Гормональная контрацепция

Современные гормональные контрацептивные лекарственные средства (ГКЛС) имеют низкие дозы гормонов, высокую контрацептивную надежность и хорошую переносимость, безопасны для большинства здоровых женщин. Кроме контрацептивного, ГКЛС оказывают также лечебный эффект при некоторых гинекологических заболеваниях и профилактическое действие по снижению риска онкологических заболеваний органов репродуктивной системы. Классификация ГКЛС представлена на рисунке 1.

Основные преимущества ГКЛС: надежность контрацептивного эффекта; защита от абортов; защита от внематочной беременности; уменьшение смертности, связанной с беременностью.

Основными критериями назначения гормональных контрацептивов являются возраст женщины, наличие противопоказаний для назначения, желание пациентки использовать тот или иной метод контрацепции и наличие у нее предыдущего опыта в использовании гормональных противозачаточных средств.

 

 

Рис. 1. Классификация гормональных контрацептивных средств.

 

В составе всех современных методов контрацептивных средств лежат два вида синтетических производных женских половых гормонов – эстрогены и гестагены. Эстрогены представлены этинилэстрадиолом и местранолом, а огромный спектр гестагенов образован производными тестостерона, прогестерона или спиролактона.

Механизм действия оральных контрацептивов основан на блокаде овуляции, имплантации, изменении транспорта гаметы и функции желтого тела.

Виды ГКЛС:

1. Комбинированные препараты

– монофазные (постоянная доза эстрогена – этинилэстрадиола и гестагена);

– двухфазные (первые 10 таблеток эстроген, остальные 11 таблеток – эстроген и гестаген);

– трехфазные (ступенчато увеличивающаяся доза гестагенов и меняющаяся доза эстрогенов с максимальным ее содержанием в середине цикла).

2. Мини-пили – 300 – 500 мкг гестагенов в 1 таблетке.

3. Посткоитальные препараты – состоят из больших доз гестагенов (0,75 мг левоноргестрела) или из больших доз эстрогенов (диэтилстильбэстрол, этинилэстрадиол). Доза эстрогенов составляет 2 – 5 мг (это в 50 раз больше, чем в комбинированных оральных контрацептивах).

4. Пролонгированные препараты – содержат 150 мкг депомедроксипрогестерона ацетата или 200 мкг норэтистерона энантата.

5. Подкожные имплантанты (Norplant) – представляют собой силастиковые капсулы, содержащие левоноргестрел.

6. Вагинальные кольца, выделяющие гестагены. Вводят на 1 или 3 цикла.

7. Rogestasert – внутриматочное средство, содержащее в стержне левоноргестрел, который в течение года ежедневно выделяет 20 мкг левоноргестрела.

Выделяют группу новейших контрацептивов:

– депо-провера (фирма «Apjon») – пролонгированный инъекционный препарат медроксипрогестерона ацетат; представляет собой стерильную водную суспензию медроксипрогестерона ацетата. Водится внутримышечно 1 раз в 3 месяца;

– норплант (левоноргестрел) (фирма «Leiras Pharmaceuticals») в виде имплантатнта; представляет 6 цилиндрических капсул (содержат левоноргестрел), которые под местной анестезией вводят подкожно в предплечье левой руки. Контрацептивный эффект обеспечивается в течение 5 лет;

– нористерат (фирма «Schering») – представляет собой раствор, содержащий 200 мг энантата норэтистерона в 1 мл масляного раствора. Первую внутримышечную инъекцию проводят в первые пять дней менструального цикла, последующие три инъекции с интервалом в 8 недель. В дальнейшем интервал должен составлять 12 недель;

– депо-прогестерон (энантат норэтистерон).

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) занимают около 80% рынка гормональных противозачаточных средств. ИП = 0,2-1. Исторически самые ранние – высокодозированные средства (Овидон, Ноновлон, Антеовин) – в настоящее время для контрацепции используются редко на непродолжительное время и только в лечебных целях. Современные представители КОК обладают рядом положительных качеств. Так, КОК Регулон, Новинет и Линдинет благоприятно действуют при предментсруальном синдроме, мастопатии молочных желез и нарушениях менструального цикла. Жаннин и Диане 35 улучшают состояние кожи за счет выраженного антиандрогенного действия. Таким же эффектом обладает и КОК Ярина, параллельно улучшающий минералокортикоидный обмен.

Немаловажную роль играет схема комбинирования эстрогена и гестагена. Здесь может быть два варианта: монофазные КОК (с постоянной на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и гестагена) и многофазные КОК (трехфазные, с переменной дозой эстрагена и гестагена, имитирующие колебания содержания естественных яичниковых гормонов в течение нормального менструального цикла) (12). Назначение трехфазных КОК в некоторых случаях показано подросткам с задержкой полового развития (Три-регол).

Для гормональных КОК имеются свои «за» и «против». Аргументы ЗА: высокая контрацептивная надежность, хорошая переносимость, доступность и простота применения, отсутствие зависимости от полового акта, адекватный контроль и регуляция менструального цикла, полное восстановление фертильности в течение 1-12 месяцев после прекращения приема, безопасность для большинства соматически здоровых женщин, устраняют или уменьшают симптомы дисменореи, уменьшают частоту воспалительных заболеваний органов малого таза, облегчают предменструальный синдром, снимают «страх нежелательной беременности», профилактические эффекты. Аргументы ПРОТИВ: ежедневный прием таблеток, высокий уровень самодисциплины женщины (нельзя пропускать прием таблеток), побочные эффекты (головная боль, тошнота, раздражительность, судороги ног и др.).

Прогестагеновые контрацептивы. Эти препараты не содержат эстрогенов, а контрацептивный эффект обеспечивается исключительно гестагеновыми составляющими. Функция яичников при приеме прогестагенов сохраняется в 50% случаев. Пероральные формы этих контрацептивов носят название «мини-пили», принимаются без перерывов и могут назначаться при лактации, что делает их незаменимыми в послеродовой контрацепции. ИП = 0,3-4. Аргументы ЗА: период лактации (через шесть недель после родов), послеродовой период (некормящие женщины через четыре недели после родов), возраст – старше 40 лет, курение в возрасте после 35 лет, диабет и ожирение, гипертоническая болезнь и мигрень, наличие побочных эффектов или противопоказаний к применению КОК. Аргументы ПРОТИВ: молодой возраст, нежелание принимать таблетки. Главной причиной отказа женщины от использования прогестагенов является развитие аменореи во время приема препаратов и периодические мажущие кровянистые выделения.

К числу гестагеновых препаратов относятся также средства экстренной контрацепции (Эскапел, Постинор). За счет очень высокого содержания гестагенов они намеренно вызывают гарантированный сбой менструальной функции, обеспечивая срочный контрацептивный эффект. В этом заключается один из основных механизмов их действия. Однако Эскапел, к примеру, препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки, изменяя свойства эндометрия, и увеличивает вязкость цервикальной слизи, что затрудняет продвижение сперматозоидов. Аргументы ЗА: изнасилование, сомнение в целостности презерватива, смещение противозачаточной внутривлагалищной диафрагмы, пропуск приема КОК. Однако, данный способ нельзя практиковать постоянно. Осложнения проявляются очень часто: в виде разного рода нарушений менструального цикла и маточных кровотечений.

Гормональная внутриматочная рилизинг-система является одним из наиболее эффективных и приемлемых обратимых методов предупреждения нежелательной беременности. Суть этого способа ГК состоит в том, что из введенной в полость матки системы постепенно высвобождается гормон левоноргестрел. Он оказывает влияние на цервикальную слизь, эндометрий и подвижность сперматозоидов, что обеспечивает надежный контрацептивный эффект, который сравним с хирургической стерилизацией. Аргументы ЗА: длительный срок использования (пять лет); уменьшение объема и длительности менструальной кровопотери; лечебный эффект при идиопатической меноррагии, при дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки небольших размеров, аденомиозе, дисменорее, предменструальном синдроме; возможность применения в качестве гестагенного компонента в составе заместительной гормонотерапии. Аргументы ПРОТИВ: нарушения менструального цикла, его нерегулярность в первые 1-3 месяца; возможность развития аменореи (является полностью обратимой). Выделяют три поколения внутриматочных спиралей (ВМС):

1) Инертные ВМС – наибольшее распространение получил контрацептив из полиэтилена в виде латинской буквы S – петля Липпса. В большинстве стран в настоящее время запрещено использование инертных ВМС.

2) Медьсодержащие ВМС – главным преимуществом медьсодержащих ВМС по сравнению с инертными явилось значительное увеличение эффективности, лучшая переносимость, простота введения и удаления.

Из последних: Copper-T, имеющие разную форму (T-Cu-380A; T-Cu-380Ag; T-Cu-220C; Nova-T), Multiload Cu-250 и Cu-375, Funcoid.

3. Гормоносодержащие ВМС (Progestagect; ВМС LNG-20) – представляют собой Т-образные спирали, ножка которых наполнена гормоном прогестероном или левоноргестрелом. Они оказывают прямое локальное действие на эндометрий, маточные трубы и слизистую оболочку шейки матки. Преимущества – уменьшение гиперполименореи; снижение частоты воспалительных заболеваний гениталий. Недостатки – увеличение «менструальной жизни».

Трансдермальная рилизинг-система – является прекрасной альтернативой КОК (трансдермальный пластырь Евра). Аргументы ЗА: нежелание или невозможность принимать таблетки; удобство применения (один пластырь действует в течение недели); исключается эффект первичного прохождения действующего вещества через печень; отсутствие необходимости в дополнительной контрацепции при диарее или рвоте; обеспечивается равномерная концентрация препарата в плазме крови в течение суток. Аргументы ПРОТИВ: побочные эффекты, аналогичные при приеме таблеток; чисто с эстетической точки зрения – кому-то может быть неприятным видеть или ощущать на теле кусок пластыря.

Влагалищная рилизинг-система - влагалищное кольцо (НоваРинг). Гибкое эластичное влагалищное кольцо легко подстраивается к индивидуальным контурам тела женщины. За счет ежедневного выделения минимальной дозы гормонов подавляется овуляция и повышается вязкость цервикальной слизи. Срок действия кольца – три недели. После чего делается недельный перерыв и вводится новое кольцо. Аргументы ЗА: длительный эффект; отсутствие побочных колебаний гормонов, как при приеме таблеток (минимальное системное влияние на организм и минимальное количество побочных эффектов); отсутствие первичного прохождения действующего вещества через печень и ЖКТ; возможность использования нерожавшими женщинами; самостоятельное использование. Аргументы ПРОТИВ – как и при приеме таблеток.

Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация) -  самый эффективный и необратимый метод предохранения как для мужчин, так и для женщин, одновременно являясь безопасным и экономным способом контрацепции. Заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы.

В РФ по желанию пациентов, согласно ст. 37 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Приказ № 303 от 28.12.1993г.), хирургическая стерилизация может быть проведена при соблюдении следующих условий:

– наличия в семье не менее двух детей;

– возраста пациента не менее 35 лет;

– письменного заявления.

Добровольная хирургическая контрацепция для женщин – женская стерилизация – представляет собой хирургическое блокирование проходимости маточных труб с целью воспрепятствования слиянию сперматозоида с яйцеклеткой. Это достигается путем лигирования, применения специальных зажимов или колец или электрокоагуляции фаллопиевых труб. Эффективность метода высока. Показатель «контрацептивной неудачи» составляет 0,0 – 0,8%.

Метод прерванного полового акта ( coitus interruptus ). Извлечение полового члена до начала семяизвержения. Метод можно считать одним из самых ненадежных. Эффективность метода не превышает 70%, то есть почти каждый третий акт может быть опасным. Кроме того, постоянное прерывание полового акта может привести к снижению потенции у мужчины.

 

Таблица 2

Основные производители оральных контрацептивов

Производитель	Препарат
1. Schering AG, Германия	Диане-35, Логест, Микрогинон, Микролют , Триквилар, Фемоден, Ярина
2.Ienapharm, Германия	Жаннин, Минизистон, Нон-овлон, Тризистон
2. Gedeon Rihter, Венгрия	Антеовин, Линдинет, Новинет, Норколут, Овидон, Постинор, Регулон, Ригевидон, Три-регол
3. Organon, Германия	Марвелон, Мерсилон, Оргаметрил, Три-Мерси, Чарозетта, Экслютон
4. Cilag, Швейцария	Силест
5. Solvay pharmaceuticals B. V., Голландия	Фемостон
6. Grunenthal, Германия	Белара

 

Таблица 3

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Поделиться: