Оплата по результатам – обязательный тариф

С апреля 2013 года был введен обязательный тариф, выплачиваемый уполномоченными профильными специалистами в пользу центров МВ, исходя из года тарифного ухода, что зависит от степени тяжести МВ у ребенка. Это определяется сложностью системы годичного диапазона (см. ниже), исходя из данных, представленных в государственном реестре МВ (PortCF). Здесь представлены все ключевые данные по каждому пациенту без исключения, с их последующим согласованием по состоянию на 31 января каждого года по данным за предшествующий период.

Данная область связана исключительно с уходом при МВ (напр., визиты в отделение травматологии и неотложной помощи либо по заболеваниям, не связанным с МВ). Здесь также исключается оплата дорогостоящих препаратов – ДНКаза, ингаляционные антибиотики (колистин, тобрамицин, азтреонам), маннитол и ивакафтор.

Часть тарифа оплачивается в пользу нашей совместной сети центров по уходу. Каждый центр должен соответствовать государственной Спецификации услуг (приложение VI), Целевым стандартам ухода при МВ (2011), и Соглашению об уровне услуг, заключенного с Бромптон. Педиатрический тариф не включает в себя дополнительные расходы, связанные с соглашения по совместному уходу и затраты в связи с местным социальным обеспечением.

Определение диапазона		Диапазон
		1	1A	2	2A	3	4	5
	Максимальное суммарное количество дней приема в/в антибиотиков	0	14	28	56	84	112	≥ 113
Лечение	Ингаляционные антибиотики (инфекция с Pseudomonas (синегнойной палочкой))		Да
	Долгосрочный (> 3 месяцев) прием ингаляционных антибиотиков либо ДНКазы			Да
	Долгосрочный (> 3 месяцев) прием ингаляционных антибиотиков и ДНКазы				Да
Госпитализация	Максимальное число дней нахождения в больнице	0	7	14	14	57	112	≥ 113
Дополнительное питание	Назогастральное питание				Да
	Гастростомия					Да
	МВ-обусловленный диабет либо АБЛА без прочих осложнений				Да
	МВ-обусловленный диабет и АБЛА					Да и (ОФВ1 > 60%)	Да и (ОФВ1 < 60%)
	Обширное кровохаркание либо пневмоторакс					Да и (ОФВ1> 60%)	Да и (ОФВ1 < 60%)
Осложнения	МВ-обусловленный диабет и гастростомия					Да и (ОФВ1 > 60%)	Да и (ОФВ1 < 60%)
	Инфекции с нетуберкулезной микобактерией, подлежащие лечению либо плохо поддающиеся терапии (напр., МРЗС либо Cepacia), требующих приема других ингаляционных антибиотиков, например, Меропенем, Кайстон, Ванкомицин..					Да

 

Определения диапазона

В приложении VII, мы включили раздел по МВ в Рекомендациях оплаты по результатам за 2013-14 года, опубликованный в феврале 2013 года Министерством здравоохранения. Полная версия размещена по ссылке - www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment data/file/214902/PbR- Guidance-2013-14.pdf.

Поступление в больницу

Существует ряд причин, с учетом которых дети с муковисцидозом проходят госпитализацию, они включают следующее:

• Просвещение семьи после нововыявленного диагноза.

• Бронхоскопия и проба на щелочность пациентов с впервые выявленным диагнозом.

• Какое-либо ухудшение клинического состояния, которое невозможно контролировать у амбулаторных больных, например, обострения в области грудной клетки, синдром дистальной интестинальной обструкции, МВ-обусловленный диабет.

• Плановая госпитализация для лечения в/в антибиотиками раз в 3 месяца (обычно 2 недели).

• Плановая госпитализация для лечения в/в иммуноглобулином 1 раз в месяц (обычно на ночь).

• Плановая госпитализация для лечения в/в метилпреднизолоном 1 раз в месяц (обычно в течение 3 ночей).

• Плановые операции, например, введение порта для катетеризации либо гастростомия, ЛОР либо стоматологические процедуры.

Госпитализация ребенка

Направление на предварительное поступление

В случае если дата поступления является четко определенной (не ранее назначенного срока), возможен предварительный заказ в/в антибиотиков при использовании CIVAS (Централизованная служба по внутривенным лекарственным средствам); это особенно актуально, если поступление назначено в выходные дни.

Обслуживание -

При поступлении следует указать причину посещения больницы, а также внести данные в интегрированный алгоритм ухода (ИАУ), представленный во внутрикорпоративной сети и регистратуре педиатрического отделения Роуз). Канцелярия и последующее ведение документации по данному поступлению должны быть представлены в ИАУ. Медицинская документация при поступлении содержит следующие сведения.

Аллергии – Какие-либо аллергии, в частности, на препараты должны быть упомянуты в документах и листе назначение, также следует указать тип реакции (например, сыпь, анафилаксия). Следует удостовериться, что данные сведения присутствуют на первой странице документации.

• Причина поступления (отметить галочкой).

• Текущие осложнения МВ (отметить галочкой).

• Анамнез АБЛА - (при наличии) должен включать последние данные по иммуноглобулину Е и аспергиллезному радиоаллергосорбентному тесту, совместно с наиболее высокими показателями за прошедший год для сопоставления.

• Текущее лечение -

• Полный лекарственный анамнез по используемым ингаляционным препаратам (напр,. турбохалер, концентрирующий дозирующий ингалятор и т.д.) является обязательным. Всегда следует проверять алгоритм работы ингаляционного препарата.

• Зафиксировать дозировку ингаляционных стероидных препаратов в мкг, не количество впрыскиваний.

• Если пациент принимает оральные стероиды, указать дату начала приема и доза/кг/сутки.

• Чаще всего дозы препаратов указываются в последнем клиническом документе, однако следует согласовать эти данные с пациентами либо их родителями перед их внесением и назначением.

• Проверить наличие проблем с уровнем аминогликозидов в анамнезе.

• Ингаляционные антибиотики

■ При внутривенном введении препарата никто не может принимать его в ингаляционной форме.

■ При получении в/в тобрамицина, пациенты получают ингаляционный Колистин (даже если в этом месяце был назначен прием ингаляционного Тобрамицина).

■ При в/в колистине, назначается ингаляционный тобрамицин, нежели ингаляционный колистин. В случае, если прежде пациент не принимал ингаляционный тобрамицин, прием ингаляционных препаратов на текущий момент не производится.

■ То же применимо к порошковым ингаляторам.

• При первой же возможности в часы работы фармацевт подтверждает анамнез лекарственных средств.

• Дата последнего поступления.

• Последние полученные образцы мокроты и мазки после кашля.

• Скоро ли запланирована ежегодная оценка? – если да, то в ходе поступления должны быть проведены исследования.

• Наибольший ОФВ₁% и ФЖЕ% за последний год. Физиологи дыхания могут составить график колебаний.

• Зафиксированные беспокойства касательно веса и роста. Карта физического развития на данный момент хранится в документации.

• Данные последнего микробиологического исследования – рост и чувствительность / устойчивость. Наиболее актуальные положительные посевы мокроты должны быть внесены с указанием полной чувствительности. Определенные бактерии, например, комплекс B cepacia complex, МРЗС и M. abscessus, подразумевают особые мероприятия в плане лечения и изоляции от других пациентов с МВ.

История

• Дыхательная система: - кашель, хрип, выделение мокроты (объем, частота, цвет, консистенция), кровохаркание, боли в груди/стеснение, одышка, переносимость физической нагрузки.

• Желудочно-кишечный тракт: - аппетит, изжога, повышенное слюноотделение, странный привкус во рту, тошнота, рвота, частота опорожнения, характеристика стула, боли в области живота, ректальное кровотечение, потеря веса, калорийные добавки, гастростоми / назогастральное питание (объем, тип, количество ночей в неделю).

• Мочеполовая система: - сухость, частые мочеиспускания, полиурия, ноктурия.

• ЛОР: - назальная обструкция, носовое кровотечение, ринит, восприятие запаха и вкуса.

• Нейромышечная система – головная боль, парестезия, мышечная слабость, боли в суставах, боль в пояснице.

• Боль.

• Следует учитывать полный социальный фон, учитывая в особой степени школьную посещаемость, условия проживания, наличие домашних животных, а также активное/пассивное курение.

Обследование

Данные обследования должны быть зафиксированы с учетом систем. Следует не забывать о ЛОР, а частности, назальные полипы. Обязательно измерение артериального давления у всех пациентов, в частности среди тех, кто принимают оральные стероиды. Проверить наличие глюкозурии у всех пациентов.

Должны быть зафиксированы следующие результаты обследования пациентов:

• Вес (кг и процентили) в нательном белье для детей младше 5 лет, и в легкой одежде – для детей старше 5 лет. Если взвешивание ребенка производилось в верхней одежде, следует провести повторное взвешивание. Получить ксерокопию карты физического развития ребенка с МВ у секретаря / медицинских сестер по МВ.

• Рост (см и процентили).

• Окружность головы у детей младше < 1 года.

• Температура.

• Насыщенность кислородом в воздушной либо кислородной канюле (включает требование по O₂).

Исследования

Если это позволяет возраст, дети проходят легочные функциональные пробы (спирометрия), реализуемые в ходе поступления. Если ребенок поступил из клиники, данные анализы уже были проведены и нет необходимости в их повторном проведении. Данная процедура должна быть проведена в течение 24 часов после поступления, ВКЛЮЧАЯ выходные (использовать палатный спирометр).

Анализ крови при поступлении. Данные процедуры обычно проводятся в одно и то же время в качестве первого аминогликозидного уровня (перед 2-й дозой), в случае если не требуется их скорейшее проведение – с целью минимизации проколов. Для забора крови следует использовать вены на тыльной стороне руки, чтобы вены локтевой ямки можно было задействовать для катетера. Для младенцев и детей мы используем крем-анестетик (ЭМЛА), нанося его под герметичную повязку. Следует избегать использования Аметоп в виду частоты проявления аллергических реакций на него, в частности среди детей, подверженных атопии (можно предпринять попытку использования при наличии в прошлом реакции на ЭМЛА). Также можно применить спрей Cryogesic® (этил хлорид), который используется непосредственно перед проведением манипуляции, но приемлем только для краткосрочных процедур. Если процедуры с иглами являются проблематичными, следует предварительно обсудить данный вопрос с игровым терапевтом либо клиническим психологом для получения помощи и поддержки, и при необходимости перенести анализ, если это не является срочным.

Необходимый при поступлении список анализов крови (с соответствующими флаконами) представлен ниже:

Общий анализ крови	ЭДТК (розовый) 1мл	Гематология
Мочевина и электролиты	сыворотка (коричневый)	Объем образцов для биохимии не менее 3 мл (в качестве альтернативного варианта, лаборатория может использовать свернувшуюся кровь)
Функциональные пробы печени	сыворотка (коричневый)
Кальций, магний, фосфат	сыворотка (коричневый)
Глюкоза	сыворотка (коричневый)
Гемоглобин A1c	сыворотка (коричневый)
Общий иммуноглобулин Е	сыворотка (коричневый)
Аспергиллезный радиоаллергосорбентный тест	сыворотка (коричневый)
С-реактивный белок	сыворотка (коричневый)
Аспергиллезный иммуноглобулин G	сыворотка (коричневый) 1 мл	Вирусология/Иммунология

 

Если в течение следующих 3 месяцев предстоит ежегодный осмотр ребенка (обычно в период наступления дня рождения), следует удостовериться в том, что были произведены все необходимые анализы крови (обычно дополнительно иммуноглобулин, витамины сыворотки, свертываемость) на 2-й день после забора уровня аминогликозидов – см. список в разделе 3.2. Также следует заполнить ежегодную оценочную документацию, внести сведения о рентгене грудной клетки, ультразвуковой диагностике печени либо двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии, а также организовать формальный анализ функции легких по окончании нахождения, обычно на 9-10 день.

Рентген грудной клетки реализуется при наличии клинических показаний, например, при необходимости исключения пневмоторакса либо для ежегодной оценки. Он не применяется для проверки положения катетера.

Образцы мокроты/мазки после кашля должны быть направлены на микробиологическое исследование в течение 24 часов после поступления. Носоглоточный аспират для выявления вирусов показан в некоторых случая (обычно младше 1 года).

Анализ мочи необходимо проводить при поступлении, в частности, если ребенок принимает оральные стероиды, либо в недавнее время имела место потеря веса.

Дальнейшие исследования в ходе госпитализации:

• Еженедельный сбор мокроты / мазков после кашля, также при выписке.

• Ежедневная оценка насыщенности крови периферических капилляров кислородом, до тех пор, когда показатели будут > 95%.

• Спирометрия два раза в неделю (вторник, пятница).

• Взвешивание два раза в неделю (вторник, пятница) детей в возрасте до 5 лет в нательном белье, и детей старше 5 лет в легкой одежде.

• Ежедневное измерение артериального давления и анализ мочи при приеме оральных стероидов.

• Оценка насыщенности крови периферических капилляров кислородом ночью (Nelcor) при ранней госпитализации, в частности, если ОФВ₁< 50% либо оценка насыщенности крови периферических капилляров кислородом в состоянии покоя составляет < 92% (см. раздел 6.16).

Мониторинг лекарственных препаратов

Аминогликозиды (Тобрамицин, Амикацин)

• Уровни до приема препарата спустя 23 часа после 1-й дозы (т.е. до 2-й в/в дозы). Если нормальный диапазон, повторить спустя 1 неделю; и спустя 1 неделю после 3-недельного курса антибиотиков. Внести результаты в лист назначений. См. раздел 6.2a, часть 6.IIIg.

В/в полимиксины (Колистин)

•  Раз в неделю U + Es Хлорамфеникол

•  Раз в три недели WBC, является необязательным, за исключением > 2-недельного курса Линезолида

• Еженедельно FBC Вориконазол

• Ежемесячно LFT + FBC Итраконазол

• Ежемесячно LFT

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: