Что происходит, если результаты скрининга новорожденного не являются однозначными?

Существует два варианта при установлении диагноза при положительном НСБ, что является более сложным. На данный момент отсутствует установленный мировое либо государственное согласие по дальнейшему обследованию/лечению данной группы детей. Дельфийский процесс соглашения на данный момент находится в процессе реализации в Великобритании. При отсутствии руководства, наши действия будут следующими:

1. Пограничные потовые пробы (30-60 ммоль/л) при отсутствии либо наличии одной генной мутации:

a. Следует сказать родителям, что на данный момент у нас нет конкретных сведений, однако существует значительная вероятность МВ, и на данный момент целесообразно рассматривать ребенка в данном статусе.

b. Запрос полного секвенирования CFTR без промедления.

c. Недостаточность поджелудочной железы является мало распространенной среди данной группы, однако при наличии повышает вероятность МВ.

d. Последующие рекомендации касаются подтверждения МВ, включая направление в клинику МВ на постоянной основе, бронхоскопию в возрасте 3 месяцев, и ежегодную вакцинацию против гриппа по достижении возраста 6 месяцев.

e. Обсудить с профессором Джейн Дейвис кандидатуру на проведение назального теста разности потенциалов в ходе бронхоскопии.

f. Консультант выносит решение о немедленном внесении ребенка в реестр МВ.

2. Нормальные потовые пробы при наличии 2 мутаций, из которых минимум одна неустановленного значения (значение мутации можно определить на CFTR2 по адресу ww.cftr2.org, в котором на данный момент представлены наиболее распространенные мутации, но база данных продолжает обновляться):

a. В данной неопределенной категории существует ряд мутаций. Одними из наиболее распространенных в данном контексте представлены R117H/7T (если R117H был зафиксирован, удостоверьтесь во включении варианта 7T/5T, в ином случае проконсультируйтесь в лаборатории).

•  R117H/5T ведет к низкому уровню функции CFTR (трансмембранного регулятора муковисцидоза), и рассматривается в качестве диагностической мутации;

•  R117H/7T ведет к различным интервалам и часто встречается у населения без МВ в сочетании с F508del, и как следствие не может быть полностью диагностированным. Часть пациентов с данными мутациями будут иметь МВ, чаще всего с достаточным функционированием поджелудочной железы, у остальной категории данное заболевание не будет обнаружено.

•  9T почти никогда не ассоциируется с R117H, в связи с этим, если лабораторное исследование выявило F508del/ R117H и 9T/5T, R117H совместно с 5T, (в некоторых случаях определяется в цис-элементах), и возможно пренебрежение 9T. Как следствие, у детей диагностируется мутация 5T.

b. Будьте открытыми с родителями касательно затруднительной диагностики; для них эту будет сложно, однако это лучше, чем ошибочно установленный диагноз и приговор к пожизненному лечению.

c. Данные, полученные из США/Канады, свидетельствуют в пользу того, что повторные потовые пробы с полугодовым интервалом в течение первых лет жизни позволят определить тех, у кого показатели Cl^- близки к верхней границе, и тех, кто подвержен риску МВ-обусловленных осложнений.

d. Направлять всех подобных детей к профессору Джейн Дейвис, которая далее будет общаться с родителями и направит их в свою респираторную клинику для взятия мазков после кашля и потовых проб совместно с мониторингом роста. Родители будет обучены физиотерапии, однако это не является частью стандартной практики; однако ситуация может измениться при наличии респираторных симптомов либо положительной культуры. Младенцы будут переведен в клинику МВ, если развитие будет указывать на наличие МВ.

e. Вероятно, бронхоскопия не будет проводиться в стандартное время, однако может осуществляться в любое время.

f. В подобных случаях назальная РП будет нормальной, однако должна оцениваться в ходе проведения бронхоскопии.

g. До вынесения окончательно диагноза не вносить данные в государственный реестр МВ (Port CF).

Предродовое обследование

Родителям-носителям, планирующим другую беременность, следуем пройти генетическое консультирование для вынесения решения о проведении предродового скрининга (хорионбиопсия, которая может быть проведена на 10-12 неделе беременности, либо амниоцентез, который проводится позднее). В связи с 1% вероятностью выкидыша, данные методы рассматриваются как наиболее приемлемые для родителей, которые рассматривают вариант прерывания беременности при наличии заболевания у плода.

Исходя из ограниченного числа мутаций, подлежащих скринингу, у части детей с МВ может присутствовать, F508del/-, что соответствует одной распознанной и одной нераспознанной аллели. Невозможность выявления обеих мутаций у обследуемого не исключает возможность предродового диагностирования либо диагностики родных братьев и сестер в виду того, что возможно проведение анализа групп сцепления между генными локусами, основанном на полиморфизме длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ). Для это требуется забор образцов крови родителей.

В случае повторной беременности матери ребенка с МВ, важно при их нахождении с ребенком в клинике МВ обсудить возможные исходы данной беременности. В частности, находится в зоне риска в связи с мекониевой непроходимостью кишечника (в частности, если нам известно о наличии у гомозиготного ребенка F508del, что ведет к формированию МВ). Мы рекомендуем нахождение ребенка в больнице до регуляции питания и нормализации перистальтики кишечника. В дополнение, мы рекомендуем произвести забор пуповинной крови для ДНК-анализа, матери выдается соответствующий документ и флакон для сбора крови (красный флакон ЭДТК) для передачи врачу-акушеру. Данные по анализу пуповинной крови доступны ранее результатов проб Гутри при скрининге МВ. Мы полагаем, что роженице стоит уведомить своего гинеколога о наличии родившегося ребенка с МВ.

 5.7 Преимплантационная диагностика

Для родителей, намеренных пройти преимплантационную диагностику, чтобы удостовериться в здоровом потомстве, мы чаще всего рекомендуем их терапевтам направить их к доктору Якубу Халафу в центральной больнице Гайс энд Сейнт Томас для проведения преимплантационной генетической диагностики.

На их сайте приведены критерии для участия в ПГД-терапии:

• Вам менее 39 лет (для женщин);

• Вы заполнили и направили нам анкетные бланки;

• Вы проживаете совместно и у вас стабильные отношения;

• (Для женщин) уровень ваших гормонов соответствует диапазону, при котором яичники будут отвечать на лечение;

• Имеются точные анализы и лицензия Комитета Великобритании по оплодотворению и эмбриологии человека;

• Команда ПКД рассматривает вашу кандидатуру как подходящую для терапии;

• Ничто не скажется на благополучии каких-либо детей в ходе данного лечения; и

Возможно выделение средств - либо со стороны Национальной службы здравоохранения либо за счет ваших личных средств. Частные расходы составляют £ 8000 на курс плюс стоимость медикаментов (£ 1000-2000).

По вопросу получения согласия на финансирование Группой заказа медицинских услуг необходимо заполнить форму-направление, размещенную на сайте www.pgd.org.uk, и отправить ее по адресу -

Центр преимплантационной генетической диагностики

10-й этаж, Крыло Тауэр

Больница Гайс

Грейт Мейз Понд

Лондон SE1 9RT

Тел.: 0207 188 1364 Email: [email protected]

 5.8 Прочие анализы

Содействовать диагностике может следующее:

• Фекальная эластаза: низкая у пациентов с МВ с недостаточностью поджелудочной железы (обычно < 15 мкг/г). Нормальные показатели (получаемые на третий день жизни у младенцев, роившихся в срок, и к 2 неделям у тех, кто родился ранее 28 недели беременности, следовательно, до этого времени анализы не проводятся.

Норма	> 200	мкг/г кала
Слабовыраженная/средняя недостаточность поджелудочной железы	100-200	мкг/г кала
Острая недостаточность поджелудочной железы	< 100	мкг/г кала

                                                                                  

Пробы отправляются нашей биохимической лабораторией в Бирмингем. Для новорожденных, прошедших скрининг, лаборатория в первую очередь производить оценку для получения результатов в течение 4 дней так, чтобы они были готовы к разъяснительной встрече с родителями.

• Назальная разница потенциалов (РП): сложно реализуема у детей младшего возраста в виду того, что требует взаимодействия, но может стать целесообразной при неопределенных диагнозах среди детей старшего возраст (старше 8-10 лет). При использовании общей анестезии может быть использовано для детей младшего возраста, например, при проведении бронхоскопии. При наличии назальных полипов либо наличии в анамнезе локального оперативного вмешательства проблематично получить адекватные данные, также следует перенести манипуляцию на 2 недели в случае, если у ребенка простуда. Это сложное и длительное исследование, и следовательно, оно проводится однократно по завершении других анализов, связанных с МВ. Обратитесь к профессору Джейн Дейвис (через личного секретаря, Джина Ривеллини, [email protected], 0207 594 7980), которая ежемесячно ведет специализированный прием по назальной РП.

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: