Методики топографо-анатомических исследований сосудов

Проведение топографо-анатомических исследований было продиктовано следующими задачами: изучить топографо-анатомические особенности кровоснабжения тканей и закономерности ангиоархитектоники кровеносного русла ангиосомных донорских зон, дать морфологическую характеристику трансплантатам из этих районов и разработать оптимальные методики и оперативные доступы при подъеме артеризированных лоскутов и их применение для замещения дефектов на голове и шее.

При проведении топографо-анатомических исследований объектами изучения являются трупы взрослых, детей, плодов и мертворожденных. Причины смерти не должны быть связаны с повреждением тканей и системы кровоснабжения в регионах, которые изучалось. При проведении исследований на трупах плодов и мертворожденных задача сводится к подтверждению основанных на литературных данных предположений о выборе оптимальной донорской зоны, в частности, обустроенных по ангиосомному типу. Такую возможность предоставляют ангиограммы и тотальные анатомические коррозийные препараты сосудистой системы трупа. Анализируя можно установить наиболее общие принципы ангиоархитектоники отдельных областей организма человека, топографические взаимоотношения главных источников кровоснабжения тканей.

Применяются методы послойной анатомической препаровки тканей, используются методики заполнения сосудов красителями: жидкими и пастообразными.

Довольно часто для исследования ангиоархитектоники используется рентгенография. Иногда рентгеноконтрастной массой заполняется вся артериальная система.

Проводятся ангиографические исследования донорской области с одной стороны или отдельных трансплантатов, ангиографические исследования при заполнении контрастной массой венозной системы, но рентгенологическая идентификация артериальной и венозной систем сложна и дает только общую характеристику регионов, которые изучаются.

Классический метод топографо-анатомического исследования — анатомическая послойная препаровка проводится в двух вариантах: на свежем не вскрытом трупе и с заполнением сосудов красителями.

Для изучения сосудистой системы, а в особенности периферических отделов, большое значение имеет полнота заполнения сосудов. Если исследование проводятся после патологоанатомического вскрытия, то сосудистая сеть, в особенности венозная, спадается, что затрудняет препаровку и идентификацию сосудов. При изучении анатомического региона существенное значение имеет методика патологоанатомического исследования. Очень часто подключичная артерия и вены пересекаются, при этом может повреждаться щитошейный ствол, ветви подключичной артерии, в частности, поперечная артерия шеи и подлопаточная артерия. Поэтому рационально проводить исследование на трупах, которые не были вскрыты.

В зависимости от методики, для заполнения сосудов используются различные красители: жидкая тушь разных цветов, пастообразные красители и тушь с желатином. При этом преследуется цель изучить зону кровоснабжения трансплантатов по границам распространения красителей, а пастообразные красители образовывают объемность сосудов, улучшая их препаровку.

Особенность проведения наполнения жидкой тушью состоит в том, что провести ее можно на цельном трупе, с минимальным разрезом тканей для введения катетера. Исследования показали, что видимые границы лоскута на коже не всегда отвечают настоящему распространению красителей в подкожной клетчатке. При разрезе кожи и клетчатки по периметру лоскута определяется красящий раствор в мелких сосудах клетчатки за пределами намеченного трансплантата. Значит, конкретные размеры трансплантата по заполнению определить не удается.

Применение пастообразной туши, а также тушь с желатином применяется для инъекции сосудов, которые в дальнейшем подлежали анатомической препаровке. Введенный пастообразный краситель предает объемность сосудам, что значительно облегчает их препаровку и улучшает наглядность при фотографировании. Подобранный соответственно цвет облегчает идентификацию сосудов и фотографирование.

Для артерий применяется красный цвет пасты, а для вен — синий. Этот метод показан в особенности в тех случаях, если исследование проводятся после патологоанатомического разреза и сосуды спадаются. Инъекция сосудов жидкими красителями позволяет определить ориентирные границы кровоснабжения кожи трансплантата, а введенный у сосуда пастообразный краситель придавал им цвет и объемность.

Проведенные исследования на цельных трупах с применением методов заполнения сосудов красителями, анатомического препарирования, ангиографии и коррозированных тканей позволяют решить поставленные выше задачи. При этом установлено, что наиболее объективную картину пространственного строения сосудистого русла удается получить с помощью коррозионных анатомических препаратов.

Безусловно, послойное анатомическое препарирование тканей является незаменимым при определении топографии сосудов и распределения их в мягких тканях. Важные характеристики сосудов получают также при ангиографических исследованиях.

В то же время в ходе исследований было установлено, что не всегда зона видимого распространения контрастного вещества в сосудах на ангиограммах отвечает настоящему распространению сосудистой сети в регионах, которые изучаются. Так, в частности, было установлено на одних и тех же объектах изучения (широчайшая мышца спины, кожно–жировой лопаточный лоскут паховой области), что ареал сосудистой сети на ангиограммах заканчивается, но при проведении препарирования определялись заполненные сосуды в этом участке, а дальнейшая коррозия этих препаратов показала, что границы распространения сосудов значительно превышают показание ангиограмм.

Ангиография сосудов живого организма отличается от посмертной ангиографии. Инъекция кровеносных сосудов при посмертной ангиографии зависит от диаметра кровеносных сосудов, качества контрастного вещества и давления, которое приложено при инъекции.

После смерти кровяное давление падает к нулю. Просвет артерий из-за увеличения к периферии количества гладкой мускулатуры в стенке артерий кажется более широким, чем в центральных сосудах, где превалируют эластичные волокна.

Артериограмма, выполненная посмертно, воссоздает “усиленный рисунок”. Разность в строении сосудистой стенки больших и мелких вен едва выражена.

При прижизненном исследовании качество инъекции кровеносных сосудов зависит от тонуса мышц и других факторов, которые регулируют кровообращение. Это в особенности четко заметно при исследованиях кровоснабжения отдельных органов. Коллатерали, которые образовалось между сосудами, могут оставаться незаметными.

Неполное заполнение кровеносных сосудов не является следствием неполноценности кровеносных сосудов или патологических изменений, а объясняется особенностями нейрогуморальной регуляции кровообращения.

При нормальных условиях в состоянии покоя в кровообращении принимает участие небольшое количество кровеносных сосудов, а при повышенной функции включаются и коллатерали. При посмертной ангиографии недостаточное заполнение сосудов является результатом врожденной аномалии кровеносной системы, имевшего место заболевания или ошибки при заполнении.

Следующая особенность прижизненного исследования состоит в том, что разбавленное кровью контрастное вещество заполняет центральную часть сосуда, а значит, и краевые участки сосуда при инъекции не рентгеноконтрастны. На труппе весь кровеносный сосуд заполняется равномерно. Примером есть верхний сагиттальный синус, который при исследовании имеет форму узкой полоски, а при посмертной ангиографии заполняется целиком. Поэтому посмертная ангиография дает представление только о морфологии сосудов. Нельзя сделать точные выводы, которые касаются функциональных особенностей кровеносных сосудов, например, скорость кровообращения. Отсутствует ангиографическая “капиллярная фаза”, так как сосуды диаметром 0,5–1 мм не заполняются. Применение контрастного вещества, которое пригодно для заполнения сосудов меньшего размера, на наш взгляд нецелесообразно, так как из-за большого количества наслоений, полученные результаты оценить невозможно. Естественно, другое положение отмечается при микроангиографии. Для получения объемного изображения вместо стереоснимков делают снимки в двух проекциях. При заполнении кровеносных сосудов контрастным веществом приходится встречаться со многими сложностями, которые при посмертном заполнении сосудов не имеют значения. Для получения наиболее полного представления о кровеносных сосудах необходимо исследовать их топографию. При оценке хода разветвления кровеносных сосудов на снимке, сделанном в одной проекции, помогают данные, полученные на снимке в другой проекции. Таким образом, можно более точно установить длину и диаметр сосудов.

Для более объективной оценки ангиограмм нами были изготовлены металлические модульные сетки, которые накладывались в четко определенной позиции по анатомическим ориентирам на труппе. Размеры в квадратах сетки были постоянными (5см), фокусное расстояние между кассетой и рентгеновской трубкой устанавливалась с учетом минимальных искажений. Это позволило дать объективный сравнительный анализ участка разветвления при посмертном заполнении сосудов регионов, которые изучаются. Анализ ангиограмм показал также недостаточную информативность пространственного строения сосудистого русла при одновременном заполнении артериальной и венозной систем.

Реконструкция сосудистого русла с помощью анатомических коррозийных препаратов в анатомических исследованиях известны давно, но этот метод применялся главным образом для замкнутых систем кровообращения. Так нами детально разработана методика коррозирования при проведении исследований по изучению сосудов сердца, печени, почек, легких. При этом, наряду с реконструкцией артериовенозного русла, проводилось изучение устройства выводных протоков этих органов.

Известны также методы изготовления коррозийных препаратов сосудистого русла головы и отдельных органов — слюнных желез, придаточных пазух носа и др.

Существует несколько методик коррозирования тканей после заполнения сосудистого русла самотвердеющими пластмассами или смолами: с помощью кислот и щелочей; физическая коррозия — вываривание и вымораживание; биологическая коррозия с помощью насекомых и микроорганизмов. В наших исследованиях особенность и сложность состояла в том, что заполнение сосудов в отдельности взятых трансплантатов (например, широчайшая мышца спины) не могла быть полной из—за пересечения конечных артерий сосудистой системы лоскута и вытекание инъецированной массы. И потому попытки заполнить сосуд блока вычлененных тканей или отдельного трансплантата и провести коррозию его не давали желательных результатов. Таким образом, мы пришли к заключению, что сначала необходимо определить максимальные границы трансплантата и все источники кровоснабжения этого участка на тотальных анатомических препаратах, то есть на цельных не вскрытых трупах. Первые десять исследований были проведены на трупах плодов и мертворожденных. Применялись методы заполнения сосудов красителями. Использовалась жидкая тушь, тушь с желатином различных цветов.

Таким образом были определены оптимальные границы донорского участка на коже и в дальнейшем отработаны методики выкраивания лоскутов.

По ангиограммам и коррозийным препаратам определяются основные источники, которые принимают участие в кровоснабжении региона, который изучался. Заполнение проводится через пупочную артерию и аорту.

Для коррозирования тканей применяется 40% серная кислота. Тотальный анатомический препарат помещается в ванную, наполненную коррозирующим раствором, и фиксировался в подвешенном состоянии.

Хирургическая анатомия бассейна наружной сонной артерии применительно к ангиосомным трансплантатам головы

Целенаправленное топографо-анатомическое исследование сосудов головы и шеи и, в частности, сонной артерии, было продиктовано двумя задачами: дать детальную топографо-анатомическую характеристику ветвей сонной артерии, с позиций использования их в качестве реципиентных сосудов при выполнении пластических операций артеризированными аутотрансплантатами на микрососудистых анастомозах дать морфологическую характеристику основным источникам кровоснабжения покровных тканей головы и артеризированным лоскутам, которые выкраиваются в зоне их разветвления.

Раньше исследователи не уделяли надлежащего внимания изучению начальных отделов сонных артерий, а также выявлению различий в их строении, диаметре, углах отхождения ветвей и их количества. В наше время, в период бурного развития оперативной техники, в частности, пластических операций на сосудах, в том числе и на сонных артериях, есть необходимость разработки этого вопроса. Знания общих закономерностей и индивидуальных отличий ангиоархитектоники крайне важны в практической работе пластических хирургов, которые используют артеризированные трансплантаты и микрососудистые анастомозы данного региона. Ангиоархитектоника ветвей наружной сонной артерии и распределение их в покровных тканях головы позволяет рассматривать этот регион как ангиосомную донорскую зону артеризированных трансплантатов.

Хирургическая анатомия сосудисто-нервного пучка шеи

Принимая во внимание то, что во время операций на сонных артериях хирурги никогда не работают на изолированных сосудах, а встречаются с комплексом сосудисто-нервного пучка шеи, мы считали необходимым изучить отличия в строении и топографии элементов последнего.

При изучении топографии сосудисто-нервного пучка шеи уточнялись такие детали как:

– отношения грудино-ключично-сосцевидной мышцы к элементам сосудисто-нервного пучка шеи;

– положение внутренней яремной вены и сонных артерий;

– уровень впадения, направление, диаметр общей лицевой вены;

– расположения подъязычного нерва и его нисходящей части;

– положения блуждающего нерва.

Проведя измерения и сравнения ряда препаратов, мы отметили различие как в ширине грудино-ключично-сосцевидной мышцы, так и в ее положении относительно элементов сосудисто-нервного пучка шеи. В 59 % случаев грудино-ключично-сосцевидная мышца была широкой и плоской, и в этих случаях почти все компоненты пучка были прикрыты ею, исключая переднюю поверхность бифуркации.

На 2 препаратах ширина мышцы достигала в первом случае 43 мм, во втором –— 48 мм и закрывала собой весь сосудисто-нервный комплекс, то есть внутреннюю яремную вену, сонные артерии и блуждающий нерв. Кроме того, мышца была настолько широкой, что закрывала конечную часть общей лицевой вены. В 15 % случаев препараты имели сравнительно узкую и толстую мышцу и потому некоторые составные части сосудисто-нервного пучка не были ею закрыты.

Например, на одном препарате грудино–ключично–сосцевидная мышца в верхней трети шеи прикрывала собою только внутреннюю яремную вену и, расположенную под ней внутреннюю сонную артерию, а в средней и нижней трети шеи передний край мышцы лежал на заднелатеральной поверхности вены. Принимая во внимание то, что на данном препарате общая сонная артерия и внутренняя яремная вена размещались строго одна за второй в направлении спереди назад, вышеуказанная артерия, ее бифуркация, наружная сонная артерия со всеми передними ветвями и блуждающий нерв не были закрыты мышцей и находились непосредственно под фасциями шеи и подкожной мышцей.

Один препарат отличается от остальных тем, что в данном случае бифуркация, наружная и внутренняя сонные артерии были свободны от мышц, так как деление общей сонной артерии проходило возле нижнего края нижней челюсти, и ветви ее сразу шли под челюсть. Мышца закрывала внутреннюю яремную вену и две трети общей сонной артерии.

На одном из препаратов, в участке впадения общей лицевой вены, образовалось выбухание внутренней яремной вены, которое выступало из-под переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и не было им прикрыто.

Необходимо отметить, что у трупов с долихоморфным строением тела с длинной шеей грудино-ключично-сосцевидная мышца чаще была узкой и не полностью охватывала сосудисто-нервный пучок, между тем, как у трупов с короткой шеей и широкой мышцей элементы пучка почти всегда находились под ним.

Отсюда следует, что у людей с длинной шеей доступ к сонным артериям будет облегчен, у людей с короткой шеей подход к артериям затруднен в силу наличия широкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая закрывает собою все элементы сосудисто-нервного пучка.

Внутренняя яремная вена на 39 препаратах из 40 занимала заднелатеральное или заднее положение относительно сонных артерий. Размещаясь вертикально с небольшим выбуханием назад, вена закрывала собою задние поверхности внутренних сонных артерий, бифуркации и задние поверхности общих сонных артерий, в то время как наружные сонные артерии всегда оставались открытыми.

На одном из препаратов внутренняя яремная вена была резко смещена кпереди и находилась на латеральной поверхности артерий: в верхней трети шеи она размещалась между наружной и внутренней сонными артериями, следуя дальше вниз, закрывала собой среднюю часть бифуркации и полностью общую сонную артерию.

В некоторых случаях только задняя поверхность внутренней сонной артерии и нижняя треть общей сонной были закрыты веной. Бифуркация и верхние две трети общей сонной артерии были открыты.

Иногда мы встречали препараты, на которых вена и артерии отстояли друг от друга на 5–10 мм.

В опубликованной литературе авторы, как правило, не останавливались на калибре внутренней яремной вены, только некоторые, например, Л. Тесту, определяли ее диаметр с большой палец, без цифрового выражения.

На нашем материале диаметры внутренних яремных вен колебались в широких границах: от 6 мм до 26 мм. Ширина венозного ствола на протяжении шеи была постоянной, а изменялась в зависимости от количества и калибра впадающих в нее ветвей системы общей лицевой вены. Например, на одном из препаратов диаметр внутренней яремной вены на уровне 3 трахеального кольца равнялся 14 мм, а возле места впадения общей лицевой вены (8 кольцо трахеи) — 17 мм.

Ширина внутренней яремной вены на обеих сторонах шеи чаще была неодинакова. Разность обычно не превышала 2–8 мм, но на данном препарате (левая сторона трупа) внутренняя яремная вена была очень тонкой (8 мм в диаметре) по сравнению с противоположной стороной, где ширина ее составляла 26 мм. На препаратах мы наблюдали резкую асимметрию в диаметрах: от 12 до15 мм.

Внутренняя яремная вена отличалась большим разнообразием форм. Венозный ствол чаще всего имел прямолинейную форму и дугообразную с выпуклостью вперед и назад. На 3-х препаратах ствол внутренней яремной вены в нижней половине шеи был искажен и по конфигурации напоминал цифру 8.

На всех 40 препаратах на латеральной поверхности вены размещалась затылочная артерия, которая в косом направлении пересекала венозный ствол и шла в одноименный регион.

Общая лицевая вена образовывалась после слияния 2–3 венозных стволов разного диаметра (от 1 до 6 мм каждый). Направление ее чаще бывало косым: сверху вниз, спереди назад, реже горизонтальное. Она вливалась во внутреннюю яремную вену на уровне верхнего щитовидного хряща или на 5–7 мм выше или ниже его. Уровень ее впадения обычно отвечал бифуркации общей сонной артерии, но у людей с длинной шеей она размещалась на бифуркации или ниже ее уровня.

На нашем материале форма впадения общей лицевой вены отличалась большой вариабельностью. На 18 препаратах из 40 она вливалась во внутреннюю яремную вену в виде одного общего ствола. На последних 22 препаратах общий ствол не существовал, так как вторичные ветви, которые являются притоками общей лицевой вены (передняя и задняя лицевые вены, верхняя щитовидная, язычная), все или некоторые из них самостоятельно впадали во внутреннюю яремную вену. Количество и диаметр вторичных венозных стволов общей лицевой вены были разные. 9 препаратов имели по 3 самостоятельных венозных стволика, которые впадали непосредственно во внутреннюю яремную вену, 13 — по 2 венозных ствола. В первом случае калибр стволов был меньшим (от 1 до 6 мм), во втором – большим (от 2-9 мм до 13 мм).

Верхняя щитовидная вена чаще других самостоятельно вливалась во внутреннюю яремную вену.

В некоторых случаях мы наблюдали венозный анастомоз, который соединяет вторичные стволики между собой. Он размещался в вертикальном направлении, на 5–10 мм отступая от ствола внутренней яремной вены, и в диаметре равнялся 1–2 мм.

Длина основного ствола общей лицевой вены колебалась от 6 до 28 мм, диаметры равнялись 5–9 мм.

При высоком уровне бифуркации общей сонной артерии (выше верхнего края щитовидного хряща), что чаще происходило у людей с короткой шеей, дуга подъязычного нерва размещалась низко, в границах сонного треугольника, приближалась к бифуркации на 8–10 мм, у людей с длинной шеей подъязычный нерв лежал высоко, на 15–26 мм выше бифуркации, пересекал ветви общей сонной артерии выше бифуркации, то есть чаще находился вне сонного треугольника.

Согласно исследованиям Г.А. Орлова и Л.М. Плюскиной, подъязычный нерв находился выше бифуркации в 56% случаев, на ее уровне — в 38%, ниже — в 6%.

На всех исследованных нами препаратах подъязычный нерв находился выше бифуркации на разном расстоянии от нее. На одном препарате подъязычный нерв поперечно пересекал начальные отделы наружной и внутренней сонных артерий ниже, чем на других препаратах, то есть на уровне точки расхождения сонных артерий. Нисходящая ветвь подъязычного нерва отделялась от задней или нижней его поверхности, позади или между ветвями общей сонной артерии и шла вперед и вниз.

При низком размещении дуги подъязычного нерва его нисходящая ветвь пересекала только бифуркацию или общую сонную артерию. При высоком размещении дуги нисходящая ветвь пересекала внутреннюю и наружную сонную артерии, а иногда бифуркацию, направляясь к мышцам подъязычной группы, приблизительно на уровне 2–3 кольца трахеи.

Диаметр нисходящей ветви подъязычного нерва не превышал 1 мм.

Блуждающий нерв относительно внутренней сонной артерии чаще размещался позади ствола, касаясь задней стенки или отступая на 1–2 мм. Нередко он лежал на латеральной поверхности этой артерии или под ней.

Опускаясь дальше вниз, блуждающий нерв прилегал сначала к задней или латеральной стороне бифуркации, а потом к общей сонной артерии.

Обычно блуждающий нерв прятался под внутренней яремной веной, но в случаях размещения вены непосредственно позади артерий он лежал в щели между бифуркацией и общей сонной артерией с одной стороны и веной — с другой.

На одном препарате блуждающий нерв находился позади внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены, то есть сама вена была резко смещена кпереди.

Препарат отличается необычным размещением ветвей общей сонной артерии. Здесь блуждающий нерв в верхней трети шеи прилегал к задней поверхности наружной сонной артерии и передней поверхности внутренней яремной вены, а дальше сопровождал бифуркацию и общую сонную артерию.

Направление ствола блуждающего нерва было вертикальным, дугообразным и косым. В 12 % случаев блуждающий нерв первоначально размещался позади внутренней сонной артерии и бифуркации, потом косо - сзади наперед, сверху вниз пересекал общую сонную артерию и лежал возле переднего края. Диаметр блуждающего нерва находился в пределах 3–6 мм.

Из данных топографо-анатомических исследований сосудисто-нервного пучка шеи следует, что большинство препаратов (26 из 40) имели широкую грудино–ключично–сосцевидную мышцу, которая закрывала собой почти все элементы сосудисто-нервного пучка. Людей с короткой шеей оперировать сложнее, так как элементы пучка полностью закрыты широкой мышцей, которую необходимо отодвигать, а в некоторых случаях – надсекать.

Внутренняя яремная вена занимала заднелатеральное положение относительно сонных артерий и размещалась на внутренней сонной артерии, на уровне бифуркации и общей сонной артерии. Наружная сонная артерия, как правило, веной закрыта не была.

Диаметры и формы стволов внутренних яремных вен отличались большой вариабельностью. Диаметр колебался от 6 до 36 мм, венозные стволы по форме были прямолинейные, дугообразные и извилистые.

Общая лицевая вена и, ветви которые ее образуют, у людей с брахиморфным строением тела, размещались на уровне бифуркации, у людей с долихоморфным строением тела – на ветвях общей сонной артерии.

Чаще (22 препарата из 40) некоторые венозные стволики, которые составляют общую лицевую вену, самостоятельно вливались во внутреннюю яремную вену (верхняя щитовидная, язычная вены).

Подъязычный нерв у людей с брахиморфным строением тела находится низко, в границах сонного треугольника, у людей с долихоморфным строением тела — высоко, за пределами последнего.

Блуждающий нерв обычно размещается позади сонных артерий (внутренней, бифуркации, общей) и, как правило, извне прикрыт внутренней яремной веной.

Направление блуждающего нерва бывает вертикальным, дугообразным и косым. Диаметр его колеблется в границах от 3 до 6 мм.

Топография и отличия в строении ветвей наружной сонной артерии

При изучении строения ветвей наружной сонной артерии нас интересовали такие вопросы:

– форма ветвления наружной сонной артерии;

– уменьшение количества шейных ветвей;

– увеличение количества шейных ветвей;

– источники, уровни, углы отхождения и направление каждой ветви в отдельности:

а) верхней щитовидной артерии;

б) язычной артерии;

в) лицевой артерии;

г) затылочной артерии;

д) восходящей глоточной артерии;

е) задней ушной артерии;

ж) артерии грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

з) дополнительных ветвей наружной сонной артерии.

В области шеи от наружной сонной артерии отходит ряд ветвей: верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочная, восходящая глоточная и другие. Форма ветвления этих артерий у разных людей, по нашим данным, разная.

Если пользоваться классификацией В.П. Шевкуненко, то магистральная форма ветвления наружной сонной артерии наблюдалась на 17 препаратах, рассыпная — на 14 препаратах и переходная — на 9 препаратах.

Сопоставляя полученные данные с антропометрическими измерениями, мы можем отметить некоторую связь между формой ветвления сосудов и формой строения тела. У людей брахиморфного строения тела с короткой шеей форма разветвления сосудов чаще бывает рассыпной, у людей долихоморфного строения тела с длинной шеей – магистральной.

Форма разветвления зависит также и от уровня бифуркации общей сонной артерии, то есть при низком уровне деления ствол наружной сонной артерии чаще длинный, форма ветвления – магистральная, а ветви, которые идут на лицо имели прямолинейный ход. При высоком уровне бифуркации общей сонной артерии ствол наружной ее ветви был коротким, форма ветвления – рассыпной, веточки, которые продолжались на лицо, чаще имели извилистый характер и горизонтальное положение.

Иногда, наружная сонная артерия имеет 4–5 больших шейных ветвей, а иногда количество их уменьшается до 3-х или увеличивается до 6-ти и даже 7-ми. Такую вариабельность в индивидуальном строении ветвей наружной сонной артерии, в частности, уменьшение их количества, можно объяснить тем, что иногда некоторые ветви, которые обычно отходят от ствола вышеупомянутой артерии (верхняя щитовидная, язычное, восходящая глоточная), ведут свое начало из других источников, например, от бифуркации (31 препарат) или ствола общей сонной артерии (7 препаратов).

Количество ветвей также может быть уменьшенным при отхождении двух артерий одним, общим для них, стволом. Чаще (9 препаратов) это происходило со второй и третьей передними ветвями наружной сонной артерии (язычной и лицевой), реже (1 раз) – с первой и второй ветвями (верхней щитовидной и язычной).

Отсутствие восходящей глоточной артерии или отхождение ее от затылочной (10 препаратов) безусловно, отображались на общем количестве ветвей наружной сонной артерии. Часть ее имела только 2 ветви: общий ствол для язычной и лицевой и затылочную. Восходящая глоточная артерия на данном препарате начиналась от затылочной, а верхняя щитовидная отходила от бифуркации общей сонной артерии. Форма разветвления наружной сонной артерии здесь была главным образом магистральная.

Верхняя щитовидная артерия

Верхняя щитовидная артерия (a. thуrеоіdеа suреrіоr) первая ветвь наружной сонной артерии, на исследованных трупах возникала от 4 источников: выше бифуркации общей сонной артерии – от наружной сонной; в участке бифуркации — от sіnus саrоtісus; ниже бифуркации – от ствола общей сонной артерии или от внутренней сонной артерии.

На 32 препаратах верхняя щитовидная артерия начиналась от передней, переднелатеральной или задней поверхности наружной сонной артерии на 1, 8, 11 мм выше бифуркации. Для определения уровней отхождения всех шейных ветвей наружной сонной артерии, как исходную, мы приняли точку, размещенную на бифуркации, между устьями наружной и внутренней сонных артерий. В дальнейшем, под словом "бифуркация" в выражениях: "выше бифуркации...", "ниже бифуркации..." нужно иметь в виду эту точку.

На 15 препаратах верхняя щитовидная артерия отходила от расширенной части общей сонной артерии, то есть от бифуркации и 7 препаратов имели низкое начало верхней щитовидной артерии — на 7, 8, 12 мм ниже уровня бифуркации, что отвечало стволу общей сонной артерии. Только на одном препарате верхняя щитовидная артерия отходила от передней поверхности внутренней сонной артерии на 6 мм выше бифуркации. Она направлялась дугой, выпуклостью вверх, позади основного ствола наружной сонной артерии, потом вниз к верхнему полюсу щитовидной железы.

Обычно верхняя щитовидная артерия начиналась от передней или заднелатеральной поверхности сонных артерий, а на 4-х препаратах при измененном размещении ветвей общей сонной артерии, когда наружные сонные артерии находились сзади и выше от внутренних, щитовидные артерии начинались от задней или заднелатеральной поверхности и направлялись вперед и вниз, к щитовидной железе. На одном препарате артерия дуги не имела, она направлялась сразу вниз, почти параллельно общей сонной артерии.

В большинстве случаев щитовидная артерия отходит самостоятельным стволом от вышеперечисленных источников и действительно является их первой ветвью. Но на 2 препаратах мы обнаружили общее отхождение ее с язычной артерией, а на одном верхняя щитовидная артерия была не первой ветвью наружной сонной артерии, а второй, так как первой отходила язычная. Направление ее оставалось предыдущим — вперед, вниз и на расстоянии 10 мм от ствола наружной сонной артерии она перекрещивалась с язычной, которая имела обратное направление.

На 4 препаратах было 3 ветви. Верхняя щитовидная артерия начиналась от передней поверхности устья наружной сонной артерии (возле бифуркации). Затем, на расстоянии 20 мм от бифуркации, язычная и лицевая артерии отходили одним коротким стволом. От задней поверхности наружной сонной артерии, на расстоянии 14 мм от бифуркации, начиналась затылочная артерия, а от нее ответвлялась восходящая глоточная. Дополнительных ветвей сонная артерия, в данном случае, не имела, форма разветвления была магистральной.

При таком строении наружной сонной артерии и ее ветвей, условия для выполнения пластических операций с перемещением ствола последней очень благоприятные, так как есть большая часть (до 2 см) наружной сонной артерии свободная от ветвей.

С увеличением количества (большее 5) ветвей наружной сонной артерии мы встретились 12 раз, и это проходило за счет дополнительных ветвей, которые самостоятельно отходили (верхней гортанной, восходящей небной, подъязычной), либо удвоения ветвей, например, верхней щитовидной.

На одном препарате верхняя щитовидная артерия начиналась от ствола общей сонной артерии на 10 мм ниже уровня бифуркации.

Особенно заметны отличия в строении отдельных ветвей наружной сонной артерии. Эти отличия проявлялись на уровнях и углах отхождения, а также направлении и их положении. Исследованию подлежали 5 основных, наиболее постоянных и больших шейных ветвей наружной сонной артерии (верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочная, восходящая глоточная), которые начинались в границах сонного треугольника и 3 дополнительных — верхняя гортанная, восходящая небная и подъязычная.

Язычная артерия

Язычная артерия (a. lіnguаlіs) обычно является второй ветвью наружной сонной артерии. Уровень ее отхождения был разный и чаще колебался в границах от 3 до 20 мм ниже бифуркации.

На 3-х препаратах имело место очень высокое начало язычной артерии — 23, 24 мм выше бифуркации, на 7-ми препаратах она возникала ниже, возле устья наружной сонной артерии. Только один препарат отличался от других очень низким началом язычной артерии — на 4 мм ниже устья наружной сонной артерии, то есть от уровня бифуркации.

На одном из препаратов язычная артерия начиналась от переднемедиальной поверхности наружной сонной артерии на 7 мм выше уровня бифуркации. Как правило, ствол язычной артерии имел извилистое, а иногда петлистое строение.

На другом препарате язычная артерия была третьей ветвью наружной сонной артерии и начиналась выше отхождения лицевой. Учитывая то, что начальная часть язычной артерии имела нисходящее направление, а лицевая — поднималась вверх, то на расстоянии 1 см от основного ствола наружной сонной артерии они перекрещивались.

Лицевая артерия

Лицевая артерия (a. fасіаlіs) является третьей передней ветвью наружной сонной артерии и на наших препаратах почти всегда начиналась выше отхождение язычной, направляясь вперед, вверх, к подчелюстной железе. Иногда ствол ее сильно извивался, вследствие чего длина его увеличивалась. На разном расстоянии от ствола наружной сонной артерии (10, 15 мм и больше) лицевая артерия отдавала свои вторичные ветви: восходящую небную, подбородочную и др.

Уровень отхождения лицевой артерии был неодинаковый и находился на 7, 11, 16 и даже 27 мм выше бифуркации (4 препарата), в последнем случае это было обусловлено очень низким уровнем бифуркации.

Только на одном препарате лицевая артерия была второй, а не третьей ветвью наружной сонной артерии. Третьей отходила язычная артерия. Так как лицевая артерия имела направление вверх, а язычная — вниз, то на расстоянии 1 см от ствола наружной сонной артерии, они перекрещивались.

Сравнительно часто лицевая артерия вела свое начало общим стволом с язычной, причем, длина этого ствола колебалась от 1.2 мм до 16 мм.

Восходящая глоточная артерия

Восходящая глоточная артерия (a. рhаrіngеа ascendens) является самой непостоянной ветвью наружной сонной артерии. По поводу ее разветвления и, в особенности, уровней отхождение в литературе существуют большие споры.

На нашем материале она отходила от:

– бифуркации общей сонной артерии;

– наружной сонной артерии;

– затылочной артерии;

– внутренней сонной артерии.

В 16 % случаев восходящая глоточная артерия начиналась низко – возле бифуркации, от точки, размещенной между устьями наружной и внутренней сонных артерий или от внутренней ее поверхности.

На большинстве препаратов (64) местом начала восходящей глоточной артерии была медиальная или задняя поверхность наружной сонной артерии, с уровнем отхождение на 5, 10, 27 мм выше бифуркации.

В 10 % случаев восходящая глоточная артерия отходила от затылочной, на 13–34 мм выше бифуркации, из них один раз имела общее устье с нею и трижды совсем отсутствовала.

Опровержением мысли, что внутренняя сонная артерия не дает шейных ветвей, есть 2 препарата с отхождением восходящих глоточных артерий от ствола внутренней сонной.

Обращает на себя внимание тот факт, который почти всегда она имела восходящее направление и сопровождала внутреннюю сонную артерию, размещаясь на латеральной ее поверхности или сзади, параллельно ей.

К ветвям задней группы относится еще одна, сравнительно небольшая (1–1,5 мм в диаметре) артерия грудино-ключично-сосцевидной мышцы (a. sternocleіdomastoіdea). Как самостоятельная артерия, она была выявлена на нескольких препаратах. Место ее отхождения находилось как в границах сонного треугольника так и вне него. Артерия отходила от задней или латеральной поверхности наружной сонной артерии на разном расстоянии от бифуркации (1–15 мм) и сразу направлялась к одноименной мышце.

Затылочная артерия

Затылочная артерия (a.оссіріtаlіs) относится к группе задних шейных ветвей наружной сонной артерии. Она, как правило, имела начало от задней поверхности наружной сонной артерии (96 препаратов) и в редких случаях (4 препарата) от медиальной или заднемедиальной поверхности последней. Это наблюдалось нами в описанных раньше препаратах с перемещенными ветвями общей сонной артериия.

Уровень отхождения затылочной артерии находится, в среднем, на 2, 11, 18 мм выше бифуркации, а в некоторых препаратах начало ее было очень высоко, на 22, 27, 34 и даже на 40 мм выше бифуркации.

Затылочная артерия почти всегда направлялась вверх и назад, косо пересекая ствол внутренней яремной вены и внутренней сонной артерии с латеральной поверхности, а в одном случае она горизонтально пересекала ствол внутренней сонной артерии и, отдавая грудино-ключично-сосцевидную ветвь, поднималась вверх.

Представляет интерес отхождение затылочной артерии общим устьем с восходящей глоточной. Здесь восходящая глоточная артерия размещалась сверху, а затылочная сразу под нею, они начинались с одного места и расходились в разные стороны: одна – вверх, вторая – назад. Две артерии, действительно, имели общее устье, а не ствол. На 10 препаратах восходящая глоточная артерия начиналась от затылочной.

Угол отхождения затылочной артерии от ствола наружной сонной равняется 20-60 градусам.

Затылочная артерия – задняя ветвь наружной сонной артерии на 10 препаратах сама была источником возникновения восходящей глоточной артерии, а в одном случае начиналась общим устьем с нею.

В отдельных случаях наружная сонная артерия может отдавать дополнительные артериальные ветви, такие как верхняя гортанная, восходящая небная и подъязычная.

Опираясь на данные собственного исследования общей сонной артерии и ее ветвей и данных литературы как по строению, так и по развитию (фило – и онтогенез) сонных артерий, мы можем предположить, что сосудистая система подвержена большой индивидуальной изменчивости и зависит от условий развития организма.

Запустение и атрофия одних артериальных дуг, их зарастание, а также возникновение новых артериальных дуг и сосудов, дают основание думать о связи индивидуальных отличий и вариантов в строении сосудистой системы с этими колебаниями в процессе генеза.

Рассыпная форма строения наружной сонной артерии, увеличение количества ее ветвей, наверное, отображают задержанное развитие артериальной системы; уменьшение же количества ветвей и их магистральная форма размещения, равно, как и выраженная асимметрия в строении, свидетельствуют о крайней ступени дифференцирования.

Дополнительные артерии наружной сонной артерии

При препарировании этого участка мы несколько раз встречались с дополнительными ветвями наружной сонной артерии: верхней гортанной, восходящей небной; подъязычной и дополнительной щитовидной, о которой упоминалось выше, при описании верхней щитовидной артерии.

Верхняя гортанная артерия

Верхнюю гортанную артерию (a. lаrіngеа suреrіоr), как самостоятельную ветвь наружной сонной, мы нашли на 5 препаратах.

Начинается она от передней поверхности наружной сонной артерии или бифуркации и направлялась вперед и вниз, к гортани, прячется в щито-подъязычной мембране (membrana hyothy-reoіdea). Ход ее ствола на двух препаратах был прямолинейным, а на одном артерия образовывала извилистую дугу выпуклостью вверх и дважды перекрещивалась с язычной артерией, которая в свою очередь поднималась дугой выпуклостью вниз. Уровень отхождение верхних гортанных артерий колебался в границах от 3 мм выше бифуркации до 5 мм ниже ее, диаметр не превышал 1 мм.

Восходящая небная артерия

С самостоятельной восходящей небной артерией (a.рlаtіnа ascendens) мы встретились 7 раз. Во всех случаях она начиналась от внутренней поверхности наружной сонной артерии, на расстоянии 6–11 мм выше бифуркации, вертикально поднималась вверх, достигая боковой стенки глотки. В 2 % случаев она также отходила от внутренней поверхности наружной сонной артерии, но брала свое начало высоко, на 20 мм выше бифуркации и направлялась косо вверх, вперед к глотке. Диаметр ее, обычно, был равен 1 мм.

В отличие от восходящей глоточной артерии, которая тоже тонка и имеет почти такое же направление, восходящая небная, как правило, имеет более поверхностное и переднее положение.

Кроме того, восходящая глоточная артерия часто размещалась на латеральной поверхности внутренней сонной артерии или сопровождала ее, размещаясь рядом и параллельно.

Подъязычная артерия

Подъязычную артерию (a. hуоіdеа) как самостоятельную ветвь мы наблюдали один раз. Начиналась она от передней поверхности наружной сонной артерии, на 22 мм выше бифуркации, на 2 мм ниже общего ствола для язычной и лицевой артерий. Обычно она является ветвью верхней щитовидной или язычной артерий и носит название ramus hуоіdеus.

Направление ее было нисходящим – сверху вниз, по направлению к подъязычной кости. Угол отхождение равен 130 градусам, диаметр 1 мм.

Таким образом, в результате изучения отличий в строении ветвей наружной сонной артерии, мы пришли к такому заключению.

Форма разветвления наружной сонной артерии, в некоторой мере, имеет связь с формой шеи, то есть у людей долихоморфного строения тела она чаще была магистральной, у людей брахиморфного строения тела — рассыпной.

Чаще наружная сонная артерия (70 препаратов из 100) имела 4 или 5 шейных ветвей, реже (18 препаратов) — 2–3 ветви.

Количество шейных ветвей уменьшилось за счет возникновения их из других источников, отсутствия некоторых артерий или отхождение двух артерий одним общим стволом.

Иногда (12 препаратов из 100) наружная сонная артерия имела увеличенное количество шейных ветвей (больше 5–6), что происходило в результате удвоения некоторых артерий или наличия дополнительных.

Особенности кровеносных сосудов лицевого отдела головы

Артериальная система лица представлена большой сетью сосудов. Это позволяет проводить на лице первичную и раннюю пластику, трансплантаты на лице приживаются значительно лучше, чем в других участках, но операции здесь сопровождаются обильным кровотечением; при проведении некоторых из них (резекция челюстей, ампутация языка и др.) необходимо предварительно перевязать сосуды.

Основным источником кровоснабжения лица являются наружная сонная артерия, ветвь общей сонной артерии (a. саrоtіs соммunіs). Кроме этого основного источника, в кровоснабжении лица принимает участие и вторая ветвь общей сонной артерии —внутренняя глазная артерия. Она анастомозирует с ветвями наружной сонной артерии, главным образом с тыльной артерией носа (a. dоrsаlіs nаsі) и медиальными и латеральными артериями век (aa. раlреbrаlіs меdіаlіs et lаtеrаlіs). Эти анастомозы обеспечивают коллатеральное кровоснабжение при перевязке наружной сонной артерии.

Из наружной сонной артерии к лицу идут в основном две большие ветви: лицевая артерия (a. fасіаlіs) и челюстная артерия (a. махіllаrіs). Кроме них, в кровоснабжении лица принимает участие поперечная артерия лица (a. transversa fасіеі) – ветвь поверхностной височной артерии и иногда ветвь подъязычной артерии (a.sublіnguаlіs) из язычной.

Лицевая артерия отходит от наружной сонной артерии в области шеи, по счету это третья ветвь, которая отходит от ее передней поверхности. Однако она может отходить одним общим стволом с язычной артерией и от задней поверхности наружной сонной артерии, пересекая ее извне.

Сделать перевязку лицевой артерии очень легко, так как она в своей проксимальной части размещена на поверхности, в подкожном пласте, и определить ее местонахождение можно даже пальпаторно.

Пульсация лицевой артерии ощутима на середине тела нижней челюсти, возле переднего края жевательной мышцы. Здесь же можно, прижав палец к кости, остановить кровотечение с ее ветвей. Проецируется лицевая артерия в косом направлении от середины тела нижней челюсти к внутреннему углу глаза.

Направление артерии разные авторы описывают по–разному. Ю.Л. Золотко считает правильным рассматривать два отдельных участка ее: участок лицевой артерии от нижнего края нижней челюсти к углу рта и участок от угла рта к медиальному углу глаза. В ходе лицевой артерии, в первом случае, Ю.Л. Золотко выделяет три направления: относительно прямой; выпячивание вперед и медиально; выпячивание назад и наружу.

От угла рта к медиальному углу глаза, то есть на втором участке, можно выделить два направления: медиальный и латеральный.

Ход лицевой артерии обычно извилистый, извилистость увеличивается с возрастом.

В одиночных случаях отмечается двойная лицевая артерия: передняя и задняя. Передняя лицевая артерия в таких случаях идет обычным путем, а задняя, тесно прилегает к лицевой вене, соединяясь с инфраорбитальной артерией.

На шее возле самого места отхождения лицевой артерии от нее отходит восходящая небная артерия (a. раlаtіnа ascendens), которая может отходить как от наружной сонной артерии, так и от восходящей глоточной. Восходящая небная артерия направляется прямо вверх и кровоснабжает мышцы и слизистую оболочку мягкого неба, частично глотку и небную миндалину. Кроме того, лицевая артерия в области шеи дает ветвь и непосредственно к миндалине (r. tоnsіllаrіs).

Возле места размещения артерии близ подчелюстной железы от нее отходят ветви к последней в количестве 2-6 (a. glandulares) и подбородочная артерия (a. submtntales), которая направляется вперед по нижней поверхности подъязычно—челюстной мышцы к области подбородка.

На лице от лицевой артерии отходят три ветви: артерия нижней губы (a.lаbіаlіs іnfеrіоr) — ниже угла рта, артерия верхней губы (a. lаbіаlіs suреrіоr) — на уровне угла рта, и конечная угловая артерия (a. аngulаrіs), которая начинается на уровне угла рта и идет по направлению к внутреннему углу глаза.

Артерии верхней и нижней губы анастомозируют как между собою, так и с артериями противоположной стороны; таким образом, вокруг рта получается артериальный круг, который обеспечивает хорошее кровоснабжение.

Угловая артерия через тыльную артерию носа, как указывалось выше, анастомозирует с глазной артерией (ветвью внутренней сонной артерии).

Лицевая артерия на своем пути анастомозирует с ветвями наружной сонной артерии, в частности с щечной (от челюстной), с поперечной артерией лица (от поверхностной височной) и с подглазничной (от челюстной).

В артериальном кровоснабжении поверхностных мягких тканей лица установлены две крайних формы изменчивости: при одной, которая встречается наиболее часто (55 случаев из 60), лицо, в основном, кровоснабжается лицевыми артериями; при другой крайней форме — лицо кровоснабжается преимущественно поперечными артериями лица (2 случая из 60). К промежуточным формам относятся случаи, если одна половина лица кровоснабжается лицевой артерией, а вторая — поперечной артерией лица (3 случая из 60).

Челюстная артерия отходит от наружной сонной артерии на уровне шейки суставного ростка нижней челюсти и, разветвляясь в глубоких отделах лица, кровоснабжает органы лица (зубы верхней и нижней челюстей, мягкое и твердое небо, носовую полость и др.).

Отмечаются индивидуальные отличия как в отхождении челюстной артерии ее топографии, так и в отхождении ее ветвей. Эти отличия в строении челюстной артерии и его ветвей приводились еще в монографии М.А. Тихомирова.

М.А.Тихомиров описал тот случай, когда челюстная и лицевая артерии отходили общим стволом из наружной сонной. Эта общая артерия скоро делилась на лицевую и челюстную, причем челюстная артерия поднималась по заднему краю медиальной крыловидной мышцы, поворачивала к наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы и направлялась к крылонебной ямке.

Детальная топографическая характеристика челюстной артерии представлена С.И. Данильченко (1998).

Вследствие глубокого залегания на лице челюстная артерия почти недоступна для использования в качестве реципиентного сосуда при наложении микроанастомозов. Однако может быть перевязана при лечении гемангиом. Все отклонения от обычной картины разветвления челюстной артерии, которые встречаются, следует учитывать, как возможные пути восстановления коллатерального кровообращения при перевязывании больших ветвей системы сонных артерий.

Ветви челюстной артерии образовывают многочисленные анастомозы с ветвями лицевой артерии.

Особенности кровоснабжения покровных тканей черепа

Главные артериальные сосуды мягких тканей мозгового отдела головы размещаются в пласте подкожно-жировой клетчатки, и адвентиция их очень крепко срастается с соединительно-тканными перемычками, которые соединяют кожу с сухожильным шлемом. Вследствие этого при ранении или при разрезах во время оперативных вмешательств артериальные стволы всегда зияют, так как они натянуты фасциальными перемычками и сильно кровоточат.

Артериальные сосуды мягких тканей головы образовывают густую анастомозирующую сетку между соседними магистральными стволами и между сосудами обеих сторон.

Направление всех артериальных стволов в мозговом отделе головы радиальное, снизу вверх. Такое же направление имеют в мягких тканях головы и нервные стволы. Эти особенности хода сосудисто-нервных пучков необходимо учитывать при планировании операционных разрезов, стараясь максимально сохранить целостность крупных магистральных сосудов и нервных стволов.

В участке свода мозгового отдела головы в основном размещаются ветви наружной сонной артерии, и лишь лобный отдел лобно–теменно–затылочной области кровоснабжается ветвями внутренней сонной артерии — надблоковой артерией (a. suрrаtrосhlеаrіs) и надорбитальной артерией (a. suрrаоrbіtаlіs), которые отходят от конечной ветви внутренней сонной артерии — глазной артерии. Надблоковая и надорбитальная артерии идут в сопровождении вен. Сосуды лобной области, выйдя из орбиты, размещаются в одноименных вырезках на верхнем крае орбиты (іnсіsurа suрrаоrbіtаlеs), которые в ряде случаев окидываются передней костной пластинкой и приобретают вид канала. Более медиально, приблизительно на 2 см от срединной линии тела, размещаются надблоковые артерии, а более латерально (2,5 см от срединной линии тела) – супраорбитальные артерии.

Теменной отдел лобно–теменно–затылочной области кровоснабжается конечными ветвями поверхностной височной артерии, которая отходит от наружной сонной артерии. Поверхностная височная артерия анастомозирует своими ветвями (a. zуgомаtісооrbіtаlіs, r. frоntаlіs) с ветвями надорбитальной артерии возле наружного края орбиты и сзади, (rr. аurісulаrіs аntеrіоr, раrіеtаlіs) с ветвями затылочной и задней ушной артериями, которые также ведут начало из системы наружной сонной артерии. В височной области от поверхностной височной артерии отходит вглубь средняя височная артерия (a. temporales меdіа).

Затылочный отдел мозгового отдела головы кровоснабжается двумя большими артериальными стволами: затылочной и задней ушной артериями.

Затылочная артерия отходит от наружной сонной артерии в группе ее задних ветвей, направляется вверх и назад, пересекая стенку внутренней сонной артерии. Потом она проходит над задним брюшком двубрюшной мышцы, отклоняется назад и ложится в затылочной борозде сосцевидного отростка и между глубокими задними мышцами головы снова направляется вверх и выходит медиальнее места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, прорывает прикрепления трапециевидной мышцы к верхней выйной линии, выходит под сухожильное растяжение надчерепной мышцы и отдает конечные ветви в затылочной области (rr. оссіріtаlіs). На своем пути затылочная артерия дает две ветви: сосцевидные (rr. маstоіdеus) и ушные (rr. stеrnосlеіdомаstоіdеі).

Задняя ушная артерия направляется в составе задней группы ветвей наружной сонной артерии и может отходить или самостоятельно от нее или может быть ветвью затылочной артерии. Идя вдоль шиловидного отростка вверх, задняя ушная артерия направляется к сосцевидному отростку, залегая между ним и ушной раковиной, и отдает конечные ветви – шилососцевидную артерию (a. stуlомаstоіdеа) и ушную ветвь (r. аurісulаrіs), причем последняя проходит по задней поверхности ушной раковины, прорывая ее и ветви передней поверхности. Сзади от задней ушной артерии отходит затылочная ветвь (r. оссіріtаlіs), которая, направляясь к основе сосцевидного отростка назад и вверх, дает сосцевидные ветви и дальше анастомозирует с конечными ветвями затылочной артерии.

Височная область кровоснабжается поверхностной височной артерией и передней и задней глубокими височными артериями (a. tемроrаlіs profunda аrtеrіоr et роstеrіоr). Глубокие височные артерии являются ветвями челюстной артерии. Между тем от основного ствола челюстной артерии может отходить только задняя глубокая височная артерия, она направляется вверх в височную ямку, залегая между черепом и височной мышцей. Передняя же глубокая височная артерия в этом случае ведет начало от задней глубокой височной артерии. От основного ствола она начинается значительно реже и вместе с задней глубокой височной артерией распределяется в глубоких отделах височного участка (височная мышца и др.).

Возрастные изменения артерий лица заключаются в том, что с возрастом увеличивается диаметр и длина артерий, направление их хода, их скелетотопия и синтопия. В размещении артерий, питающих кожу лица, отмечается определенная закономерность: основные артерии и их крупные ветви размещаются по ходу мышечных пучков; вокруг естественных отверстий лица артерии образовывают кольца, ветви которых питают кожу. Количество артерий, которые вступают в кожу, неодинакова в разных участках лица: отмечается большая их концентрация в коже век, губ, угла рта, крыльев и кончика носа, области ушной раковины.

Направление петель внутренней кожной артериальной сети совпадает с направлением линий натяжения кожи Лангера, что необходимо учитывать при выполнении разрезов на лице.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ, КОТОРЫЕ ВОЗНИКАЮТ ПРИ ПЕРЕСАДКЕ АРТЕРИЗИРОВАННЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ И ПЛАНИРОВАНИЕ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Осложнения и трудности, которые возникают при проведении восстановительно—реконструктивных операций артеризированными трансплантатами

Основные причины частичных или полных некрозов лоскутов определяются анатомическими особенностями донорской зоны. Короткая сосудистая ножка, аномальное отхождение основных питающих сосудов и значительное количество подкожной жировой клетчатки являются основными факторами, обуславливающими неудовлетворительные результаты операций. Большинство осложнений возникают при освоении методик.

После полного отделения лоскута определяют, входят ли питающие сосуды во внутреннюю поверхность, поэтому при наложении микроанастомозов приходится отгибать лоскут наружу или перемещать в сторону. Это создает определенные технические трудности при сшивании сосудов. Кроме того, лоскут выкраивают по контуру дефекта и ошибка в определении места, где будут наложены швы, приводит к необходимости смещения лоскута. В результате может обнаружиться несоответствие размеров лоскута и дефекта. Для устранения последнего нужно применить сосудистые вставки, которые позволят удлинить сосудистую ножку. В ряде случаев удается обойтись без вставок, однако трансплантат подшивают с некоторым натяжением, которое может отрицательно сказаться на приживлении вследствие послеоперационного отека.

При выполнении первых операций на подвздошно—паховой области мы наблюдали отсутствие оттока крови через вену, которая была выбрана для анастомоза, поэтому рекомендуем обязательно проводить предварительное промывание сосудистой системы лоскута для выявления дренирующей вены. В дальнейшем мы отказались от этой манипуляции и во всех случаях в качестве дренажа использовали поверхностную нижнюю надчревную вену и вену, которая сопровождает поверхностную артерию, огибающую подвздошную кость.

У одного больного некроз лоскута возник в результате несоответствия артериального притока крови и венозного оттока. После наложения анастомозов между артерией лоскута и верхней щитовидной артерией (конец в конец) на протяжении первых суток появился выраженный отек лоскута, который прогрессивно увеличивался и на 3–и сутки вызвал венозный тромбоз. На момент отсечения толщина лоскута превышала предшествующую в 3–4 раза. В дальнейшем мы отдавали предпочтение наложению артериальных анастомозов с магистральными сосудами, которые имеют мощное кровообращение.

Затрудняется кровообращение в лоскуте и при узком просвете питающей артерии (у 9–ти больных диаметр ее был меньше 1мм), если возникает необходимость в формировании большого лоскута, у больных с чрезмерно развитой подкожно—жировой клетчаткой. Удаление же излишка жировой ткани, которая потребляет часть притока крови, технически сложно и опасно.

Все осложнения можно разделить на первичные (операционные), ранние (послеоперационные), вторичные (через 7–15 суток после операции).

Вероятные причины первичных осложнений – ошибки при формировании лоскута: случайное пересечение питающего сосуда (1 случай), перекручивание периферического отдела лоскута, что привело к развитию краевого некроза (1 случай), технические ошибки при наложении микроанастомозов (1 случай), длинные и узкие сосудистые вставки (1 случай), сдавливание сосудистой ножки тканями лоскута (1 случай).

К ранним послеоперационным осложнениям мы относим стойкий сосудистый спазм, который приводит в конечном результате к тромбозу (2 случая).

Поздние осложнения возникают в результате инфицирования лоскута с развитием частичного некроза и потерей части кожи.

В случаях полного некроза лоскута рана очищается через 10—15 суток после его удаления. Повторная пересадка лоскута проведена у 2 больных, пластика расщепленной кожей – также у 2, еще у 2 больных дефект закрыт дополнительно выкроенным кожно—мышечным лоскутом на сосудистой ножке. У 5 пациентов отмечены гематомы в паховой области, у одного объемом до 350 см3, наверное, они были обусловлены кровотечением из центрального отдела сосуда. Гематома у одной больной диагностирована лишь на 6—тые сутки после операции. Сняты швы, проведена тампонада раны, через 8 суток наложены вторичные швы.

Отдельные трудности возникают при распознавании гематом у больных с опущенным животом и большим количеством подкожной жировой клетчатки. Пересечение чувствительных нервов, неминуемое во время формирования лоскута, приводит к нарушению ощущений в участке паха, а значительная толщина покровных тканей не позволяет определить флюктуацию. Важным диагностическим признаком служит стойкое повышение температуры тела на протяжении некоторого времени, несмотря на хорошее состояние послеоперационных ран. Ревизия паховой раны, проведенная на этом основании у 2 больных, позволила у обоих обнаружить гематому.

Активное дренирование раны следует считать обязательным, однако прекращение выделения крови из периферического конца дренажной трубки не является точным показателем ее сухости. Ушивание донорского участка всегда проводят с некоторым натяжением. В дальнейшем, в особенности при склонности к рубцеванию, формируются широкие рубцы. У двух молодых женщин через 1,5 года мы наблюдали массивные келоидные рубцы, которые практически не сковывали движений в бедренном суставе, но создавали косметический дефект. Для формирования ранних осложнений в трансплантате при проведении восстановительно—реконструктивной операции на нижней челюсти с пересадкой гребня подвздошной кости без кожной площадки на 14 и 21 сутки была выполнена сканография с Тс—пирофосфатом. Отмечено активное накопление изотопов аутотрансплантатом, что свидетельствует о его хорошем кровоснабжении.

Через 2 года после операции у больных сохранялась правильная форма лица, на рентгенограмме отмечалась консолидация фрагментов челюсти с явлениями продолжения перестройки кости в участке аллотрансплантата.

При трансплантации мышечных лоскутов питающую ножку формируют путем выпрепаровки массивной мышцы. Во время операции следует обращать особое внимание на надежность гемостаза. Известно, что мышечная ткань интенсивно васкуляризирована, причем в спокойном статическом, состоянии функционирует только 15% капилляров.

Во время рассечения мышцы в результате спазма может закрыться еще некоторое количество сосудов, и операция протекает и заканчивается с относительно небольшой кровопотерей. Однако, уже в ближнем послеоперационном периоде, после прекращения спазма и появления непроизвольных движений верхней конечности, могут открыться дополнительные капилляры и возникнуть профузное кровотечение.

Обнаружить кровотечение удается не сразу, так как под кожей передней стенки грудной клетки создается обширный карман, где и накапливается кровь.

У 3 больных, за которыми мы наблюдали, кровотечение возникло через 3–6 часов после операции. Обнаружив кровотечение в первый раз, мы провели ревизию раны в операционной. Было установлено, что кровоточит практически вся мышечная поверхность. Электрокоагуляция и частичное прошивание не дали результатов. Назначено внутривенное переливание крови и аминокапроновой кислоты. Кровотечение, постепенно уменьшаясь, продолжалось у этого больного 36 часов, за это время ему перелито 1000 мл крови. Толщина лоскута за 2 суток увеличилась в 2 раза вследствие имбибиции кровью, кожа по периферии частично некротизировалась. Только через 1,5 месяца лоскут приобрел предшествующие размеры и форму.

У 2 других больных ревизию раны не проводили, и кровь выводили с помощью активного дренажа. Кровотечение после введения антикоагулянтов прекратилось через 8–10 часов, умеренное набухание лоскута постепенно исчезло.

Ранние послеоперационные кровотечения, которые возникли у первых оперированных нами больных, заставили нас изменить метод формирования лоскута. В дальнейшем, перед рассечением мышечной ткани, мы накладывали зажимы с обеих сторон от будущего разреза и в то же время ушивали мышечную культю путем мобилизации наружной и внутренней фасциальных пластинок, в результате чего мышечная ножка находилась в плотном фасциальном футляре. Таким образом, обрабатывали остатки медиального и латерального фрагментов мышц, так как сшивание их между собою невозможно из—за большого дефекта ткани. Важным этапом ушивания ран является наложение внутреннего ряда швов между подкожной жировой клетчаткой и поверхностной мышечной фасцией. Для предотвращения в посленаркозном периоде активных движений верхней конечности на 2—3 сутки накладывают фиксирующую повязку. При соблюдении перечисленных условий кровотечение у больных было незначительным.

Еще один недостаток лоскута этого типа – его большая толщина. Питающие сосуды, размещенные под мышцей, перфорируют ее и проходят через подкожную жировую клетчатку, формируя капиллярное ложе ножки. В связи с этим толщина лоскута зависит не только от толщины мышцы, но и от выраженности подкожно–жировой клетчатки. Средняя толщина лоскута колеблется от 2 до 5 см в зависимости от конституции, упитанности больного и места, где выкраивают основную площадку лоскута. Изменение лоскута во время его выкраивания путем частичного иссечения мышцы или подкожно–жировой клетчатки недопустимо, так как это может привести к нарушению питания поверхностных слоев. Значительная толщина лоскута может создать неблагоприятное влияние при формировании дна полости рта и ротоглотки.

При замещении дефектов глотки массивный лоскут оттягивает вниз истонченные ткани верхнего края дефекта, и у одного больного мы констатировали смещение или, точнее, соскальзывание верхнего фрагмента лоскута. В дальнейшем, при устранении дефектов глотки и боковых отделов лица там, где лоскут размещается вертикально, мы накладывали четыре—пять глубоких П—образных швов толстым хромированным кетгутом между верхним краем мышцы и тканями, которые находились над дефектом.

Значительная толщина лоскута также мешает свертыванию его в трубку или полутрубку. При пластике глотки при наличии широкой раневой поверхности кожная часть лоскута эллипсообразно возвышается над передней поверхностью шеи и должна прикрывать не только рану, но и боковые участки мышечного фрагмента. Чем толще лоскут, тем больше должна быть кожная площадка в сравнении с подлежащей мышцей. В таких случаях, как и при формировании филатовского стебля, расчеты принято проводить по формуле С=2ПR, соответственно длина окружности кожи зависит от величины радиуса (толщины лоскута). У одного больного, оперированного в начале освоения методики, мы не учли эту деталь, и на боковую стенку лоскута пришлось пересаживать расщепленный кожный трансплантат.

Возникают трудности также при проведении мышечной ножки на шею и укрывании ее у больных, которым раньше проведено фасциально—футлярное иссечение клетчатки шеи (в особенности двустороннее). Не всегда удается создать туннель в рубцах между кожей и подкожной мышцей. Часто рубцовые изменения и недостаток кожи шеи настолько значительны, что приходится рассекать линейный рубец, создавая равную поверхность для ножки. Отпрепарированные края раны могут укрыть лишь нижние 2/3 или половину окружности ножки, часть, которая осталась, закрывают расщепленным трансплантатом. Создавая туннель на шее, мы придерживались такого правила: мышечная ножка размещается свободно, между кожей и ножкой можно ввести указательный палец. Наиболее тянущие рубцы находятся в нижних участках шеи. Если подкожная отпрепаровка оказывается неудовлетворительной, то мы рассекаем нижний отдел кожной перемычки. Оголенная часть ножки может быть закрыта в этих случаях треугольными лоскутами кожи, которые перемещают из краев раны.

Косметический недостаток, обусловленный односторонним увеличением объема шеи, незначительный. К тому же, постепенно мышечная ножка лоскута атрофируется. Перемещение массивного лоскута на шею одновременно с операцией удаления опухоли может привести к позднему выявлению метастазов, которые находятся под лоскутом. В нашей практике это осложнение не наблюдалось, однако теоретически оно возможно и его необходимо учитывать при определении показаний к операции. При ушивании донорской раны на передней стенке грудной клетки также могут возникнуть трудности.

Выкраивание лоскута больших размеров, в особенности у худощавых больных, приводит к значительному натяжению кожи, даже после широкой мобилизации окружающих тканей. Пересадка расщепленного кожного лоскута непосредственно на ребра не гарантирует надежной защиты грудной клетки. Дополнительное перемещение на грудную клетку лоскута с включением фрагмента широчайшей мышцы спины приведет к усложнению операции. В этих случаях мы ушивали рану, распрепарировав ее края или проводя дополнительные послабляющие разрезы. Для уменьшения натяжения под шею и боковые поверхности лопаток с обеих сторон подкладывали валики, создавая вогнутое положение грудной клетки. Больному рекомендовали сохранять такое положение на протяжении 3–5 суток в послеоперационном периоде.

Чтобы избежать ошибок, при планировании операции необходимо тщательно изучить донорскую зону (рис.10.1.10., 10.1.11.).

Частичное расхождение швов в медиальном отделе раны мечеобразного отростка наблюдали у 6 пациентов: в частности, у одного крайне изможденного больного развился остеомиелит наружной кортикальной пластинки ребра, в связи с чем через 1,5 месяца была выполнена секвестрэктомия. Целостность ребра сохранена.

У 5 больных на протяжении 3 недель после операции отмечалось выделение большого количества серозной жидкости с примесями гноя, которые накапливались в промежутках между оставленными медиальным и латеральным фрагментами большой грудной мышцы. В верхний отдел раны под ключицей был введен постоянный катетер, внизу поставлена дренажная трубка. Рану промывали 4–5 раз в сутки растворами антисептиков и ферментов. В дальнейшем при первичном ушивании раны старались более плотно подшить подкожную жировую клетчатку к подлежащей малой грудной мышце.

Функциональных нарушений после перечисленных осложнений на донорском участке не возникало.

При формировании лоскута на передней стенке грудной клетки у женщин получаются заметные рубцы, возникает смещение молочной железы. На стороне операции молочная железа располагается на более высоком уровне, который легко корригируется ношением бюстгальтера.

Показания и планирование пластических операций у больных с обширными комбинированными повреждениями тканей головы и шеи ангиосомными аутотрансплантатами

Немедленное восстановление формы и функции утраченного органа является идеальным вариантом в реконструктивной хирургии. Однако характер и эффективность восстановительных операций зависят от многих факторов: размеров дефекта, возраста больного, общего состояния организма, сопутствующих заболеваний, социального статуса, интенсивности предшествующих лучевой терапии и химиотерапии.

Вследствие стремительного развития микрохирургии коренным образом изменяются представления о методах пластического устранения дефектов. Выявление зон "ангиосомного" строения организма и усовершенствование микрососудистой техники позволяют рассматривать "ангиосомы", т.е. сложные многокомпонентные артеризированные трансплантаты, в качестве готовых блоков, "запчастей", которые могут быть перенесены в зону повреждения и замещать обширные дефекты. Однако, какими бы радужными не обрисовывались перспективы применения микрохирургии, применять на практике свободную пересадку тканей следует с некоторой осторожностью.

Мы различаем три категории дефектов, при которых показаны восстановительно—реконструктивные операции с применением сложносоставных артеризированных трансплантатов:

1. Немедленное закрытие необходимо по жизненным показаниям.

2. Восстановительные операции необходимы по функциональным и эстетическими показаниям, но могут быть отложены на некоторое время.

3. Восстановительные операции не обязательны и являются методом выбора.

К первой категории относят дефекты костей черепа, окружающих мягких тканей и поверхностных тканей в участке боковых отделов шеи, которые сопровождаются оголением сосудисто—нервного пучка шеи. Возможность немедленного закрытия дефекта многослойным кожно—фасциальным или кожно—мышечным лоскутом позволяет расширить показания к операции у таких больных. Затруднения при пережевывании и глотании пищи у таких больных, сочетанные с нечленораздельной речью крайне болезненны для больного, но все это не является абсолютным показанием к немедленной реконструкции. Проведение восстановительной операции зависит от физического состояния больного, размера тканевого дефекта и характера намеченной пластической операции.

Веские аргументы выдвинуты против одномоментного закрытия дефектов тканей. Главный из них — увеличение продолжительности операции, которую больные переносят тяжело. Формирование и перемещение массивных кожно—фасциальных и кожно—мышечных лоскутов сопровождаются дополнительной кровопотерей, значительным увеличением раневой поверхности, в результате чего усиливаются патологические изменения, сопровождающие оперативное вмешательство у онкологического больного.

Целесообразно немедленно проводить реконструктивную операцию в тех случаях, если выполнение сравнительно небольшого по объему оперативного вмешательства позволяет сохранить важные в функциональном отношении образования. Например, при удалении злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта, нередко приходится резецировать близлежащие участки нижней челюсти не потому, что существует опасность перехода опухолевого процесса на ветвь, а вследствие неминуемого возникновения остеомиелита оголенной со стороны полости рта кости. Перемещение на этот участок кости сложного лоскута позволяет сохранить нижнюю челюсть, а значит, уменьшить количество удаленных тканей.

На этапе планирования восстановительно—реконструктивных операций у больных с обширными и комбинированными повреждениями головы и шеи необходимо предусмотреть всю сложность их клинического состояния, а также учесть все этапы предстоящей операции.

Таким образом, мы видим насколько сложным является клиническое ведение этой тяжелой категории больных, и ответственным планирование всех этапов операции. В ряде случаев, увеличение продолжительности оперативного вмешательства не оправдано. Однако, часто пластическое перемещение тканей, произведенное с одномоментным удалением опухоли, предотвращает серьезные функциональные нарушения и должно быть выполнено немедленно. Так, после удаления нижней стенки орбиты необходимо немедленно восстановить опору для глазного яблока, иначе в орбите возникают необратимые изменения вследствие перерастяжения сосудисто—нервного пучка и инфицирования содержимого орбиты.

Восстановительные операции необходимо выполнять при сквозных дефектах дна полости рта и ротоглотки, то есть в тех случаях, если больной не может самостоятельно питаться естественным путем. Дополнительное зондированное питание не обеспечивает организм необходимым количеством белков, жиров, углеводов. Несмотря на тщательное соблюдение правила о повышенной калорийности введенной через зонд пищи, у большинства больных при подобном питании через 4 месяца мы обнаружили дефицит белка.

Необходимо учитывать и социальный статус подобных больных. Раздраженность, "психическая депрессия" немедленно исчезают после удачно проведенной пластической операции.

Обязательные восстановительные операции при рубцовых контрактурах челюсти, которые сопровождаются уменьшением объема полости рта вследствие удаления части языка, дна полости рта, слизистой оболочки щеки. Полное или частичное отсутствие губ, тканей угла рта и щеки, в результате чего невозможно смыкание ротовой щели, также является абсолютным показанием к операции.

Таким образом, основным фактором, который определяет показания к восстановительным операциям, является выраженное расстройство функций питания, речи. При выборе времени реконструкции следует учитывать также локализацию опухоли и количество оперативных этапов, необходимых для закрытия дефекта. Безусловно, нецелесообразно одномоментно выполнять пластику твердого неба. Во–первых, перемещение на его место кожно—фасциальных или кожно—мышечных лоскутов связано с чисто техническими сложностями, которые обусловлены анатомическими особенностями расположения дефекта. Во–вторых, восстановленное твердое небо мешает наблюдению за остатками фрагментов верхней челюсти, дна орбиты, клеток решетчатого лабиринта и т.д., то есть образований, где прежде всего может возникнуть рецидив опухоли. Использование резекционных протезов достаточно для восстановления языка и обеспечения возможности глотать.

При замещении дефектов небольшой глубины, расположенных в при ротовой области, на щеке, дне полости рта, рецидивы опухоли чаще возникают по краям, то есть по линии рубца между материнской и перемещенной тканью. Эти зоны как извне, так и со стороны полости рта легко поддаются визуальному контролю при систематическом послеоперационном наблюдении за больным, поэтому пластика не увеличивает сроки выявления рецидива или продолжение роста опухоли. Более сложно обнаружить рецидив опухоли после восстановления глотки и шейного отдела пищевода. Перемещая массивные кожно—фасциальные и в особенности кожно—мышечные лоскуты, мы скрываем под ними остатки задней и боковых стенок глотки – возможные источники нового роста опухоли.

Под нашим наблюдением в сроки от 1 до 5 лет находилось 46 больных, оперированных по поводу зияющих дефектов глотки и шейного отдела пищевода. Рецидивы опухоли выявлены у 11 пациентов. Нам не удалось установить прямой зависимости скорости возникновения рецидива от времени, которое прошло между деструктивным и пластическим этапами операции. У 4 больных после операции прошло больше 3 месяцев, у 4 — больше 6, у 3 — больше года. Следует учесть, что большинство (38 из 46) больных оперированы в сроки от 3 до 6 месяцев после радикальной операции. У 4 больных рецидивы выявлены через 3 года после окончания восстановительного лечения, у 1 — через год; из 6 больных 3 оперированы через 8–12 месяцев после комбинированного удаления опухоли и 3 — через 3 месяца.

Относительно высокая частота ранних рецидивов, выявленных в первые 1—3 месяца после пластики (6 из 11), объясняется, прежде всего, наличием у большинства оперированных больных распространенных или рецидивных опухолевых процессов. Кроме того, в начальном периоде образования фарингоэзофагостомы развиваются выраженные воспалительные некротические процессы, которые усиливаются под влиянием постоянно вытекающей слюны. Средний период очищения раны составляет около 2 месяцев, но выраженная гиперемия кожи может сохраняться и более продолжительное время. Края раны заживают вторичным натяжением, нередко получаются густые грануляции. Интенсивное воспаление с инфильтрацией окружающих тканей маскирует проявления роста опухоли. И вдобавок, рост остатков единичных опухолевых клеток после проведения полного курса лучевой терапии замедленный. При исследовании дефекта перед пластической операцией новообразование можно не заметить. Выборочное гистологическое исследование отдельных участков дефекта не всегда дает достоверную информацию.

Во время выполнения восстановительной операции, если широко иссекают края дефекта, удаленные ткани направляют на гистологическое исследование, при проведении которого и удается обнаружить элементы опухоли. У 4 больных рецидив диагностирован на 7 сутки после операции на основании результатов паталого—анатомического исследования удаленных тканей. Однако пластика проведена, поэтому больных перевели в отделение лучевой терапии.

Учитывая изложенное выше, можно склониться в пользу ранней восстановительной операции на глотке и пищеводе – в сроках от 3 до 6 месяцев после удаления первичной опухоли. Продолжительный период ожидания начала восстановительной операции больными с данной патологией, которые наблюдались нами, объясняется поздним их обращением.

Отсутствие нижней челюсти приводит к нарушению пережевывания пищи, но функциональные нарушения при данном виде дефекта менее выразительны, чем при рассмотренных выше. Выпадает лишь одно звено – качественная обработка пищи в полости рта. У больных сохраняется удовлетворительный внешний вид, который позволяет вступать в контакт с окружающими, поэтому показания к костной пластике могут рассматриваться как относительные и зависят от многих причин: возраста больных, состояния их организма, размера дефекта и т.д. Например, дефект ветви нижней челюсти у человека преклонного возраста, по нашему мнению вообще не нужно устранять, так как функциональные нарушения и изменения внешнего вида при этом минимальные, а опасность неудачного результата костной пластики на оголенных тканях большая.

Для выполнения операций с применением артеризированных трансплантатов необходимы углубленные знания анатомии, так как наименьшая ошибка при выполнении операций на сосудистой ножке может привести к некрозу всего трансплантата.

Учитывая, что проведенные операции, в большинстве случаев, были выполнены впервые, а главным критерием выживаемости трансплантированных тканей служило их надежное кровоснабжение, нам представлялось ценным показать детально методику мобилизации трансплантата, восстановления органов, обнаружить ошибки и осложнения, а также определить показания для выбора оптимальных видов артеризированных лоскутов.

 

⇐ Предыдущая17181920212223242526Следующая ⇒

Поделиться: