C Домашние внутривенные антибиотики

• Отсутствие в доме спального места является противопоказанием к назначению в/в антибиотиков. Однако в случае, если ожидается долгая задержка, возможной альтернативой может быть поход в больницу по месту жительства либо следует обсудить домашние внутривенные антибиотики в телефонном режиме либо с назначенным консультантом.

• Первую дозу любой из форм антибиотиков всегда следует вводить в больнице.

• Перед назначением домашней в/в терапии следует тщательно рассмотреть кандидатуру желающих этого родителей/опекунов, что также требует обсуждения с медицинской сестрой-специалистом по МВ и консультантом перед вынесением решения.

•  Семьи обязуются следовать предоставленным инструкциям, в полной мере осознавать терапевтическую нагрузку и с радостью принимать в этом участие. Имеется комплект инструкций и в компетентности родителей удостоверится медицинская сестра-специалист по МВ.

• Домашняя в/в терапия является добровольной и, ни в коем случае, не обязательной. Запрещено оказывать давление на родителей (даже если ребенок стремится вернуться домой), они должны по собственному желанию взять на себя данное обязательство. Они должны быть уверены в своих возможностях в плане прочих сторон лечения, напр., дополнительной физиотерапии либо соблюдению диеты.

 

• У семей, которые проводили в/в терапию на дому, каждый раз следует уточнять их желание заниматься этим снова. В частности, при длительном перерыве, может возникнуть потребность в повторной подготовке (см. ниже). Аналогичным образом, консультанту и медицинской сестре-специалисту отделения следует каждый раз производить оценку того, является ли домашняя в/в терапия наиболее оптимальным вариантом для каждой конкретной ситуации.

• Пациентам следует проходить как минимум один (либо часть) курса лечения в году на базе больницы.

• Антибиотики должны быть заказаны до 15.30 за день до начала использования в/в препаратов, таким образом, рецепты должны быть переданы в фармацевтический отдел максимум к 15.30. Блоки рецептурных бланков размещены в педиатрическом отделении Роуз, поликлинике и фармацевтическом отделе.

• Врачи совместного ухода могут обратиться к медицинским сестрам-специалистам по МВ по факсу 020 7351 8763 либо связаться с секретарем респираторного отделения по телефону посредством больничного коммутатора.

Родители/опекуны должны ознакомиться с учебной брошюрой по в/в терапии и обязаться учитывать следующее:

• в/в катетер – осмотр на предмет наличия протечек либо признаков инфекции/тромбоза.

• Инфекционный контроль.

• Аллергические реакции – при выявлении немедленно прекратить прием препарата и обратиться за медицинской помощью.

• Введение препарата и соблюдение точного времени (особенно важно в отношении аминогликозидов).

• Пользоваться устройством Fresenius Kabi Eclipse (слева) либо Baxter Intermate (справа).

 

 

Для получения более детальных сведений ознакомьтесь с учебным буклетом. Вы можете получить его у медицинских сестер-специалистов по МВ либо в педиатрическом отделении Роуз.

Введение первой дозы антибиотиков должно производиться в отделении Роуз либо центре совместного ухода по месту жительства.

Перед выпиской ДОЛЖНЫ быть урегулированы следующие вопросы:

• Формы согласия и компетентности должны быть подписаны и размещены в документации.

• Уведомить патронажную медицинскую сестру/физиотерапевта либо патронажную службу по месту жительства, персонал больницы по месту жительства и по возможности терапевта.

• Договоренность и проведение анализа уровней аминогликозидов либо мочевины и электролитов (при назначении Колистина).

• В норме дети обычно осматриваются спустя 1 неделю после начала в/в терапии в клинике либо патронажной медицинской сестрой по МВ, либо физиотерапевтом по окончании 2-й недели в клинике либо в отделении, до извлечения катетера.

• Оповестить патронажную педиатрическую физиотерапевтическую команду по МВ, и организовать общение либо домашний визит.

 

6.2d Порты (Полностью имплантируемые устройства венозного доступа)

Показания – повторяющиеся трудности с венозным доступом при необходимости периодических курсов в/в антибиотиков. Это не является решением при боязни иглы либо манипуляций в виду того, что требуются ежемесячные промывания.

Место установки – обычно через подключичную вену в верхнюю полую вену. Порт обычно размещается в верхнелатеральном отделе грудной клетки, вдали от плечевого сустава и ткани молочной железы. Наиболее оптимальным вариантом является  размещения на недоминантной стороне. Однако остаточное решение принимается хирургом. Если у ребенка прежде был установлен центральный венозный катетер, для определения подходящего для введения места может потребоваться снимок шеи (ультразвуковое доплеровское исследование либо МР венограмма).

Протокол введения – Решение будет выноситься хирургами. Исследования: рентген грудной клетки, общий анализ крови, свертываемость, включая анализ тромбофилии, мочевина и электролиты, группа крови. При наличии патологических результатов анализа тромбофилии, следует проконсультироваться с педиатром и гематологом.

По возможности, детям следует прекратить прием антибиотиков за 48 часов до манипуляции (это может быть дома либо в клинике). Однако если в/в доступ является ключевым, в таком случае порт устанавливается перед началом приема в/в антибиотиков и вместо этого используется ципрофлоксацин.

Хирург – Майкл Дузмет и Саймон Джордан занимаются детьми старшего возраста (> 5 лет) на базе КББ, мы также сотрудничаем с Саймоном Кларком, педиатрическим хирургом из больницы Челси и Вестминстера, в частности, для детей младшего возраста. Амбулаторные пациенты получают официальное направление в виде письма. Хирурги подтверждают проведение процедуры. Рассмотреть вариант проведения слепого БАЛ либо бронхоскопии в ходе наркоза для получения материалов для посева; также следует побеседовать с педиатрическим консультантом (Джейн Дейвис либо Энди Буш) в виду того, что бронхоскопия, лаваж и эндобронхиальная биопсия могут быть проведены с исследовательской целью после получения согласия. Как минимум за 24 часа до операции производится интенсивная физиотерапия. Пациенты обычно поступают в КББ до процедуры. На данный момент протоколы могут претерпевать изменения, в связи с чем следует свериться с медицинской сестрой-специалистом по МВ.

После введения -

• Проводится рентген грудной клетки и проверка размещения катетера и наличие пневмоторакса.

• Обезболивание – На регулярной основе парацетамол 20 мг/кг (1 грамм максимум) каждые 6 часов +/- Ибупрофен 5 мг/кг (400 мг максимум) каждые 8 часов либо Диклофенак 1 мг/кг (50 мг максиму) каждые 8 часов. Следует быть бдительным при введении ибупрофеа пациентам, которые принимают аминогликозиды. В течение первого дня и позднее могут потребоваться опиоидные анальгетики (Ораморф 0, 1 мг/кг, каждые 4 часа), однако одновременно с этим следует давать слабительные препараты.

• Важны физиотерапия и ранняя активизация.

• После процедуры продолжать прием антибиотиков в течение как минимум 48 часов до отсутствия у пациента боли и восстановления респираторного статуса.

• Использование порта возможно с момента введения, хирурги оставляют иглу внутри.

• Обычно используется рассасывающийся шовный материал – проверить перед уходом пациента домой.

• Существуют свидетельства того, что использование порта с целью забора крови для анализов повышает риск возникновения катетер-ассоциируемой инфекции. Это может вызвать затруднения, если у ребенка плохие вены (не прощупываются). По возможности рассмотреть вариант взятия крови из пальца и обсудить данный вопрос с опытной медицинской сестрой-специалистом либо консультантом.

Дальнейшие мероприятия – промывание 3 мл 0, 9% физиологического раствора раз в 4-6 недель с последующим введением 4 мл гепаринового раствора (в готовом виде – 200 единиц на 2 мл). Данная процедура оговаривается медицинской сестрой-специалистом по МВ с патронажной командой, педиатрическими медицинскими сестрами либо в больнице по месту жительства. Семьи также могут ознакомиться с особенностями проведения данной процедуры.

• Местно используется крем-анестетик.

• Всегда использовать соответствующую иглу (с прямым срезом).

• Всегда использовать стерильные инструменты.

• Не имея опыта в проведении, не следует делать процедуру, в частности, малоопытным врачам.

• После промывания, перекрыть катетер (при использовании зажима возле иглы), и далее извлечь иглу.

Осложнения -

• Отсутствие доступа к порту – обычно с этим сталкивается менее опытный персонал, манипуляция производится без осложнений нашими медицинскими сестрами-специалистами. При возникновении подобных ситуаций следует обратиться к медицинским сестрам-специалистам.

• Закупоривание – использование 5 000 единиц Урокиназы в 3 мл 0, 9% физиологического раствора, введенных в порт. Оставить на 2-4 часа, после чего аспирировать и аккуратно промыть 3 мл 0, 9% физиологического раствора с последующим введением 3 мл гепаринового раствора (10 единиц/мл). Следует быть бдительными при наличии в анамнезе кровотечений либо значительного кровохаркания.

• Протечка порта – может произойти в случае попытки усиленного промывания при блокировке катетера либо при систематическом использовании иглы неподходящего размера, что повреждает диафрагму. Решение – проведение контрастной портаграммы.

• Местная инфекция в области порта – очистить область, извлечь устройство, если оно визуализируется, при условии, что воспаление носит поверхностный характер, далее после посева мазков и гемокультур назначается лечение системными антибиотиками. Введение антибиотиков следует производить посредством другого катетера.

• Катетер-ассоциированная инфекция обычно требует хирургического вмешательства. После посева культур, по другому пути вводятся системные антибиотики, возможна эффективность инъекций с ванкомицином либо тейкопланином. Может сформироваться тромб, ведущий к септической легочной эмболии. Гемокультуры и эхокардиограмма могут содействовать определению диагноза, в некоторых случаях при введении через катетер контрастное вещество может накапливаться в тромбах. Избегайте введения через катетер, который может быть окружен тромбом – в ином случае есть риск легочной эмболии, в связи с этим следует действовать обдуманно и аккуратно. Можно назначить антикоагулянтные препараты.

• Разрыв катетера ± эмболия – при катетеризации сердца следует извлечь фрагменты. Немедленно обратиться к дежурному консультанту отделения педиатрической кардиологии. Следует помнить, что одной из главных причин легочной эмболии у детей служит присутствие инородных тел в сосудах. Принять к рассмотрению данный диагноз в отношении детей с МВ в случае плевритической боли в груди и/или одышке и/или кровохаркании. Вентиляционно-перфузионное сканирование является пустой тратой времени. Рассмотреть вариант спиральной с контрастом или даже по возможности рентгенографии кровеносных сосудов. Были зафиксированы случаи разрыва катетера при ДДТ, когда ребенок был зафиксирован ремнем безопасности.

Шум в ушах – при введении антибиотиков может свидетельствовать о миграции катетера в шейные вены через краниальную полую вену.

Кортикостероиды

Показания к назначению оральных кортикостероидов:

• Аллергический бронхолегочный аспергиллез.

• Острый некупируемый бронхоспазм / острые болезни периферических дыхательных путей. Долгосрочное использование в качестве противовоспалительного препарата противопоказано в большинстве случаев в связи с неблагоприятным соотношением риска-пользы.

• При уходе за больными с неблагоприятным прогнозом – может действовать качестве общеукрепляющего средства.

 

Мы стремимся использовать преднизолон без энтеросолюбильной оболочки, в ином случае его абсорбция будет слабой у пациентов с МВ. Дексаметазон также может быть использован и по отдельным сведениям может оказать положительное воздействие на пациентов с нежелательной сменой поведения/настроения, обусловленной приемом преднизолона (NB преднизолон 5 мг = дексаметазон 0, 75 мг). Режим дозировки при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе представлен в разделе 6.9. При остром бронхоспазме, дозировка преднизолона составляет 2 мг/кг при введении утром после приема пищи, в дальнейшем в зависимости от ответа ее следует по возможности снизить. В некоторых случаях мы назначаем внутривенный метилпреднизолон 1-15 мг/кг/сутки (максимальная доза 1 гм) в течение 3 дней, повторное назначение раз в месяц – в тяжелых случаях, а также при затрудненном приеме орального преднизолона.

Следует уделять внимание потенциальным нежелательным явлениям, в частности непереносимости глюкозы, в виду провоцирования возникновения МВ-ассоциированного диабета. Пациенты должны сообщать о появлении чрезмерного выделения мочи и полидипсии. Важно проведение постоянного анализа мочи на гликозурию, особенно в отношении детей старшего возраста.

 

Другие проблемы связаны с нарушением роста и гипертензией (в клинике измеряется артериальное давление), в редких случаях – кандидоз полости рта, катаракты, остеопороз и синдром Кушинга. В виду подверженности детей, не переболевших ветряной оспой к данному заболеванию, может потребоваться иммуноглобулин для серотерапии ветряной оспы (см. раздел 10.2 по вакцинации). При долгосрочном приеме ребенком оральных стероидов, обычно назначается итраконазол в случае риска возникновения аспергиллеза.

Показания к применению ингаляционных стероидов

• Симптоматическая обструкция, что подразумевает регулярное использование бронхолитических средства, режим аналогичен руководству Британского торакального общества при астме. В частности для детей, страдающих атопией. В идеале, следует задокументировать обратимость острой бронхиальной обструкции.

• Долгосрочное использование противовоспалительных препаратов у детей при отсутствии симптомов не рекомендовано. Однако, несмотря на теоретическую возможность положительного воздействия на персистирующее воспаление легких, преимущества данной терапии обоснованы не были.

Мы используем будесонид либо флутиказон, но не беклометазон. Устройства используются в зависимости от возраста ребенка, аэрозольные стероиды используются редко. Наиболее всего подходят для использования у детей старшего возраста порошковые ингаляторы (< 400 мкг/сутки бутесонида, < 200 мкг/сутки флутиказон). Высокие дозы ингаляционных стероидов предпочтительно вводятся посредством спейсерных устройств для снижения депонирования во рту и вероятности потенциальных общих нежелательных явлений. Однако в некоторых случаях для детей старшего возраста спейсер является неприемлемым, и предпочтительнее использовать порошковый ингалятор. Не следует использовать по отдельности ингаляторы со стандартной отмеряемой дозой.

Нежелательные явления могут включать снижение конечного роста (долгосрочные исследования астмы выявили снижение на 1 см), кандидоз полости рта (следует полоскать рот после каждой дозы, особенно, при использовании порошкового ингалятора), и в редких случаях – хриплый голос. Всегда рассматривайте вариант снижения дозы при осмотре ребенка в клинике, либо вообще прекращения приема. Имейте в виду адренальную супрессию, которую обуславливает итраконазол. И наконец, может быть связь между применением ингаляционных кортикостероидов и появлением нетуберкулезной микобактерии.

Детям с обструкцией, у которых отсутствует ответ на ингаляционную стероидную профилактику, следует начать прием ß ₂-агониста пролонгированного действия два раза в день. Применять салметерол (25-50 мкг в день через аккухалер либо компрессорный дозирующий ингалятор/волюматик спейсер) либо формотерол (6-12 мкг в день через турбухалер). Пациенту также следует принимать ингаляционные стероиды (никогда не применять салметерол либо форметерол самостоятельно). В практике мы назначаем комбинированный ингалятор (Серетид либо Симбикорт) для облегчения использования детьми.

 

⇐ Предыдущая9101112131415161718Следующая ⇒

Поделиться: