Правила проведения разрезов на коже

Операционные разрезы производят в соответствии с ориентацией коллагена в коже. Вопрос об отношении направления операционной раны к ходу коллагеновых воло­кон кожи имеет свою историю. С. Langer (1898) круглым пробойником диаметром 2 мм пробивал кожу трупов на глубину 2,5 см и получал при этом не круглые, а эллиптические отверстия, располагавшиеся по определенной системе. При этом длинная ось эллипсов была направлена вдоль линий, названных линиями натяжения кожи. С. Langer предполагал, что форма кожной раны зависит от действия мелких ромбовидных образований из волокон соединительной ткани.

Работа С. Langer явилась подтверждением наблюдения G. Dupuytren, который описал овоидную, а не круглую форму ранений у самоубийц. В 1941 г. Н. Сох повторил эксперимент С. Langer и обнаружил, что направление линий кожного натяжения может быть различным в раз­ных частях тела.

Долгое время считали, что операционные разрезы сле­дует производить по линиям Лангера. Вследствие того, что они являются результатом действия статичных сил, в коже трупа от применения этого правила в клинике от­казались.

В 1935 г. J. Webster установил, что можно получить более качественные послеоперационные рубцы при распо­ложении разрезов по ходу естественных морщин. Боль­шинство хирургов–пластиков стали производить операци­онные разрезы в естественных углублениях, которые яв­ляются в основном результатом действия динамических сил, приложенных к коже. Как видно из излагавшихся вы­ше сведений о механических свойствах кожи, природа этих динамических сил более или менее ясна, кроме того, она в значительной мере определяется направлением мы­шечной подкожной тяги.

Т. Kocher одним из первых заметил несостоятельность линий натяжения в области лица. Из-за особенностей ана­томического строения лица ряд физиологических складок является следствием прикрепления поверхностных мими­ческих мышц к подкожной жировой клетчатке или непо­средственно к коже. Рубцы, расположенные в таких есте­ственных складках, или непосредственно в морщинах, ими­тируют морщины. В связи с этим возникает необходимость изменять направление неправильно расположенных руб­цов с помощью методов кожной местной пластики.

Эти линии, определяющие местоположение операци­онных разрезов, были названы линиями расслабления ко­жи (Borges A., Alexander J., 1962). По данным этих ав­торов, линии расслабления кожи очень часто соответствуют ходу морщин, но далеко не всегда, так как располо­жение морщин и естественных складок кожи зависит от направления действия подкожных мышц и движений в су­ставах, что не всегда совпадает с направлением линий расслабления кожи в покое. Это относится к вертикальным складкам и морщинам лба, косым линиям на спинке носа, у наружных углов глаз, на виске и т. д.

Линии расслабления кожи определяют путем сдавления кожи пальцами. Если по ка­ким-либо причинам сделать это трудно, то ориентиром могут служить линии расслаб­ления на симметричной обла­сти лица или тела. Вокруг ес­тественных отверстий линии расслабления идут обычно радиально.

Сжатие кожи большим и указательным пальцами при­водит к тому, что появляются равномерные параллельные складки, если компрессия осуществляется перпендикуляр­но к направлению действия подкожных мышц. В против­ном случае складки кожи расположены неравномерно. У детей и во многих областях лица взрослых кожа имеет невыраженный рисунок, поэтому для выявления линий рас­слабления рекомендуется перед сжатием посыпать ее тальком.

Рельеф подлежащей ткани может значительно влиять на вид послеоперационного рубца. На выпуклых поверх­ностях (лоб, скулы, подбородок) рубцы более заметны, чем в складках. Почти всегда грубые рубцы возникают в области грудины, дельтовидной области, на ягодицах, пле­чах, бедрах. Эти области характеризуются тем, что кожа здесь всегда натянута, не имеет тенденции собираться в складки даже при движениях. Из рассмотренного выше ясно, что это происходит вследствие особого состояния волокнистых структур дермы, их напряженного состояния, при выведении из которого не создается условий для нор­мального ориентирования коллагена в рубцах, а происхо­дит хаотическое бурное развитие, в результате чего обра­зуется гипертрофический или келоидный рубец.

L- и U-образные рубцы редко бывают удовлетвори­тельными вследствие того, что при сокращении рубца про­исходит его втягивание, а окружающая кожа выпячивает­ся. Примерно то же самое наблюдается и в том случае, если ткани рассечены не под прямым углом и края раны оказались скошенными. Особое внимание следует обра­щать на то, что для толстой кожи соотношение линий рас­слабления и направления рубца более важно, чем для тон­кой, где рубец меньше зависит от количества коллагеновых волокон и их ориентации.

Таким образом, становится очевидным, что в коже существует скрытая сила напряжения, обусловленная со­стоянием структур кожи, в первую очередь коллагеновых и эластических волокон в дерме. Дефект кожи, образую­щийся при хирургическом вмешательстве, вызывает при сшивании раны усиление напряжения на краях, что неблагоприятно сказывается на состоянии послеоперационного рубца, так как при этом нарушается ориентация коллаге­новых волокон. Поскольку у высших животных, к которым относится человек, дефекты ткани восполняются рубцовой тканью, количество ее увеличивается при явном или скры­том расхождении краев раны, которое усиливается в ре­зультате кожного натяжения. С этим натяжением в ране хирург борется с помощью отслойки кожи на определен­ном расстоянии, наложением разгрузочных швов, применением особой шовной техники, иммобилизующей раны и др.

⇐ Предыдущая21222324252627282930Следующая ⇒

Поделиться: