операции, мы считаем необходимым сказать, что первым этапом был произведен подъем трансплантата, который поднимает классическую схему проведения данных операций и не совсем оправдан. Дефект после распрепаровки оказался значительно большим, чем ожидалось, что требовало дополнительных методик для его закрытия.

При выборе многолоскутных комбинированных трансплантатов, необходим тщательный анализ дефекта и разработка плана операции. В данном случае использование широчайшей мышцы спины и реберного трансплантата с питанием от артерии передней зубчатой мышцы оказалось оправданным для моделирования сложного комплекса тканей в зоне дефекта.

На всех этапах операции необходима тщательность и пунктуальность даже в мелочах. В нашем случае случайная травма париетального листка плевры послужило причиной пневмоторакса, что потребовало дополнительных усилий для его ликвидации. В целом же применение таких трансплантатов считаем рациональным.

Реконструктивные операции на нижней челюсти с использованием костных, костно—мышечно—кожных и комбинированных трансплантатов

В случаях, если сохранились окружающие дефект ткани, а также при частичных дефектах костной ткани, использования консервированных аллотрансплантатов или аутокости, как правило, позволяют получить удовлетворительные результаты. Замещение же тотальных дефектов кости, а также дефектов в сочетании с недостатками окружающих тканей, является более сложной задачей. Восстановление кости при дефекте окружающих тканей делают только после восстановления отсутствующих мягких тканей, от состояния которых зависит скорость перестройки трансплантатов. Пересадка кости с сохранением в ней автономного кровоснабжения позволяет одновременно решить несколько проблем:

1. Устранить костный дефект одновременно с мягкотканным.

2. С помощью комбинаций разных трансплантатов восстановить новую кость сложной формы при полном отсутствии надкостницы.

Следует, однако, указать, что пересадка артеризированных костных трансплантатов с применением микрохирургической техники значительно более тяжелая операция, чем пересадка без сосудистой кости, поэтому ее следует проводить только по четким показанием. Эти показания по нашему мнению следующие:

1. Неблагоприятные условия для приживления кости, которые сложились после облучения с применением высокой дозы, множественных предшествующих операций и рубцовых изменений тканей.

2. Выраженный недостаток мягких тканей над костным дефектом.

3. Обширный дефект кости, который занимает две трети или всю челюсть, при котором в результате потери надкостницы, процессы резорбции трансплантата могут преобладать над процессами образования кости. Реваскуляризированный костный трансплантат резорбции не подлежит, в результате чего уменьшается степень риска рассасывания пересаженной кости.

Наиболее частыми показаниями для костных артеризированных трансплантатов являются обширные дефекты нижней челюсти. В нашей клинике с успехом были выполненные операции по реконструкции нижней челюсти артеризированными костными трансплантатами из фрагментов лопатки, ребер и их комбинации с ортотопическими формализованными аллотрансплантатами.

Комбинированные трансплантаты из медиального края, ости лопатки и ортотопического формализованного трансплантата

Фрагменты ости лопатки, как свободные трансплантаты, в челюстно—лицевой хирургии используются сравнительно давно (Ю.И. Бернадский, 1973, В.А. Дунаевский, 1973, П.З. Аржанцев, 1975, Н.М. Александров, 1986, М.О. Плотников ,1990 и прочие авторы). В своем исследовании мы поставили цель обосновать возможность использования внутреннего края и ости лопатки как артеризированных трансплантатов. Для этого было проведено целенаправленное изучение топографии поперечной артерии шеи и ее ветви — дорзальной лопаточной артерии, которая есть главным источником кровоснабжения этих тканей.

В клинике свободный артеризированный костный трансплантат из внутреннего края лопатки нами был использован в комбинации с ортотопическим формализованным трансплантатом при замещении комбинированного посттравматического дефекта нижней челюсти.

Комплексные топографо—анатомические исследования позволили установить главные закономерности кровоснабжения внутреннего края лопатки, отработать оперативные доступы и методику мобилизации артеризированного костного трансплантата из этого фрагмента лопатки.

Установлено: поперечная артерия шеи в большинстве случаев (78%) отходит от щито—шейного ствола, реже (22%) от полукружности 3—го отдела подключичной артерии. По отношению к передней лестничной мышце в 54% случаев вглубь, в 23% позади и 22% наружу от этой мышцы.

Направляясь назад, артерия проходит между стволами плечевого сплетения и ложится под мышцу, которая поднимает лопатку. На уровне медиального конца ости лопатки поперечная артерия шеи разветвляется на большие ветви: поверхностную и глубокую. Поверхностная ветвь поперечной артерии шеи обеспечивает кровью трапециевидную мышцу, а также мышцы заднего участка шеи. Глубокая ветвь (дорзальная лопаточная артерия) вместе с одноименным нервом проходит в клетчатом пространстве вдоль внутреннего края лопатки, между ромбовидными и трапециевидными мышцами.

Артерия кровоснабжает названные мышцы, внутренний край лопатки, а терминальные ее ветви анастомозируют с надлопаточной, грудоспинной артерией и артерией, огибающей лопатку.

Дорзальная лопаточная артерия может быть непосредственным продолжением поперечной артерии шеи, но может быть и самостоятельным сосудом, который начинается от подключичной артерии.

В наших наблюдениях из 60 исследований в 31 случае (51,6%) дорзальная лопаточная артерия была продолжением поперечной артерии шеи. В 22% случаев она начиналась в 2 отделе подключичной артерии самостоятельно или вместе с другими артериями и в 20% случаев — в 3 отделе.

Данные наших исследований и других авторов свидетельствуют о том, что поперечная артерия шеи имеет широкий диапазон вариантов топографии уже с самого начала отхождения от центрального ствола.

Нами подтверждено, что главным источником кровообеспечения внутреннего края лопатки является дорзальная лопаточная артерия.

Преследуя цель обосновать возможность использования внутреннего края и ости лопатки как артеризированного трансплантата, мы отработали методику использования и подъема трансплантатов базируясь на проведенных и представленных выше морфологических исследованиях.

Клинический опыт костно—пластических операций челюстно—лицевой области показал, что при замещении дефектов нижней челюсти протяженностью более, чем 4 см, наиболее рациональным есть использование артеризированных костных трансплантатов или их комбинация с ортотопическими аллотрансплантатами. Артеризированный костный трансплантат из внутреннего края лопатки нами был использован в комбинации с ортотопическим формализованным аллотрансплантатом для замещения обширного посттравматического дефекта нижней челюсти.

Пациент Б. в автомобильной катастрофе получил травму челюстно—лицевой области. В нашу клинику поступил после ряда пластических операций по месту проживания. При клиническом обследовании установлен диагноз: Посттравматический дефект нижней челюсти от ветви справа от уровня 6 зуба слева. Рубцовая деформация подбородка и нижней зоны лицо. Затронуты функции жевания и речи.

На первом этапе операции была восстановлена непрерывность нижней челюсти ортотопическим формализованным трансплантатом с подготовленным "окном" для фиксации васкуляризированной кости.

В подчелюстных участках справа и слева по старым рубцам были рассечены мягкие ткани, выделены и скелетированы дистальные концы костных фрагментов нижней челюсти. На них изготовлено ложе для трансплантатов. Найдены и отпрепарированы реципиентные сосуды (язычная артерия и вена). Раневой поверхности обеспечена стерильность.

Второй этап операции — мобилизация костного артеризированного трансплантата из внутреннего края лопатки. По проекции внутреннего края лопатки проведен разрез кожи и подкожной клетчатки. В клеточном пространстве, расположенном вдоль внутреннего края лопатки, между ромбовидными и трапециевидным мышцами проходит дорзальная лопаточная артерия. Она кровоснабжает названые мышцы и внутренний край лопатки.

В соответствии с формой и размерами дефекта нижней челюсти выкроен костный трансплантат с мышечной манжеткой. Трансплантат поднимается над донорской зоной и максимально выпрепаровываются питающие сосуды. В данном случае их длина до бифуркации на глубокую поверхностную ветви достигала 4 см. Диаметр на уровне прикрепления мышцы, поднимающей лопатку 1 мм. Трансплантат переносится в зону дефекта.

Заключительный этап операции — наложение микрососудистых анастомозов и моделирования комплексного трансплантата. После включения трансплантата в кровообращение, последний укладывается в подготовленное "окно" на ортотопическом трансплантате. Проводится остеосинтез. Созданный комплекс по возможности обертывается надкостницей, мышцей восстанавливается мягко—тканный компонент. Таким образом, создан еще один источник остеогенеза в центре трансплантата. Контроль за состоянием трансплантированных тканей осуществлялось с использованием радиоизотопов на 7 и 30 день после операции, а также с использованием рентгенографии.

С целью восстановления дефекта мягких тканей подбородка и замещение обширного дефекта кости нижней челюсти нами был использован комбинированный трансплантат, который состоял из формализованной аллокости и аутокостного трансплантата из медиального края лопатки.

Таким образом, пациенту одномоментно было восстановлено нижне—челюстная кость, подбородок и произведена пластика лицевого нерва, что в конечном счете дало удовлетворительный функциональный и косметический результат.

Операции по замещению обширных проникающих дефектов головы и шеи комбинированными артеризированными трансплантатами из различных анатомических донорских регионов

Клинические ситуации, при которых используется два, три и более лоскутов, требуют тщательного планирования. При планировании операции на первом этапе очень важно сразу определить сложные взаимоотношения между лоскутом передней грудной стенки, слизистой оболочкой щек и забраловидным лоскутом с поверхности головы. Если грудной лоскут подшить очень глубоко под язык с образованием вогнутой поверхности дна полости рта, то длины его может не хватить для формирования нижней губы. Внешний лоскут в этом случае сшивают с краем внутреннего, и линия роста волоса обнаруживается возле края ротовой щели. Это обстоятельство в дальнейшем является причиной множества неудобств из—за того, что волосы падают в рот и увлажняются. Борода приобретает неопрятный вид. Кроме того, при наличии глубокого дна полости рта под языком задерживается пища.

Для предотвращения указанных осложнений следует формировать дно полости рта с максимальным выводом грудного лоскута изо рта. Для создания предполагаемой красной каймы периферический отдел грудного лоскута отгибают вниз под прямым углом, накладывая полукруглые швы на подкожную жировую клетчатку. Забраловидный лоскут подшивают по краю грудного, ниже места перегиба. На втором этапе операции горизонтальную площадку отгибают по центру вверх под прямым углом, формируя одновременно нижнюю губу. Линия роста волос при этом проходит на 2 см ниже ротовой щели, в результате создаются естественные контуры бороды.

Ножки забраловидного лоскута отсекают косыми разрезами от углов рта вдоль границы сохраненного волосяного покрова щек к подчелюстным участкам, не обязательно проводить симметричные разрезы. Однако, нужно учитывать густоту волосяного покрова на щеках. Если волосы на щеках растут редко, то теменную площадку формируют симметрично и большего размера, замещая ею нижние и средние отделы щеки, для формирования в дальнейшем эстетично естественной бороды. Красную кайму нижней губы восстанавливают из остатков собственных тканей лоскута красной каймы верхней губы на питающей ножке, которые перемещают по методу Аббе.

Все пластические операции можно сделать на протяжении 2–2,5 месяцев.

Костную пластику мы осуществляем через 6–8 месяцев. Сохраненная питающая ножка лоскута, что включает большую грудную мышцу, обеспечивает хорошее кровоснабжение сформованных тканей, в результате чего создаются благоприятные условия для приживления костного трансплантата. Пересадка кости, выполненная у пяти больных, позволила у всех восстановить непрерывность нижней челюсти. Мы приводим несколько клинических примеров использования комбинированных артеризированных трансплантатов у пациентов с обширными дефектами тканей головы и шеи.

Пациент К. поступил в клинику с диагнозом: Обширный дефект мягких тканей правой половины лица, анофтальм, тотальный дефект носа, субтотальный дефект верхней и нижней губы после укуса животного.

В нашей клинике мы стараемся уже на первом этапе сформировать тугой подбородок, который не подлежит рубцовому сморщиванию. Для этого необходимо создать крепкую эпителиальную выстилку и по проекции подбородка между эпителиальными пластами сформировать каркас из излишка мягких тканей, который приобретает твердость при их рубцевании.

В настоящее время похожие дефекты закрывают при помощи двух филатовских стеблей по способу Хитрова, но хороших результатов удается добиться лишь самым опытным хирургам. Стараясь облегчить выполнения пластических операций и по возможности стандартизировать их методику, мы разработали способы ускоренного восстановления этой зоны лица в отдельности для женщин и мужчин.

У женщин, а также у мужчин с редкими волосами на голове и лице дно полости рта, нижнюю губу и подбородок мы создаем с помощью сложного лоскута с включением большой грудной мышцы и дельтопекторального лоскута.

Кожно—мышечным лоскутом восстанавливаем ткани дна полости рта и за счет мышцы получаем излишек ткани в участке подбородка. Из дельтопекторального лоскута создаем кожную часть нижней губы, внешние отделы подбородка, а для подбородочного участка по стандартной методике выкраиваем кожно—фасциальную полоску на передней стенке грудной клетки от середины дельтовидной мышцы к внешнему краю грудины и отводим ее к центру. При этом оголяется передняя поверхность большой грудной мышцы. Нижний край возле раны, что образовался в результате формирования дельтопекторального лоскута, есть одновременно верхней границей кожно—фасциальной площадки лоскута, что включает большая грудная мышца. Формирование и мобилизацию второго сложного лоскута размером 14х14 см из мышцы делаем стандартным способом, но в данном случае выполнение их облегчается вследствие широкого оголения ее передней поверхности. Оба лоскута имеют разные источники кровоснабжения, которые сохраняются и при одновременном их формировании.

Сначала к остаткам слизистой оболочки дна полости рта подшиваем верхний участок кожно—мышечного лоскута, ориентируя его вдоль сагиттальной оси. Предварительно общепринятым способом создаем воспринимающую раневую поверхность вокруг дефекта, удаляем измененные участки нижнечелюстной кости. В нижний отдел раны на лице выводим кожно—мышечную площадку через туннель, который проходит под кожей шеи. Швы между кожей и слизистой оболочкой дна полости рта накладываем с трех сторон – под языком и в боковых отделах. Во время подшивания лоскута последовательно отгибаем его периферический отдел вверх, стараясь повторить естественные формы дна полости рта и переход их в нижнюю губу. Выступающие костные фрагменты челюсти закрываем мышечным пластом лоскута. К оставленному свободному переднему краю грудного лоскута подшиваем дельтопекторальный угол лоскута, который также укладываем по сагиттальной оси на нижнюю раневую поверхность грудного лоскута. Оставленную часть кожно—фасциальной полоски обращаем в трубку.

Рану на грудной клетке удается ушить без сложностей. У женщин раневая поверхность хорошо закрывается после перемещения молочной железы к середине и вверх, у мужчин — после широкой отпрепаровки нижнего края раны и приведения предплечья к передней стенке живота. В дальнейшем отсекаем ножку дельтопекторального лоскута и создаем из нее ткани области подбородка. Красную кайму нижней губы моделируем из сохраненных остатков или из лоскута, перемещаемого из верхней губы.

Данный метод имеет следующие преимущества:

1. Оба лоскута при подшивании ориентируют вдоль сагиттальной оси, которая обеспечивает максимальный прирост тканей в переднезаднем направлении.

2. Излишек ткани, который образовался при перенесении к дефекту двух кожно—фасциальных лоскутов в объединении с массивным подбородком у одного из них, позволяет создать подбородок достаточных размеров даже с учетом последующего рубцевания.

3. Состояние тканей, которые окружают дефект, мало влияет на конечный результат операции.

4. После окончания операции остаются только два продольных рубца, которые идут от углов рта к участку подбородка, что более благоприятно в косметическом отношении.

5. Дополнительные повреждения в донорской зоне небольшие.

Для восстановления подбородка у мужчин раньше использовали метод, который состоит в перемещении из теменного участка на подбородок забраловидного кожно—фасциального лоскута на двух питающих ножках, которые включают поверхностные височные артерии. Этот способ в наше время применяют редко из—за трудностей, которые возникают при образовании внутренней выстилки. В нашей клинике мы применяли разработанный способ формирования подбородка и мягких тканей щеки, который состоит в том, что в качестве внутренней выстилки используют кожно—фасциально—мышечный лоскут на базе большой грудной мышцы, наружную поверхность щеки восстановили свободным артеризированным кожно—фасциально—жировым лоскутом из лопаточной области на микрососудистых анастомозах, а верхнюю губу и подбородок сформировали из артеризированного забраловидного лоскута из волосистой части головы.

Суть этого метода состоит в следующем. После освежения краев раны реципиентной зоны, на передней поверхности грудной клетки с центром на уровне 5—го ребра выкраиваем лоскут кожи с подкожной клетчаткой и мышцей необходимого размера (8х10 или 12х14 см). Кожно—фасциальный лоскут с прилежащим участком мышцы формируем на мышечно—сосудистой ножке, перекидываем через ключицу (по показаниям проводим через тоннель на шее). Кожную часть лоскута подшиваем к остаткам слизистой оболочки дна полости рта, а мышечную ножку укладываем вдоль сосудистого пучка шеи. Рану на грудной клетке ушиваем после распрепаровки тканей.

Свободным артеризированным кожно—жировым лоскутом из лопаточной области на микрососудистых анастомозах восстанавливаем мягкотканный компонент щеки.

В дальнейшем на волосяной части головы выкраиваем кожный лоскут шириной до 10 см, ножки которого размещены вдоль поверхностных височных артерий с обеих сторон. После освобождения от прилежащих тканей смещаем лоскут на подбородок и укладываем на раневую поверхность лоскута, который перемещен из передней стенки грудной клетки, формируя внешнюю верхнюю и нижнюю губы. Лоскуты послойно сшиваем между собой. Через 4–5 недель отсекаем ножки и возвращаем их в височно—теменную область.

Лоскутом из кожи лба с включением надблоковых артерий был восстановлен наружный нос.

Таким образом, для восстановления утраченных тканей больному К. были использованы артеризированные трансплантаты из четырех донорских регионов:

1) артеризированный кожно—мышечный лоскут на базе большой грудной мышцы на питающей ножке включающий торакоакромиальною артерию;

2) артеризированный кожно—фасциально—жировой свободный трансплантат из лопаточной области на микроанастомозах;

3) артеризированный забраловидный лоскут из волосистой части головы на питающих ножках включающих поверхностные височные артерии;

4) артеризированный лоскут из кожи лба на питающих ножках включающих надблоковые артерии.

В последующем пациенту выполнены ряд косметических корригирующих операции, в ходе которых сформировано глазное дно для протеза и улучшена форма носа. Функциональный и косметический результат всех операций удовлетворительный.

Пластика сочетанного дефекта тканей левой половины лица ангиосомным нейроваскуляризованным многолоскутным трансплантатом

Использование многолоскутных трансплантатов, устроенных по ангиосомному типу, предоставляет возможность хирургу моделировать в участке дефекта утраченные сложные по форме органокомплексы. В случае, если обширны повреждения тканей лица сопровождаются нарушением целостности лицевого нерва, ситуация значительно усложняется косметическими и функциональными нарушениями. В нашей клинике проведено замещение обширного проникающего дефекта тканей левой половины лица двухлоскутным трансплантатом на микрососудистых анастомозах с одномоментной реиннервацией трансплантированных тканей.

Базируясь на анатомо—морфологических исследованиях нами был разработан и применен в клинике метод пластики самостоятельными трансплантатами, которые имеют общую питающую ножку. Так, торако—дорзальный кожно—мышечный и параскапулярный кожно—жировой трансплантаты автономно кровоснабжаются соответственно торако—дорзальной артерией и артерией, огибающей лопатку. В наших исследованиях в 98,4% случаев они имели общий ствол — подлопаточную артерию. Последняя и была использована как центральный питающий сосуд для обоих трансплантатов. Кроме этого, в качестве донорского был использован грудоспинной нерв.

На клиническом примере мы покажем методику проведения операции по замещению обширного дефекта 2–х лоскутным нейроваскуляризованным трансплантатом и ближайшие послеоперационные результаты.

Пациент А. поступил с диагнозом: рубцовая деформация и дефект тканей средней и нижней зон лица. Внесуставная контрактура нижней челюсти, хронический остеомиэлит нижней челюсти после электротравмы.

Status localis: определяется резкая асимметрия лица (в особенности при движении мимических мышц) за счет деформации тканей щечной, околоушной жевательной и подчелюстной областей слева. Из—за отсутствия мягкотканных компонентов резко выражена рубцовая деформация в области угла рта, околоушно—жевательной области. На фоне обширной раневой поверхности (размером 5х10 см) покрытой свежей грануляционной тканью, есть свищевые ходы, которые соединяются с полостью рта. В проекции тела нижней челюсти в участке подбородочного отверстия есть свищевой ход с гнойным отделяемым. Зондированием определяется кость нижней челюсти. Ткань околоушной железы слева отсутствует. Открывание рта в пределах 0,5 см. Из—за рубцовых осложнений в области раны ограниченны движения нижней челюсти. Ветви лицевого нерва повреждены. Затронута функция мимических мышц.

Ход операции.

1–й этап. Иссечение рубцово—измененных тканей, выделение реципиентных сосудов и лицевого нерва. После рассечения кожи по периметру дефекта отсепарирован венечный отросток, движения в нижней челюсти восстановлены. В нижнем углу раны выделена лицевая артерия и сопровождающая ее вена, а также позадичелюстная вена. На 2 см ниже мочки уха из рубцов выделен центральный фрагмент лицевого нерва. Сосуды и нервы взяты на держатель. Ране обеспечена стерильность.

2–й этап. Подъем и мобилизация трансплантата. В положении больного на левой стороне, в правой подмышечной области размечены проекция сосудов, а также определены размеры торако—дорзального параскапулярного лоскутов. По задней аксилярной линии рассечена кожа и фасция. В передней межмышечной щели обнаружена грудоспинная артерия и сопровождающая ее вена. Отсепарирована сосудистая ножка длиной до 8 см. Найден и выделен двигательный грудоспинной нерв, который входит в широчайшую мышцу спины.

В соответствии с методикой выкроен кожно—мышечный трансплантат с включением широчайшей мышцы спины, и кожно—фасциально—жирового лопаточного лоскута на одном центральном питающем сосуде — подлопаточной артерии. Отпрепарирован и отсечен грудоспинной нерв. Трансплантат перенесен в зону дефекта.

3–й этап. Пластика дефекта нейроваскуляризованным трансплантатом. Произведено наложение микрососудистых анастомозов между донорскими и реципиентными сосудами. Лоскуты включены в кровообращение. Параскапулярный лоскут уложен на раневую поверхность, таким образом, устранен дефект мягких тканей щеки, и создана внутренняя выстилка полости рта. Мышечная часть лоскута фиксирована в переднем отделе к мышцам губы, а мышечно—кожным фрагментом всего лоскута восстановлены околоушно—жевательная, подглазничная и подчелюстная области. Произведено соединение дистального фрагмента лицевого нерва и донорского нерва. Наложено 6 микрохирургических швов.

Таким образом, двухлоскутным трансплантатом удалось восстановить утраченный комплекс мягких тканей левой половины лица, восстановить внутреннюю выстилку полости рта, устранить контрактуру, а также восстановить иннервацию в зоне дефекта.

При завершении операции определены функциональные нарушения в системе дренирования на донорских венах, которые, наверное, связаны с количеством анастомозов. После переложения анастомозов кровообращение было восстановлено. По схеме операции, которая представлена, можем судить о степени сложности выполненной операции.

Как показал клинический опыт последних лет, одномоментное восстановление утраченных комплексов тканей несколькими артеризированными лоскутами является наиболее рациональным вариантом восстановительного лечения и реабилитации пациентов с обширными дефектами и деформациями тканей головы и шеи.

Безусловно, такие операции сложные как из позиций медико—биологических (тяжелое состояние пациента, травматичность и продолжительность операции, потребность специальной подготовки больных), так и с позиций технического обеспечения:

— продолжительный наркоз;

— интенсивная послеоперационная терапия;

— привлечение бригады хирургов, анестезиологов—реаниматологов.

Но с нашей точки зрения это единственно правильный путь решения проблем успешного лечения больных с обширными повреждениями и дефектами тканей головы, который представляет большую практическую значимость.

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-03-21; Просмотров: 349; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.093 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь